Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Социально-медицинская значимость проблемы инфекций мочевой системы у детей 9
1.2. Патогенетические аспекты воспалительного процесса мочевого тракта у детей 11
1.3. Роль цитокинов и белков острой фазы в развитии и течении воспаления 17
1.4. Роль лимфатической системы в патогенезе инфекций мочевой системы у детей 31
1.5. Современные принципы коррекции воспалительного процесса при пиелонефрите в детском возрасте 35
1.6. Регионарная лимфотропная терапия в нефрологии 40
1.7. Резюме 46
Глава 2. Материал и методы исследования 48
2.1. Характеристика групп пациентов 48
2.2. Методы лечения 54
2.2.1. Обоснование проведения регионарной лимфотропной антибактериальной терапии при лечении острого пиелонефрита у детей 54
2.2.2. Методика лимфотропных инъекций в проекции позвоночного столба 56
2.2.3 Методика лимфотропных инъекций в проекции наружного пахового кольца 58
2.3. Методы исследования 59
2.3.1. Лабораторные методы исследования 60
2.3.2. Оценка интенсивности болевых ощущений 63
2.3.3. Статистические методы исследования 64
Глава 3. Особенности течения иммуно-воспалительного процесса у детей с острым пиелонефритом на фоне применения регионарной лимфотропной антибактериальной терапии 65
3.1. Динамика клинических показателей у пациентов с острым пиелонефритом при применении различных методов лечения 65
3.2. Изменения лабораторных показателей у детей с острым пиелонефритом на фоне применения различных методов лечения 78
Глава 4. Обсуждение результатов 109
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Список литературы - Ylb
- Патогенетические аспекты воспалительного процесса мочевого тракта у детей
- Современные принципы коррекции воспалительного процесса при пиелонефрите в детском возрасте
- Методика лимфотропных инъекций в проекции позвоночного столба
- Динамика клинических показателей у пациентов с острым пиелонефритом при применении различных методов лечения
Введение к работе
Актуальность темы. Воспаление представляет собой высокоорганизованный, генетически запрограммированный, комплексный процесс, в котором задействованы практически все системы, и частью этого процесса является иммунный ответ на инфекционные агенты. В качестве одного из ключевых факторов в патогенезе воспаления в настоящее время рассматриваются цито-кины - продуцируемые клетками белково-пептидные факторы, осуществляющие короткодистантную регуляцию межклеточных и межсистемных взаимодействий (Симбирцев А.С., 2001, 2004; Демьянов А.В. и соавт., 2003; Hodson Е.М. et al., 2007; Van den Bruel A. et al., 2007).
Инфекции мочевой системы, занимающие второе место по частоте в структуре заболеваний детского возраста, классифицируют как острый пиелонефрит при вовлечении в процесс лоханок и почечной паренхимы или как острый цистит при локализации в нижних отделах мочевых путей (Мамаева М.А., 2005; Alos J.I., 2005; Rossleigh М.А., 2007). К 7-летнему возрасту 7-9% девочек и 1,6-2% мальчиков имеют, как минимум, один эпизод ИМС, подтвержденный бактериологически (Kalman S. et al., 2005). Актуальность своевременной диагностики и эффективного лечения детей с пиелонефритом обусловлена тем, что у них могут рано наступать необратимые изменения почечной ткани. Постинфекционное повреждение почечной паренхимы является частой причиной стойкой артериальной гипертензии и почечной недостаточности (Морозов А.В., 2001; Bingol-Kologlu М. et al., 2002; McGregor J.C. et al., 2007; Houdouin V. et al., 2007).
Одним из путей коррекции воспалительного процесса при ИМС является воздействие на функциональное состояние лимфатической системы, заключающееся в усилении ее дренажной функции и потенцировании барьерной функции регионарных лимфатических узлов (Макарова Т.П. и соавт., 2000; Кокорин В.В. и соавт., 2002; Алехина СП. и соавт., 2003). В настоящее
время доказана эффективность методов регионарной лимфотропной терапии, заключающихся в насыщении лекарственными препаратами лимфатического региона почек, в купировании воспалительного процесса при ИМС - улучшение лимфогемоциркуляции способствует разрешению венозного и лимфатического стаза, снижению внутрипочечного давления, улучшению уродинами-ки (Кокорин В.В. и соавт., 2002; Морозов В.В., 2004; Лутков А.В., 2006). В Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии разработаны новые способы лимфотропной терапии, обладающий универсальным механизмом коррекции различных патологических процессов (Любарский М.С., 2007) - метод лимфотропных инъекций в проекции позвоночного столба и в проекции наружного пахового кольца. Имеющиеся клинико-экспериментальные данные позволяют прогнозировать высокую эффективность реализации подобного подхода в коррекции воспалительного процесса при инфекциях мочевой системы. Исходя из этого, сформулированы цели и задачи.
