Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Актуальность проблемы эпидемиологии ХОБЛ 11
1.2 Факторы риска ХОБЛ 14
1.3 ХОБЛ у работников промышленных предприятий 20
1.4 Обследование больных ХОБЛ 24
1.5 Понятие качества жизни 28
1.6 Профилактика и лечение ХОБЛ 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1 Этапы исследования 42
2.2 Выявление и обследование больных ХОБЛ 44
2.3 Лечение и профилактика ХОБЛ 54
2.4 Статистическая обработка материала 57
Глава 3. Клиническая характеристика больных 59
Глава 4. Структура заболеваемости хобл на предприятии машиностроения 73
4.1 Структура бронхолегочной патологии по результатам проведения периодических медицинских осмотров 73
4.2 Распространенность ХОБЛ на предприятии машиностроения 75
4.3 Заболеваемость ХОБЛ на предприятии машиностроения в зависимости от возрастно-полового состава обследованных 78
4.4 Заболеваемость ХОБЛ на предприятии машиностроения в зависимости от стажа работы 80
4.5 Заболеваемость ХОБЛ на предприятии машиностроения в зависимости от табакокурения 84
Глава 5. Мониторинг спирометрических показателей у работников предприятия машиностроения 88
5.1 Показатели ФВД у сотрудников предприятия машиностроения . 88
5.2 Мониторинг показателей ФВД у сотрудников предприятия машиностроения 91
Глава 6. Эффективность профилактики и лечения хобл стабильного течения у работников предприятия машиностроения 96
6.1 Профилактические и лечебные мероприятия среди сотрудников предприятия машиностроения, больных ХОБЛ 96
6.2 Влияние терапии на качество жизни больных ХОБЛ 108
Обсуждение полученных результатов 116
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы
- Актуальность проблемы эпидемиологии ХОБЛ
- Этапы исследования
- Структура бронхолегочной патологии по результатам проведения периодических медицинских осмотров
- Показатели ФВД у сотрудников предприятия машиностроения
Введение к работе
В рамках Национального проекта «Здоровье» Президентом и Правительством Российской Федерации поставлена стратегическая задача - сохранение трудоспособности и качества жизни работающего населения. Это обусловлено тем, что в настоящее время происходит заметное снижение, как численности, так и уровня здоровья экономически активной части населения. По заключению академика РАМН А.Г. Чучалина, хроническая обструктивная болезнь легких является одной из важнейших проблем здравоохранения, вносящей свой существенный вклад в рост временной нетрудоспособности, увеличение случаев инвалидности и преждевременной смертности [142,145]. В Российской Федерации в структуре распространенности болезней органов дыхания ХОБЛ занимает лидирующее положение, составляя более 55% патологии респираторной системы [142]. К этому следует добавить, что прогнозы специалистов в отношении данной патологии остаются неблагоприятными: ожидается, что к 2020 году ХОБЛ займет 3-е место среди причин смертности во всем мире [150]. По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в России в 2003 году было зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ, а учитывая данные эпидемиологических исследований, по мнению главного терапевта МЗ и СР РФ, академика РАМН А.Г. Чучалина, истинное число больных ХОБЛ в нашей стране может превышать 11 млн. человек [131,142]. Такое несоответствие связано с тем, что хроническая обструктивная болезнь легких, как правило, не диагностируется на ранних стадиях. Особая актуальность проблемы связана с ухудшением экологической обстановки, влиянием профессиональных вредностей, широкой распространенностью табакокурения, поздней диагностикой обструктивного синдрома [206].
