Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный взгляд на проблему, клинические особенности, способы контроля и профилактики гнойной инфекции в ринологии (обзор литературы) 15
1.1. Современные теоретические и клинические аспекты проблемы гнойной инфекции в ринологии, методы контроля и лечения, их преимущества и недостатки 15
1.2. Социальные, клинико-анатомические и функционально-морфологические предпосылки формирования хронических воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух 32
1.3. Основные сведения о физических и биологических свойствах низкочастотного ультразвука и применении его в клинической медицине 41
Глава 2. Материалы и методы 51
2.1. Материалы и общая характеристика пациентов. 51
2.2. Методы обследования 56
2.3. Методы обследования, разработанные или усовершенствованные автором применительно к ультразвуковой технологии лечения заболеваний носа и околоносовых пазух 65
2.4. Методы статистического исследования 69
Глава 3. Анализ клинико-анатомических предпосылок формирования гнойных заболеваний околоносовых пазух в возрастном аспекте 72
3.1. Факторный анализ клинико-анатомических предпосылок формирования гнойной патологии околоносовых пазух 72
3.2. Анализ структуры и корреляционных связей патологии верхних дыхательных путей в возрастном аспекте 81
Глава 4. Низкочастотная ультразвуковая технология. Экспериментальное обоснование, оборудование, методическое обеспечение 87
4.1. Экспериментальное обоснование технологических параметров низкочастотного ультразвука при лечении патологии верхних дыхательных путей 87
4.2. Определение превалирующей микрофлоры слизистой оболочки полости носа при гнойных риносинуситах в возрастном аспекте 93
4.3. Изучение воздействия низкочастотного ультразвука на основных возбудителей гнойной инфекции верхних дыхательных путей и на лекарственные средства, применяемые для местного лечения 98
4.4. Влияние низкочастотного ультразвука на биопленки 102
4.5. Специализированное ультразвуковое оборудование и методика консервативного и хирургического лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей 108
4.6. Общие закономерности репаративных процессов при низкочастотной ультразвуковой терапии и хирургии заболеваний околоносовых пазух 115
4.7. Общие закономерности санационных процессов при низкочастотной ультразвуковой терапии и хирургии заболеваний околоносовых пазух 120
4.8. Влияние низкочастотного ультразвука на всасывательную функцию слизистой оболочки носа 124
Глава 5. Характеристика и комплексное лечение пациентов с гнойной патологией околоносовых пазух при помощи ультразвуковых технологий 127
5.1. Клиническая характеристика и результаты традиционной и синус-НУЗ терапии пациентов с хроническим гнойным риносинуситом 127
5.2. Клиническая характеристика и результаты традиционной и синус-НУЗ терапии пациентов с болезнью оперированных пазух 135
5.3. Клиническая характеристика и результаты традиционной и синус-НУЗ терапии пациентов с негнойными орбитальными осложнениями риносинуситов 143
5.4. Клинические примеры 151
Глава 6. Функциональная и микробиологическая характеристики слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух при гнойных риносинуситах на фоне их традиционной и синус-НУЗ терапии 161
6.1. Характеристика и динамика функциональных показателей слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух у больных гнойными риносинуситами в процессе традиционной и синус-НУЗ терапии 161
6.2. Микробный ландшафт верхнечелюстных пазух при гнойных заболеваниях околоносовых пазух и динамика их санации в процессе применения ПУЗ и традиционной технологий лечения 171
Глава 7. Показатели общего и местного иммунитета при гнойных синуситах и их динамика на фоне различных видов хирургического и консервативного лечения 178
7.1. Динамика цитоиммунологических показателей при гнойных полисинуситах и их орбитальных осложнениях на фоне комплексной терапии с использованием различных вариантов местного лечения 178
7.2. Состояние местного иммунитета у больных с осложнениями хирургического лечения заболеваний носа и околоносовых пазух 187
Глава 8. Влияние НУЗ терапии на качество жизни больных хроническим гнойным риносинуситом 195
8.1. Структура показателя качества жизни у больных с различными формами гнойных риносинуситов 195
8.2. Динамика показателя качества жизни у больных гнойными риносинуситами в зависимости от применяемой технологии местного лечения околоносовых пазух 199
Заключение 206
Выводы 230
Практические рекомендации 232
Список литературы 234
- Современные теоретические и клинические аспекты проблемы гнойной инфекции в ринологии, методы контроля и лечения, их преимущества и недостатки
- Факторный анализ клинико-анатомических предпосылок формирования гнойной патологии околоносовых пазух
- Клиническая характеристика и результаты традиционной и синус-НУЗ терапии пациентов с хроническим гнойным риносинуситом
- Динамика цитоиммунологических показателей при гнойных полисинуситах и их орбитальных осложнениях на фоне комплексной терапии с использованием различных вариантов местного лечения
Введение к работе
Актуальность исследования.
Лечение гнойной патологии полости носа и околоносовых пазух (ОНП) является ведущей проблемой ринологии, имеющей высокую медико-биологическую и социально-экономическую значимость. Несмотря на существование большого арсенала современных хирургических и консервативных методов, количество риносинуситов не только не уменьшается, но и имеет тенденцию росту [Benninger M.S. et al., 2003; Dewan MA , 2011; Бабияк В.И., Говорун М.И., Накатис Я.А., Пащинин А.Н., 2012]. В России их удельный вес в структуре заболеваемости населения составляет 30-40% [НА Арефьева, 2007, Плужников М.С., Лавренова Г.В., Катинас Е.Б., 2008]. Острые риноси- нуситы в 40-60% случаев переходят в хроническую форму [Пискунов Г.З., 2005; Manes R.P., 2012], составляя у взрослых трудоспособного возраста - 58,5%, а у детей 79% всех хронических заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) [Отвагин И.В., 2004].
Формированию хронического характера синусита способствуют: деформации внутриносовых структур; нарушение мукоцилиарного клиренса (МЦК); особенности микрофлоры и провоцирующие факторы (большое количество эозинофилов, IL- 5- продуцирующих T-лимфоцитов) [Hamilos D.L., 2000; Крюков А.И., Туровский А.Б., 2008; Захарова Г.П., Шабалин В.В., 2008; Broome M., 2008; Orlandi RR. 2010]. Однако ценность каждого из этих факторов на основе принципов современной многомерной статистики ранее не определялась.