Цель исследования: выявить особенности развития иммуно-воспалительного процесса для оценки эффективности различных методов регионарной лимфотропной терапии при остром пиелонефрите у детей.
Задачи исследования:
Оценить влияние различных видов лимфотропной коррекции при остром пиелонефрите у детей на концентрацию провоспалительных цитоки-нов (интерлейкина-ір, у-интерферона) и противовоспалительного цитокина (интерлейкина-4).
Выявить особенности динамики белков острой фазы в сыворотке крови детей с острым пиелонефритом при различных методах лимфотропной терапии.
7 3. Оценить влияние различных способов регионарной лимфотропной терапии при остром пиелонефрите у детей на уродинамику.
Научная новизна. Впервые выявлено снижение уровня провоспали-тельных цитокинов (интерлейкина-lp1, у-интерферона) и концентрации острофазовых белков (гаптоглобина, церулоплазмина, фибриногена, С-реактивного белка) в сыворотке крови при остром пиелонефрите у детей под влиянием лимфотропных инъекций в проекции позвоночного столба и в проекции наружного пахового кольца, что свидетельствует о купировании воспалительной реакции под влиянием этих видов лимфотропной терапии.
Доказано положительное влияние на функциональное состояние почек в отдаленном периоде регионарной лимфотропной терапии, что подтверждается отсутствием изменений концентрационной способности почек и отсутствием рецидивов заболевания в период до б месяцев.
Впервые выявлены отличительные особенности воздействия лимфотропных инъекций в проекции позвоночного столба и в проекции наружного пахового кольца на течение острого пиелонефрита у детей, что позволяет дифференцированно подходить к назначению различных видов регионарной лимфотропной терапии при остром пиелонефрите у детей.
Практическая значимость. Впервые разработаны и внедрены методики лимфотропных инъекций в проекции позвоночного столба и в проекции наружного пахового кольца для лечения острого пиелонефрита у детей.
Определены показания и противопоказания к назначению различных видов регионарной лимфотропной терапии при остром пиелонефрите у детей.
Проведен сравнительный анализ клинической эффективности различных способов лечения при остром пиелонефрите у детей и построена доказательная база необходимости назначения регионарной лимфотропной анти-
бактериальной терапии в виде лимфотропных инъекций в проекции позвоночного столба и в проекции наружного пахового кольца.
Предложенные методики лечения не требуют использования дорогостоящих препаратов и оборудования и могут использоваться в условиях отделения нефрологии.
Положения, выносимые на защиту:
Регионарная лимфотропная терапия положительно влияет на основные звенья развития инфекционного воспалительного процесса при остром пиелонефрите у детей - улучшает уродинамику, купирует отек, способствует элиминации инфекционного агента.
Быстрое купирование воспалительного процесса при остром пиелонефрите достигается в результате применения регионарной лимфотропной терапии, что выражается в снижении биохимических и гематологических маркеров воспаления.
Наиболее выраженное снижение активности иммуно-воспалительных реакций (уменьшение сывороточной концентрации провоспалительных цито-кинов - интерлейкина-1|3, у-интерферона) происходит при включении в комплексную программу терапии острого пиелонефрита курса лимфотропных инъекций в проекции позвоночного столба.
