Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
Глава II. Материалы и методы исследования 28
2.1 Характеристика обследованных больных 28
2.2 Методы исследования системы гемостаза 31
2.3 Методы исследования функции сосудистой реактивности 33
2.4 Дополнительные методы исследования 34
2.5 Методы статистической обработки 35
Глава III. Результаты исследования 37
3.1 Гемостаз у наркоманов при острой интоксикации опийными веществами 37
3.2 Гемостаз у больных с хроническим гломерулонефритом на фоне опийной наркомании 42
3.3 Гемостаз у больных с подострым инфекционным эндокардитом на фоне опийной наркомании 49
3.4 Гемостаз у больных с подострым инфекционным эндокардитом без наркотической зависимости на фоне ревматических пороков сердца 56
3.5 Сравнение показателей системы гемостаза при подостром инфекционном эндокардите у больных с опийной наркоманией и без наркотической зависимости 59
3.6 Сравнение показателей системы гемостаза у наркоманов на фоне острой интоксикации опийными веществами и на фоне хронического гломерулонефрита 62
3.7 Сравнение показателей системы гемостаза у наркоманов на фоне острой интоксикации опийными веществами и на фоне подострого инфекционного эндокардита 66
3.8 Сравнение показателей системы гемостаза у наркоманов на фоне хронического гломерулонефрита и на фоне подострого инфекционного эндокардита 69
3.9 Изучение сосудистой реактивности у наркоманов на фоне острой интоксикации опийными веществами 72
Глава IV. Обсуждение результатов 76
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Список литературы 88
- Характеристика обследованных больных
- Гемостаз у наркоманов при острой интоксикации опийными веществами
- Гемостаз у больных с подострым инфекционным эндокардитом без наркотической зависимости на фоне ревматических пороков сердца
- Сравнение показателей системы гемостаза у наркоманов на фоне хронического гломерулонефрита и на фоне подострого инфекционного эндокардита
Введение к работе
В России растет число лиц, страдающих наркоманией (В.Н. Коротун, 1998, И.П. Баранова, 2003, Ю.И. Пиголкин и соавт., 2004). Особенностью наркомании в нашей стране является употребление наркотиков, приготовленных кустарным путем, что влечет за собой развитие тяжелой соматической патологии (поражение сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, заболевания почек). Внутривенное введение психоактивных веществ, использование общих игл группой наркоманов приводит к росту вирусных и инфекционных заболеваний, наиболее грозными из которых являются вирусные гепатиты и ВИЧ (В.Н. Катюхин, Е.В. Кондакова, 1999, О.Ю. Вельтер, 2001, А.Л. Мишнаевский, 2001) .
Развивающаяся наркотическая зависимость ведет к понижению социального статуса человека, потери интереса к работе, утрате квалификациии, повышению производственного травматизма. Большая часть наркоманов нигде не работает и не учится, состоит в криминальных структурах (М.Л. Рохлина, А.А. Козлов, И.Я. Каплан, 1998). Важно и то, что в их рядах растет число женщин детородного возраста и подростков (Е.А. Кочеткова, 1998, В.Я.Семке, Н.А. Бохан, А.И.Мандель, 2002, В.Д. Москаленко, 2004).
Рост наркомании ведет и к повышению смертности среди молодого трудоспособного населения. Смерть наступает или от передозировки наркотическими веществами, или от развивающейся соматической патологии. Обращаемость за медицинской помощью наркоманов в 14-15 раз превышает таковую в популяции (Е.А. Кочеткова и соавт., 1998, Ю.И. Пиголкин, 2004).
При морфологическом исследовании у наркоманов, умерших от острого отравления наркотическими веществами, часто обнаруживаются тром-бо-геморрагические изменения: полнокровие, стаз и сладжирование в сосудах микроциркуляторного русла, а также острые кровоизлияния, очаговый гемосидероз внутренних органов (Д.В. Богомолов, 2000, Ю.И. Пиголкин и соавт., 2004).
6 В связи с этим возникает предположение об изменении системы гемостаза как одной из причин тромбо-геморрагических осложнений. Однако, в редких опубликованных работах, посвященных состоянию системы гемостаза при наркомании (А.А. Демин, В.П. Дробышева, О.Ю. Вельтер, 2002), сообщается об исследовании лишь отдельных звеньев свертывающей системы крови. Отсутствуют должные сведения о взаимосвязи свертывающей, проти-восвертывающей и фибринолитической систем крови, их особенностях при соматической патологии. Следовательно, комплексное исследование системы гемостаза, функции эндотелия у нарастающего числа лиц, употребляющих наркотики представляется актуальным.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Определить состояние гемостаза и функцию эндотелия у лиц с опийной наркоманией.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить тромбоцитарно-сосудистое, коагуляционное и фибринолитиче-ское звенья гемостаза у наркоманов при острой интоксикации опийными веществами.