Известно, что курение и длительная ингаляция ирритантов при профессиональном контакте ведут к развитию патологических процессов в стенке бронхов, легочной ткани, ускоренному снижению показателей функции внешнего дыхания и формированию ХОБЛ [206]. Несмотря на постоянный контроль за соблюдением санитарно-гигиенических норм на предприятиях, степень риска развития ХОБЛ сохраняется на достаточно высоком уровне в связи со спецификой технологических линий и отсутствии системы должной информированности сотрудников о необходимости индивидуальной ранней профилактики и лечении ХОБЛ [9,11]. Это влечет за собой значительные социально-экономические потери предприятия, обусловленные периодической нетрудоспособностью сотрудников и необходимости их перевода по состоянию здоровья на другую работу [31]. Не лучшей альтернативой при этом является смягчение проблем истинного состояния здоровья с целью сохранения места работы и льготного медико-социального обслуживания. Такой подход только утяжеляет течение ХОБЛ, способствует ранней инвалидизации, присоединению профессиональных заболеваний и еще большему увеличению экономических затрат предприятия [36,104,130,186]. В то же время, имеющаяся система профилактических медицинских осмотров на предприятиях с высоким уровнем заболеваемости ХОБЛ из-за отсутствия должного оснащения соответствующей аппаратурой, необходимыми лекарственными препаратами не позволяет в должной мере проводить эффективные лечебно-профилактические программы.
2. Цель исследования.
Целью настоящей работы была разработка комплексной программы по ранней диагностике, лечению и профилактике больных ХОБЛ, сотрудников предприятия машиностроения, на основе анализа реальной распространенности заболевания, оценки наиболее значимых факторов риска развития заболевания.
3. Задачи исследования:
1. Изучить факторы риска развития ХОБЛ, в том числе производственные, на крупном предприятии машиностроения города Рязани. 2. Изучить распространенность хронической обструктивной болезни легких среди сотрудников предприятия машиностроения на основе проведения обследования работников различных производственных подразделений в сочетании со скрининговой спирометрией. Оценить вышеуказанный метод исследования с точки зрения его информативности для формирования контингента диспансерного наблюдения пациентов с ХОБЛ.
3. Провести мониторинг показателей ФВД у здоровых работников и у лиц с диагнозом ХОБЛ, работающих во вредных производственных подразделениях.
4. Исследовать структуру качества жизни больных ХОБЛ, оценить динамику показателей качества жизни на фоне терапии.
5. Оценить -эффективность и безопасность программы профилактики и лечения ХОБЛ, включающей лечение больных стабильной ХОБЛ с использованием препаратов тиотропия бромид и фенспирид, с учетом того, что пациенты продолжали работать в условиях воздействия вредных производственных факторов.
4. Научная новизна.
В исследовании выявлена структура заболеваемости и факторов риска ХОБЛ на крупном предприятии машиностроения города Рязани.
Доказана эффективность использования скрининговой спирометрии для выявления ранних стадий хронической обструктивной болезни легких.
Доказано, что длительный контакт с пылевыми и химическими аэрозолями, а также значительный стаж курения приводят к развитию нарушений ФВД, характерных для ранних стадий хронической обструктивной болезни легких.
Установлено, что снижение показателей ФВД в течение года у лиц, работающих в условиях воздействия вредных производственных факторов, в большей степени выражено у больных ХОБЛ в сравнении со здоровыми сотрудниками предприятия.
Выявлена корреляционная взаимосвязь КЖ пациентов с ХОБЛ и возраста пациентов, длительности и степени тяжести заболевания, стажа работы во вредных производственных условиях, длительности курения, показателей ФВД. Установлено, что показатели КЖ больных ХОБЛ ниже по сравнению со средне популяционными показателями.
Показаны эффективность и безопасность применения тиотропия бромида и фенспирида у пациентов с ХОБЛ стабильного течения.
5. Практическая ценность.
Внедрена система диагностики ХОБЛ и выявления факторов риска ее возникновения на предприятии машиностроения города Рязани. Проведен расширенный профилактический осмотр сотрудников, включающий помимо клинических данных, оценку степени бронхиальной проходимости с использованием скрининговой спирометрии.
Впервые в практике МСЧ предприятия разработана и применена программа ранней диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Обоснована целесообразность и безопасность использования у пациентов с ХОБЛ стабильного течения препаратов тиотропия бромид и фенспирид. При мониторировании функции внешнего дыхания в течение года на фоне терапии не выявлено прогрессирующего снижения уровня ОФВ1.
6. Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.
7. Внедрение результатов работы в практику.
Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности МСЧ ОАО «Тяжпрессмаш», профпатологического отделения ОКБ г. Рязани, кафедры факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии, военно-полевой терапии, профессиональных болезней ГОУ ВПО «Рязанский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Актуальность проблемы эпидемиологии ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока, которое, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано патологической реакцией легочной ткани на воздействие различных патогенных частиц и газов [36, 131].
ХОБЛ — одна из важнейших причин болезненности и смертности во всем мире, приводящая к экономическому и социальному ущербу, который весьма существенен, причем уровень его возрастает.
Результаты эпидемиологических исследований показывают высокую распространенность хронической обструктивной болезни легких [9,11,56,172]. По данным ВОЗ и Мирового Банка показатели распространенности ХОБЛ составили 9,34:1000 для мужчин и 7,33:1000 для женщин, и это заболевание занимает четвертое место в структуре смертности населения в мире [131,142,162,198,206]. Причем, при сопоставлении данных роста распространенности хронической обструктивной болезни легких, установлено, что болезненность ХОБЛ среди женщин увеличилась больше, чем у мужчин - на 69% по сравнению с 25% [185,211,246]. Статистические данные основаны преимущественно на учете лишь клинически выраженных стадий заболевания, при которых у больных имеются достаточные основания для обращения к врачу.
Оценить истинную распространенность хронической обструктивной болезни легких сложно. Существующие сведения о распространенности ХОБЛ в разных странах демонстрируют значительные расхождения, что обусловлено различиями в методах исследования, диагностических критериях и подходах к анализу данных [13,132,190,206]. Могут использоваться следующие методы выявления больных: 1) самостоятельное сообщение пациентом о наличии у него диагноза ХОБЛ или эквивалентного состояния, 2) спирометрия с бронхолитиком или без него, 3) вопросники для выявления респираторных симптомов. Систематический анализ и метаанализ исследований, проведенных в 28 странах с 1990 по 2004 годы, показали, что распространенность ХОБЛ у курильщиков значительно больше, чем у некурящих, у лиц старше 40 лет значительно больше, чем у лиц моложе 40 лет, у мужчин значительно больше, чем у женщин [9,48,132,206].
По прогнозам, распространенность ХОБЛ и ущерб от нее в ближайшие десятилетия будут увеличиваться, что обусловлено продолжающимся воздействием факторов риска ХОБЛ (курение и рост загрязненности окружающей среды) и изменениями возрастной структуры населения мира (увеличение средней продолжительности жизни позволяет все большему числу людей достичь возраста, при котором развивается ХОБЛ) [143,225, 260]. В среднем практические врачи ежегодно на каждые 30-45 имеющихся случаев ХОБЛ выявляют 5-7 новых, при этом заболевание часто не диагностируется, и даже в экономически развитых странах выявляется не более 30% случаев ХОБЛ [76,145,180,189,279]. По прогнозам ВОЗ к 2020 году ХОБЛ будет занимать пятое место среди всех заболеваний в мире по стандартизованному показателю нетрудоспособности [150].
В России ХОБЛ занимает лидирующее положение в структуре распространенности заболеваний органов дыхания и составляет более 55% всех хронических болезней дыхательной системы [142]. По официальным данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в России зарегистрированы 2,4 млн. больных ХОБЛ, однако результаты эпидемиологических исследований позволяют предположить, что их число может составлять около 11 млн. человек [131,142]. Приведенные факты свидетельствуют о том, что истинное число больных ХОБЛ намного выше, чем показывает регистрируемая заболеваемость. Многие пациенты долго не обращаются за медицинской помощью, в первую очередь, молодые и среднего возраста работающие люди, также определенную роль играют и некоторые психологические особенности больных.
По данным МЗ РФ распространенность ХОБЛ в Рязанской области в 2002 году составляла 1583,5 на 100 тыс. населения, что незначительно отличалось от среднего показателя по Российской Федерации - 1610,8 на 100 тыс. населения [131]. По данным Управления здравоохранения администрации города Рязани заболеваемость ХОБЛ в 2006 году составила 1685,2 на 100 тыс. населения, в 2007году- 1482,1 на 100 тыс. населения.
ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения различных стран. Экономический ущерб от ХОБЛ значителен как для государства, которое оплачивает медицинскую помощь, несет убытки и потери производительности труда, так и для больного и его семьи [128,177,206].
Несмотря на постоянный контроль соблюдения санитарно-гигиенических норм на предприятиях, степень риска развития ХОБЛ сохраняется на достаточно высоком уровне в связи со спецификой технологических линий и отсутствии системы должной информированности сотрудников о необходимости индивидуальной ранней профилактики и лечении ХОБЛ [56,80, 156,243,252,267].
По данным В.М. Марон на каждых 100 работающих в течение года приходится от 1,26 до 1,64 случаев нетрудоспособности в связи с ХОБЛ и от 18,79 до 23,77 дней нетрудоспособности в году. Показатель средней продолжительности случая составляет от 14,5 до 14,9 дней [69,70].
В аналогичной работе Г.Ю. Евдохиной с соавт. получены более высокие показатели: заболеваемость с временной утратой трудоспособности по ХОБЛ на 100 работающих составила в среднем 1,7-2,4 случая и 29,6 дней нетрудоспособности в году [41].
По некоторым данным с ХОБЛ связано более 50% и 1/3 дней временной утраты трудоспособности [44,47,165]. Это влечет за собой значительные социально-экономические потери предприятия, обусловленные периодической нетрудоспособностью сотрудников и необходимости их перевода по состоянию здоровья на другую работу [31,38, 72].
Не лучшей альтернативой при этом является смягчение проблем истинного состояния здоровья с целью сохранения места работы и льготного медико-социального обслуживания. Такой подход только утяжеляет течение ХОБЛ, способствует ранней инвалидизации, присоединению профессиональных заболеваний и еще большему увеличению экономических затрат предприятия [36, 104,130, 186].
В настоящее время ХОБЛ является единственным из наиболее распространенных заболеваний, смертность от которых продолжает увеличиваться [37,206]. Уровень смертности при ХОБЛ очень низкий у людей младше 45 лет и существенно увеличивается с возрастом. Смертность при ХОБЛ занимает 4-е место в мире, к 2020 г. ожидается, что она будет находиться на 3-ем месте [11,37,206,186]. Существенные изменения произошли в уровне смертности женщин: смертность увеличилась с 20,1 на 100 тыс. населения (в 1980г.) до 56,7 на 100 тыс. населения [11,37,56,185].
В Европе смертность от ХОБЛ колеблется от 2,3 (Греция) до 41,1 (Венгрия) на 100 тыс. населения [37,56]. К сожалению, статистические данные о смертности в России носят противоречивый характер и не отражают реальной ситуации. Различные показатели смертности в странах могут свидетельствовать о качестве диагностики, качестве оказания медицинской помощи, образе жизни населения [36].
Этапы исследования
Настоящее исследование выполнено на базе медико-санитарной части крупного предприятия машиностроения города Рязани, ряд пациентов были обследованы на базе отделения профпатологии ГУЗ РОКБ. С 1.10.2004 г. на предприятии была начата программа по выявлению, профилактике и лечению ХОБЛ, которая проходила по следующим этапам: 1 этап Выявление больных ХОБЛ и пациентов с факторами риска ее возникновения путем анализа амбулаторных карт и ежегодных профилактических обследований, разработка лечебно-профилактических ме роприятий на базе медико-санитарной части завода. Проведение обследования работников различных подразделений предприятия в сочетании со скрининговои спирометрией с целью выявления лиц с наличием нарушения бронхиальной проходимости, проведение бронходи-латационного теста, установление диагноза ХОБЛ (согласно GOLD). 2 этап Мониторинг спирометрии у здоровых работников и у лиц с диагнозом ХОБЛ, работающих во вредных производственных подразделениях в течение трех лет. Отбор, обследование, изучение качества жизни пациентов для проведения терапии препаратами фенспирид и тиотропия бромид, набор группы контроля. 3 этап Оценка эффективности программы лечения и профилактики, проводимой на базе здравпункта предприятия.