Патогенетические аспекты воспалительного процесса мочевого тракта у детей
Пиелонефрит относится к неспецифическим бактериальным инфекциям органов мочевой системы с преимущественным вовлечением в патологический воспалительный процесс тубуло-интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы почек (Вербицкий В.И. и соавт., 2001; Alos J.I., 2005). Основными этиологическими агентами при пиелонефрите выступают энтеробактерии (эшерихии, клебсиеллы, прочие) и энтерококки, а главным их источником служит кишечный микробиоценоз (Деревянко И.И., 1998; Григорьев К.И., 2005; Farrell D.J. et al., 2003). Наиболее частой причиной ИМС является кишечная палочка (Ермоленко Е.И., Герасименко Л.М., 1989; Зоркий С.Н., Сенцова Т.Б., 1998; Захарова И.Н. и соавт., 1999; Румянцев А.Ш., Гончарова Н.С, 2000). Исследования микробного пейзажа мочи у детей с впервые выявленным пиелонефритом показывают, что E.coli высевается примерно в 80 % наблюдений, Proteus spp. - у 8%, Klebsiella pneumoniae - менее чем у 2% пациентов. Грамположительные кокки выявляются только у 3-4 % пациентов (Mangiarotti P. et al., 2000; Nathanson S , Deschenes G., 2002; Катосова Л.К. и соавт., 2004). У 30% мальчиков с неосложненным циститом обнаруживается протей (Abos D., 2002). При аномалиях или дисфункциях мочевых путей инфекция может быть вызвана и другими, менее вирулентными, микробами — энтерококками, синегнойной палочкой, золотистым или эпидермальным стафилококком, стрептококком группы В (Белобородова Н.В., 1997; Bass P.F. 3rd et al., 2003).
Положительные результаты бактериологического исследования мочи при пиелонефрите удается получить не всегда. В последние годы наметилась тенденция к снижению процента «высеваемости» микроорганизмов из мочи. Выявить «виновный» микроорганизм при посеве мочи удается у 42,0-75,7% больных пиелонефритом (Белобородова Н.В., 2001).
Вирулентные свойства Б. coli, лидирующей в качестве возбудителя ИМП, изучены наиболее полно (Farrell D.J. et al., 2003). В микробной клетке различают три вида антигенов: липополисахаридный О-АГ, капсульный полисахаридный К-АГ и жгутиковый Н-АГ. О-АГ, или липид А, способствует адгезии микробной клетки к уроэпителию, индуцирует реакцию воспаления, через систему простагландинов влияет на гладкую мускулатуру мочевыводящих путей, вызывая обструкцию, повышение внутрилоханоч-ного давления и развитие рефлюксов. Этой группе антигенов отводится основная роль в формировании нефросклероза. К-АГ увеличивает отрицательный заряд на поверхности клетки уроэпителия, подавляет фагоцитоз. Наиболее важными вирулентными факторами считаются адгезины. Адге-зины представляют собой отростки из цепочки белковых молекул на поверхности бактериальной клетки и называются фимбриями или пилями. Различают два типа пилей. Пили 1 типа - маннозорезистентные гемагглютинины (МРГА); пили 2 типа - маннозочувствительные гемагглютинины (МЧГА). МЧГА отвечают за первую - обратимую — стадию адгезии Е. coli к эпителию мочевых путей. Если в бактериальной клетке отсутствуют другие адгезины, она будет выделена вместе с отторгающейся слизью. Если имеются МРГА, то бактерии плотно прикрепляются к рецепторам уроэпителия. Известно, что один и тот же штамм Е. coli способен продуцировать несколько разных типов фимбрий, кодируемых определенными участками хромосом, что позволяет микроорганизму адаптироваться к условиям организма хозяина (Зоркий С.Н. и соавт., 1998; Яковлев СВ., 2000; Prere M.F. et al., 2004; Fritzsche М. et al., 2005).
Доминирующая роль уропатогенных штаммов Е. coli среди микроорганизмов объясняется тем, что Е. coli выделяют особое вещество — аэро-бактин (колицин), подавляющий рост других бактерий. Непосредственным агентом, вызывающим повреждение ткани почек, является а-гемолизин. Он вызывает массивную гибель лейкоцитов и эритроцитов, высвобождая из них железо, необходимое для клеточного роста Е. coli. Показано, что именно а-гемолизин, вырабатываемый Е. coli, повреждает эпителиальные клетки проксимальных канальцев (Berger R.E., 2005; Houdouin V. et al., 2007).
Одним из ведущих механизмов проникновения бактерий в почки, очевидно, является их транслокация из кишечника сначала в мезентеральные лимфоузлы, а затем в кровеносное русло с последующим гематоген ным инфицированием почечной ткани. В отличие от пиелонефрита при стафилококковых и туберкулезных инфекциях почек (апостематозный нефрит, карбункул), возбудители исходно могут находиться не только в кишечнике, но и в экстремальных очагах воспаления, откуда они при определенных условиях способны лимфогематогенно мигрировать в почки (Зоркий С.Н., СенцоваТ.Б., 1998; Морозов А.В., 2001).