Наличие хронического гнойного или гнойно-гипертрофического риносинусита, в свою очередь, создает неблагоприятный фон для корригирующей хирургии анатомических нарушений [Пискунов С.З. с соавт., 2000, Козлов В.С., 2003; NW Stow, 2010]. Частота рецидивов гнойного синусита после хирургического вмешательства составляет от 50 до 64% [Дерюгина О.В., Чумаков Ф.И., 2001, Васильев Е.А., 2004]. Неудовлетворительные результаты лечения хронических риносинуситов являются одной из основных причин существенного увеличения длительности госпитализации и повышения расходов на лечение, способствуют формированию и персистенции целого ряда патологических процессов в других органах и системах, значительно ухудшают качество жизни [Пискунов Г.З. Парахина О.В., 2004, Новик А.А., Ионова Т.И., 2007, Govindaraj S. et al., 2010].
К настоящему времени задача приобретает междисциплинарную значимость, при этом путь к ее радикальному решению становится все более трудоемким, требующим разработки и применения новых технологий [Ерюхин И.А., 2003, Slavin R.G. et al., 2010].
Основными проблемными звеньями этого направления можно считать: недостаточное использование современных диагностических методов, позволяющих не только констатировать, но и прогнозировать возможность гнойной инфекции (ГИ) ВДП; отсутствие постоянного мониторирования ГИ ОНП для проведения адекватной антибиотикотерапии в соответствии с данными микробной резистентности конкретного региона; отсутствие методов достоверного объективного контроля состояния слизистой оболочки ЛОРорганов, которые могли бы определять лечебную тактику, своевременность и варианты хирургического лечения для конкретного пациента; отсутствие обоснованной теории своевременности коррекции внутриносо- вых структур у пациентов с ГИ ОНП; сложности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов; недостаточное внедрение малоинвазивных методов лечения; отсутствие единой концепции местного лечения гнойных рино- синуситов, в т.ч. и с применением современных физических факторов.
Активное внедрение современных технологий стремительно меняет лицо хирургических дисциплин, к которым относится и оториноларингология [Савельев В.С., 2002]. Одной из высокоэффективных технологий по праву считается применение низкочастотного ультразвука (НУЗ) [Емельянов А.Ю., 2005, Харнас С.С., Павлов Ю.В., 2005, Власова О.С., 2007]. Высокий санирующий эффект, безопасность в дозах, необходимых для консервативного и хирургического лечения, предопределяют востребованность его в практической медицине и оториноларингологии в частности [Плужников М.С., Накатис Я. А., 1980, Феркельман Л. А., Виницкий М.Е., 1985, Мишенькин Н.В. и соавт., 1992, 2005, Зенгер В.Г., 20077]. Однако конструктивные решения в этой области до сих пор реализованы неполно, отсутствует технология использования НУЗ при хронической и рецидивирующей инфекции ОНП, основанная на современных критериях доказательной медицины.
Накопленные знания по применению НУЗ в медицине не дают пока объяснений механизмам быстрого восстановления функциональных показателей, длительного сохранения санирующего эффекта, особенно при хронических и вялотекущих вариантах гнойной инфекции ОНП.
Не изучено действие НУЗ на биопленки, которые, вероятно, являются весомой причиной рецидивов и хронизации гнойных риносинуситов [Palmer J.N., 2005; Aslam S, 2008; Wood A.J., 2011].
Разработка и внедрение высокоэффективной технологии для консервативного и хирургического лечения заболеваний ОНП может стать средством контроля и профилактики гнойной инфекции в ринологии, сокращения сроков нетрудоспособности пациентов и улучшения качества их жизни, а также основой такой концепции хирургического вмешательства на структурах полости носа и ОНП, которая удовлетворяла бы целям профилактики ГИ в современном ее понимании.
Цель исследования. Повышение эффективности профилактики и лечения рецидивов гнойных риносинуситов с учетом клинико-морфологических предпосылок их развития при использовании научно обоснованной технологии ультразвуковой санации околоносовых пазух.
Задачи исследования:
-
Создание модели управляемых характеристик для осуществления профилактических и лечебных мероприятий по предупреждению хронизации и рецидивиро- вания гнойных риносинуситов на основе факторного анализа клинико- анатомических предпосылок их формирования.
-
Научное обоснование и разработка новой ультразвуковой технологии в комплексе консервативного лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух.
-
Определение основных механизмов патогенетического воздействия низкочастотной ультразвуковой терапии у больных с гнойным риносинуситом.
-
Экспериментальное исследование действия низкочастотного ультразвука на микроорганизмы, находящиеся в биопленках.
-
Изучение динамики клинико-функциональных показателей при низкочастотной ультразвуковой терапии больных гнойным риносинуситом в зависимости от патогенеза развития заболевания.
-
Определение эффективности санирующего действия низкочастотной ультразвуковой терапии при гнойных риносинуситах различной степени тяжести.
-
Установление динамики регенерации слизистой оболочки носа и околоносовых пазух при использовании ультразвуковой технологии лечения и профилактики гнойных полисинуситов.
8. Изучение качества жизни больных с гнойными полисинуситами и их осложнениями на основе разработанного, апробированного и валидизированного опросника для сравнительной оценки этого показателя при ультразвуковом и традиционном лечении.
Научная новизна.
Получены новые знания об общих закономерностях санации и репаративной регенерации слизистой оболочки полости носа и ОНП при использовании низкочастотной ультразвуковой технологии.
Получены новые знания о механизмах воздействия низкочастотного ультразвука на микрофлору, находящуюся в биопленках.
Определена роль регенерации слизистой оболочки полости носа и ОНП при воздействии НУЗ в профилактике рецидивов гнойных полисинуситов и их осложнений, а также в прогнозировании исходов плановой хирургической коррекции структур ВДП у больных, перенесших гнойный риносинусит.
На основе результатов факторного анализа клинико-анатомических предпосылок формирования гнойных риносинуситов создана модель управляемых характеристик патологического процесса, включающая риногенные некорригируемые, ри- ногенные корригируемые хирургически, риногенные корригируемые, преимущественно, терапевтически и нериногенные факторы, воздействие на которые позволяет контролировать эффективность лечения и предупреждение рецидивов инфекции ВДП.
Для осуществления лечебных и профилактических мероприятий разработано, принципиально новое для ринологии направление - низкочастотная ультразвуковая технология санации ОНП.
Практическая значимость.
Созданная модель управляемых характеристик, включающая риногенные некорригируемые, риногенные корригируемые хирургическим путем, риногенные корригируемые преимущественно терапевтическим путем и нериногенные факторы, позволяет врачу формировать стратегию эффективных лечебных и профилактических мероприятий для каждого пациента на основе анализа клинических и параклинических данных.
