Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клинико-функциональные особенности патологии сердечно-сосудистой системы в под ростковом возрасте (обзор литературы) 11
1.1. Особенности подросткового периода 11
1.2. Распространенность и структура патологии сердечнососудистой системы среди подростков 15
1.2.1. Синдром вегето-сосудистой дистонии 15
1.2.2. Артериальная гипертензия 18
1.2.3. Нарушения сердечного ритма и проводимости 24
1.2.4 Малые аномалии развития сердца 25
1.2.5 Дисплазия соединительной ткани у подростков как фактор
риска развития патологии сердечно-сосудистой системы 29
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика материала и дизайн исследования 32
2.2. Методы исследования 37
2.2.1 Методика исследования физического развития 37
2.2.2 Методы исследования состояния сердечно-сосудистой системы 39
2.2.3 Оценка вегетативного статуса 44
2.2.4 Определение адаптационного потенциала 46
2.3. Методы статистического анализа результатов 47
ГЛАВА 3. Факторы риска сердечно - сосудистых за болеваний и состояние здоровья подростков промышленного города 48
3.1. Социально-биологические факторы 48
3.2. Физическое развитие подростков г.Кемерово 54
3.3. Уровень здоровья подростков в зависимости от типа образовательного учреждения 61
3.4. Состояние сердечно-сосудистой системы у подростков в зависимости от типа образовательного учреждения , 63
3.4.1 Динамика адаптационного потенциала у подростков 71
ГЛАВА 4. Состояние сердечно-сосудистой системы у подростков в зависимости от морфофункцио нальных особенностей строения сердца 77
4.1. Состояние сердечно-сосудистой системы у подростков с мор-фофункциональными особенностями строения сердца в зависимости от уровня артериального давления 93
ГЛАВА 5. Гемодинамическое обеспечение физической работоспособности у подростков в зависимости от морфофункциональных особенностей стрения сердца и уровня артериального давления 103
5.1. Физическая рабоспособность подростков с морфофункциональными особенностями строения сердца 103
5.2. Физическая рабоспособность подростков с различным уровнем артериального давления 110
Заключение 116
Выводы 127
Практические рекомендации
Список использованной литературы
- Распространенность и структура патологии сердечнососудистой системы среди подростков
- Методика исследования физического развития
- Уровень здоровья подростков в зависимости от типа образовательного учреждения
- Состояние сердечно-сосудистой системы у подростков с мор-фофункциональными особенностями строения сердца в зависимости от уровня артериального давления
Введение к работе
Болезни сердечно-сосудистой системы (ССС) занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения - 52-55% [Шутова И.А., 2008; Kesteloot Н., 2005]. В Российской Федерации смертность от кардиоваскулярной патологии остается самой высокой в мире [Кладов С. Ю., 2008]. В последние годы отмечается резкое повышение смертности среди лиц молодого трудоспособного возраста [Леонтьева И.В., 2006; ШкольниковаМ.А, 2008; SinhaM.D., 2007].
Истоки большинства болезней системы кровообращения взрослых находятся в детском и подростковом возрасте [Александров А.А., 2004; Автандилов А.Г., 2005]. Артериальная гипертензия (АГ), миокардиодистрофии, атеросклероз все чаще регистрируются в более ранних возрастных группах [Леонтьева И.В., 2005; Розанов В.Б., 2008; Berenson G. S., 1998; Freedman D. S., 2004]. Благодаря проспективным эпидемиологическим исследованиям сформулирована научная концепция факторов риска (ФР), согласно которой риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) определяется наличием факторов риска или их комбинацией [Воевода В.И., 2006; Thomas F., 2005]. Выявление лиц с факторами риска и активное проведение многофакторной профилактики позволяет существенно улучшить прогноз, способствует уменьшению заболеваемости, снижению смертности от данной патологии [Чухрова М.Г., 2006; Hedley А. А., 2004; Reinehr Th., 2005; Emberson J. R., 2004]. Установлены климатогеогра-фические, региональные, социальные, расовые, национальные и половые особенности в распространенности ССЗ и их факторов риска [Dressier W. W., 2000; Cole Т. J., 2000;. Lawlor D. A, 2003; Morris R. W., 2001], что важно учитывать при формировании программ профилактики ССЗ среди населения, проживающего в различных регионах России [Борисов К., 2005; Медик В.А., 2007; Симонова Г.И., 2006].