Изучить тромбоцитарно-сосудистое, коагуляционное и фибринолитиче-ское звенья гемостаза у опийных наркоманов с хроническим гломерулонефритом.
Оценить тромбоцитарно-сосудистое, коагуляционное и фибринолитиче-ское звенья гемостаза у опийных наркоманов с подострым течением инфекционного эндокардита.
Уточнить состояние функции эндотелия у наркоманов без явной соматической патологии при острой интоксикации опийными веществами.
Провести корреляционный анализ между показателями гемостаза, функцией эндотелия и основными клиническими симптомами у опийных наркоманов.
НАУЧНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Впервые проведена комплексная оценка и дана сравнительная характеристика агрегационной функции тромбоцитов у инъекционных наркоманов при острой интоксикации наркотическими веществами, при хроническом гломерулонефрите и при подостром инфекционном эндокардите. Установлено, что у подавляющего числа пациентов, независимо от сопутствующей соматической патологии определяются высокие показатели спонтанной агрегации тромбоцитов и дисфункция тромбоцитов в ответ на индуцированную агрегацию. В нашем исследовании впервые проведено изучение коагуляцион-ного и фибринолитического звеньев системы гемостаза у наркозависимых,
выявившее у них гипокоагуляцию и системное подавление фибринолиза. Установлено, что опийная наркомания ведет к развитию эндотелиальнои дисфункции еще до присоединения какой-либо соматической патологии, которая коррелирует с отклонениями в тромбоцитарно-сосудистом и плазменном звеньях гемостаза.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В результате проведенного исследования установлено, что опийная наркомания ведет к развитию претромботических состояний и эндотелиальнои дисфункции и может быть самостоятельным звеном патогенеза в развитии хронической соматической патологии, а также затруднять процесс лечения в связи с блокадой микроциркуляторного русла при внутрисосудистом свертывании, что может ухудшать доступ лекарственным препаратам.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
У больных с наркоманией определяется активация тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, наиболее выраженная при острой интоксикации опийными веществами.
Патология плазменного звена системы гемостаза характеризуется признаками гипокоагуляции и угнетением фибринолитической активности системного характера. На фоне хронического гломерулонефрита и подостро-го инфекционного эндокардита дефицит активности факторов свертывания крови усугубляется.
Эндотелиальная дисфункция развивается еще до присоединения какой-либо соматической патологии.
Проведенное исследование позволяет определить дополнительную тактику лечения соматической патологии больных с наркотической зависимостью.
Характеристика обследованных больных
Тромбоциты играют фундаментальную роль в гемостазе. Изменение количества и функциональной активности тромбоцитов наблюдается при многих заболеваниях [1, 4, 8, 9, 15, 17, 77, 108, 139, 207, 229,238].
В циркулирующей крови могут быть выделены 2 популяции тромбоцитов: с высокой и низкой плотностью гранул, выявляемые с помощью электронной микроскопии. Тромбоциты с большей плотностью гранул первыми вступают в реакции внутрисосудистого свертывания и более активны в осуществлении агрегации и секреции [156]. В безбелковых гранулах содержаться АТФ, АДФ, серотонин, катехоламины, в белковых а-гранулах содержится р-тромбомодулин, антигепариновый фактор (4-й пластиночный фактор), фактор Виллебранда, фибриноген, фактор V свертывания и т.д., необходимые для осуществления гемостатической функции тромбоцитов [7, 8, 16, 17, 58, 64, 157].
Адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов зависит от транспорта ионов кальция в эти клетки и структурной перестройки фосфолипидной мембраны. Наиболее важным из адгезивных протеинов является фактор Виллебранда (фВ), кроме того, он является носителем фактора VIII, стабилизирует его и защищает от быстрого разрушения в крови протеином С и фактором Ха [27, 106, 142, 156, 204]. Помимо а-гранул тромбоцитов фВ содержится в тельцах Weibel-Palade эндотелиальных клеток. Увеличение в крови уровня фВ является маркером повреждения эндотелиальных клеток (Brink-housK.M.N. etal.,1980).
