Введение к работе
Актуальность
Верхние дыхательные пути даже у здоровых людей заселены микроорганизмами, поэтому операционное поле при хирургических вмешательствах в носоглотке не является стерильным. Изначальная микробная обсеменённость оперируемой поверхности может оказывать неблагоприятное влияние на заживление послеоперационной раны и инициировать развитие гнойных процессов. Сегодня частота инфекционных осложнений хирургических ран становится маркером качества выполненных оперативных вмешательств [Hedrick T.L., Anastacio M.M., Sawyer R.G., 2006].
Согласно общепринятой классификации [Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990] все операции в хирургии подразделяются на «чистые», «условно-чистые», «контаминированные» и «грязные». Соответственно этой градации прогнозируется риск послеоперационных осложнений и определяется хирургическая тактика. Бактериальная загрязнённость аденоидов подтверждена многими исследователями [Карпова Е.П., Тулупов Д.А.,2009; ., ., . et al.,2010; Susan S. Chiu, Pak Leung Ho., Frankie K.H.Chow et al. 2007], что позволяет отнести хирургические вмешательства в этой области к условно-чистым и, даже, контаминированным.
Во время операции нарушается целостность слизистой оболочки и через дефект покровов микробы попадают в межклеточные щели, лимфатические сосуды и с током лимфы заносятся в глубжележащие ткани [Стручков В.И., Гостищев В. К., Стручков Ю.В. ,1984]. S.Esposito et al., исследуя образцы крови за 30 минут до аденотомии и через 20 минут после её окончания, пришли к выводу, что бактериемия связана с операцией аденотомией [Esposito S., Marchisio P., Capaccio P. et al., 2009]. Инфицирование операционной раны может стать причиной рецидива аденоидов [Драгомильский В.Д., Заболотный Д.И.,1999; Лазарев В.Н., Ивойлов А.Ю., Ивойлова Т.Я. с соавт., 2002].
В проведённых ранее исследованиях у пациентов с патологическим увеличением глоточной миндалины (ГМ) в мазках из носоглотки выявлено повышение количества патогенных микроорганизмов, в основном кокков, и, одновременно, уменьшение представителей обычно встречающейся нормальной микрофлоры [Борзов Е.В., 2005]. G.L. с соавт. при изучении микробной флоры носоглотки у 55 детей, перенесших аденотонзиллотомию, выявили Streptococcus pyogenes в 67,3% случаев, Moraxella catarrhalis и Hemophilus influenzae в - 54,5%, Mycoplasma pneumoniae в - 10,9%, Streptococcus pneumoniae в - 18,2% [., ., . et al., 2010].
Согласно исследованиям Е.П. Карповой и Д.А. Тулупова у детей с аденоидами на поверхности определяется 5 - 6 видов микроорганизмов, а в паренхиме 8 - 9 [Карпова Е.П., Тулупов Д.А.,2009]. Практически у всех детей, имеющих гипертрофию ГМ, гистологически выявляется наличие хронического воспалительного процесса, оказывающего влияние на состав микробных сообществ носоглотки и ротоглотки [Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., 2002].
Обработка операционного поля (ОП) – абсолютная необходимость и закон в хирургии, который следует соблюдать и в оториноларингологии. Согласно принципам асептики, «всё, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т.е. стерильно» [Стручков В.И.,1984]. Выполнение этого постулата обеспечивает механическая очистка и химическая дезинфекция области хирургического вмешательства, что уменьшает бактериальную загрязнённость и создают асептические условия для операции [Кузин М.И., Костюченок Б.М.,1990]. Предоперационная деконтаминация поля направлена на предотвращение развития инфекций хирургических ран, так как возбудителями большинства из них являются представители микрофлоры пациента, которые загрязняют рану при прямом контакте [Wenzel R., Brever T., Butzler J., 2002].
С тех пор, как в 1867 году Д.Листер научно обосновал антисептический метод работы хирурга, количество гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений значительно снизилось. Это был прорыв в развитии хирургии сравнимый только с открытием анестезии [Toledo-Pereyra L.H., 2010]. Традиционно, в хирургии предупреждение инфицирования раны перед вмешательством осуществляется антисептической обработкой оперируемой области во время нахождения больного на операционном столе. Это правило выполняется всегда, когда операционным полем служит кожа. Отсутствие этапа деконтаминации слизистой оболочки ЛОР-органов противоречит основополагающим принципам антисептики в хирургии. Используемая ранее техника аденотомии под местной анестезией исключала возможность обработки операционного поля в связи с риском аспирации. Выполнение вмешательства под эндотрахеальным наркозом обеспечивает условия для интраоперационной обработки ОП.
Учитывая актуальность и распространённость аденоидов, значительное количество выполняемых во всем мире аденотомий (АТ), любое совершенствование техники операции, предоперационной подготовки и облегчение послеоперационного периода, является чрезвычайно важным.
Очевидно, что сегодня необходимо серьезное изучение качественного и количественного состава микрофлоры оперируемой поверхности в ходе АТ, а также создание эффективной методики антисептической обработки ОП и хирургической раны, что и планируется в намеченной работе.