Доказано, что низкая физическая активность, избыточная масса тела, курение, дислипопротеинемия, повышенное артериальное давление и высокий уровень стресса начинают формироваться и достаточно широко распространены уже в детском возрасте, определяя предрасположенность к раннему возникновению патологии [Бунина Е. Г., Ровда Ю. И., 2006; Нестеров Ю. И., 2006; Ness А. R., 2005; Lopez-Сарарё М., 2006; Sorof J. М., 2002]. Положение усугубляет низкая оценка значимости здоровья в России, недостаточная ответственность за укрепление своего здоровья и здоровья своих детей, отсутствие государственной системы поощрения здорового образа жизни и общественная терпимость к вредным привычкам [Агаларова Л. С, 2006; Ефименко С. А., 2007; Попова И. П., 2007; Полозова О. В., 2008]. Наиболее многочисленной группой подростков (75%) являются школьники [Романова Т.А., 2005]. В период обучения на организм подростка, кроме социально-экономических и экологических факторов, значительное влияние оказывает школьная среда - интенсивные учебные нагрузки, несоблюдение санитарных норм организации образовательного процесса, доля которых в структуре значимых факторов составляет 21-27% [Вайнер Э. Н., 2004]; величина и структура свободного времени, а также условия, в которых оно реализуется [Зайцев В. П., 2006].
Встречаемость функциональных нарушений в 2 раза выше распространенности хронической патологии, при этом 1/3 всех функциональных нарушений составляют изменения сердечно-сосудистой системы [Бирюкова Н. А., 2006]. За последние 10 лет распространенность патологии сердечно-сосудистой системы у детей в возрасте до 18 лет увеличилась более чем в 3 раза, при этом заболеваемость среди подростков 15-17 лет выше, чем среди детей в возрасте 0-14 лет [Соколова Н. В., 2006]. В Кемеровской области с 2005 по 2007 год прирост общей заболеваемости по группе болезней системы кровообращения составил 18,57%. По данным отчета Управления здравоохранения Администрации г. Кемерово в 2007г. смертность от болезней системы кровообращения заняла первое место и почти в три раза превысила смертность от онкологических заболеваний. Болезни системы кровообращения устойчиво занимают первое -второе ранговое место в структуре заболеваемости взрослого населения, находятся на 8 месте в структуре заболеваемости подростков и на 15 месте у детей до 14 лет. Высокий уровень заболеваемости и смертности среди взрослых, доказанное многочисленными исследованиями начало формирования патологии органов кровообращения в детском возрасте, необходимость разработки дифференцированных подходов к выявлению групп с высоким уровнем риска развития ССЗ и создания адекватной системы профилактики послужили основанием для изучения функционального состояния системы кровообращения и частоты встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди подростков г. Кемерово. Настоящая работа является самостоятельным фрагментом комплексной темы «Здоровье детей и подростков (в том числе детской популяции Кузбасса). Факторы риска, распространенность, особенности клиники патологических состояний, оптимизация лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий» (№ Госсрегистрации 0120.0 506556 от 2005.07.12).
Цель исследования. Установить факторы риска развития сердечно - сосудистых заболеваний, состояние системы кровообращения и физическую работоспособность подростков промышленного города.
Задачи исследования
Изучить факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у подростков промышленного города в возрасте 10-17 лет.
Оценить состояние здоровья подростков промышленного города.
Провести сравнительную оценку функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у подростков в зависимости от типа образовательного учреждения.
Выявить особенности функционирования сердечно-сосудистой системы у подростков с диспластикозависимыми особенностями строения сердца.
Изучить гемо динамическое обеспечение физической работоспособности у подростков.
Научная новизна исследования
Впервые в г. Кемерово получены данные о частоте встречаемости факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и функциональных особенностях системы кровообращения у подростков 10-17 лет в зависимости от типа образовательного учреждения.
Впервые изучена реакция сердечно - сосудистой системы на физическую нагрузку у подростков с морфофункциональными особенностями строения сердца.
Получены новые данные об особенностях гемодинамических параметров у подростков с диспластикозависимыми особенностями строения сердца в зависимости от уровня артериального давления (АД).
Установлено, что структурно - функциональные особенности сердечнососудистой системы в большей степени зависят от уровня АД по сравнению с выраженностью диспластикозависимых особенностей строения сердца.
Гипертоническая реакция на физическую нагрузку и менее выраженное снижение общего периферического сопротивления у подростков с высоким нормальным АД являются прогностически неблагоприятным признаком.
Впервые у подростков г.Кемерово роль гиподинамии как ведущего фактора риска болезней органов кровообращения подтверждена дизадаптивной реакцией сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку при проведении велоэргометрической пробы.
Практическая значимость. Выявленные нами широкая распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, отсутствие у подростков ориентации на здоровый образ жизни обосновывают необходимость повышения сотрудничества между органами образования и здравоохранения для совершенствования в школах системы, содействующей сохранению и укреплению здоровья учащихся.
