Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 10
1.1 Социальная значимость и патогенез хронического пиелонефрита 10
1.2 Роль метаболизма клеточных мембран и симпатоадрена-ловой системы в патогенезе хронического пиелонефрита 20
1.3 Антибактериальная терапия в лечении инфекции мочевыводящих путей 34
2. Материалы и методы исследования 43
2.1 Дизайн исследования 43
2.2 Клиническая характеристика обследованных больных 48
2.3 Специальные методы исследования 58
2.4 Методы статистического анализа 62
3. Результаты собственных исследований 63
3.1 Активность процессов липопероксидации и состояние липидной фазы мембран ПМЯЛ у пациентов с ХрПН в фазе активного воспаления 63
3.2 Уровень экскреции с мочой продуктов липопероксидации и состояние липидной фазы мембран нефрона у пациентов с хроническим вторичным пиелонефритом в фазе активного воспаления 75
3.3 Активность симпато-адреналовой системы у пациентов с хроническим вторичным пиелонефритом в фазе активного воспаления 87
3.4 Сравнительная эффективность антибактериальных препаратов фторхинолонового и Р-лактамного ряда на клинико-биохимические проявления и активность симпато-адреналовой системы у пациентов с хроническим вторичным пиелонефритом 94
Заключение 109
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
- Роль метаболизма клеточных мембран и симпатоадрена-ловой системы в патогенезе хронического пиелонефрита
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Уровень экскреции с мочой продуктов липопероксидации и состояние липидной фазы мембран нефрона у пациентов с хроническим вторичным пиелонефритом в фазе активного воспаления
- Сравнительная эффективность антибактериальных препаратов фторхинолонового и Р-лактамного ряда на клинико-биохимические проявления и активность симпато-адреналовой системы у пациентов с хроническим вторичным пиелонефритом
Введение к работе
Распространенность инфекций мочевыводящих путей (ИМП) в России составляет порядка 1000 случаев на 100000 населения в год (Лоран О.Б. 1995). Ведущее место в структуре ИМП занимает пиелонефрит, доля которого превышает все заболевания почек вместе взятые, при этом ежегодно 1% населения Земли заболевает пиелонефритом. В свете этих данных, большое значение уделяется хроническому пиелонефриту (ХрПН), так как ХрПН - самое частое заболевание почек. При сравнении показателей первичной инвалидности по основным ГруППам урОЛОГЙЧсСКЙХ Заиилсьапий yvpiin. JdHMMdCl BlUpue МЄСЮ (z 1,4—
23%), уступая только злокачественным новообразованиям (Тиктинский О.Л. с соавт. 1996; Лопаткин Н.А. с соавт. 2003).
В настоящее время доказано, что хронические заболевания почек сопровождаются формированием активации САС, что в свою очередь оказывает влияние на риск развития сердечно-сосудистой патологии и скорость прогрес-сирования ХПН (Koomans Н.А. et al. 2004, Neumann J. et al. 2004). Однако в настоящее время практически не изучена активность данной системы при ХрПН.
Настораживает огромное количество схем лечения ХрПН (более 80) в основе которых лежит, прежде всего, борьба с инфекционным началом (Страчун-ский Л.С. с соавт. 2002, Рафальский В.В. 2004). Данное положение предопределяет отсутствие четких критериев диагностики и эффективных методов патогенетического лечения и реабилитации. По всей видимости это обусловлено тем, что существующие представления о патогенезе инфекций мочевыводящих путей не являются исчерпывающими, что ставит проблему адекватной терапии в число наиболее актуальных аспектов изучения данного вида патологии.
Остаются малоизученными вопросы эффективности ряда антибактериальных препаратов в частности фторхинолонового и /?-лактамного ряда, входящих в состав комплексной терапии ХрПН. Недостаточно изученными являются мембранотропные, а также антиоксидантные свойства данных антибактериальных препаратов и возможные схемы их применения, как в лечебном, так и профилактическом плане. Цель исследования:
Изучить в сравнительном аспекте влияние антибактериальных препаратов фторхинолонового и /?-лактамного ряда на клинические и биохимические проявления хронического пиелонефрита, а также показатели активности симпато-адреналовой системы при данном заболевании. Задачи исследования:
-
Исследовать активность процессов липопероксидации, состояние антиок-сидантной защитной функции, структурно-функциональное состояние липидной фазы мембран нейтрофилов и цитомембран нефрона почек у больных с хроническим пиелонефритом в различной стадии активности процесса и в зависимости от вариантов антибактериальной терапии
-
Исследовать активность симпато-адреналовой системы по уровню суточной экскреции с мочой катехоламинов у больных хроническим пиело-
нефритом в различной стадии активности процесса и в зависимости от вариантов антибактериальной терапии 3. Определить сравнительную эффективность влияния антибактериальных препаратов фторхинолонового и /?-лактамного ряда на клинические, биохимические проявления хронического пиелонефрита, а также на активность симпато-адреналовой системы при данном заболевании Научная новизна исследования:
Получены новые сведения об активности симпато-адреналовой системы у больных с хроническим пиелонефритом, проявляющиеся повышением экскреции с мочой адреналина и норадреналина в фазе активного воспаления, свидетельствующие о прогрессировании нарушения функционального состояния почек. По мере достижения клинико-лабораторной ремиссии выявлено достоверное снижение экскреции с мочой адреналина.
Впервые изучена в дифференцируемом аспекте эффективность влияния антибактериальных препаратов фторхинолонового и /?-лактамного ряда на клинические проявления и биохимические показатели, отражающие мембраноло-гические изменения, а также показатели активности симпато-адреналовой системы при хроническом пиелонефрите.