У мальчиков резервуаром бактерий может быть препуциальный мешок. В мочевые пути бактерии попадают обычно восходящим путем из уретры. Одним из доказательств восходящего пути инфицирования является меньшая частота инфекции мочевой системы у мальчиков, подвергшихся операции обрезания - у 1 против 10 среди неоперированных (Лопаткин Н.А. и соавт., 2000).
К числу факторов, способствующих развитию инфекции мочевыводящих путей, относятся: нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря); выраженность патогенных свойств микроорганизмов (определенные серотипы Е. соН - 01, 02, 04, 06, 07, 016, 018, 075, ее К-антигены — капсулярные полисахариды, способность кишечной палочки к фагоцитозу и к адгезии на уроэпителии, ее комплементарная бактерицидная активность, а также способность протея выделять уреазу, расщепляющую мочевину с повышением рН мочи выше 8,0 и риском образования фосфатных камней и повреждения канальцевого эпителия); особенности иммунного ответа пациента (снижение клеточно-опосредованного иммунитета под действием факторов, продуцируемых макрофагами и нейтро-филами, недостаточная продукция антител к возбудителю, выработка ау-тоантител); обменные нарушения (сахарный диабет, гиперуратурия, гипе-роксалурия, нефрокальциноз, мочекаменная болезнь); сосудистые изменения в почечной ткани (вазоконстрикция, ишемия); инструментальные манипуляции на мочевыводящих путях; нарушение нормального опорожнения кишечника, дисбаланс микрофлоры кишечника (Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., 1996; Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., 1997; Лопаткин Н.А. и соавт., 2000; Яковлев СВ., 2001; Keren R., Chan Е., 2002; Lutter S.A. et al, 2005).
Современные принципы коррекции воспалительного процесса при пиелонефрите в детском возрасте
Сложность и многогранность патогенетических механизмов, лежащих в основе пиелонефрита у детей, высокий риск хронизации заболевания, связанный с особенностями макро- и микроорганизмов, требуют проведения не только этиотропнои терапии, но и целого комплекса лечебных мероприятий, направленных на восстановление гемо- и уродинамики, нормализацию метаболических нарушений, функционального состояния почек, стимуляцию регенераторных процессов и уменьшение склеротических процессов в интерстиции почек (Вербицкий В.И. и соавт., 2001; Коровина Н.А. и соавт., 2002; Hoberman A., Wald E.R., 1999).
Основными принципами терапии инфекции мочевыводящих путей являются: безотлагательное назначение антибактериальных препаратов в соответствии с чувствительностью возбудителя; длительная антимикробная профилактика при обнаружении пузырно-мочеточникого рефлюкса и рецидивировании мочевой инфекции; своевременная коррекция нарушений уродинамики и моторики кишечника; уменьшение дозы антимикробных препаратов в зависимости от клиренса креатинина (Белобородова Н.В., 1997,2001).
Антибактериальная терапия ИМС, с одной стороны, проще по сравнению с инфекциями других локализаций, так как в этом случае практически всегда возможна точная этиологическая диагностика; кроме того, уро-инфекции в подавляющем большинстве являются моноинфекциями, т.е. вызываются одним этиологическим агентом, поэтому не требуют комбинированного назначения антибиотиков (за исключением инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa). С другой стороны, при осложненных инфекциях мочевыводящих путей всегда имеется причина (обструкция или другая), поддерживающая инфекционный процесс, что затрудняет достижение полного клинического или бактериологического излечения без радикальной хирургической коррекции (Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., 1997).
Концентрации большинства антибактериальных препаратов в моче в десятки раз превышают сывороточные или концентрации в других тканях, что в условиях небольшой микробной нагрузки (наблюдаемой при многих уроинфекциях) позволяет преодолеть невысокий уровень резистентности и достигнуть эрадикации возбудителя. Таким образом, при лечении урологических инфекций определяющим в выборе антибиотика является его природная активность против основных уропатогенов (Лопаткин НА. и соавт., 2000; Страчунский Л.С., Шевелев А.Н., 2000; Lutter S.A. et al., 2005).