Доказанная нами ведущая роль гиподинамии как фактора риска ССЗ диктует необходимость увеличения физической активности учащихся в рамках школьной программы.
Наличие структурно - функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у подростков с ВНАД позволяет отнести их в группу высокого риска по развитию АГ и обосновывает необходимость проведения реабилитационных и профилактических мероприятий, своевременной коррекции модулируемых факторов риска и формирования мотивации на здоровый образ жизни.
Положения, выносимые на защиту
Широкая распространенность модулируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и отсутствие мотивации на здоровый образ жизни характеризуют состояние здоровья подростков. Наиболее распространенным фактором риска ССЗ у подростков является низкая физическая активность.
Группой высокого риска по развитию артериальной гипертензии являются подростки с высоким нормальным артериальным давлением, что документируется выявленными структурно - функциональными изменениями сердечно - сосудистой системы и гипертонической реакцией на физическую нагрузку. Достоверно более высокая частота встречаемости артериальной гипертензии среди гимназистов свидетельствует о значимости учебного процесса.
Изменения гемодинамики у подростков с диспластикозависимыми особенностями строения сердца в большей степени обусловлены уровнем АД по сравнению с выраженностью морфофункциональных особенностей строения сердца.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях: Всероссийской конференции «Актуальные
вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению» (г.Кемерово, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (г.Томск, 2004); межрегиональной конференции «Мединтекс» (г.Кемерово, 2005); научно - практической конференции «Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма» (г.Тюмень, 2005); XVI съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Москва, 2009), VII конференции «Актуальные вопросы здравоохранения» (г.Кемерово, 2009).
Внедрение результатов исследований. Полученные данные используются при обучении студентов, интернов и аспирантов на кафедре детских болезней Кемеровской Государственной медицинской академии, внедрены в практику МУЗ «Детская клиническая больница № 1» г.Кемерово и педиатрического отделения №1 ФГЛПУ НКЦ ОЗШ г. Ленинска-Кузнецкого, используются специалистами МОУ «Центр диагностики и консультирования» г. Кемерово при проведении индивидуальной профилактической работы.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, включая 3 публикации в журналах, входящих в перечень периодических научных изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации.
Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав (аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 58 таблиц и 8 рисунков. Библиографический указатель включает 296 источников, из них - 99 иностранных авторов.
Распространенность и структура патологии сердечнососудистой системы среди подростков
Здоровье ребенка складывается из уровня физического, умственного, функционального развития, состояния адаптационно-приспособительных реакций в различные возрастные периоды, заболеваемости [74]. Естественными биологическими маркерами возрастных периодов являются чередующиеся процессы роста и дифференцировки, при этом каждый возраст имеет свои специфические особенности [178]. ВОЗ границами подросткового периода определила возраст от 10 до 20 лет [55].
Транзиторным периодом между детством и половой зрелостью является пубертат, который контролируется комплексом нейроэндокринных факторов, обеспечивающих ряд изменений, приводящих к физической, психической и репродуктивной зрелости организма [177]. По мнению Т.А.Романовой (2005), от того, насколько полноценно у подростка протекает и благополучно завершается пубертат, во многом зависят окончательное становление репродуктивных функций, фертильность и детородный прогноз, финальный рост, метаболический и психический статус взрослого человека [155].
Морфофункциональный статус человека на протяжении всей жизни характеризуется уровнем физического развития и служит важнейшей интегральной оценкой адекватности роста и развития организма условиям внешней среды [89]. Изменение соотношения массы и длины тела, снижение скорости или остановка роста могут быть основными, а иногда даже единственными проявлениями хронических болезней [106]. В то же время физическое развитие детей может служить основой прогнозирования патологии [76].
В настоящее время данные многих авторов свидетельствуют о снижении уровня физического развития, физической работоспособности, ухудшении состояния здоровья подростков в различных регионах России [30, 69, 152, 173], при этом низкий рост отмечается гораздо чаще у детей из неблагополучных семей. Ведущим негативным фактором является недостаточное питание [60, 187, 192], среди других факторов риска называются стресс [28], тип образовательного учреждения [24, 117], социально-экономические факторы [183]. Повышенные и особенно высокие уровни антропогенного воздействия на организм детей приводят к напряжению регуляторных систем [42, 120, 135], значительному снижению физической и функциональной подготовленности [179, 13]. Высказывается предположение, что рост заболеваемости детского населения свидетельствует о превышении адаптационно-компенсаторных возможностей над биологическими затратами организма на приспособление к условиям проживания и деятельности [4, 129, 182]. Однако в ряде исследований [31, 195] выявлены признаки вновь начинающейся акселерации среди подростков.