Профессиональные факторы риска развития ХОБЛ Цех Профессиональные вредности Профессии сотрудников Литейный аэрозоль фиброгенного действия, запыленность, загазованность, повышенные температуры сталевар, обрубщик, стропальщик, стерженщик, выбивщик литья идр. Сварочный сварочный аэрозоль, запыленность газоэлектросварщик, газорезчик Кузнечный смесь газов, повышенные температуры кузнец, нагревальщик металла, огнеупорщик Ремонтный сотрудники работают в разл. цехах завода слесарь-ремонтник, наладчик оборудования Инструментальный запыленность, неблагоприятный микроклимат слесарь-инструментальщик Механосборочных работ запыленность, неблагоприятный микроклимат слесарь-сборщик
В таблице №1 отражены данные санитарно — гигиенических характеристик условий труда в цехах машиностроительного предприятия, предоставленные Управлением Роспотребнадзора по Рязанской области. Так сотрудники сталелитейного цеха №2 в течение рабочей смены подвергаются воздействию кремнийсодержащего аэрозоля (КСА), превышающего предельно допустимую концентрацию (ПДК) в 2 - 4,2 раза, окиси углерода в пределах ПДК, резким перепадам температуры воздуха рабочей зоны, при литье металла температура воздуха достигает в летний период 43 — 45 С, что превышает норму в 2 раза, а на участке, где литейный процесс не осуществляется температура в осеннее - зимний период постоянно снижена на 3 — 10 С по сравнению с нормой, повышенной влажности воздуха, физического напряжения, нахождения в вынужденных рабочих позах. В сварочном цехе №3 основными неблагоприятными факторами являются сварочный аэрозоль, запыленность, неблагоприятный микроклимат рабочей зоны. В процессе работ, связанных с газоэлектросваркой и резкой металлов, образуется высокодисперсный аэрозоль, включающий пыль железа и других металлов (цинка, меди, никеля, оксиды марганца, хрома), диоксид кремния, входящих в состав стали и электродов. При резке металлов используются ацетилен, пропанбутан и другие газы, которые при сварке преобразуются в оксиды углерода, азота, фторид водорода, озон. Концентрации этих веществ при работе в помещении превышает ПДК в 1,5 - 4,3 раза. Работники кузнечного цеха №6 подвергаются воздействию высоких температур, превышающих норму в 1,3 — 2,7 раза, при этом скорость движения воздуха снижена на 25% по сравнению с нормальными величинами, повышенным физическим нагрузкам, воздействию газов, образующихся при термических процессах (оксид углерода, окислы металлов). В механосборочных и инструментальном цехах сотрудники работают в условиях воздействия КСА в пределах ПДК, неблагоприятного микроклимата (пониженная температура в осеннее - зимний период, повышенная влажность воздуха), физического напряжения.
При проведении скринингового исследования у пациентов выяснялись жалобы со стороны органов дыхания, анамнез, учитывались возраст, антропометрические данные, тщательно выяснялся профмаршрут, стаж работы общий и в условиях воздействия профессиональной вредности, наличие профессиональной вредности на момент обследования, курение, проводилось исследование функции внешнего дыхания с проведением бронходилатационного теста. Данные лабораторно-инструментальных методов обследования (общий анализ крови, электрокардиография (ЭКГ), флюорография (ФЛГ)), измерения артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) были взяты из амбулаторных карт проведения периодического медосмотра, предшествующего исследованию.