Следует подчеркнуть, что внебольничные инфекции мочевыводящих путей в амбулаторной практике и стационаре в подавляющем большинстве случаев вызываются одним микроорганизмом - кишечной палочкой, поэтому определяющим в выборе антибиотика является его природная активность против Е. соН, и в некоторой степени уровень приобретенной резистентности в популяции (Mazzulli Т., 2002).
Для лечения ИМС у детей применяются следующие препараты: ами-ногликозиды (гентамицин 4-6 мг/кг/сут в/м, нетромицин 6-8 мг/кг/сут в/м или в/в), цефалоспорины (цефазолин 100мг/кг/сут в/м или в/в, цефамандол 50-100 мг/кг в/м, цефтриаксон 20-80 мг/кг/ в/в или в/м, цефтазидим 30-100-150 мг/кг в/м или в/в и др.), макролиды (рокситромицин 20-30 мг/кг внутрь, азитромицин 5 мг/кг, внутрь), полусинтетические пенициллины (ампициллин 100-200 мг/кг в/м, 50-100 мг/кг внутрь), амоксициллин 30 мг/кг в/в, 20—30 мг/кг, внутрь), нитрофураны (фурагин, фуродонин 3-5 мг/кг внутрь, нитроксолин 0,2-0,4 г в сут внутрь, палин 400-800 мг/сут внутрь, триметоприм-котримоксазол 3-6 мг/кг внутрь) (Белобородова Н.В., 1997, 2001; Страчунский Л.С., Шевелев А.Н., 2000).
У новорожденных и детей с септицемией антибиотик вводится парентерально, у большинства остальных детей - per os. В случае чувствительности к препарату моча становится стерильной через 24 ч от начала лечения. При сохранении бактериурии во время терапии следует думать или о резистентном возбудителе, или об аномалии мочевого тракта (Ада-менко О.Б., 2002).
Другие симптомы воспаления сохраняются дольше: повышение температуры - до 2-3 дней, лейкоцитурия - до 3-4 дней, повышение СОЭ может сохраняться до 2-3 недель (Вербицкий В.И. и соавт., 2001).
Антибактериальная терапия в течение 10 дней обычно ликвидирует инфекцию, независимо от ее локализации. У детей с пиелонефритом необходимо предупредить персистенцию инфекции и сморщивание почки, поэтому при пиелонефрите проводится длительная антибактериальная профилактика, особенно у детей с риском сморщивания почки (Коровина Н.А. и соавт., 2002). Для длительной антимикробной профилактики инфекции мочевыводящих путей у детей применяются нитрофураны 1 мг/кг per OS 1 раз на ночь, триметоприм 0,5 мг/кг per os 1 раз на ночь, котримоксазол 0,5 мг/кг per os 1 раз на ночь (Коротков Н.В., Митюшкина Т.А., 2005).
Необходимой мерой является полное и регулярное освобождение кишечника и мочевого пузыря. Лекарства, которые избирательно влияют на кишечную флору, не стоит использовать для профилактики инфекции мочевой системы (Морозов А.В., 2001).
Важным представляется раннее выявление факторов, способствующих прогрессированию пиелонефрита. Большое значение имеет выявление аномалий развития - обструкции, гипоплазии и дисплазии почек, рефлюкс с дилатацией верхних мочевых путей, маленький возраст к началу инфекции мочевых путей, поздно начатое лечение, рецидивы пиелонефрита, необычная флора. Многие из этих детей имеют снижение функций почек уже с рождения, наслоение пиелонефрита приводит к ускорению наступления хронической почечной недостаточности (Папаян А.В., Савенкова Н.Д. , 1997; Abos D., 2002; Bensman А., 2004).