Ускорение процессов роста организма в возрасте 13-15 лет нередко приводит к неравномерному развитию сердца и сосудов, рост артериальной системы отстает от темпов роста сердца [16]. В период полового созревания происходит интенсивный линейный рост сердца, увеличивается объем его полостей. За период от 14 до 18 лет прирост объема сердца составляет 60%, тогда как в возрасте от 7 до 14 лет — 33% [17]. Более энергично растут масса и полость левого желудочка. У гармонично развивающихся подростков соотношения между размерами полостей сердца и просветом сосудов оптимальные, поэтому они обладают значительно большими функциональными возможностями и резервами. Дисгармоничное развитие является причиной образования «подросткового» или «юношеского» сердца, приводит к физиологическому сужению аорты, повышает функциональную нагрузку на аппарат кровообращения, приводит к значительному напряжению в работе нервной системы и особенно вегетативного ее отдела и предрасполагает к частому возникновению вегетососудистых дистоний интенсивного вытягивания и связанных с ними астеноневротических состояний [178]. Наибольшее напряжение вегетативного регулирования гомеостатических функций характерно для подростков 12—15 лет [125]. Предрасполагающими факторами в развитии функциональных отклонений системы кровообращения являются и незавершенность формирования морфологических структур центральной нервной системы (повышение активности гипоталамиче-ских структур, резкое изменение гормонального фона, преобладание процессов возбуждения, снижение адаптационных возможностей), и особенности личности ребенка. РІмеются указания на особенности психохарактерологического профиля подростков в зависимости от региона [151]. На параметры функционирования сердечно-сосудистой системы в подростковом периоде влияет и со-матотип ребенка [163].
В формировании хронической патологии у подростков огромное значение имеют управляемые медико-социальные и учебно-воспитательные факторы [115, 160]. Значительный объем учебной нагрузки, дефицит времени для усвоения информации являются выраженными психотравмирующими факторами для детей, что в сочетании с уменьшением продолжительности сна и прогулок, снижением физической активности оказывает стрессорное воздействие на развивающийся организм [75, 92]. Длительное пребывание в таких условиях способствует «закреплению» негативных сдвигов в физиологических реакциях организма и формирует невротические расстройства с последующей их соматиза-цией [128]. При обследовании учащихся г.Оренбурга выявлено достоверное увеличение индекса напряжения сердечно-сосудистой системы у гимназистов по сравнению с учащимися общеобразовательной школы [120]. Среди юношей Волгоградской области распространенность факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в возрасте от 15 до 18 лет увеличивалась от 68,3% до 85,1%, причем почти у половины (49,9%) подростков имело место сочетание 2 и более факторов [3].
Пубертатный период является критическим в отношении развития эссенци-альной артериальной гипертензии [139], однако при раннем выявлении и своевременной коррекции неблагоприятных факторов риска функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы у подростков могут пройти бесследно. В целом все дети с транзиторными состояниями требуют повышенного медицинского внимания [12,275] и защиты от воздействий неблагоприятных факторов.
Возникновению функциональных и органических изменений предшествуют пограничные состояния, характеризующиеся снижением адаптационных возможностей детского организма к изменяющимся условиям среды обитания [55, 100, 193]. Суммарный ответ организма на комплекс воздействующих на него факторов обеспечивается степенью напряжения регуляторных систем [11]. В.П.Казначеевым и соавт. [61] было предложено рассматривать степени напряжения регуляторных систем (степени адаптации организма к окружающей среде) в качестве уровней здоровья, где состояние оптимальной удовлетворительной адаптации соответствует первому уровню здоровья, а четвертый уровень свидетельствует о срыве адаптации, о состоянии предболезни. Напряженное функционирование нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной, иммунной и других систем организма, особенно в неблагоприятных условиях жизнедеятельности, обучения и воспитания, может привести к развитию болезни [72, 228]. Различные антропогенные загрязнения окружающей среды могут вызывать отставание в физическом развитии, соматовегетативные нарушения, возникновение функциональной сердечно-сосудистой патологии — миокардиодистрофии, повышение артериального давления, кардиалгии, изменение процессов реполяризации на ЭКГ без клинических проявлений [83, 93]. Наиболее чувствительны к внешнесредовым воздействиям дети в возрастные периоды с 2 до 3 лет, с 5 до 6, и в возрасте от 12 до 15 лет вследствие несовершенства развития различных структур организма и снижения адаптационных возможностей [177].
Методика исследования физического развития
У взрослых определяется зависимость распространенности АГ от расы. Так, в США заболеваемость АГ среди взрослых афроамериканцев в 1,5-2 раза выше, чем среди белых [215]. Однако между темнокожими и белыми детьми таких различий не выявляется, кроме незначительно более высокого АД у негритянских школьников старшего возраста [291].