Выявлено, что использование спарфлоксацина приводит к достоверно более раннему купированию клинических проявлений заболевания (болевого, интоксикационного, мочевого синдромов) и более полному восстановлению структурно-функционального состояния мембран полиморфно-ядерных лейкоцитов и цито-мембран нефрона, в сравнении с норфлоксацином и амоксициллином. Практическая значимость исследования:
Полученные результаты процессов липопероксидации и антиоксидантной защитной функции в мембранах нейтрофилов у больных с хроническим пиелонефритом, могут быть использованы в практическом здравоохранении, как дополнительные диагностические маркеры активности воспалительного процесса в почках.
Показатели экскреции с мочой катехоламинов у больных с хроническим пиелонефритом могут быть использованы врачами как дополнительные показатели активности симпато-адреналовой системы при данном заболевании, а также учитываться, как дополнительные критерии эффективности проводимой терапии.
Полученные клинические, биохимические показатели эффективности влияния антибактериальных препаратов, фторхинолонового и /?-лактамного ряда при хроническом пиелонефрите, позволяют рекомендовать использование данных препаратов в период активности микробно - воспалительного процесса в почках.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При проведении комплексного исследования у больных с ХрПН выявлены изменения процессов липопероксидации и структурно-функционального состояния клеточных мембран полиморфно-ядерных лейкоцитов и цитомем-бран нефрона, которые зависят от периода заболевания и степени активности воспалительного процесса.
-
У больных ХрПН на фоне МКБ в фазе активного воспаления отмечается повышение экскреции с мочой катехоламинов, свидетельствующее об активации симпатоадреналовой системы, что способствует повышению артериального давления, которое оказывает повреждающее действие на структурно-функциональное состояние клеточных мембран полиморфно-ядерных лейкоцитов и цитомембран нефрона.
-
У больных ХрПН на фоне МКБ использование в комплексной терапии препаратов фторхинолонового и /З-лактамного ряда приводит к достоверному купированию клинических проявлений заболевания (болевого, интоксикационного, мочевого снндромс-2) нормализации уровня маркеров воспалительного процесса, а также восстановлению структурно-функционального состояния мембран полиморфно-ядерных лейкоцитов и цитомембран нефрона. Наиболее отчетливый и ранний клинико-лабораторный эффект выявляется у препарата фторхинолонового ряда - спарфлоксацин.
Внедрения
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения урологии ГЛПУ Тюменской области «Областная клиническая больница №2», используются в лекционных курсах и учебно-педагогической работе кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава. Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 2 статьи в рецензируемых изданиях и 9 тезисов в материалах научно-практических конференций регионального и российского уровня. Апробация работы
Состоялась 21 ноября 2008 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 25-летию нефрологической службы Тюменской области (г. Тюмень, 2008) и V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (г. Тюмень, 2008). Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 118 отечественных и 131 иностранных источников. Работа содержит 32 таблицы и 12 рисунков.
Роль метаболизма клеточных мембран и симпатоадрена-ловой системы в патогенезе хронического пиелонефрита
В настоящее время клиническая мембранология располагает достаточно накопленными данными о роли патологии цитомембран в механизмах формирования ряда заболеваний внутренних органов, и в частности заболеваний почек. Установлено, что нестабильность цитомембран почечного эпителия, активация процессов липопероксидации являются важными компонентами патогенеза хронического пиелонефрита [6, 23, 30, 43, 45, 83, 84, 93, 96, 97].
По своей химической природе липопероксидация - это вариант свободно-радикального окисления, однако наиболее чувствительны к СРО липиды [37, 51]. Объектом активности процессов липоперксидации являются ненасыщенные липиды, в том числе полиненасыщенные жирнокислотные остатки фосфолипидов - структурных компонентов биологических мембран [19, 35].
Свободно-радикальное окисление является ценным самоиндуцирующимся процессом непосредственного переноса активного кислорода на субстрат с образованием перекисей липидов, альдегидов, кетонов. В реакциях окисления постоянно образуются промежуточные метаболиты - активные формы кислорода (АФК) с неспаренным электроном (синглетный кислород, супероксид-анион, а также гидроксильный радикал), которые ведут к образованию липоперикисей [161]. Высокая реакционная способность активных метаболитов кислорода делает их высокотоксичными для биологических систем на всех уровнях - от молекулярно-клеточного до организменного. Главный источник АФК в фибробластах, гладкой мускулатуре сосудов, эндотелии, мезангинальных клетках и клетках канальцев - НАДФН оксидаза. Деятельность этого фермента активируется в ответ на стимуляцию факторами роста, цитокинами, гипергликемией и гиперлипидемией. [168]. Незначительные количества АФК постоянно вырабатываются в процессе аэробного метаболизма и стимулируют митоз клеток, средние концентрации приводят к торможению деления, а выраженный оксидативный стресс стимулирует апоптоз и некроз клеток [187]. Митогенные эффекты реализуются через активацию ERK-киназы и фосфолипазу С-1 [147, 190].
Токсическое влияние кислородных радикалов обусловлено следующими факторами: 1) переокислением полиненасыщенных жирных кислот мембранных липидов; 2) инактивацией энзимов за счет окисления сульфгид-рильных групп в молекуле белка; 3) взаимодействие с ДНК клеточного ядра [144, 157]. Другим возможным механизмом повреждения мембран является непосредственное воздействие перекиси водорода, а также липоперекисей, что в свою очередь ведет к разрушению мембраны [175].