Методика лимфотропных инъекций в проекции позвоночного столба
Морфологическим обоснованием метода непрямой лимфотропной терапии послужили сведения о том, что лимфатический дренаж тканей осуществляется, начиная из окружающего клетку перицеллюлярного пространства (внесосудистая микроциркуляция). Тканевая жидкость с растворенными в ней веществами и взвешенными частицами в последующем всасывается в лимфатические капилляры и, таким образом, становится лимфой, которая следует по лимфатическим сосудам и соответствующим лимфатическим узлам. При лимфотропном регионарном способе введения лекарственное вещество поступает преимущественно в лимфатические капилляры, транспортирующие его в регионарные лимфатические узлы. Выбор места инъекции лекарственного препарата в данной ситуации определяется по локализации патологического процесса. Установлено, что при регионарном лимфотропном введении лекарств их концентрация в патоло 55 гическом очаге значительно превышает таковую при традиционных методах введения. Так, концентрация антибактериальных препаратов в печени, желчном пузыре, стенке желудка, ткани поджелудочной железы при регионарном лимфотропном введении выше, чем при внутримышечном, от 1,6 до 4,2 раза (Буянов В.М. и соавт., 1989).
Морозовым В.В. (2004) в эксперименте был показан путь распространения лекарственных веществ, введенных в составе межостистой лим-фотропной инъекции на поясничном уровне - имело место насыщение регионарных лимфатических узлов, находящихся на передней поверхности позвоночника и парааортально. Межостистые лимфотропные инъекции с включением в состав комплексной лекарственной смеси антибактериальных препаратов с положительным клиническим эффектом применялись с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений после лапароскопической холецистэктомии (Морозов В.В., 2004), в комплексной схеме лечения внебольничных пневмоний (Данилкина СТ., 2001), межостистая чрезлимфатическая антибактериальная терапия была применена Наровым Ю.Э. (2005) у пациентов после радикальных операций по поводу рака толстой кишки. При этом выбор уровня выполнения лимфотропных инъекций определялся авторами с учетом данных о сегментарной вегетативной иннервации заинтересованного органа. Применение данной методики регионарной лимфотропной терапии позволяет усилить барьерную функцию регионарных лимфатических узлов и профилактировать лимфогенное распространение инфекции за счет длительного поддержания в регионарных лимфатических узлах терапевтической концентрации антибактериального препарата. Наровым Ю.Э. (2005) также был отмечен выраженный анальге-тический эффект лимфотропных инъекций, что, на наш взгляд, немаловажно при лечении острого пиелонефрита у детей - согласно литературным данным, большинство пациентов детского возраста с данной нозологией отмечают болевой синдром различной степени выраженности (Вербицкий В.И. и соавт., 2002). Возникновение болевого синдрома при остром пиелонефрите, помимо локальных механизмов (боль как признак типического патологического процесса - воспаления) связано с рядом других причин. Прежде всего, это нарушение уродинамики, возникающее вследствие врожденных аномалий мочевыводящих путей либо сегментарного спазма гладкой мускулатуры мочеточника и приводящее к повышению внутрилоханочного давления. Известно, что в норме оно составляет 0-15 см водн. ст., а при остром пиелонефрите может достигать 150 см водн. ст. Повышение внутрилоханочного давления ведет к перерастяжению чашечно-лоханочной системы и раздражению рецепторного аппарата почки, расположенного в ее полостной системе, ножке, жировой капсуле, мелких почечных сосудах. Это, в свою очередь, сказывается на микроциркуляции в почке, приводя к повышению внутрипочечного давления, развитию венозного и лимфатического стаза, раздражению барорецепторов богатой нервными окончаниями фиброзной капсулы почки.
В урологической практике при почечной колике давно применяют новокаиновую блокаду по М.Ю. Лорин-Эпштейну как для дифференциальной диагностики (например, с острым аппендицитом), так и с лечебной целью. У мужчин 0,25-0,5 % раствор новокаина (20-3 0мл) вводят в толщу семенного канатика, у женщин - в ткани, окружающие круглую связку матки (на 2-3 см выше лонного сочленения по средней линии). Обезболивающее действие этой лечебной манипуляции объясняется снятием спазма сегментарной мускулатуры мочеточника вследствие блокады симпатической иннервации, наступающей при введении местного анестетика (новокаина).
Смесь лекарственных препаратов для лимфотропных инъекций в проекции позвоночного столба (ЛИППС) готовили ex tempore, медицин 57 екая сестра набирала препараты и маркировала шприц в зависимости от состава комплексной лекарственной смеси. Препараты, входящие в нее, не вступают в химическое взаимодействие. Допустимо хранение готовой лекарственной смеси в шприце в течение 12-ти часов в холодильнике при температуре + 4 градуса по Цельсию.