Число детей и подростков, у которых документировано повышенное артериальное давление, ежегодно увеличивается более чем на 5% [90]. По мнению Е. Lurbe [269], проведение массового обследования детей и подростков позволяет выявить среди них лиц, угрожаемых по развитию артериальной ги-пертензии во взрослой жизни.
Доказано, что величина артериального давления в подростковом и молодом возрасте определяет его уровень в течение всей жизни [214, 240, 257, 266, 280]. Вероятность формирования АГ у мужчин зависит от уровня систолического артериального давления (САД) в возрасте 12-13 лет, для женщин прогностическими критериями являются уровень ДАД, частота пульса и толщина кожной жировой складки, выявленные в возрасте 12-13 лет [46].
При массовых эпидемиологических обследованиях артериальная гипер-тензия выявляется у 4-18 % детского населения, в зависимости от возрастной группы и выбранных критериев диагностики [103, 274], и у большинства она имеет первичный характер или расценивается как вегето-сосудистая дистония гипертензивного типа. С возрастом у некоторых детей происходит нормализация АД, однако у 33-42 % детей уровень АД остается высоким, а в 17-26 % отмечается прогрессирование заболевания [168]. Так, в Красноярском крае среди детского населения в возрасте 7-18 лет распространенность высокого нормального артериального давления составила 8,9%, высокого АД — 8,7%, артериальной гипертензии - 3,02%), а среди юношей 16-18 лет артериальная гипертензия встречалась у 13,8% [147]. Среди обследованных подростков г.Новосибирска повышенный уровень артериального давления (артериальная гипертензия + предгипертензия) отмечался у 54% мальчиков 14-17 лет и 36% девочек этого же возраста [43]. Повышенное артериальное давление выявлено у 11% подростков г.Томска, причем у юношей статистически значимое увеличение происходит с 12 до 13 и с 14 до 15 лет, а у девушек — с 11 до 12 лет [145]. В проспективном исследовании среди московских школьников наибольший прирост и самая высокая скорость прироста систолического и диастолического артериального давления отмечались в возрастном интервале от 12-13 до 18 лет, причем у мальчиков скорость прироста АД была выше. Относительная стабилизация уровня САД и ДАД у девушек происходила к 18 годам, а у юношей - на 1,5-2 года позднее [153].
Первичная (эссенциальная) артериальная гипертензия не связана с каким-либо предшествующим или текущим заболеванием. В структуре симптоматической АГ первое место занимает нефрогенная артериальная гипертензия (70— 80% случаев), затем коарктация аорты (15%), вазоренальная гипертензия 8% и АГ эндокринного происхождения (1-2%) [21]. В тоже время у части пациентов с семейными формами артериальной гипертонии может существовать скрытая форма эссенциальной гипертонии, которая в ряде случаев завуалирована признаками, характерными для симптоматической гипертонии [157].
Факторы, способствующие повышению АД, делят на потенциально модифицируемые: воздействие внешней среды, характер питания, избыточная масса тела (ИМТ), употребление алкоголя, табакокурение, уровень образования [239, 248, 249, 256, 264, 293], а также факторы, которые не поддаются коррекции - пол, возраст и наследственность [207].
Избыточная масса тела и ожирение способствуют росту частоты АГ в 2,4 раза по сравнению с людьми, имеющими нормальную массу тела, и увеличению риска смертности [289]. Уменьшение массы тела у большинства больных АГ ведет к снижению АД и оказывает благоприятное воздействие на ассоциированные ФР, снижение уровня АД при уменьшении массы тела может быть усилено за счет одновременного увеличения физической активности, уменьшения потребления алкоголя и поваренной соли [212]. Обнаружена статистически значимая корреляция между уровнем САД, ДАД и индексом Кетле (ИК), во всех возрастных группах [210, 235, 252], при этом 40-75%) больных с АГ имели ИМТ. Значительное воздействие на уровень АД оказывает характер питания [80, 231]. Несбалансированность питания по углеводному и жировому компонентам и переедание ассоциируются с развитием других факторов ИБС и артериальной гипертензии - избыточной массой тела, нарушениями липидного обмена [185]. Самостоятельным фактором является образовательный ценз: низкое образование существенно ухудшает прогноз заболевания [229]. Имеются данные о связи частоты пульса и смертности от сердечно-сосудистых причин [58, 87, 184].
У детей потенциальное влияние на уровень и суточный профиль АД имеют множество показателей, включая возраст, пол, массу тела при рождении [137, 211, 295] и на первом году жизни [208, 219, 292], особенности перинатального периода [209, 267, 296], пол и степень полового созревания [234].