Созданы рекомендации, описывающие алгоритм действий врача для проведения индивидуальной дифференцированной программы диагностики, лечения и профилактики гнойной патологии ОНП.
Разработаны, сконструированы, апробированы, методически обеспечены и доведены до стадии тиражируемого продукта устройства и инструментарий для консервативного и интраоперационного лечения воспалительных заболеваний ОНП, позволяющие проводить с помощью низкочастотного ультразвука одновременную санацию всех вовлеченных в патологический процесс отделов, бактерицидное и лекарственное воздействие на них, макро- и микромассаж окружающих тканей и создавать «депо» лекарственного препарата непосредственно в очаге, избегая при этом ятрогенной контаминации здоровых тканей.
Применение ультразвуковой технологии в консервативном и интраоперацион- ном лечении ринологических больных позволяет снизить количество рецидивов гнойных риносинуситов на 30-50%, повысить эффективность лечения на 28-40%, сократить сроки лечения на 30%, улучшить качество жизни пациентов, добиваясь ре- генерациио слизистой оболочки и адекватной подготовки к коррекционной внут- риносовой хирургии.
Изучены региональные относительные нормы иммунориноцитограмм, определено их прогностическое значение для профилактики хирургической инфекции при пластической восстановительной ринохирургии.
Определен механизм рецидивирования хирургической инфекции обусловленный неполным удалением биопленок.
Обоснован выбор концепции хирургического лечения с использованием низкочастотного ультразвука при патологии ОНП.
Доказана высокая эффективность применения ультразвуковой технологии при консервативном и интраоперационном лечении гнойных заболеваний околоносовых пазух.
Положения, выносимые на защиту:
1. Наиболее важными управляемыми характеристиками формирования хронической гнойной патологии околоносовых пазух являются выделенные на основе факторного анализа группы корригируемых и некорригируемых клинико- анатомических предпосылок, позволяющие осуществлять эффективные лечебные и профилактические мероприятия.
Основными механизмами патогенетической направленности при низкочастотной ультразвуковой технологии лечения и профилактике гнойных риносинуси- тов являются эрадикация патогена и повышение регенерации слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.
Применение низкочастотной ультразвуковой технологии в комплексе профилактики и лечения гнойных риносинуситов и их осложнений повышает клинические, функциональные, морфологические показатели и качество жизни пациентов.
Внедрение в практику. Результаты исследования и низкочастотная ультразвуковая технология при риносинуситах внедрены в лечебную практику в ЛОР отделении для взрослых и в кабинете специальных методов лечения Омской областной клинической больницы (база кафедры оториноларингологии Омской государственной медицинской Академии); в Омском областном врачебно-физкультурном диспансере; в Омской клинике «УЗИ-диагностика»; в центре восстановительного лечения «Феникс», Чита; в ЛОР отделении больницы научного центра Черноголовка Российской Академии наук; в Городской больнице №1 г. Астаны.
Тема «Низкочастотный ультразвук при лечении ринитов и риносинуситов» включена в план МЗ РФ на создание научно-технической продукции в соответствии с комплексной НИР под эгидой Санкт-Петербургского ЛОР НИИ. Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе последипломного и студенческого образования на кафедре оториноларингологии ОГМА.
Получены 3 патента на изобретения «Способ ультразвуковой терапии в оториноларингологии и инструменты для его осуществления» №2208429, «Способ ультразвуковой терапии экссудативных синуситов» №2195348, «Ультразвуковой инструмент для лечения носовых кровотечений» №2240750; 3 свидетельства на полезную модель №18923 «Ультразвуковой волновод-распылитель», №18903 «Хирургический ультразвуковой волновод-отсос», №23370 «Ультразвуковой распылитель для специфической диагностики аллергических ринитов».
Разработанные по чертежам автора ультразвуковые инструменты прошли клинические испытания и включены в серийное производство к генераторам «Тонзи- лор-2», «Тонзилор-М» (конструкторское бюро и завод «Автоматика», Омск). С 2010 года работа включена в программу вновь созданного инновационного центра медицинского приборостроения Омской области.
Налажен выпуск тиражируемого продукта в комплекте поставки «аппарата ультразвукового низкочастотного оториноларингологического для консервативного и хирургического лечения», сертифицированного «Новосибирским центром сертификации и мониторинга качества продукции». Сертификат №РОСС КП.АЯ79.В15089. Регистрационное удостоверение № ФСР2010 /07534.
Материалы диссертационного исследования нашли свое отражение в монографии «Низкочастотная ультразвуковая терапия и хирургия заболеваний полости носа», в методических рекомендациях для врачей «Ультразвуковые методы в оториноларингологии», в 2-х учебных фильмах «Низкочастотный ультразвук в оториноларингологии».
Апробация работы. Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на: расширенных заседаниях кафедры оториноларингологии Омской медицинской академии и ЛОР-клиники Омской областной клинической больницы 12.06.2008, 24.05.2010, 03.04.2012. На заседаниях Омской секции Российского общества оториноларингологов (2007, 2008, 2009, 2010). На съездах оториноларингологов РФ: ХУІ (Сочи, 2001), ХУЛ (Нижний Новгород, 2006), ХУШ (Санкт-Петербург, 2011); на Всероссийских научно-практических конференциях оториноларингологов: «Лимфо- эпителиальные образования верхних дыхательных путей в норме и при патологии» (Белокуриха, 2002), «Проблема реабилитации в оториноларингологии» (Самара, 2003), конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского (Санкт-Петербург, 2004), «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт- Петербург, 2007), «100 лет российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008), «Прикладная и фундаментальная наука - российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2010); на Ш, IV, VIII Российских конференциях оториноларингологов, Москва (2004, 2005, 2009); II Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии "Медицинская физика -2005" (Москва, 2005); научно-практической конференции «Новые технологии в лечении заболеваний верхних дыхательных путей и уха», посвященной 80-летию со дня рождения проф. Н.В. Мишенькина (Омск, 2006); конференции «Проблемы медицинской микологии» (С- Петербург, 2006); Конгрессах Российского Общества ринологов: IV, Ярославль (2001), V, Новосибирск (2003), VIII, Оренбург (2009).