Динамика клинических показателей у пациентов с острым пиелонефритом при применении различных методов лечения
У пациентов третьей основной группы, которым было начато введение лекарственной смеси в проекции наружного пахового кольца, средние значения температуры тела на 2-е сутки пребывания в стационаре снизились до 37,5±0,4 С, что было достоверно ниже исходных значений исследуемого показателя и данных, зафиксированных нами у пациентов группы «1К» (р 0,05) и достоверно не отличалось от результатов обследования пациентов второй основной группы.
На 3-й сутки после начала лечения у пациентов контрольной группы сохранялась субфебрильная температура тела, средние значения исследуемого показателя составили 37,8 ±0,4 С. На фоне выполнения лимфотроп-ных инъекций в проекции позвоночного столба средние значения температуры тела на 3-й сутки после начала терапии соответствовали уровню 37,1±0,2 С (отличия от данных первой контрольной группы статистически достоверны - р 0,05).
У пациентов, которым было начато лимфотропное введение препаратов в проекции наружного пахового кольца, средние значения температуры тела на 3-й сутки после поступления в стационар снизились до 37,4+0,3 С, что достоверно не отличалось от данных, полученных в группах «1К» и «20».
Субфебрилитет сохранялся у пациентов первой контрольной группы и на 4-е сутки после начала лечения по стандартной схеме. Средние значения температуры тела составили у них 37,4±0,3 С. У пациентов, которым был продолжен курс лимфотропных инъекций в проекции позвоночного столба с антибактериальным препаратом, температура тела к 4-м суткам после поступления в стационар нормализовалась и составила в среднем 36,8±0,2 С (отличия от данных группы «1К» статистически достоверны; р 0,05). У пациентов третьей основной группы температура тела на 4-е сутки после начала лечения снизилась также до нормальных значений и составила в среднем 36,7±0,2 С, что было также достоверно ниже результатов, зафиксированных в эти сроки у пациентов первой контрольной группы (р 0,05).
Обследование пациентов с острым пиелонефритом, проведенное на 5-е сутки после начала лечения, показало, что достоверных отличий данных термометрии тела между группами не наблюдалось. У пациентов первой контрольной группы по-прежнему сохранялся субфебрилитет - средние значения температуры тела составили у них 37,3±0,5 С. В группах пациентов, которым был проведен курс регионарной лимфотропной терапии, средние значения температуры тела на 5-е сутки после начала лечения соответствовали границам нормальных значений, составив 36,7±0,1 С в группе «20» и 36,6±0,2 С у пациентов, которым выполняли введение препаратов в проекции наружного пахового кольца.
На 6-е сутки после поступления пациентов с острым пиелонефритом на курс стационарного лечения в первой контрольной группе средние значения температуры тела зафиксированы на цифрах 37,3±0,3 С, что было достоверно (р 0,05) выше, чем у пациентов второй основной группы (36,6±0,2 С) и у пациентов группы «30» (36,7±0,2 С).
К 7-м суткам после начала лечения в группах пациентов, которым был завершен курс регионарной лимфотропной антибактериальной терапии, наблюдалась стойкая нормотермия - средние значения температуры тела составили 36,6±0,1 С у пациентов группы «20» и 36,7±0,1 С у пациентов третьей основной группы. В то же время у пациентов, которым проводили лечение по стандартной схеме, сохранялось незначительное превышение нормальных значений температуры тела - средние значения исследуемого показателя составили у них 37,1±0,3 С, что было достоверно выше, чем у пациентов второй основной группы (р 0,05).
По данным первичного обследования детей, основными клиническими проявлениями острого пиелонефрита, помимо фебрильной лихорадки, являлись болевой синдром, дизурические расстройства (императивные позывы к мочеиспусканию, болезненность или ощущение жжения, зуда при мочеиспускании, никтурия, энурез), астенический синдром различной степени выраженности на фоне эндогенной интоксикации.
Исследование частоты дизурических явлений при поступлении пациентов в стационар показало, что достоверных отличий между группами не наблюдалось. В первой контрольной группе относительное количество детей с жалобами на дизурию составило 66,7 %, во второй основной группе - 70,0 %, в группе «30» - 68,4 % (при сравнении данных между группами «1К» и «20» величина критерия %2 составила 0,209, р=0,648, между группами «IK» и «ЗО» - %2=0,023; р=0,880, между основными группами -Х2=0,094; р=0,760).