Наследственная отягощенность по первичной артериальной гипертензии- важнейший фактор риска возникновения этого заболевания [196], наличие АГ у двух и более родственников первой степени родства в популяции достигает 50% и более [116, 286], у подростков и их родителей обнаруживаются одинаковые типы вегетативной регуляции [122]. Кроме того, факторами риска являются гиподинамия и пассивное курение [37, 224, 293]. При обследовании учащихся гимназии 9-11 классов г.Саранска наследственная отягощенность по ССЗ выявлена у 54% подростков, курение у 52%, избыточная масса тела у 4%. Средние значения РІК у подростков с артериальной гипертензией во все возрастные периоды превышали аналогичный показатель учащихся с нормальным уровнем АД [175].
Уровень здоровья подростков в зависимости от типа образовательного учреждения
Рассчитывались следующие показатели: Двойное произведение (ДП) = САД х ЧСС/100. PWCno (кгм/мин)=Н1+[(170-ЧСС1) х (Н2-Н1)/(ЧСС2-ЧСС1)], где HI -мощность первой нагрузки в ваттах, Н2 - мощность второй нагрузки в ваттах, ЧСС1 и ЧСС2 — частота сердечных сокращений соответственно при первом и втором уровнях нагрузки [63].
Индекс эффективности работы сердца: ИЭРС= PWCno/ЧСС х САД х КГ2 х ПИТ [17], где ПИТ - площадь поверхности тела, м .
Индекс хронотропного резерва: отношение прироста ЧСС при ДФН к исходной: ХР=(ЧСС2-ЧСС1)/ЧСС1 [17].
Индекс инотропного резерва: отношение прироста САД при ДФН к исходному: ИР=(С А Д2-С АД 1)/С АД 1 [17].
Максимальное потребление кислорода по формуле: МПК (л/мин)=1,7 х Р WC і то (кгм/мин)+1240 [63 ].
Минутный объем кровообращения (МОК) рассчитывался по формуле Старра: УО=90,97+0,54хПД-0,57х ДАД-0,61 х В; МОК=УОхЧСС, где УО -ударный объем, мл; ПД - пульсовое давление, мм рт. ст; ДАД - диастолическое АД, мм рт. ст.; В - возраст, в годах.
Учитывая методику, центральную гемодинамику также оценивали с помощью общего периферического сопротивления (ОПСС) по формуле Франка— Пуазейля [81]: ОПСС (дин/см/сек-5) = АД ср. х 1333 х 60: МОК, где АД ср.- среднее гемодинамическое давление; МОК (л) — минутный объем кровообращения. Сердечный индекс (СИ) рассчитывался по формуле: СИ (л/м )= МОК/1 ШТ, где МОК - минутный объём (л), ППТ - площадь поверхности тела, м2.
Оценка вегетативного статуса Исходный вегетативный тонус оценивался клинически с помощью алгоритма, предложенного A.M. Вейном [27].
Преобладание симпатического или парасимпатического влияния на дея 45 тельность сердечно-сосудистой системы оценивалось с помощью расчёта вегетативного индекса Кердо (ВИК): ВИК = (1- ДАД / ЧСС) х 100, где ДАД - величина диастолического давления; ЧСС — частота сердечных сокращений в 1 мин.
При полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе ВИК = 0. Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния; если цифровое значение коэффициента получают со знаком минус, то повышен парасимпатический тонус [27].
С целью объективизации исследования применялся анализ спектральных составляющих вариабельности сердечного ритма с помощью автоматизированной программы «ORTOPLUS». Регистрировалось 420 кардиоинтервалов (210 — в положении лежа после 10 минут отдыха и 210 - после перехода в орто— положение). Анализ сердечного ритма включал определение средней частоты сердечных сокращений и исследование вариабельности сердечного ритма с использованием показателей вариационной пульсометрии, автокорреляционного и спектрального анализа [5, 11, 150].
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в диапазоне ее адаптации к нагрузкам оценивалось после проведения ортостатической пробы. Переходные процессы в ортостазе отражают сердечный и сосудистый компонент гемодинамики, их принято делить на две фазы. Первая фаза отражает уровень хронотропного резерва сердца, его способность компенсировать падение ударного объема крови и позволяет судить о функциональном состоянии сердца. Вторая фаза переходного процесса связана с угасанием хронотропной реакции и обусловлена, в большей степени, эффективностью рефлекторной вазоконст-рикции. Оценка второй фазы дает определенные сведения о состоянии сосудистого тонуса и механизмов его регуляции.