В нашем исследовании использовалась другая расчетная формула, отражающая и интенсивность, и стаж курения: ИК (пачек/лет) = (ЧхС)/20 Ч— число выкуриваемых сигарет в день С — стаж курения (годы) ИК 10 пачек/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Исследование ФВД является важнейшим этапом в диагностике ХОБЛ. Это исследование необходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки эффективности ее проведения, уточнения прогноза течения заболевания и проведения экспертизы трудоспособности [134]. Исследование функционального состояния легких у больных пульмонологического профиля широко используется в повседневной практике, позволяя качественно и количественно оценить функциональные возможности, определить механизмы формирования бронхиальной об струкции, выявить наличие и степень бронхоспазма, оценить обратимость обструкции [259]. %
Исследование ФВД проводилось с помощью аппаратов Micro Medical LTD (Англия), VM1 Clement Clarke (Англия), Spirovit ST "Schiller" (Швейцария). Обследование проводилось в первой половине дня, натощак, после 15-20 минутного отдыха, при отмене бронхолитических и седативных препаратов. Как минимум за час до исследования пациент воздерживался от курения и употребления крепкого кофе. Обследование проводилось в положении сидя или стоя, то есть, чтобы грудная клетка пациента находилась в вертикальном положении. Высота ротовой трубки или высота сидения регулировалась таким образом, чтобы обследуемому не приходилось наклонять голову или чрезмерно вытягивать шею. Поскольку измерения основаны на анализе ротового потока воздуха, использовался носовой зажим и контроль за тем, чтобы губы обследуемого плотно охватывали специальный загубник, и не было утечки воздуха мимо загубника на протяжении всего исследования. Если у пациента имелись зубные протезы, то перед исследованием их не снимали, поскольку они представляют собой опору для губ и щек и тем самым препятствуют утечке воздуха.
Структура бронхолегочной патологии по результатам проведения периодических медицинских осмотров
Реализуя цель настоящей работы проведено определение доли лёгочной патологии в общей структуре заболеваемости на предприятии по анализу заключительных актов проведения периодических медицинских осмотров (ПМО) за пять лет (2000 — 2004г.г.). Определено количество лиц с заболеваниями органов дыхания, состоящих на диспансерном учёте и взятых на учёт в течение последних лет.
В 2000 году состояло на учёте 10 лиц с бронхолегочной патологией. Из них 9 человек с диагнозом хронический бронхит и 1 человек с нижнедолевой пневмонией, причем 6 пациентов - это рабочие литейного (№ 2), сварочного (№ 3) и кузнечного (№ 6) цехов.
В 2001 году состояло на учёте с болезнями системы дыхания 9 человек. Все с диагнозом - хронический бронхит. Количество рабочих 2, 3 и 6-го цехов - 4 человека.
В 2002 году состояло на учёте 18 больных. Из них 17 с хроническим бронхитом, сотрудников 2, 3 и 6-го цехов - 10 человек.
В 2003 году наблюдались 11 пациентов с заболеваниями дыхательной системы. Из них 10 с хроническим бронхитом и 1 с бронхиальной астмой. Семь человек — рабочие 2, 3 и 6-го цехов.
В 2004 году состояло на учёте 18 человек, среди которых 13 больных с хроническим бронхитом, 2 с бронхиальной астмой и 3 с пневмонией и острым бронхитом. Среди пациентов, состоявших на учете в 2004г., 11 человек — сотрудники вредных цехов предприятия. Структура бронхолегочной патологии, выявленная, по результатам ПМО представлена в таблице 6.
Таким образом, видно, что большинство больных хроническим бронхитом наблюдалось во вредных цехах предприятия, где имеет место контакт с профессиональными вредностями, которые участвуют в формировании бронхолегочной патологии.
При проведении ПМО среди сотрудников предприятия, которые на рабочем месте имеют контакт с промышленными аэрозолями, запыленностью и загазованностью, не проводилось исследование функции внешнего дыхания ввиду отсутствия спирометра на базе медико-санитарной части. Диагноз хронических бронхолегочных заболеваний устанавливался по данным предоставленных амбулаторных карт с места жительства работников по их обращаемости. Однако многие пациенты с ХОБЛ долго не обращаются за медицинской помощью, в первую очередь, молодые и среднего возраста работающие люди. Кроме того, при проведении ПМО работники самостоятельно не предъявляют активных жалоб на кашель, одышку при физической нагрузке, снижение работоспособности, связывая эти симптомы с «обычными» возрастными изменениями.
В соответствии с целями и задачами настоящего исследования по выявлению реальной распространенности хронической обструктивной болезни легких среди сотрудников предприятия машиностроения, были обследованы 860 человек, что составляет 45% от общего числа работающих. Среди обследованных представлены как сотрудники вредных цехов, где имеет место контакт с такими производственными факторами, как смеси газов, сварочный аэрозоль, запыленность, высокий температурный режим, так и работники предприятия, на рабочем месте которых производственная вредность отсутствует.