На первых этапах умеренная физиологическая активация активности процессов липопероксидации с образованием гидроперекисей в липидном бислое мембран приводит к повышению активности Са++ и Na+- К+- АТФаз [121. 235]. Но, в процесс липопероксидации вовлекаются не только липиды из бислойных областей биомембран, но и липиды, формирующие микроокружение мембраносвязанных белков [75]. Дальнейшее прогрессирование активности липопероксидации с «обеднением» мембран непредельными ФЛ не может обеспечить их достаточной функционально-активной конфигурации, следствием чего является снижение активности ферментов [19, 62]. Падение количества непредельных ФЛ формирует в мембране новые каналы ионной проницаемости, которые делают ее более проницаемой для ионов кальция и других катионов [205].
В норме процессу липопероксидации в организме отводят важную физиологическую роль, которая заключается в биосинтезе простагландинов, прогестерона, в фагоцитозе и пиноцитозе, репарации мембран [59]. Однако, избыточное накопление продуктов липопероксидации может привести к нарушению липид-белковых взаимосвязей, что приводит к выходу липидов из мембран. Окисленные фосфолипиды более доступны для действия фосфоли-паз, а белковые компоненты в этих условиях легче подвергаются воздействию протеолитических ферментов. Конечным этапом данных процессов является лизис мембран и гибель клетки [15].
Супероксиды, Н202 и другие продукты пероксидации, образующиеся в избыточном количестве в мембранах клеток являются токсичными, и в норме инактивируются в организме. Эти реакции катализируются ферментами - су-пероксиддисмутазой, каталазой, глютатин-редуктазой, глюатион-пероксидазой, а также рядом других менее изученных ферментов [130]. При патологическом процессе, таком как хронический пиелонефрит в исследовании [110] установлено существенное снижение активности супероксиддис-мутазы, каталазы, тенденция к уменьшению активности глутатиопероксида-зы, глутадиопредуктазы в активную фазу заболевания, что приводит к активации процессов липопероксидации.
Воздействие активных форм кислорода на ненасыщенные жирные кислоты фосфолипидов, триглицеридов, эфиров холестерина ведет к разрушению этих кислот и появлению токсических альдегидов, например, малонового, который образуется из арахидоновой кислоты [105, 175]. Так, в проведенных исследованиях [5] обнаружено, что у больных хроническим пиелонефритом происходит увеличение уровня МДА в моче, причем наиболее значительные изменения активности процессов липопероксидации отмечены при максимальной выраженной активности микробно-воспалительного процесса. Позднее, в работе [77], отмечены аналогичные изменения в моче у детей, страдающих хроническим обструктивным пиелонефритом. По мнению автора, повышенная экскреция вторичных продуктов процессов липопероксидации с мочой и повышение ее антиокислительной активности является, вероятно, отражением локальной активации перекисных и антиперекисных процессов в почечной паренхиме.
Особое место в процессах липопероксидации занимают ШО, которые представляют собой азометины и являются продуктом взаимодействия альдегидов и первичных аминов. ШО широко представлены в организме и, особенно, в пигментных образованиях. Их дальнейший метаболизм в последних связан с декарбоксилированием, альдольным расщеплением и другими реакциями [76]. Наряду с этим, формирование шиффовых оснований может быть обусловлено реакцией между МДА и первичными аминами белковых ферментных глобулей клеточных мембран [17].
Большая роль в поддержании и функционировании клеточной мембраны принадлежит липидному матриксу. Изменение структуры липидной фазы клеточных мембран может быть обусловлено рядом факторов, таких как снижение молярного соотношения фосфолипидов и холестерина в мембранах, уменьшение соотношения сфингомиелина и общих фосфолипидов, подавление гликолитических АТФ-аз в клетках, переокисление мембранных липидов [18].
Продукты активности процессов липопероксидации вызывают избыточный выход фосфолипаз из лизосом клетки, которые играют важную роль в повреждении липидного бислоя мембран и образовании лизофосфолипи-дов. Лизофосфолипиды, в свою очередь, за счет детергентноподобного действия нарушают упорядоченное расположение фосфолипидов в мембранах и этот, так называемый хаотропный эффект, как теперь показано, сам активирует липопероксидацию [73, 223].
Лизофосфолипиды, в частности лизофосфатидилхолин (лизолецитин), играют немаловажное значение в повреждении липидных компонентов мембран. Хотя лизофосфолипиды являются обычными компонентами большинства субклеточных структур и мембранных образований, тем не менее накопление лизофосфолипидов в клетках выше определенных пороговых значений может приводить к разрушению биологических мембран [120]. Доказано токсическое действие лизофосфолипидов на эритроциты и другие клетки и ткани, а также цитолитический эффект, который сопровождается увеличением проницаемости мембран для органических молекул ионов [210]. В участках пероксидации мембран образуются проводящие поры, через которые свободно проходят ионы и вода, снижается степень ненасыщенности жирных кислот фосфолипидов, образуются миелиноподобные структуры, что ухудшает физические характеристики мембран [236]. В исследованиях [185] достаточно убедительно продемострировано ингибирующее влияние ЛФХ на Na+-K+ насос в эритроцитах и лимфоцитах человека. Рядом авторов было доказано, что нарушения соотношения фосфатидилхолина к сфингомиелину и холестерина к фосфолипидам может изменять жидкостность мембран и оказывать влияние на их проницаемость для Na+ [174].
