Введение к работе
Актуальность темы. Заболевания желчевыводящих путей занимают в структуре гастроэнтерологической заболеваемости одно из ведущих мест (И.Т.Абасов, А.М.Ногаллер, 1991; А.С.Логинов, 1993; В.А.Галкин, 1996; Sherlock, 1989; Carriaga et al., 1995 ). Являясь ступенями единого процесса, дискине-зии желчевыводящих путей через стадию холецистита или без неё, при наличии определённых условий, приводят к холелитиазу ( Ю.Х.Мараховский, 1994; В.А.Галкин, 1996; Л.В.Масловский, 1998; В.А.Максимов, 1994; Г.И.Веронский, 1999; Renger, 1989; Jorgensen et al., 1995 ). Значительная распространённость желчнокаменной болезни во всём мире обусловливает растущий интерес к изучению различных звеньев патогенеза процесса камнеобразования. Среди причин, способствующих патологии билиарной системы, наиболее важными для Сибирского региона являются паразитарные инвазии: описторхоз и лямблиоз.
Проблема описторхоза, тщательно изучаемая с момента открытия этого паразита у человека в 1891 году Виноградовым К.Н., не потеряла свою актуальность и в настоящее время. В России насчитывается более 2 млн. человек, пораженных описторхозом, что составляет 60% мирового ареала (В.П.Сергиев, М.Н.Лебедева, 1997). Гиперэндемичным очагом продолжает оставаться Обь -Иртышский бассейн, где инвазированность взрослого населения в течение многих лет достигает 51-95% и имеет тенденцию к росту (Н.Н.Плотников, 1953; В.Я.Пустовалова, 1989; В.Д.Завойкин, 1990; В.И.Покровский, 1992; Г.Ф.Белов и соавт., 1994; А.Я.Лысенко, 1994). В связи с возрастающим потоком миграции населения обнаружены новые ареалы распространения Opistorhis felineus: бассейны рек Волга, Кама, Днепр, Енисей, Урал, Северная Двина (В.П.Сергиев, С.А.Беэр, 1989; А.М.Бронштейн, 1998; Korbsrisate et al., 1991; Hering - Hagen-beck, 1996). По данным статистики число вновь инвазированных лиц на территории России составляет 70 - 100 тысяч человек в год (В.П.Сергиев, 1993).
Описторхоз является серьезной социально-экономической проблемой, так как повышает число обращений за медицинской помощью в группе инвази-рованных лиц в 3 - 5 раз, усугубляет течение других сопутствующих заболеваний, увеличивает число госпитализаций в 6 раз (А.М.Бронштейн, Н.Н.Озерецковская, 1985; В.В Калюжин, 1995; Gentilini, Nozais, 1990; Haswell -Elkins et al., 1991; Loaharanu, Sormani, 1991; Greenberg et al., 1994), увеличивает риск возникновения холангиокарциномы (Б.И.Альперович, 1990; В.Г.Бычков, Л.СЯроцкий, 1990;А.С.Логинов, 1992; Sriampom S. et al., 1993; Meier, Manns, 1994; Lee et al., 1995; Watanapa, 1996; Thamavit et al., 1996).
Учитывая всё выше перечисленное, многие исследователи указывали на необходимость ранней диагностики описторхоза и продолжения изучения всех звеньев его патогенеза (Н.Н.Озерецковская, 1990; Белобородова Э.И. и соавт., 1996; Пальцев А.И.,1996; Seitz Н.М., 1995; Elkins D.B.et al., 1996; Osman M.et al., 1998).
Лямблиоз распространён повсеместно и является актуальной проблемой для всего мира (А.Я.Лысенко, 1994; О.П.Ниязова и соавт., 1995; Н.П.Шабалов и соавт., 1998; Rodriguez J. el al., 1996; Pollok R.C.J., 1997; Desselliers L.P. el al.. 1997; Datiy A. et al., 1999). Эксперты ВОЗ (1983) отнесли его к числу заболеваний, имеющих большое значение для общественного здравоохранения. Многочисленные исследования, проводимые с момента открытия этого простейшего в 1859 году Д.Ф.Лямблем и до сих пор, не решили некоторые проблемы, связанные с патогенезом и лечением лямблиоза, что требует продолжения работы по изучению этой инвазии.