Цель исследования
Обоснование, разработка и определение эффективности метода обработки операционного поля и антибактериальной защиты операционной раны при наиболее распространенном вмешательстве на лимфаденоидном глоточном кольце - аденотомии.
Задачи исследования
-
Изучить состояние микрофлоры глоточной миндалины у пациентов перед плановыми операциями в носоглотке.
-
Исследовать динамику уровня бактериальной контаминации операционной раны на этапах аденотомии.
-
Разработать простой и надежный метод уменьшения бактериальной загрязненности операционного поля и антибактериальной защиты операционной раны при плановых хирургических вмешательствах в носоглотке.
-
Провести определение микробиологической эффективности способа обработки операционного поля при хирургическом лечении аденоидов.
-
Определить клиническую эффективность и безопасность способа обработки операционного поля при хирургическом лечении аденоидов.
Научная новизна
-
Впервые было произведено качественное и количественное изучение микрофлоры операционного поля при наиболее распространенном плановом вмешательстве на лимфаденоидном глоточном кольце – аденотомии.
-
Впервые выполнено качественное и количественное изучение микрофлоры операционной раны на различных этапах плановой аденотомии.
-
Впервые разработана методика антисептической обработки операционного поля и антибактериальной защиты операционной раны при вмешательствах на лимфаденоидном глоточном кольце (Патент на изобретение № 2444314) .
-
Впервые произведено определение микробиологической и клинической эффективности разработанного метода обработки операционного поля и изучено влияние его применения на течение послеоперационного периода.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-бактериологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Практическая значимость работы
1. Разработан и внедрен метод интраоперационного поднаркозного взятия биоматериала под эндоскопическим контролем с поверхности глоточной миндалины и забора биоптатов ткани, исключающий контаминацию материала микрофлорой соседних анатомических областей.
2. Проведено сравнительное микробиологическое исследование мазков и биоптатов тканей глоточной миндалины у детей с аденоидными вегетациями и изучены особенности микрофлоры, обсеменяющей поверхность и глубокие отделы аденоидов.
3. Определён спектр чувствительности к антибиотикам бактерий, выделенных у детей с аденоидами.
4. Разработан и внедрён в практику способ антибактериальной защиты оперируемой поверхности в ходе аденотомии, способствующий переводу операции из разряда «контаминированных» в «чистые» и позволяющий свести к минимуму развитие послеоперационного воспаления и возможное рецидивирование аденоидов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Степень микробного обсеменения биоптатов тканей глоточной миндалины у большинства детей с аденоидами превышает критическое число, необходимое для возникновения бактериального воспаления.
-
Поверхность глоточной миндалины, являющаяся операционным полем при АТ, имеет высокую степень бактериальной контаминации, что противоречит основным правилам асептики и антисептики в хирургии.
-
В ходе аденотомии отмечается достоверное нарастание бактериальной контаминации операционной раны.
-
Предложенная методика обработки операционного поля при АТ имеет высокую клиническую и микробиологическую эффективность.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIII съезде оториноларингологов (Санкт-Петербург, апрель 2011), Российской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы развития микрохирургии уха и верхних дыхательных путей» (Оренбург, сентябрь 2011), IV научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, октябрь 2011), конференциях по рациональной фармакотерапии (Москва, март 2012, 2013), Всероссийской научно-практической конференции «I Петербургский форум оториноларингологов России» (Петербург, апрель 2012), Российских курсах с международным участием «Современная функциональная ринохирургия (Москва, апрель 2012, 2013), конференции оториноларингологов Сибири с международным участием «Проблемы отриноларингологии: научно-практические аспекты» (Красноярск, 2012), первом Российском мастер-классе «Диагностика и хирургическое лечение расстройств дыхания во сне» (Москва, сентябрь 2012), заседаниях Московского городского общества оториноларингологов и Самарского областного общества «Лабиринт (2011, 2012), втором объединенном конгрессе отоларингологии Европейской академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи (Ницца, 2013), XX Всемирном конгрессе международной федерации оториноларингологических обществ (Сеул, 2013). Апробация состоялась на заседании кафедры болезней уха, горла и носа лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России 12.04 2013.
Внедрение в практику
Способ антисептической обработки операционного поля носоглотки у детей при аденотомии внедрён в практику клинической больницы №5 г. Тольятти, Самарской городской детской больницы им. Ивановой, Московской детской городской больницы № 13 им. Н.Ф.Филатова.
Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедрах болезней уха, горла и носа Первого московского медицинского университета им. И.М. Сеченова и Самарского государственного медицинского университета.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 22 печатные работы, из них 7 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований, 2 публикации за рубежом. Получен патент на изобретение № 2444314 (Способ обработки операционного поля в носоглотке и глотке. Зарегистрировано в Госреестре изобретений РФ 10 марта 2012 г.)
Объём и структура диссертации
Текст работы изложен на 144 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам обследования, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 177 источников, в том числе 83 отечественных авторов и 94 зарубежных. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 30 таблицами.