Публикации. По результатам проведенных исследований в печати опубликованы 64 научные работы, из них 18 статей в журналах из списка ВАК (2 из них - цитируемые), 1 монография, 1 учебное пособие. Получено 6 патентов на изобретения.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 361 источник, из них: 250 - отечественных и 111 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 62 рисунками.
Современные теоретические и клинические аспекты проблемы гнойной инфекции в ринологии, методы контроля и лечения, их преимущества и недостатки
Отношение хирургии к инфекционной патологии заслуживает восприятия с широких смысловых позиций, имеющих междисциплинарную значимость, при этом путь к радикальному решению проблемы становится все более трудоемким, требующим разработки и внедрения новых научно-практических технологий [79,110,112,221,3451.
Под инфекционными риносинуитами понимается ответная реакция СО носа и ОНП на воздействие неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды организма, которые по своим свойствам являются превосходящими функциональную норму и вызывают воспалительное состояние рассматриваемых органов [167,173,288,344].
В России воспалительная патология носа и ОНП в структуре заболеваемости населения составляет у взрослых 30-40% [16,32,173,175,198], а у детей 20-32%. Она наблюдается во всех возрастных группах, начиная с первых месяцев жизни [30] и ежегодно диагностируется у 10 млн. человек [102]. Удельный вес госпитализированных по поводу болезней ОНП увеличивается в год на 1,5-2% [180]. У взрослых трудоспособного возраста хронические заболевания носа и пазух составляют 58,5%, у детей - до 79% от всех хронических заболеваний ЛОР органов [159].
Распространенность синуситов имеет тенденцию к росту, что является общемировой проблемой, имеющей высокую социально-экономическую значимость [28,30,160,180,249,251,341]. Так риносинуситами в 1997 г. страдали в США 30 млн. человек (14% населения) [249,251,282,303,341]. За 10 лет цифра возросла до 37 млн. (16% населения) с 73 млн. дней нетрудоспособности и 13 млн. посещений врача в год. На лечение их ежегодно уходит более 2,4 млрд. долларов [171,303, 311,326]. В свою очередь ГИ ОНП может являться источником инфицирования орбиты, полости черепа, бронхолегочной системы и причиной патологической рефлекторной импульсации. [22,49,51,64,67,98,126,183,199,268,276]. Синусоген- ные орбитальные и внутричерепные осложнения регистрируются в 6,6 - 12,4% случаев [22,49,67,98,126,183,199,268,276] и приводят к высокой летальности (от 19 до 70%) и инвалидизации больных [8, 311].
Болезнь оказывает всестороннее влияние на общество. По оценке качества жизни (шкала sf-36) пациенты, требующие хирургии пазух, демонстрируют худший индекс по физической боли и социальной функции, чем страдающие хронической обструктивной болезнью легких или стенокардией [168, 282, 389]. В Америке ежегодно выполняется более 200 тыс. синусотомий по поводу хронического синусита [288,311].
В последние годы отмечается устойчивая тенденция увеличения частоты гнойно-воспалительных заболеваний и послеоперационных осложнений, которые являются причиной летальности и существенного увеличения срока лечения и повышения расходов на него более чем в 2 раза.
Частота инфекций при условно-чистых операциях на ЛОР органах (на перегородке носа, раковинах) составляет менее 10%, при вмешательствах контаминированного типа (на среднем ухе, глотке, околоносовых пазухах) - 20%, при вмешательствах грязного типа (при наличии острой гнойной инфекции) - 30% случаев [8, И, 56,110,162,225,275,3241. Поиск способов коррекции внутриносовых структур с одновременной профилактикой и ликвидацией признаков ГИ ВДП и является сложной задачей современной ринологии.
Риск развития инфекции напрямую зависит от свойств микроорганизмов, нерационального применения антибиотиков и здоровья пациента [8,11,21,46,103, 221,225]. Вмешательства на ЛОРорганах всегда проходят в неблагоприятных условиях контаминации условно- патогенными микроорганизмами: S. epidermidis (19%), S. aureus (17%), S. anhaemolyticus (5%), С. intermedius (2%) [8,21,80,110,162,225].
Современные хирургические технологии, мощные антибиотики, использование физических факторов в послеоперационном периоде не снимают проблемы рецидивов гнойных риносинуситов, формирования болезни оперированных пазух [21,162,163,180]. Если в 60-х годах рецидивы наблюдались в 7% случаев, то сейчас эта цифра на порядок возросла, что подтверждает необходимость глубокого исследования вопроса [46, 50, 311].
ЮБ. Чалык в своих размышлениях о концептуальной медицине отмечает: «Оториноларингология как целый ряд других дисциплин исторически являет парадоксальность развития. Дыхательные пути, единая анатомо-функциональная система, которою занималась терапия, с развитием риноларингологии стала состоять из двух частей. Терапевты и педиатры перестали интересоваться болезнями носоглотки и гортани, а ЛОРспециалисты - бронхолегочным аппаратом» [228]. Формирование инфекционного фона, когда на него еще можно влиять не только медикаментозно, но и средствами «малой хирургии», малоинвазивными санирующими процедурами, происходит под наблюдением терапевта, а оперировать в неблагоприятных условиях и затем бороться с осложнениями должен оториноларинголог.
По этой же причине недостаточно используются методы топической диагностики на ранних этапах заболевания, они применяются преимущественно непосредственно перед хирургическими вмешательствами. Невозможен бактериологический мониторинг отделяемого ОНП, т. к. врачи общей практики не владеют методами инвазивного забора материала [158,326].
Вместе с тем в последние 10-летия значительные перемены в Российской медицине подготовили материально-техническую и научную базу для комплексного решения частных проблем гнойной инфекции в оториноларингологии. Можно выделить основные направления для решения этой проблемы.
Топическая диагностика глубоких очагов и их синтопия с анатомическими образованиями, повреждение которых в ходе хирургического доступа представляет жизненный риск. Революция в компьютерных технологиях и конструкции видеосистем позволили создать высокоинформативные диагностические методы и принципиально усовершенствовать выполнение многих операций. В категорию рутинных методик отошли стандартные рентгенологические, эндоскопические и ультразвуковые исследования [98]. На смену высокоразрешающей КГ пришла спиральная и в последние годы - мультиспиральная компьютерная томография (MQCI) с реконструкцией 3D изображений. Компьютерная ангиография, позитронная эмиссионная томография и оптическая когерентная томография становятся наиболее информативными методами диагностики [195].