Проблема сочетания описторхозной и лямблиозной инвазий отражена в немногих работах только отечественных учёных и лишь, в основном, в виде упоминания о возможности одновременного их существования и усугубления клинических проявлений описторхоза (Л.И.Сокова, 1959; Р.М.Ахрем-Ахре-мович, 1963; Д.Д.Яблоков, 1979). Влияние этого двойного паразитоза на желчеотделение и желчеобразование не изучалось.
Основным местом обитания Lamblia intestinalis являются начальные отделы тонкой кишки. При этом паразитозе возникают процессы, препятствующие нормальному желчеотделению (А.Л.Ланда, В.К.Илинич, 1973; Ockert С, Schneider W., 1987), что при сочетании его с описторхозом, вызывающим выраженное повреждение билиарного тракта, может усугубить проявления последнего.
Таким образом, в связи с отсутствием в доступной нам литературе достаточных данных о состоянии моторно-кинетической и секреторной функциях билиарного тракта при смешанной описторхозно-лямблиозной инвазии, а также учитывая эндемичность нашего региона по описторхозу и важность исследований патологии желчевыводящих путей на современном этапе, изучение смешанной описторхозно-лямблиозной инвазии представляется особенно актуальным.
Цель исследования. Изучить состояние секреторной и моторно-эвакуаторной функций желчевыводяшей системы при смешанной описторхозио - лямблиозной инвазии и оптимизировать лечение.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительный анализ клинической картины смешанной
описторхозио - лямблиозной инвазии, хронического описторхоза и лямблиоза.
-
Выявить особенности нарушений моторно-кинетической функции би-лиарной системы при смешанной описторхозн -лямблиозной инвазии.
-
Оценить изменения биохимического состава желчи при смешанной описторхозно-лямблиозной инвазии.
4. Оптимизировать терапию микст-инвазии (описторхоз, лямблиоз).
Научная новизна. Впервые на основе комплексного клинико-
лабораторного и функционального исследований выявлены патогенетические и клинические особенности двойного паразитоза (описторхоз, лямблиоз), заключающиеся в достоверном преобладании клинического варианта холангиохоле-цистита (98,2 % по сравнению с 72,9 % при описторхозе и 48,9 % при лямблио-зе) с выраженными дискинетическими изменениями билиарных путей.
Установлено, что в формировании двигательных нарушений желчевыво-дящих путей при смешанной инвазии основными являются их гипомоторная дискинезия у 90,7 % и повышенный тонус сфинктера Одди у 92,6 % пациентов, что в целом способствует снижению холесекреции в 77,6 % и повышению ли-тогенности желчи в 32,2 % случаев.
С учётом особенностей моторной и секреторной функций билиарного тракта оптимизирована схема терапии больных смешанной описторхозно-лямблиозной инвазией, принципиальным отличием которой от традиционнных явилось включение лямблиоцидных и холинолитических препаратов в комплекс мер по восстановлению нарушенного желчеотделения до проведения ан-тигельминтного лечения, что позволило достичь полной дегельминтизации у 95,8 % пациентов против 70,8 % при традиционном лечении (р < 0,05).
Практическая значимость. Показано взаимоотягошающее влияние опи-сторхоза и лямблиоза при их одновременном существовании и возможность предположения наличия микст - инвазии на основании выделенных клинических особенностей: абдоминального болевого синдрома у 96,4 % пациентов, причём, у 81,5 % - в виде постоянного ощущения тяжести в правом подреберье; диспепсических проявлений у 100 % больных с преобладанием изжоги у 83,3 %, тошноты у 87 %, вздутия живота у 79,6 %, нарушений стула в виде запоров у 57,6 % и неустойчивого стула у 43,2 % из них; жалоб астеновегетатив-ного характера у 92,6 % обследованных; различных аллергических реакций в 61,1 % случаев.