Клиническая характеристика обследованных больных
Под нашим наблюдением находилось 108 пациентов вторичным ХрПН на фоне нефролитиаза и дисметаболической нефропатии в фазе активного воспаления, в возрасте от 18 до 59 лет, средний возраст составил 40,26± 10,09 лет. Основная масса пациентов с ХрПН была представлена женщинами - 89 человек (82,4%), мужчин- 19 человек (17,4%). В возрастном диапазоне от 18 до 29 лет находилось 16,85% (15) исследуемых больных ХрПН женского пола, в интервале от 30 до 39 лет - 48,31% (43) женщин и 10,52% (2) мужчин. В возрасте 40-49 лет 28,08% (25) и 42, 1% (8), в возрасте 50-59 лет 6,74% (6) и 47,36% (9), соответственно (таблица 1).
Средний возраст больных ХрПН среди пациентов женского пола составил 38,65+9,11 лет, тогда как у пациентов мужского пола данный параметр составил 49,6+11,50 лет, что достоверно выше (р 0,01).
Анализ данных по возрасту на момент первых клинических проявлений ХрПН показал (таблица 2), что у женщин дебют ХрПН чаще всего приходился на интервал 30-39 лет (48,31%), в то время как у мужчин 47,36%) случаев ХрПН манифестировались в интервале 40-49 лет.
Таким образом, первые клинические проявления заболевания в возрасте до 40 лет, регистрировались у 75,28% женщин и 21,05% мужчин, в более старших возрастных группах у 24,72% и 78,95%) соответственно. Средний возраст пациентов при дебюте ХрПН у женщин составил 33,7+9,9 года, у мужчин 44,25+12,53 года, что достоверно выше (р 0,01), длительность заболевания на момент включения в исследование составила 6,54+3,23 года и 4,35+2,67 года (р 0,05) соответственно.
Односторонний характер патологического процесса наблюдался у 43,52% (47) пациентов, в том числе у 2,78% (3) отмечалось поражение единственной почки, двустороннее поражение у 56,48% (61). Анализ частоты обострений ХрПН показал, что у 62,04% (67) пациентов частота обострений составляла 1-2 раза в год, у 29,63% (32) реже 1 раза в год и более 2 раз в год у 8,33% (9) больных ХрПН. В среднем частота обострений у пациентов исследуемых групп составила 1,35+0,62 случаев в год.
Дебюту первых клинических проявлений пиелонефрита и развитию настоящего обострения у больных ХрПН предшествовали различные заболевания или патологические состояния. Как видно из таблицы 4 наиболее частым провоцирующим фактором при манифестации заболевания явились переохлаждение 35,18% (38) и острые респираторно-вирусные инфекции 24,07% (26). 14,6% (13) женщин с ХрПН отмечали в качестве провоцирующего фактора беременность. В качестве факторов способствующих развитию фазы активного воспаления ХрПН в настоящее время 27,78% (30) пациентов отмечали переохлаждение, 17,59% (19) острые респираторно-вирусные инфекции и/или тонзиллит 24,07%) (26) В то же время у значительной части больных 48,15% (52) природа провоцирующего фактора осталась невыясненной.
При анализе анамнестических данных у 43,52% (47) пациентов отмечены сопутствующие заболевания, в том числе у 8,33% (9) два и более. Хронический некалькулезный холецистит наблюдался у 12 пациентов (11,11%), хронический атрофический гастрит у 7 (6,48%), хронический колит у 3,7% (4), эпизоды повышения АД отмечали 23,15% (25) пациентов. Пациенты с хроническим некалькулезным холециститом находились вне стадии обострения, что подтверждалось данными УЗИ, когда регистрировалось менее трех из четырех диагностических признаков: утолщение стенки желчного пузыря до 3 мм и более, неровность ее контура, повышение эхоплотности и негомогенность содержимого. Избыточная масса тела и/или ожирение (ИМТ 25 кг/м и более) регистрировалась у 17,59% (19) пациентов.
Все пациенты заполняли стандартную анкету для регистрации субъективных симптомов вызванных ХрПН, данные по частоте регистрации симптомов представлены в таблице 5. Болевой синдром в поясничной области регистрировался у 87,04% (94) пациентов, при этом локализацию преимущественно справа отмечали 24,07%) (26), слева 22,22% (24), двусторонний характер болей в поясничной области - 43,52%) (47). При этом у 68,09% (64) регистрировался умеренно выраженный болевой синдром и в 31,91% (30) случаев больных ХрПН отмечали выраженный болевой синдром.
Различные проявления интоксикационного синдрома отмечали 100% (108) пациентов, частота жалоб на повышение температуры тела составила 73,15% (79), в том числе до 38 С0- 44,44% (48) и 28,7% (31) пациентов отмечали наличие фебрильной лихорадки. Частота жалоб на головные боли составила 52,78% (57), слабость - 50,93% (55) недомогание 69,44% (75) и головокружение 20,37% (22). Частота дизурических расстройств составила 72,22% (78), при этом жалобы на боли при мочеиспускании предъявляли 3-32,41% (35), частое мочеиспускание 34,26% (37), изменение цвета мочи 2,78% (3) и изменение количество мочи 11,11% (12) пациентов.
Отечность параорбитальной клетчатки отмечалась у 27,78% (30) пациентов и повышение АД 36,11% (39) больных ХрПН в фазе активного воспаления. При объективном осмотре средняя температура тела на момент госпитализации составила 37,45+0,94 С0, средняя ЧСС соответствовала значению 83,65+12,42 ударов в минуту, САД 143,9+13,87 мм.рт.ст. и ДАД 85,57+10,34 мм.рт.ст.