Но и традиционная обзорная рентгенография ОНП сохраняет свою ценность [81,98,102,184], она обладает средней чувствительностью (76-91%) и специфичностью (79%) по сравнению с пункцией пазухи [158,315]. Наличие уровня жидкости имеет высокую специфичность (до 91%), а утолщение СО - низкую (40-50%). Отсутствие изменений на рентгенограмме обладает чувствительностью до 90% и часто позволяет исключить бактериальный риносинусит. В осложненных случаях, особенно при подозрении на орбитальные и внутричерепные осложнения синусита используется МСКГ, МРТ [37,81,184,208,230,257,268,295,299,306]. Использование «полифункциональной аппаратуры с компьютерным анализом результатов», на чем настаивают ИАЕрюхин и др. [78,79,118,170], в отоларингологии не получило своего развития из-за особенностей эхогенности тканей ЛОРорганов. Исключение составляет работа ЮЮ. Русецкого по ультразвуковому исследованию костей носа при их переломах [243]. Наибольшие перспективы видятся в применении эндоскопического ультразвукового исследования ЛОРорганов, однако эта тема пока не нашла своего энтузиаста.
Знания о вариантах строения полости носа, ОНП и носоглотки, которые зачастую служат фоном для формирования хронического гнойного риносинусита (ХГРС), остаются недостаточными, на что указывают авторы, внесшие наибольший вклад в разработку этого направления [98,102,170,184].
По мнению Г.З. Пискунова (2005), «определяется недостаточное использование методов КГ диагностики...в детской практике. Необходимо оценивать состояние ЛОРорганов с периода новорожденности, выявлять моменты, предрасполагающие к развитию их патологии. Ранняя хирургическая коррекция врожденных нарушений, правильное лечение заболеваний у детей снизит уровень заболеваемости в будущем у взрослых [171].
Факторный анализ клинико-анатомических предпосылок формирования гнойной патологии околоносовых пазух
Формирование хронических гнойных риносинуситов обусловлено действием множества разнообразных причин, а результаты измерений совокупности этих признаков представляют в виде многомерных случайных величин. Методы факторного анализа (ФА) позволяют определять эти скрытые, неявные закономерности. ФА (от лат. factor - действующий, производящий и греч. analysis - разложение, расчленение) является одним из разделов современной многомерной статистики и широко используется в различных областях исследовательской деятельности. Под фактором понимается гипотетическая, непосредственно не измеряемая, латентная (скрытая) переменная, которая имеет линейные корреляционные связи с исходными измеряемыми переменными [83].
Помимо возможности представить информацию в компактном виде, метод позволяет сравнить каждый фактор с остальными и ранжировать их по силе воздействия. Задача ФА не проверка гипотезы, а ее формирование. Для решения этой задачи ФА последовательно выполняет 4 основные действия: определение общности; определение факторов, количество которых значительно меньше, чем было исходных признаков; вращение; оценка значения факторов.
Для определения допустимых возрастных норм структур носа и ОНП, и взаимосвязи между клинико-анатомическими особенностями и формированием гнойных синуситов был проведен корреляционный и факторный анализ клинических и МРТ данных 391 пациента, из них 226 с патологией ОНП (табл. 7). Пациентов женского пола было 197, мужского -194. Детским считали возраст до 14 лет включительно, таких пациентов оказалось 183 (46,8% случаев).
Результаты исследований включали: линейные и/или объемные размеры полости носа и его структур, околоносовых пазух; наличие аномалий строения и врожденных пороков развития полости носа и ОНП; МРТ - признаки синусита; наличие искривления перегородки носа и гипертрофии глоточной миндалины. Всего было выделено 107 признаков, из которых 54 являлись размерными показателями, 30 - клиническими, 15 относились к аномалиям развития, 8 отражали структуру и пневматизацию элементов.
Были выявлены некоторые особенности, которые касались преимущественно раннего детского возраста. У всех детей в возрасте 2-3 месяцев были обнаружены ВЧП, расположенные под орбитой в виде узкой щели длиной от 3 до 15-18 мм, высотой и шириной 1,5-2 мм. Суммарный объем пазух составлял 0,05мл (0ДЛ),5и 0,03-0,07мл). Решетчатый лабиринт был достаточно выраженным, длина составляла 13,5±5,2 мм, высота 6,5±1,7мм, ширина 3,5±0,6 мм, объем 03±0,1 мл.
В возрасте 4-6 месяцев отмечалось значительное достоверное увеличение размеров ВЧП, решетчатого лабиринта, носовой перегородки (индекс НП=233± 2,5; ДИ 20,6-25,9; р=0,006, п=10) и носовых раковин. Суммарный объем ВЧП увеличился до 0,3 мл (ОД, - 0,5U 0,08 - 0,5 мл), длина - до 17,2±1,9 мм (ДИ 15,6-18,9, п= 10), высота до 5 мм (0,5L-0,5U 3,5-5,7), ширина до 6±2 мм (ДИ 4,4-7,6, п=10). Объем клеток решетчатого лабиринта увеличивался в 2 раза и достигал 0,6±0,09 мл ; (ДИ 05 - 08, р=0,001, п=10). С 6 месяцев у детей дифференцировалась этмоидальная клетка размерами 1x2 мм, индекс которой составлял 0,75 (0,5L-0,5U 0-1,5).
В возрастной группе 7-9 месяцев достоверно увеличивалась только длина носа (носовая перегородки до заднего края твердого неба с 31 до 34 мм 1 (F f = 0,01) и, соответственно, средняя (с 15,1±3,2 до 25,2±4,9 мм, р=0,0004, п=17) и нижняя (с 14,5 ±3,5 до 26,2±3,1 мм, р=0,001, п=17) носовые раковины. В 9 месяцев фиксировалось появление основной пазухи, объем которой составлял до 0,12 мл.
Достоверных различий размеров носа и ОНП в зависимости от пола и аномалий строения (дисгинезий, concha bullosa, дополнительных клеток решетчатого лабиринта) в возрастных группах до года не выявлено.
Расчет средних линейных и объемных размеров структур ПН и ОНП позволил определить относительно нормальные возрастные показатели в регионе и их изменение у больных синуситами, а также выяснить границы аномальных отклонений (приложение 2).
В ходе подготовки корреляционной матрицы для сокращения количества положительных собственных значений показатели были объединены в группы: размерные заменены коэффициентами, структурные - индексами, клинические - степенью нарушения функции.
После получения редуцированной корреляционной матрицы с общностями на главной диагонали проводился собственно ФА с вычислением факторных нагрузок по методу главных компонент. Для определения количества факторов мы использовали критерий «каменистой осыпи» по Кэттелю (рис. 1), что позволило выделить 9 основных факторов.