При лабораторном подтверждении наличия смешанной описторхозно -лямблиозной инвазии с учётом выявленных её клинико-лабораторных особенностей, разработана оптимизированная схема терапии, которая предусматривает проведение лечебных мероприятий в следующей последовательности: спазмолитическая (холинолитики, микроволновая терапия области правого подреберья) и антибактериальная (по показаниям) терапия, приём лямблиоцидных препаратов, восстановление сократительной способности желчного пузыря (хо-лекинетики, электроимпульсная терапия правого диафрагмального нерва), при-
ём гельминтоцидных препаратов, длительное применение препаратов с гепато-протекторным действием.
Предложенное усовершенствование метода количественного определения фосфора фосфолипидов желчи с использованием модифицированного реактива позволяет сократить расход реактивов и время исполнения методики, повышая её доступность учреждениям практического здравоохранения.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Сочетание описторхозной и лямблиозной инвазий взаимно усугубляет их клиническое течение, что проявляется в достоверно более выраженных, чем при монопаразитозах, проявлениях болевого абдоминального синдрома (у 96,4 % пациентов по сравнению с 53,1 % при лямблиозе), диспепсического синдрома (у 100 % пациентов по сравнению с 85,4 % при описторхозе, 67,3 % при лямблиозе), астенического и астено-вегетативного синдрома (у 92,6 % пациентов по сравнению с 77,1 % при описторхозе, 48,9 % при лямблиозе), аллергического синдрома (у 61,1 % пациентов по сравнению с 41,6 % при описторхозе, 40,8 % при лямблиозе), нарушениях функции печени (гиперферментемия у 18,5 % пациентов по сравнению с 2.1 % при лямблиозе), желчевыводящих путей.
-
При смешанной описторхозно-лямблиозной инвазии развивается гипо-моторная дискинезия желчевыводящих путей у 90,7 % на фоне выраженного спазма сфинктера Одди у 92,6 % обследованных (при описторхозе -у 81,3 % и 79,2 %; при лямблиозе - 20,4 % и 59.2 % соответственно).
-
Существование двойного паразитоза вызывает ухудшение секреции основных компонентов желчи (желчных кислот, фосфолипидов, холестерина) у 77,6 % больных, что влечёт за собой коллоидную дестабилизацию желчи у 32,2 % пациентов (при описторхозе - у 54,1 % и 16,6 %; при лямблиозе - 10,2 % и 10,2 % соответственно).
-
Схема лечения смешанной описторхозно-лямблиозной инвазии, включающая следующую последовательность основных лечебных мероприятий: спазмолитическая (холинолитики, микроволновая терапия области правого
6 подреберья) и антибактериальная (по показаниям) терапия, приём лямблиоцид-ных препаратов, восстановление сократительной способности желчного пузыря (холекинетики, электроимпульсная терапия правого диафрагмального нерва), приём гельминтоцидных препаратов, длительное применение препаратов с ге-патопротекторным действием позволяет осуществить полную дегельминтизацию у 95,8 % пациентов при эффективности традиционной терапии - 70,8 %.
Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в педагогическую, научно - исследовательскую и лечебно - диагностическую работу кафедры внутренних болезней лечебного факультета Новосибирской государственной медицинской академии, гастроэнтерологического отделения Государственной областной клинической больницы г. Новосибирска.
Апробация. Результаты диссертации доложены на Научной конференции молодых учёных НМИ ( г. Новосибирск, 1998, 1999 ), на V, VI, VII Российских научно - практических конференциях "Актуальные вопросы гастроэнтерологии" (г. Томск, 1997. 1998, 1999), на V Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (г. Москва. 1998), на Четвёртой Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва. 1998).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, внесено 1 рационализаторское предложение, оформлено 1 информационное письмо.