По данным электрокардиографического исследования у больных ХрПН отмечались изменения, свидетельствующие о метаболических нарушениях в миокарде (нарушение формы и величины зубца Т, депрессия интервала ST). Указанные изменения имели место у 13,89% (15) больных ХрПН , ЭКГ- признаки гипертрофии левого желудочка зарегистрированы у 19,44% (21) и гипертрофия правого предсердия у 3,7% (4).
При сравнении результатов общего анализа крови с соответствующими группами практически здоровых лиц сопоставимого пола и возраста (кон -54-троль), у пациентов с ХрПН обнаружен достоверно более высокий уровень абсолютного количества лейкоцитов (р 0,01), а также относительного количества палочкоядерных (р 0,01), сегментоядерных нейтрофилов (р 0,001), у 119 пациентов (63,89%) отмечался палочкоядерный сдвиг нейтрофилов крови, что свидетельствует о фазе обострения заболевания (таблица 6). Средний уровень СОЭ составил 14,43+6,98 мм/час, тогда как в контрольной группе 6,48+3,23 мм/час (р 0,001). У 7,41% (8) пациентов обнаружена анемия легкой степени (гемоглобин ПО г/л, но 90 г/л), в среднем содержание гемоглобина у пациентов с ХрПН составило 124,04+17,3 г/л, что достоверно ниже контрольной группы (р 0,01). По содержанию тромбоцитов статистически достоверных различий получено не было.
При анализе основных биохимических констант крови у больных ХрПН в фазе активного воспаления выявлено статистически значимое увеличение концентрации мочевины (р 0,01), креатинина (р 0,01) и фибриногена, со -55-держание которого составило 3,98+1,16 мг/л, тогда как в контрольной группе 2,13+0,98 мг/л (р 0,001). Также, обнаружено увеличение относительного количества альфа-2 глобулинов (р 0,01) и гамма глобулинов (р 0,05) на фоне достоверного снижения удельного веса альбуминов до 46,95+9,51% (р 0,05). По содержанию ACT, АЛТ и общего билирубина достоверных различий с контрольной группой не получено (таблица 7).
На основании объективного и биохимического исследования был произведен расчет СКФ по формуле Кокрофта-Голтома, в результате обнаружена отчетливая тенденция к снижению СКФ у пациентов с ХрПН в фазе активного воспаления до 86,03+13,43 мл/мин, в контрольной группе СКФ составляла в среднем 100,93+9,63 мл/мин (р 0,01).
При анализе результатов общего анализа мочи микрогематурия имела место у 11,11% (12) пациентов с ХрПН в фазе активного воспаления, незначительная лейкоцитурия (до 30 в поле зрения при микроскопии) у 45,37% (49) больных и значительная лейкоцитурия (все поле зрения) выявлена у 12,04% (13) больных. Содержание белка от следов до 0,5 г/л зафиксировано у 21,3% (23) пациентов, протеинурия от 0,5 до 1,0 г/л была характерна для 14,81% (16) больных. На фоне этого при микроскопии осадка в 26,85% (29) случаев определялись соли оксалаты и в 31,48% (34) ураты. Общее микробное число, в случае выявления возбудителя инфекции, составило в среднем 44,5+10,4 тыс/мл.
В пробе мочи по Нечипоренко лейкоцитурия (более 4000 в 1 мл) отмечалась у 85,19% (92) и эритроцитурия (более 1000 в 1 мл) у 21,3% (23) пациентов, в среднем цифры составили 7,73+1,59 тыс/мл и 0,85+0,36 тыс/мл соответственно. По результатам пробы Зимницкого у больных ХрПН в фазе активного воспаления суточный диурез 2132,29+315,07 мл, в том числе дневной 1461,87+242,61 мл и ночной 583,5+96,13 мл, удельный вес колебался от 1005,625+1,11 до 1019,750+3,93.
Уровень экскреции с мочой продуктов липопероксидации и состояние липидной фазы мембран нефрона у пациентов с хроническим вторичным пиелонефритом в фазе активного воспаления
В настоящее время накоплено достаточное количество данных о роли патологии цитомембран в механизмах формирования ряда заболеваний внутренних органов, и в частности заболеваний почек. Нестабильность цитомембран почечного эпителия является важными компонентами патогенеза хронического пиелонефрита, так как процессы фильтрации, реабсорбции и секреции в значительной степени детерминированы гистоморфологическими и физико-химическими константами биомембран гломерулярного и тубуляр-ного отделов нефрона [17, 36, 63].
Проведенные ранее исследования [44, 55, 82, 109] показали, что у больных с ХрПН, обусловленным нефролитиазом, в периоде активности воспалительного процесса подвергается структурной дезорганизации липидная фаза цитомембран эпителия нефрона. Об этом косвенно свидетельствует фосфо-липидурия, преимущественно, за счет лизофосфатидилхолина, фосфатидилсерина, фосфатидилэтаноламина. Необходимо отметить, что структурно-функциональные особенности почек делают их особенно уязвимыми для воздействия патогенных факторов, а изменения показателей липидурии, косвенно свидетельствуют о существенном повреждении цитомембран нефрона.
Данные литературы позволяют проводить оценку нарушений в структурно-функциональном состоянии клеточных мембран нефрона по уровню экскреции с мочой продуктов липопероксидации, а-ТФ, отдельных фракций ФЛ и холестерина.