За исходный уровень функционирования организма был принят исходный вегетативный тонус, который определялся по статистическим параметрам сердечного ритма и данным алгоритма. Рассчитывались следующие показатели: ЧСС, уд. мин - средняя частота сердечных сокращений, величина отражающая интегральный уровень функционирования синусового узла, как конечный результат регуляторных влияний на сердце. М, с - среднее значение интервалов R-R. Мо, с (мода) - наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала, характеризует работу гуморального звена. АМо % (амплитуда моды) — число кардиоинтервалов, соответствующих моде; отражает мобилизирующее влияние симпатической активности. DX, с (вариационный размах) - амплитуда колебаний между максимальным и минимальным значением кардиоинтервалов. Показатель отражает степень вариабельности значений кардиоинтервалов и, следовательно, уровень парасимпатических влияний автономной нервной системы.
ИН, условные единицы - индекс напряжения, показатель суммарной эффективности центрального контура регуляции, рассчитывается по формуле: (ИН=Амо/2Мо Х), характеризует степень напряжения систем адаптации к различным условиям и степень централизации процессов управления.
ПАР, усл. ед. (показатель адекватности регуляции) - определяется отношением АМо/Мо - интегральная величина оценки вариабельности ритма сердца, позволяет оценивать степень напряжения регуляторных систем и адаптационные возможности организма.
Возможности обеспечения тонуса сосудистого русла и функциональное состояние сердца определялись по первой и второй фазе переходного процесса при ортопробе. Адаптация сердечно-сосудистой системы к нагрузке определялась по соотношению частоты пульса в покое и ортостазе. Вегетативное обеспечение деятельности при нагрузке определялось по соотношению статистических параметров сердечного ритма в покое и ортостазе (АМо2 / АМо1,Х2/Х1).
Состояние сердечно-сосудистой системы у подростков с мор-фофункциональными особенностями строения сердца в зависимости от уровня артериального давления
На момент рождения ребенка возраст матери до 19 лет был у 12,51% подростков, 20-29 лет - у 69,82%, 17,67% детей родились у матерей старше 30 лет. Достоверных отличий между учащимися школы и гимназии не выявлено. Возраст отца на момент рождения ребенка в 70,83% случаев составлял от 20 до 29 лет, у 25,62% подростков отец был старше 30 лет и у 3,55% — моложе 19 лет. Каждый второй подросток (51,68%) был рожден от первой беременности, 27,6% — от второй, 10,93% — от третьей и 9,79% подростков родились от беременности, порядковый номер которой составил 4 и более. В то же время первородящие матери составили 62,51%, т.е. у каждой девятой женщины происходило прерывание первой беременности. Воздействие вредных производственных факторов до или во время беременности отмечали 19,57+0,6% матерей школьников и 14,14+1,2% матерей гимназистов (р 0,05), причем у большинства из них контакт продолжался более 4 лет. В структуре производственных факторов преобладали химические вещества (31,18±2,3%о) и шум (35,48+8,13%). Отцы подвергались воздействию вредных производственных факторов у 13,81+0,22% школьников и 14,01±0,25% гимназистов, в структуре также преобладали химические вещества (26%).
Отягощенный наследственный анамнез по линии матери выявлен у 25% подростков и у 20% - по линии отца. В структуре наследственной патологии 52% составили заболевания сердечно-сосудистой системы, из них третья часть представлена артериальной гипертензией. Широко распространено курение родителей, в семьях школьников курят 35,5% матерей и 69,47% отцов, в семьях гимназистов соответственно 27,5% и 60,82%, р 0,05. При проведении корреляционного анализа по Спирмену (табл. 5) выявлена прямая связь курения жен Таблица 5 щин с составом семьи (г=0,0746, р=0,021) и курением мужа (г=0,1973, р=0,0001), обратная связь с психологическим благополучием в семье (г=-0,1025, р=0,002). Курение и матери и отца было обратно связано с уровнем образования и материального дохода семьи.
У подавляющего большинства матерей подростков был отягощен аку-шерско-гинекологический анамнез (табл. 6). Почти каждая вторая женщина во время беременности испытывала стресс, в структуре которого преобладали конфликты в семье. Таблица 6
Обращает внимание высокий удельный вес детей, рожденных с помощью операции кесарева сечения. Большинство детей родились в срок, недоношенными - 14,83%) в семьях школьников, 12,43% — в семьях гимназистов, от запоздалых родов — 11,10% школьников и 7,47% гимназистов. Масса тела при рождении менее 3000 г была у 14% детей, выше 4000 г - у 10%.
Среди детей, начавших ходить до 1 года, преобладали мальчики-гимназисты. На первом году жизни в подавляющем большинстве случаев ухаживала за ребенком мама, у бабушки воспитывались 2% детей, в яслях - менее 1%.