Графическое представление о выборе метода вращения дает рис. 2, на котором видно, что применение методов вращения означает отыскание пространства наименьшей размерности, которое вмещало бы в себя все переменные.
Дисперсия, объясненная 9-ю последовательными факторами, составляет 70% вклада всех факторов, что свидетельствует о достаточной адекватности разработанной модели (табл. 8). Величины собственных значений и веса факторов показывают, что механизм формирования хронического очага инфекции ВДП достаточно сложен и многокомпонентен.
Рассмотрим составляющие каждого из выделенных факторов.
Первый (I) из них можно условно обозначить как «некорригируемый анатомический». Это фактор наследственной гиперпневматизации клеточной системы структур ПН и ОНП, его вклад составляет 13% и распределяется между пятью переменными:
- клеточным индексом (№20, а=0,99), указывающим на количество клеток с дополнительной пневматизацией;
- вариантами гиперпневматизации решетчатого лабиринта, из них на первое место выходят клетки Галлера (инфраорбитальные решетчатые клетки), которые составляют крышу верхнечелюстной пазухи и могут обтурировать решетчатую воронку или отверстия ВЧП (№17, а=0,8); клетки Оноди (задние решетчатые или клиновидно-решетчатые клетки) (№18, а=0,67); и, в меньшей степени, супраорбитальные клетки (№19, а=0,53);
- индексом пневматизации, указывающим на особенности строения нормальных структур носа и пазух (№23, а=0,63): увеличенных размеров решетчатой буллы, повышенной пневматизации клеток agger nasi, которые являются самыми передними решетчатыми клетками и могут быть причиной сужения лобного кармана и нарушать дренаж лобной пазухи, сочетаясь с формированием фронтита, фронтоэтмоидита, наличием дополнительных фонтанелл ВЧП, многока- мерность пазух, наличие дополнительных перегородок в них. Значение вклада каждой составляющей этой переменной может быть меньшим (как, например у пневматизации agger nasi, многокамерности ВЧП) или большим (как факт наличия фонтанелл, в 98% сопровождавших синусит), важно их суммарное влияние.
В процессе формирования эти структуры не подлежат хирургической коррекции, что и является определяющей особенностью всех переменных I фактора.
Описанные варианты развития лицевого скелета не являются редкими. В собственных исследованиях клетки Галера обнаружены у 30% пациентов (232 из 391), из них у 101 человека - с обеих сторон; клетки Оноди у 11% (42 из 391), из них у 29 человек - с обеих сторон; супраорбитальные клетки - в 3,6% (14 из 391, у всех - с обеих сторон), пневматизация клеток agger nasi встретилась у 75% наблюдаемых (293 из 391), пневматизация решетчатой буллы у 77% (300 из 391), аномалии развития ВЧП у 9,2% (36 из 391), наличие фонтанелл у 4% (14 из 391) (причем в левой ВЧП в 2 раза чаще, чем в правой).
Клиническая характеристика и результаты традиционной и синус-НУЗ терапии пациентов с хроническим гнойным риносинуситом
В группу вошли пациенты, которым хирургическое лечение изначально не было показано. Средний возраст больных составил 32,8±1,2 года, 70% из них находилось в наиболее трудоспособном возрасте 20 -49 лет. Жителями села были 79 человек, города-21. В подавляющем большинстве работа пациентов была связана с переохлаждениями.
Больные предъявляли жалобы локального и общего характера, которые заносились в тематическую карту и лист самоконтроля. Пациентов беспокоила в различной степени выраженная боль в области пораженной пазухи, лба, корня носа, скуловой кости, в 41% случаев боль иррадиировала в висок и соответствующую половину лица, в 20% - в зубы. На затруднение носового дыхания жаловались 63% больных, на снижение обоняния -36%. Только четверть всех больных активно отмечали гипосмию, как ведущую жалобу, хотя при обследовании была выявлена та или иная степень нарушения обонятельной функции у 90% пациентов. Частым симптомом были слизисто-гнойные или жидкие зловонные выделения из соответствующей половины носа, иногда темного окрашивания, «зловонный запах в носу и глотке». Их отметили 80% больных.
Из общих симптомов у всех больных отмечались недомогание, разбитость, головная боль, быстрая утомляемость.
Длительность заболевания составляла от 4 до 17 лет с количеством обострений от 2 до 4 в год, в среднем больные взяты на лечение в группе сравнения на 2-5 эпизоде заболевания, а в группе наблюдения - на 3-7 эпизоде. Длительность наблюдения составила от 3 до 7 лет.
Подъем температуры тела в первые дни до субфебрильных цифр отмечен у 10 пациентов, до фебрильных - у 5, в среднем температура тела составляла 36,9±Ю,05 градусов. В периферической гемограмме у всех больных было выявлено умеренное повышение СТО, в среднем до 18Д±3,8 мм/ч (от 2 до 33 мм/ч), лейкоцитоз до 6,7±0,7-109/л (ОТ 3,4 до 16-10%), нейтрофилез с умеренным палочкоя- дерным сдвигом до 6,7±23% (от 1 до 20%).
Объективная картина проявлялась 4-мя группами симптомов: застойной гиперемией слизистой оболочки носа у 90% больных; отеком носовых раковин и блокадой носового дыхания на соответствующей воспалительному процессу стороне - 90% больных; скоплением гноя в среднем носовом ходе и быстром восстановлении «гнойной дорожки» после очищения полости носа, особенно при наклоне головы в противоположную пораженной пазухе сторону у 72% пациентов (риноррея); и наличием слизисто-гнойных выделений в хоанах, стека- нии их по задней стенке глотки у 76% больных (симптом «заднего затека»). Локализация и характер отделяемого зависели от выраженности воспалительного процесса и особенностей анатомического строения пазух, наличия передних и задних фонтанелл, состояния естественных соустий околоносовых пазух. Всем больным проводили рентгенологическое исследование ОНП в прямой и аксиальной проекциях, а при показаниях в боковой проекции (48 больных), 21 больному проведено МРТ пазух, 30 больным -КТ, 43-МСКТОНП и зубочелюстной системы и носоглотки.
Локализация ХГРС представлена в табл. 14. Количества наблюдений для проведения статистически достоверных исследований было достаточно.