Анализ результатов показал (таблица 17), что у больных с вторичным ХрПН на фоне нефролитиаза и дисметаболической нефропатии в фазе активного воспаления в 1,56 раза увеличена экскреция с мочой первичных продуктов липопероксидации (ДК). Ее уровень составляет в среднем 5,57+2,37 нмоль/мл, что достоверно выше (р 0,001) уровня контрольной группы (3,57+1,53 нмоль/мл). Экскреция с мочой вторичных продуктов липопероксидации (МДА) превышает показатели контрольной группы в 1,19 раза, составляя 1,27+0,61 нмоль/мл, что также достоверно выше контрольной группы (р 0,01). На этом фоне практически в 3 раза снижено содержание в моче продуктов деградации а-ТФ (р 0,001), которое составляет 0,33+0,073 мкмоль/л (в контрольной группе 1,01+0,38 мкмоль/л).
На основании полученных данных, можно сделать вывод об активации липопероксидации в клеточных мембранах нефрона у пациентов с вторичным ХрПН на фоне нефролитиаза и дисметаболической нефропатии в фазе 77 активного воспаления. Снижение экскреции продуктов деградации а-ТФ, скорее всего связано с исходно низким содержанием а-ТФ в мембранах нефрона, вследствие постепенного истощения.
Для оценки структурно-функционального состояния клеточных мембран нефрона и влияния на них факторов патологического процесса, в том числе избыточной активности липопероксидации, нами проведены исследования экскреции с мочой ФЛ, ХС и его эфиров (таблица 18).
Результаты сравнительного анализа показали, что у больных с вторичным ХрПН на фоне нефролитиаза и дисметаболической нефропатии в фазе активного воспаления в сравнении с контрольной группой увеличено содержание в моче всех фракций ФЛ. Экскреция ЛФХ в 3,54 раза (р 0,001), ФС в 1,7 раза (р 0,05), СМ в 1,18 раза (р 0,05), ФХ в 1,75 раза (р 0,001), ФЭА в 1,74 раза (р 0,001) и ФК в 2,84 раза (р 0,01). Таким образом, суммарное содержание ФЛ превышает уровень контрольной группы в 1,94 раза и составляет 0,047+0,0285 мкмоль/мл. Высвобождение из мембран эпителия канальцев в повышенных количествах ФЭА, а также фосфатидилсерина с последующим образованием свободных азотистых оснований - серина и этанола-мина, может приводить к усилению биосинтеза щавелевой кислоты и усугублять дисметаболический процесс в почках [44, 114].
Изменения в соотношении отдельных фракций приводит к трехкратному увеличению коэффициента ЛФХ/ФХ, который составляет в группе с ХрПН 1,94+1,09, тогда как в контрольной группе 0,59+0,28. Данное обстоятельство, по нашему мнению, отражает наличие оксидативного стресса и деструктивных процессов в тубулярном отделе нефрона, характеризующихся нарастанием экскреции с мочой ФЛ принимающих участие в построении биомембран.
Изменение абсолютного содержания ФЛ сопровождается значительными сдвигами процентного соотношения отдельных фракций ФЛ в моче (рис. 5). Удельный вес ФХ в контрольной группе практически соответствовал его содержанию у пациентов с ХрПН в фазе активного воспаления - 18,7% и 18,3%, соответственно. На этом фоне у больных вторичным ХрПН в моче уменьшается доля СМ (13,0%, в контрольной группе 21,8%), ФС (7,2%, в контрольной группе 19,3%) и ФЭА (15,3%, в контрольной группе 18,2%), тогда как удельный вес ФК (14,2%, в контрольной группе 9,9%) и особенно ЛФХ (22,1%, в контрольной группе 12,2%) увеличивается.
Помимо изменений в содержании ФЛ, у больных вторичным ХрПН на фоне нефролитиаза и дисметаболической нефропатии в фазе активного воспаления увеличивается содержание в моче как свободного холестерина (р 0,001) так и его эфиров (р 0,001), что приводит к увеличению в 1,67 раза 79 коэффициента ОХ/ОФЛ (р 0,01), за счет более значительного роста концентрации ОХ.
Таким образом, проведенные исследования обнаружили значительное изменение показателей, отражающих структурно-функциональное состояние цитомембран нефрона у пациентов с ХрПН в фазе активного воспаления, при сопоставлении содержания ДК и МДА в мембране ПМЯЛ с уровнем их экскреции с мочой и показателями отражающими состояние липидной фазы мембран нефрона обнаружились корреляционные взаимосвязи средней силы, что в полной мере отражает общность патологического процесса повреждения мембран в организме при наличии активного микробно-воспалительного процесса в почках и МВП (таблица 19).
Зарегистрированы взаимосвязи содержания ДК в мембране ПМЯЛ с уровнем его экскреции с мочой (г=0,31, р=0,0306), в свою очередь содержание МДА в мембране ПМЯЛ отрицательно коррелирует с уровнем его экскреции (г=-0,31 р=0,041). Содержание а-ТФ в мембране ПМЯЛ взаимосвязано с концентрацией в моче ДК (г=-0,55 р 0,001), ЛФХ (г=-0,29 р=0,0601), суммарного количества ФЛ (г=-0,27 р=0,0862), соотношением ЛФХ/ФХ (г=-0,34 р=0,0278), содержанием СХ (г=-0,29 р=0,0674), ЭХ (г=-0,36 р=0,021) и ОХ (г=-0,36 р=0,0198). Рост концентрации ЛФХ в мембране нейтрофилов сопровождается увеличением концентрации СМ (г=0,37 р=0,0165) и ФХ (г=0,36 р=0,0211) в моче, а увеличение соотношения ЛФХ/ФХ увеличением ДК (г=0,47 р 0,001) и ФХ (г=0,29 р=0,0461). Также, при нарастании концентра 79 ции ОХ увеличивается экскреция ДК (г=0,32 р=0,0418) и растет соотношение ЛФХ/ФХ (г=0,28 р=0,003), помимо этого соотношение ОХ/ФЛ в мембране ПМЯЛ коррелирует с содержанием ДК (г=0,29 р=0,0279) в моче пациентов с ХрПН в фазе активного воспаления.