Матери мальчиков-гимназистов чаще имели высшее образование по сравнению с девочками — гимназистками (82,72% и 50,79%, р 0,001). Суммарно матери гимназистов имели высшее образование в 2 раза чаще, чем матери школь 52
ников (х2=20,26 р=0,0000). Отцы также имели высшее образование статистически значимо чаще у гимназистов (%2=18,07 р=0,0001). Большинство родителей школьников получили среднее и средне-специальное образование. Доход на одного члена семьи выше прожиточного минимума (ПМ) оценили 52,07% родителей гимназистов (х2=10,68 р=0,0048 по сравнению со школьниками), каждая 4-5 семья школьников отмечала свой доход ниже ПМ. Условия проживания более комфортными были в семьях гимназистов. В большинстве случаев респонденты характеризовали семейную обстановку как благополучную (%2=11,60 р=0,0030), конфликтная ситуация имела место в 8,12% семей школьников и 4,99%» семей гимназистов; соответственно у 5,07% и 4,54% учащихся в семьях проживали инвалиды и тяжелобольные. Достоверной разницы количества детей в семьях школьников и гимназистов не выявлено, 90 % семей имели 1 или 2 детей, 2,16% - 4 и более.
При анализе режимных моментов выявлено недостаточное пребывание детей на свежем воздухе. Даже в воскресные дни гуляли более 3 часов менее 50% подростков, каждый пятый ребенок проводил на свежем воздухе менее 2 часов. Регулярно занимались физкультурой и спортом вне образовательного учреждения 22 % школьников и 24% гимназистов. Основная когорта подростков имела низкую физическую активность и только в пределах учебной программы на уроках физкультуры. Регулярно спали днем в выходные дни около 3% подростков. Летние каникулы за городом проводили 18% детей; 25% школьников и 17% гимназистов летом оставались в городе, остальные часть времени находились за городом (дачи, садовые участки), часть дома.
Дома в воскресные дни принимали пищу более 4 раз 35% детей, 59% питались три раза в день, около 6% - 2 раза в день. В школьной столовой питались 49,5% школьников и 71,5%) гимназистов (%2=35,38 р=0,000), с возрастом количество детей, посещавших школьную столовую, уменьшалось. Около 7% подростков приносили еду из дома, не принимали пищу во время нахождения в школе 42% школьников и 21% гимназистов. В 62,3% семей подростков имелись неправильные стереотипы питания с избытком употребления животного жира, углеводов, недостатком пищевой клетчатки, полноценного белка и витаминов. Мясо и рыбные продукты употребляли 7 раз в неделю 37% школьников и 41% гимнази стов, 1-2 раза в неделю - 20,77% школьников и 15,96% гимназистов. Яйца и сливочное масло ежедневно употребляли 28% школьников и 25% гимназистов, 1-2 раза в неделю - 36% школьников и 32% гимназистов. Значительная доля детей недополучала свежие овощи и фрукты. Рацион учащихся переполнен легко-усваиваемыми углеводами, простыми сахарами. Излюбленным источником углеводов в семьях подростков являлись картофель и макаронные изделия.
Состав суточного пищевого рациона подростковом рационе подростков составил 27,20% у девочек и 26,00% у мальчиков, потребление углеводов превышало норму на 20,50% и 20,97% соответственно, недостаток белка в рационе девочек составлял 2,70% в сутки, у мальчиков - 12,80%.
Для более полного выявления особенностей образа жизни подростков было проведено анонимное анкетирование среди учащихся 14—16 лет. Согласно полученным результатам, свободное время 60% подростков проводили за компьютером и просмотром телевизора. При самооценке здоровья абсолютно здоровыми считали себя 42% мальчиков и 30,61% девочек, не совсем здоровыми - 56,00 и 68,37%, больными - 2,00 и 1,02% соответственно. В то же время 67,80% мальчиков и 52,04% девочек отметили удовлетворенность состоянием собственного здоровья, а 13% затруднились с ответом. Больше половины подростков (58,82 % мальчиков и 67,74% девочек) принимали алкогольные напитки, причем почти каждый пятый мальчик и каждая десятая девочка — 1—2 раза в неделю. Столько же мальчиков и 40,32% девочек выпивали только по праздникам, остальные употребляли алкоголь несколько раз в месяц. Курили около 40 % подростков.
Таким образом, при проведении анкетирования выявлены различные предикторы развития кардиоваскулярной патологии у подростков. На каждого ребенка приходится более пяти факторов риска, причем удельный вес модифицируемых факторов достаточно высокий. В результате изучения негативных факторов образа жизни выявлено преобладание у подавляющего большинства подростков низкой двигательной активности, отсутствие полноценного отдыха, высокая распространенность вредных привычек.