Морфометрия внутриносовых структур выявила следующие аномалии и особенности строения: искривление перегородки носа у 57% больных, гипертрофия аденоидных вегетаций у 12% больных, наличие клеток Галера - у 43% больных, клеток Оноди - у 18%, супраорбитальных клеток - у 6% больных. Патологически узкие пазухи обнаружены у 4% больных, 2-х-камерные - у 2%, concha bullosae обнаружены у 15% больных, патологически искривленные носовые раковины у 2%, интарламиллярные клетки -у 4% больных. Аномалии зубочелю- стной системы с интрамаксиллярным расположением корней зубов выявлено у 15% больных, из них у 10 - имелся одонтогенный процесс в ВЧП, еще у 5-ти пациентов причиной одонтогенного ВЧС явились кариозные зубы, но аномалий развития верхней челюсти не было выявлено.
При диагностической пункции ВЧП у всех больных было получено слизисто-гнойное отделяемое, которое аспирировали из пазухи шприцом для проведения бактериологического исследования (всего 250 исследований: 133-до лечения, 117-после). При оценке состояния максиллярных соустий выявлена 1 степень проходимости в 19% случаев (26 пазух), 2 степень - в 68% случаев (90 пазух), блок соустья (3 степень проходимости) - в 13% случаев (17 пазух).
При исследовании других ЛОРорганов выявлены: хронический тонзиллит у 12%, хронический средний отит - у 5%, хронический ларингит - у 9% больных. У 47% больных, преимущественно мужчин, имелась сопутствующая патология со стороны нижних дыхательных путей: у 31%-обострение хронического бронхита, у 12%- хроническая обструктивная болезнь легких (возрастные группы, начиная с 40 лет), у 4% - бронхиальная астма. Из других видов патологии отмечено 6 случаев вторичного иммунного дефицита.
Непосредственные клинические результаты НУЗ и традиционной терапии ХГРС. В группе наблюдения закончили лечение с результатом «выздоровление» 38 пациентов (76%), с улучшением - 12 человек (24%). В группе сравнения выздоровление было достигнуто у 3 человек (6%), улучшение - у 32 (64%), без эффекта - у 15 (30%). У 6 человек (12%) группы сравнения рецидив с повторной госпитализацией наступил в течение 2 месяцев, 9 (18%) были оперированы в ходе текущей госпитализации в срок от 5 до 20 дней, в среднем - на 9,6±1,5 день ввиду неэффективности консервативного лечения (клин, примеры 3, 5). Операция по методу Винклера-Янсена на ВЧП и решетчатом лабиринте проведена 5 больным (10%), остеопластическая операция по методу НВ. Мишенькина -1 пациенту (2%), фронтоэтмоидотомия - 3 пациентам (6%), После операции 8 пациентов выписаны с улучшением, 1 - с выздоровлением.
По ближайшим результатам клиническая эффективность комплексного лечения синусита с применением НУЗ была на 30% выше, чем при традиционном. В процессе работы прослежены изменения риноскопической картины. Пациенты, которым проводили хирургическое лечение ввиду неэффективности консервативного, при анализе симптомов не учитывались. Сроки купирования отдельных симптомов фиксировались в днях (табл. 15).
У больных группы наблюдения статистически достоверно отмечены лучшие результаты - в среднем нормализация риноскопической картины у них произошла на 6,3 дня раньше, чем в группе сравнения. Наиболее продолжительно при НУЗ терапии сохранялись симптомы гиперемии и гипертермии СОПН (рис. 50), в 17-ти случаях от 9 до 12 дней. После первого же сеанса озвучивания полости носа и ОНП через контактную среду исчезала синюшность слизистой оболочки, уменьшался ее отек, застойная гиперемия переходила в активную артериальную. Наличие умеренной артериальной гиперемии можно связать с технологическими особенностями НУЗ терапии, которая предполагает сочетанное воздействие на слизистую оболочку кавитационного фактора ультразвука низких частот, умеренного отрицательного давления и механического массажа при прохождении промывного раствора через полости носа и пазух. Кроме того, состояние артериальной гипертермии способствует созданию оптимальных условий для улучшения кровообращения, усиления обменных процессов в пораженном органе.
При традиционном способе лечения у больных в 1,6 раза дольше - от 5 до 21 дня - сохранялась гиперемия слизистой оболочки полости носа, но в отличие от группы наблюдения, она носила венозный, застойный характер. Течение ХГРС в группе сравнения сопровождалась отеком до 13,4±4,8 дней - в 2,4 раза дольше, чем в группе наблюдения, гнойными вьщелениями в полости носа и носоглотке в 2,1-2,4 раза, а в пазухах - в 2,5 раза дольше, чем в группе наблюдения. Более длительным было и нарушение проходимости максилярных соустий - 5,8 2,1 дней против 13 0,2 при НУЗ терапии. Пациентам группы сравнения было выполнено в среднем 8,4±1,1 пункций (от 2 до 20), в группе наблюдения - 2 (до и после лечения для проведения функциональных проб и забора материала из ВЧП). При лечении вне программы исследования пункция ВЧП не выполняется.
Общая реакция организма также более длительно сохранялась при традиционном способе лечения за счет сохраняющейся интоксикации и неполной элиминации микробной флоры и гноя из пазух. Температурная реакция на 3-ий день в группе сравнения составила 36ДШ,4 при разбросе от 36,6 до 38С, а в группе наблюдения - 36Д±0,2 при разбросе от 363 до 373С. Нормализация общего анализа крови в группе сравнения произошла в 2 раза медленнее, чем в группе наблюдения, причем на момент выписки лейкоцитоз в ней составил 6,2±3,3х107л (ДИ5,76-6,6) против 4,6Ы,6х109/л (ДИЗЗ-6);СОЭ-10,4± 3,6 (ДИ 33-17,5) против 4,8Ь 1,1 (ДИ 2,6-7) мм/ч; эозинофильные лейкоциты 2,8±Д9% (ДИ 1,14,4) против 2±0,4% (ДИ 1,2-2,8); палочкоядерные лейкоциты - 6±0Д5% (ДИ 5,5-6,5) против 1,25±1,6% (04,5). Различия по группам достоверны: по лейкоцитозу при р=0,03, по остальным показателям при р 0,00001.
Важным показателем эффективности технологии является продолжительность лечения. У больных, получавших НУЗ терапию, средний к/день составил 10,6±2,2 (ДИ 10-11,2), у больных, лечившихся по традиционному способу - 18,9±6,9 (ДИ 17-20,8) (табл. 16). Метод синус-НУЗ терапии ХГРС позволил сократить сроки лечения на 42% по сравнению с группой контроля.