Таким образом, снижение активности неферментативного звена АОЗ (а-ТФ) в мембранах клеток в наибольшей степени взаимосвязано со степенью повреждения цитомембран нефрона в период активности воспалительного процесса. С учетом обнаруженных взаимосвязей, можно предположить, что активность деструктивных процессов в цитомембранах нефрона будет зависеть от тех же факторов, с которыми взаимосвязаны изменения мембран ПМЯЛ, это степень активности воспалительного процесса и выраженность клинических проявлений.
Сравнительный анализ уровня экскреции ДК в зависимости от выраженности клинических синдромов ХрПН показал (рис. 6), что при наличии выраженного болевого синдрома концентрация ДК в моче составляет 5,91+2,57 нмоль/мл, тогда как при отсутствии, либо умеренной выраженности болевого синдрома - 4,69+2,43 нмоль/мл (р 0,05). В группе умерено выраженным интоксикационным синдромом содержание ДК составило 4,36+1,98 нмоль/мл, тогда как при выраженном интоксикационном синдроме данный параметр составил 6,07+2,95 нмоль/мл, что достоверно выше (р 0,01). Аналогичная тенденция наблюдается при сравнении концентрации в моче ДК в зависимости от степени выраженности мочевого синдрома (5,32+3,25 нмоль/мл и 5,76+3,03 нмоль/мл), однако статистически достоверных различий не получено.
Сравнительная эффективность антибактериальных препаратов фторхинолонового и Р-лактамного ряда на клинико-биохимические проявления и активность симпато-адреналовой системы у пациентов с хроническим вторичным пиелонефритом
После оценки исходных данных пациентам проводилась комплексная медикаментозная терапия обострения ХрПН по общепринятым рекомендациям, включающая в себя назначение антибактериальных, противовоспалительных препаратов, дезинтоксикационных средств, антигипертензивных и диуретических препаратов. При этом, в качестве антибактериальной терапии 34 больным назначался амоксициллин (флемоксин-солютаб) 1500 мг/сут на протяжении 10-14 дней, 35 пациентов получали норфлоксацин (нолицин) 800 мг/сут, на протяжении 10 дней и 39 пациентов получали спарфлоксацин (спарфло) 200 мг/сут на протяжении 10-14 дней. Сравнительный анализ лечебных мероприятий (кроме антибактериальной терапии) методом % с учетом поправки Yetes и других изучаемых в ходе исследования параметров, с использованием двустороннего непараметрического критерия Mann-Whitney, статистически значимых различий не показал, что позволяет говорить о корректном сравнении и достоверности полученных в дальнейшем результатов. При отсутствии клинического эффекта на 3 день от момента начала антибактериальной терапии была проведена замена антибактериального препарата с учетом данных бактериологического обследования (в случаях выделения микроорганизмов). Наиболее часто производилась замена амоксицилли-на (17,65%) на ципрофлоксацин - 11,76% случаев (4 пациента) и норфлокса-цин - 5,88% (2 пациента), все замены были проведены с учетом микробиологического исследования. Норфлоксацин заменен на цефотаксим у 5,7% пациентов (2 случая). Пациенты со сменой терапии исключались из исследования, результаты их лечения в дальнейшем не представлены.
Среди побочных эффектов проводимой терапии проявления диспепсического синдрома (тошнота, горечь во рту, боль в животе, диарея) отмечались у у 38,7% (12) пациентов получающих амоксициллин, у 32,35% (11) пациентов получающих норфлоксацин, и у 17,94% (7) с назначением спарфлок-сацина, следует отметить, что вышеописанные проявления имели низкую степень выраженности и купировались к концу исследования. Кроме этого явления фотосенсибилизации (гиперемия, сыпь, зуд) отмечали 5,1% (2) пациентов принимающих спарфлоксацин, что потребовало дополнительного приема антигистаминных препаратов (тавегил).
На основании субъективной оценки эффективности лечения 35,48%, пациентов получавших амоксициллин эффективность терапии признали очень хорошей, хорошей - 51,61%) и удовлетворительной -12,9%. В группе с назначением норфлоксацина аналогичные цифры составили 41,18%, 50% и 8,82%, при использовании спарфлоксацина - 58,97%, 38,46% и 2,56% соот-ветствено.
Исходно, основными жалобами, предъявляемыми пациентами с ХрПН, были боли в поясничной области, интоксикационный синдром и мочевой синдром (учащенное болезненное мочеиспускание, изменение цвета мочи) все эти жалобы были связаны с активным воспалительным процессом в мочевых путях. Интенсивность данных синдромов прогрессивно уменьшалась по мере лечения, максимально выраженная динамика отмечена в первые 4-5 дней терапии (рис. 10). Так после 14 дней терапии болевой и мочевой син 97 дром купирован у всех пациентов с ХрПН, однако максимальная скорость регрессии данных клинических проявлений была отмечена у пациентов получающих спарфлоксацин.