Выявленная заболеваемость у работников промышленного предприятия существенно превышает данные Управления здравоохранения администрации города Рязани по заболеваемости ХОБЛ городского населения (1482,1 на 100 тыс. населения или 1,48%) и приближается к результатам первично диагностированной ХОБЛ на приеме у пульмонолога городской поли 76 клиники (24%) [46]. Приведенные данные свидетельствуют о низком уровне своевременной диагностики больных ХОБЛ на ранних стадиях заболевания среди населения, в том числе и среди контингента, работающего в контакте с вредными производственными факторами. По нашему мнению это связано с отсутствием настороженности врачей первичного звена по поводу данного заболевания, а также в связи с отсутствием портативных спирометров у врачей терапевтов и врачей общей практики, что не позволяет проводить скри-нинговую спирометрию.
Диагноз ХОБЛ и степень тяжести заболевания оценивались по критериям GOLD на основании клинических данных, показателей спирометрии и проведении бронходилатационного теста [141].
Основная масса работников, у которых было выявлено нарушение бронхиальной проходимости, являлись сотрудниками цехов, где имеет место I воздействие промышленных аэрозолей. В этих цехах регистрировался более высокий процент заболеваемости по сравнению с другими производствен- . ными подразделениями. Так в литейном цехе, где повреждающее воздействие на бронхолегочную систему оказывает аэрозоль фиброгенного действия, распространенность ХОБЛ составила 21,8%. В кузнечном цехе профессиональной вредностью является смесь газов, образующихся при термических процессах, в этом цехе хроническая обструктивная болезнь легких выявлена у 23,6% обследованных. Для сравнения приведем пример заболеваемости в конструкторской службе (КС), где профессиональная вредность отсутствует. Процент лиц с нарушением бронхиальной проходимости составил 8,2 % (рис.5). Распространенность ХОБЛ во всех производственных подразделениях предприятия представлена в таблице 7.
Высокий процент заболеваемости ХОБЛ во вредных производственных подразделениях, а также на предприятии в целом, подтверждает повреждающее воздействие промышленных аэрозолей на бронхолегочную систему, что является одним из важных ФР развития заболевания.
Показатели ФВД у сотрудников предприятия машиностроения
В настоящее время наиболее доступным и объективным методом раннего выявления больных с ХОБЛ является скрининг респираторной функции организованного населения в рамках проведения периодических медицинских осмотров, проводимых на предприятиях. Однако в ходе ПМО исследование ФВД часто не проводится даже лицам, работающим в условиях воздействия вредных производственных факторов, приводящим к развитию бронхолегочной патологии. Выявление больных на ранних стадиях заболевания и своевременно назначенное лечение позволяет предотвратить или снизить темпы прогрессирования симптомов ХОБЛ.
В соответствии с целями и задачами настоящего исследования по вы-явлению реальной распространенности хронической обструктивной болезни легких среди сотрудников предприятия машиностроения, было проведено скрининговое обследование 860 человек (45% штата). В ходе исследования у пациентов выяснялись жалобы со стороны органов дыхания, анамнез, учитывались возраст, антропометрические данные, тщательно выяснялся проф-маршрут, стаж работы общий и в условиях воздействия профессиональной вредности, наличие профессиональной вредности на момент обследования, курение, проводилось исследование функции внешнего дыхания с проведением бронходилатационного теста.
С учетом того, что основная задача скрининга - это выявление лиц с явной или скрытой патологией, высокая чувствительность диагностического теста является абсолютно необходимым условием исследования. Согласно современным представлениям наиболее важным для диагностики ХОБЛ является определение хронического ограничения воздушного потока, т.е. бронхиальной обструкции. Основным критерием, определяющим ограничение воздушного потока, является снижение показателя ОФВ1 до уровня менее
80% от должных величин [131,206]. Расчетное соотношение параметров ОФВ1/ФЖЕЛ является наиболее чувствительным параметром в диагностике обструктивных изменений. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% является ранним признаком ограничения скорости воздушного потока даже при сохранении ОФВ1 80% от должной величины [204,227]. Анализ основных спирометрических показателей (ОФВ1 в % к должному, ОФВ1/ФЖЕЛ, по-стбронходилатационный тест) позволил выявить больных ХОБЛ, а так же разделить их на две группы - с первой и второй стадиями течения заболевания (табл. 9).