Динамика цитоиммунологических показателей при гнойных полисинуситах и их орбитальных осложнениях на фоне комплексной терапии с использованием различных вариантов местного лечения
Динамика цитологических и иммунологических показателей при ХГРС и БОП. Показатели общего иммунного статуса у больных с различными формами неспецифических хронических гнойных риносинуситов до лечения либо не имели значительных отклонений от нормы, либо находились в границах физиологической нормы (ЦИК) (табл. 23). После проведенного комплексного лечения с использованием ультразвуковой технологии все показатели нормализовались (различия достоверны, р 0,01)и были лучше, чем в группах сравнения (р ),05). А при использовании традиционного местного лечения нормализовались только по IgA и IgM (различия достоверны, р 0,02).
Исследование подтвердило, что показатели общего иммунитета в подавляющем большинстве случаев недостаточно адекватно отражают степень местных воспалительных реакций при гнойной инфекции носа и ОНП.
Изменения показателей МИ при гнойных полисинуситах имели общие закономерности в виде дефицита 1А, повышения уровней медиаторов иммунного ответа, нарушения в клеточном составе РЦГ, повышении индексов деструкции клеточных элементов и нарушении процесса фагоцитоза.
При исследовании гуморального звена МИ была отмечена наиболее яркая положительная динамика уровня в носовом элюате в процессе лечения.
При относительно нормальных или незначительно сниженных показателях в крови, уровень его в элюате был значительно снижен по сравнению с нормой и составил 0,22 - 0,27 т/.л (табл. 24,25). Достоверных различий в содержании у не- оперированных и ранее оперированных на ОНП пациентов не выявлено. На фоне традиционного лечения повысился, не достигнув нормы: при ХГРС в 1,2 раза, при БОП в 1,5 раза. На фоне НУЗ терапии 1А повысился в 3,9 раз и достиг нормы, что отражает более полное восстановление функционального состояния ШПН (различия статистически значимы).
Изучение медиаторов иммунного ответа выявило у больных хроническими гнойными заболеваниями ОНП повышение в носовом элюате уровня ФНО-а до 140-340 пг/мл, ИЛ-8 до 200-460 пг/мл. После традиционного лечения эти показатели достоверно снизились, но нормы не достигли. При синус-НУЗ терапии оба показателя нормализовались и были лучше по ФНО-а в 3,4 раза, по ИЛ-8 - в 5 раз, чем при традиционном методе лечения (табл. 26).
В цитограммах, полученных со слизистой оболочки носа методом соскоба, у больных хроническим гнойным риносинуситом выявляются пролиферация цилиндрического эпителия, слизь и лейкоциты с явлениями распада, наличие эластических волокон, бактериальной флоры (рис.51). Изучение клеточного представительства показало достоверное (р 0,01) увеличение цитоза до 298+ 40,8 за счет нейтрофилов - до 75,1&Ц5%, лимфоцитов до 4+0,05% и, в незначительной степени, эозинофилов до 1,2+0,19%. Содержание макрофагов от нормы не отличалось.
Число десквамированных эпителиальных клеток увеличивалось, особенно у больных с оперированными пазухами, причем показатели деструкции нейтрофилов и эпителиальных клеток достоверно превышали относительную региоплазии - 41 (при норме до 35), что свидетельствовало о нарушении процесса регенерации эпителия и, вероятно, обусловливало рецидивирование гнойного процесса в ОНП
Количество фагоцитирующих нейтрофилов и макрофагов при хроническом гнойном полисинусите было ниже нормы на начало лечения и значительно возрастало по мере улучшения клинической картины. При исследовании функционального состояния нейтрофилов в реакции фагоцитоза отмечалось снижение всех показателей и незавершенность процесса, более выраженная при болезни оперированных пазух. Показатель фагоцитоза микроорганизмов достоверно был ниже у оперированных больных: при ХГРС - 14,22+2,2%, при БОП- 9,07+2,35%. Фагоцитарная функция нейтрофилов к концу лечения приобретала завершенный характер. После традиционной терапии фагоцитоз аутофлоры повысился до 14,13+2,7% и до 11,17+2,8% при ХГРС и ЮП соответственно, нормы не достигнув. В группах НУЗ терапии процент фагоцитирующих нейтрофилов нормализовался, достигнув 24,5+2,1% и 19,54+2,3% при ХГРС и ЮП соответственно. Различия в группах до и после лечения и при ХГРС и ЮП статистически значимы. При отдаленном контроле показатели ФАН и ФАМ в группах традиционного лечения постепенно снижались, в группах НУЗ терапии сохранялись в пределах нормы, что наряду с другими показателями служило подтверждением восстановления функциональной активности и морфологической структуры СОПН(рис. 54 Б).
У больных с одонгогенными синуситами имелись отчетливые особенности в РЦГ: скудное количество клеток при повышенном содержании эозинофилов и элементов грибковых друз, меньше деструктированных клеток (рис. 55).
Динамика показателей ИРЦГ при орбитальных осложнениях гнойных полисинуситов. Общая тенденция дефицита факторов МИ, характерная для гнойных риносинуситов, при орбитальных осложнениях носила менее выраженный характер за счет показателей пациентов с острым началом заболевания. До лечения уровень 1Д был снижен, и повышен (отличие от аналогичных показателей при ХГРС и БОП недостоверно) (табл. 27).
После проведения синус-НУЗ терапии у пациентов с негнойными орбитальными осложнениями риносинуситов уровень иммуноглобулинов в элюате нормализовался, при традиционном лечении физиологической нормы не достиг. При ретроспективном анализе карт 19-ти пациентов групп ОРБ, поступивших по поводу рецидива гнойного риносинусита, в первичной выписке почти у всех было отмечено сохранение признаков нарушения МИ, которое составило в среднем по 1М 0,075±0,04 (ДИ -0,04-0,11), по - 0,48±0Д5 (ДИ 03-0,67). Всего таких пациентов было 4 (8%) в группе наблюдения и 15 (30%) в группе сравнения.
У больных с орбитальными осложнениями отмечались изменения в клеточном представительстве: несколько меньшее, чем у больных без осложнений увеличение цитоза (до 240,08±61,3) за счет нейтрофилов - 65,9±14,0%, лимфоцитов - 4,7±0Д4% и, в отличие от групп без осложнений, эозинофилов - 6,1±0,2% (различия достоверны по сравнению с нормой, р 0,01) (рис. 56).