На 4-ый день лечения умеренный болевой и мочевой синдром сохранялся у 58,8% и 52,9% пациентов получающих амоксициллин, у 41,1% и 47,1% в группе с назначением норфлоксацина и у 33,3% и 35,9% больных ХрПН получавших спарфлоксацин (исходные данные сопоставимы). Аналогичная тенденция прослеживается и в динамике регрессии интоксикационного синдрома, проявления которого (незначительно выраженная слабость) сохранились после 14 дней терапии у 5,8% в группе норфлоксацина, у 2,5% получавших спарфлоксацин и у 6,5% больных ХрПН с назначением амоксицил-лина (рис. 10).
Таким образом, при сравнении средних сроков регрессии болевого синдрома обнаружено (таблица 26), что у больных с назначением амоксицилли-на он составляет 5,69+2,15 сут., что выше показателей групп норфлоксацина (Pi-2 0,05) и спарфлоксацина (pi_3 0,001). При использовании норфлоксацина 4,78+1,37 сут. и в группе с назначением спарфлоксацина - 4,14+1,48 сут., что достоверно меньше (р2_з 0,05).
Также получены различия между группами по продолжительности интоксикационного синдрома, в том числе лихорадки. Минимальные сроки (4,41+2,71 сут. и 3,12+0,96 сут. соответственно) отмечены у больных ХрПН получавших спарфлоксацин, что достоверно ниже как группы получающей амоксициллин (5,9+2,76 сут., pi_3 0,001 и 4,3+1,52 сут., pi_3 0,01) и группы с назначением норфлоксацина (5,62+2,37 сут., р2-з 0,01 и 3,95+1,24 сут., р2. з 0,01).
Анализ маркеров отражающих степень активности воспалительного процесс показал (таблица 27), что уже на 7 день лечения во всех группах достоверно снизилось количество лейкоцитов в периферической крови и степень лейкоцитурии, на фоне достоверного уменьшения СОЭ. При этом концентрация фибриногена уменьшилась в группах с назначением норфлоксацина (pi_2 0,05) и спарфлоксацина (рі_2 0,01), в группе спарфлоксацина также достоверно уменьшилась концентрация альфа-2 глобулинов (pi_2 0,05) и гамма глобулинов (рі_2 0,05). На 14 день вышеуказанные маркеры активности воспалительного процесса достоверно снизились во всех группах исследования (Pi-3 05). Минимальные концентрации маркеров воспаления регистрировались в группе с назначение спарфлоксацина.
Также у всех пациентов после 14 дней терапии, удалось добиться стабилизации цифр эритроцитурии и лейкоцитурии (проба Нечипоренко) до уровня контрольной группы, и исчезновения бактериурии. Тогда как на 7-ой день лечения эритроцитурия регистрировалась у 16,13% больных получающих амоксициллин, у 11,76% получавших норфлоксацин и у 5,13% с назначением спарфлоксацина. Частота регистрации лейкоцитурии в данных группах составляла 32,26%, 23,53% и 10,26% бактериурии - 19,35%, 20,59% и 5,13% соответственно.
Таким образом, у всех пациентов удалось добиться купирования воспалительного процесас в МВП и нормализации лабораторных показателей, что говорит о хорошей эффективности лечения. Однако, использование спарфлоксацина сопровождается меньшим числом побочных эффектов, более высоко оценивается больными ХрПН субъективно, способствует более ранней регрессии болевого, интоксикационного и мочевого синдрома, а также приводит к достоверно более ранней нормализации маркеров активности мик-робно-воспалительного процесса, в сравнении с назначением норфлоксацина и амоксициллина (флемоксин-солютаб). При этом использование последнего сопровождается максимальными сроками регрессии клинико-лабораторных проявлений активности ХрПН.
Повторный анализ активности процессов липопероксидации в динамике лечения проводился с использованием критерия Wilcoxon (таблица 28). Обнаружено, что у пациентов всех групп, в сравнении с исходными данными, на фоне терапии, в мембране ПМЯЛ достоверно уменьшается содержание ДК. В группе получающей амоксициллина на 7,53% (р 0,05), при назначении норфлоксацин на 12,01% (р 0,05) и при назначении спарфлоксацина на 22,91% (р 0,01). При этом содержание а-ТФ в мембранах увеличилось на 14,51% (р 0,05), 17,35%о (р 0,01) и 30,75 (р 0,01) соответственно. Содержание МДА снизилось (р 0,05) в группе с назначением спарфлоксацина на 7,02%, в то время как при использовании амоксициллина увеличилось (р 0,05) на 14,51%.
Сравнительный анализ эффективности проводимой терапии в зависимости от назначенного антибактериального препарата проведен с использованием двустороннего непараметрического критерия Mann-Whitne. При назначении амоксициллина в сравнении с группой получающей норфлоксацин-лицин, зарегистрирован более высокий уровень МДА (рі_2 0,05), на фоне достоверно более низкого содержания а-ТФ (рі_2 0,05). В группе спарфлок-сацина, после 14 дней терапии содержание ДК в мембране ПМЯЛ составило 28,02±14,06 нмоль/105кл, что достоверно ниже (р2-з 0,05) в сравнении с больными ХрПН получающими норфлоксацин, тогда как содержание а-ТФ достоверно (р2-з 0,05) выше - 2,75±1,32 нмоль/105кл.
Таким образом, при назначении амоксициллина, после 14 дней терапии в мембране ПМЯЛ содержание ДК и МДА превышает аналогичные параметры группы больных ХрПН на фоне использования спарфлоксацина (рі-з 0,01 и рі.з 0,05), тогда как содержание а-ТФ ниже (р!_3 0,05).
Похожие диссертации на Сравнительная эффективность антибактериальных препаратов фторхинолонового и ?-лактамного ряда в комплексной терапии больных хроническим пиелонефритом