Объём и структура диссертации. Диссертация объёмом 170 страниц машинописного текста состоит из введения, обзора литературы, общей клинической характеристики больных и методов исследования, трёх глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 18 таблицами и 15 рисунками, содержит 6 клинических примеров.
Указатель литературы включает 261 источник (181 отечественный и 80 иностранных). Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
7 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методы исследования.
Под нашим наблюдением находились 151 пациент в возрасте от 16 до 65 лет, проходившие лечение в терапевтических отделениях Областной клинической больницы и Муниципальной городской клинической больницы № 7 за период 1996 - 99 гг. Они были распределены в три группы: в первую вошли 54 больных со смешанной описторхозно - лямблиозной инвазией, в две контрольных - 48 с хроническим описторхозом и 49 с лямблиозом. Условием отбора пациентов было отсутствие у них в анамнезе вирусных гепатитов, злоупотребления алкоголем, токсикомании, профессиональных гепатотропных воздействий. Среди больных с микст-паразитозом преобладали лица мужского пола (62,8% ), трудоспособного возраста (88,9 %).
Наибольшую трудность представляло определение длительности парази-тозов в связи с неспецифическим и полиморфным характером их клиники. Этот вопрос решался индивидуально с учётом данных анамнеза и лабораторных методов исследования.
У пациентов с микст-паразитозом длительность описторхоза составляла более 5 лет у 64,9 %, из которых у 27,8 % - более 10 лет. Длительность лямблиоза до 1 года имели 60,9 % пациентов, более 3 лет - 5,7 %.
Группы контроля, для большей сопоставимости результатов формировались соответственно данным пола, возраста, давности инвазий основной группы.
В работе использовались классификации хронического описторхоза Н.Н.Озерецковской (1985), лямблиоза - Н.П.Шабалова и Ю.И.Староверова (1998).
В клинической лаборатории по общепринятым методикам проводились общий анализ крови, мочи, копроскопия, копроскопия методом обогащения с количественным определением интенсивности описторхозной инвазии (по А.М.Столлу); биохимические исследования крови.
Всем пациентам неоднократно (при поступлении, после лечения и по по-
казаниям) проводилось пятифазное минугированное хроматическое дуоденальное зондирование с микроскопией, определением РН (универсальным иономе-ром ЭВ - 74) и биохимическим исследованием дуоденального содержимого и желчи: уровня сиаловых кислот (метод Эрлиха), билирубина (метод Иендраши-ка), желчных кислот и холестерина (по В.П.Мирошниченко), холевой кислоты (по Рейнхольд - Вильсон), фосфолипидов (метод Фиске - Субарроу в модификации К.С.Замычкиной и Д.Э. Гродзенского с использованием модифицированного реактива, рационализаторское предложение № 1021 от 12.10.99 г.), С-реактивного белка (метод Anderson & Мс Carty) с вычислением относительных показателей литогенности желчи: холато-холестеринового и холестериново-лецитинового коэффициентов, индекса Swell. Биохимическое исследование желчи проводилось на базе ЦНИЛ НГМА и лаборатории МГКБ № 7.
Из инструментальных методов исследования применялись эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости при помощи аппарата Aloka SSD — 2000 (Япония), динамическая гепатобилисшштиграфия с применением 99т Тс - HiDA на сцинтиляционной гамма - камере МБ - 9100.
Результаты проведённых исследований и расчётов обрабатывались методом статистического анализа. Статистическая значимость разности между средними оценивалась по критерию Стьюдента для попарно связанных вариант. Для сравнения параметров двух биномиальных распределений применялся интеграл вероятностей. Разница считалась достоверной при р < 0,05, то есть доверительная вероятность была не менее 95 %. Обработка полученных данных проводилась с использованием стандартных программ на компьютере Pentium II - 350 с применением пакета прикладных программ Exel 7,0 для Windows.