Таким образом, выявлены достоверные различия (р 0,05) показателей ФВД у здоровых сотрудников и у пациентов с ХОБЛ. Так ОФВ1 у здоровых работников в среднем составил 89,6 ± 1,02%, у пациентов с ХОБЛ 69,25 ± 0,82%, ФЖЕЛ - 88,3 ± 1,54% и 79,66 ± 0,54% соответственно. У больных ХОБЛ I стадии средняя величина ОФВ1 составила 78,69 ± 0,47%, ОФВ 1 /ФЖЕЛ - 0,68 ± 0,01, у больных ХОБЛ II стадии средняя величина
ОФВ1 - 61,8 ± 0,8%, ОФВ1/ФЖЕЛ - 0,63 ± 0,01. У пациентов с ХОБЛ I и II стадиями выявлены достоверные различия спирометрических показателей 0X0,05).
В ходе детального анализа функционального исследования внешнего дыхания у работников разных производственных подразделений получены следующие результаты. Значения основных спирометрических показателей у сотрудников вредных цехов предприятия оказались ниже по сравнению со средними величинами всех больных ХОБЛ, а также пациентов, не имеющих контакта с производственной вредностью (табл. 10). При этом выявлены достоверные различия (р 0,05) средних показателей ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ у больных ХОБЛ, работающих в сварочном, кузнечном и литейном цехах по сравнению с показателями больных ХОБЛ, работающих в КС.
Из приведенных данных видно, что обструктивные изменения в большей степени выражены у работников, имеющих контакт с интенсивным воздействием производственных вредностей.
Проанализировав значения ФЖЕЛ и ОФВ1 у больных с ХОБЛ в зависимости от стажа работы на предприятии, мы получили, что эти показатели в целом по заводу ниже в группе пациентов, которые работают более 15 лет. Так ОФВ1 у работников со стажем менее 5 лет составил 70,64 ± 2,64%, со стажем более 15 лет - 66,21 ± 2,7% (р 0,05). Показатели ОФВ 1 снижаются с увеличением стажа, при этом достоверных различий между группами со стажем работы 5- 10и 10- 15 лет не выявлено. При корреляционном анализе выявлена умеренная отрицательная связь (г = - 0,33) ОФВ1 и стажа работы больных с ХОБЛ.
Проанализировав спирометрические данные в зависимости от наличия в анамнезе табакокурения, мы получили, что эти показатели ниже в группе курящих пациентов. При этом выявлены достоверные различия (р 0,05) показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ в данных группах пациентов. Так ОФВ1 у курящих пациентов составил 68,1 ± 0,98%, ФЖЕЛ - 78,7 ± 0,6%. У некурящих соответственно ОФВ1 - 72,24 ± 1,4%, ФЖЕЛ - 81,9 ± 0,95%. В группе курящих больных ХОБЛ наибольшее снижение ОФВ1 отмечается у женщин (р 0,05), составляя в среднем 66,14 ± 1,2%, у курящих мужчин аналогичный показатель составил 69,71 ± 0,98%. Так как снижение ОФВ1 является прогностически неблагоприятным фактором ХОБЛ, можно заключить, что течение ХОБЛ у курящих женщин неблагоприятное, а так же большую чувствительность женщин к табачному дыму. При обработке результатов с помощью корреляционного анализа установлена высокая обратная связь между индексом табакокурения и ОФВ1 (г = - 0,78).
![Совершенствование диагностики и выбор способа лечения больных с постхолецистэктомическим синдромом [Электронный ресурс]](/i/i/4422/189338.png "Совершенствование диагностики и выбор способа лечения больных с постхолецистэктомическим синдромом [Электронный ресурс] Тупицына Татьяна Юрьевна")