Активация плазменного звена свертывания крови подразделяется на внешние и внутренние пути. Основным путем активации свертывания крови in vivo считается внешний, главными компонентами которого являются тканевой фактор (фактор III или TF) и плазменный фактор VII, которые образуют комплекс, последний в присутствии ионов кальция и фосфолипидных мембран активирует факторы X+V и П. Внутренний путь активации определяется как коагуляция, инициируемая компонентами, полностью находящимися в пределах сосудистой системы, которая сопровождается каскадом по-следовательной активации факторов XII, XI, IX+VIII, X+V и II. Оба пути замыкаются на факторе X. Активированный фактор X не только переводит протромбин (фактор II), в тромбин (фактор Па), но и ретроградно активирует комплекс TF+VIIa. Деление на внешний и внутренний путь создано искусственно для облегчения интерпретации лабораторных тестов in vitro. Конечной фазой свертывания крови является трансформация растворенного в плазме фибриногена в волокна фибрина, которые образуют основной каркас сгустка крови. Фибриноген принимает участие в свертывании крови, агрегации тромбоцитов, оказывает влияние на вязкость крови и на взаимодействие элементов крови со стенкой сосудов [3, 6, 12, 13, 14, 26, 36, 104, 157].
Для поддержания жидкого состояния крови существует группа первичных физиологических антикоагулянтов, в первую очередь антитромбин III, гепарин, система протеинов С, антитромбопластины [2, 36, 39, 104, 120, 157]. Снижение антикоагулянтной активности крови может происходить в результате повреждения гепатоцитов, эндотелия сосудов или в результате их потребления при активации свертывающей системы крови, что ведет к развитию претромботического состояния.
В норме ускорение свертывания крови, возникающее под влиянием различных воздействий, сопровождается одновременным повышением фиб-ринолитической активности крови, что препятствует росту тромба, вызывая частичный или полный тромболизис. Главным действующим началом этой системы является протеолитический фермент - плазмин, содержащийся в плазме в виде профермента плазминогена. Активация плазминогена, как и свертывание крови, может осуществляться по внешнему и внутреннему механизмам. Основными активаторами внешнего пути является тканевой эндо-телиальный плазминовый активатор (ТАЛ), на долю которого приходиться 70 % общей активности. Другие активаторы - продуцируемая в юкстагломе-рулярном аппарате почек урокиназа и активаторы других тканей и клеток (моноцитов, тромбоцитов и др.). Внутренняя активация плазминогена частично осуществляется комплексом фактора ХИа с калликреином и ВМК и частично - антикоагулянтным комплексом протеина С. Противостоит фиб-ринолизу ингибиторная система, в состав которой входят ингибиторы ТАП и антиплазмины (в том числе самый мощный из них - а2-макроглобулин, CI-эстеразный ингибитор, антитрипсин, антитромбин III и др.). При нормальном содержании в крови плазминогена снижение фибринолитической активности крови обусловлено или уменьшением активности активатора плазминогена (ТАП) или повышением активности в крови ингибитора активатора плазминогена (И-ТАП). Имеются прямые доказательства, что резистентность тромба к тромболизису существенным образом связана с высоким содержанием И-ТАП в тромбоцитах и его освобождением в тромб, что тормозит активацию плазминогена. Механизмы увеличение уровня в крови И-ТАП неясны, И-ТАП рассматривается как белок острой фазы, концентрация которого увеличивается при острых ситуациях [21, 25, 28, 36, 49, 141, 148, 157, 196, 205, 214, 235]
При снижении фибринолитической активности крови создаются благоприятные условия для накопления фибрина, образуемого при активации системы гемостаза на стенке сосудов и в их просвете с замедленнием кровотока и, следовательно, для тромбогенеза [6, 26, 36, 140, 142, 157].
Гемостаз у наркоманов при острой интоксикации опийными веществами
У лиц с наркотической зависимостью при острой интоксикации опийными веществами оценивался внешний путь свертывания крови по протром-биновому индексу, который статистически достоверно был ниже по сравнению с контролем, но не выходил за пределы физиологической нормы, однако, у 22% пациентов этот показатель был ниже 80%, а у 26% - ниже 70%.
На фоне гипокоагуляции по внешнему и внутреннему механизмам выявлено достоверное увеличение РФМК в крови этих пациентов. Показатель варьировал в пределах 3,5-28,0 мг%, а у 20% пациентов он был выше 14,0 мг%.
При оценке внутреннего звена свертывания крови в тестах, мало зависящих от тромбоцитов (активированное время рекальцификации бедной тромбоцитами плазмы и АЧТВ), отмечена гипокоагуляция (р 0.01), которая может быть как проявлением реакции потребления на фоне развивающегося внутрисосудистого свертывания крови, так и возможным увеличением ингибиторов к факторам свертывания крови по внутреннему механизму (XII, XI, IX и VIII) или нарушенным синтезом.
Удлинение времени рекальцификации с участием тромбоцитов (АВР БТП) указывает на повреждение фосфолипидных мембран или нарушение структуры рецепторного аппарата кровяных пластинок.
Уровень фибриногена оказался выше, чем в контрольной группе, но не выходит за пределы физиологических значений нормы.
Физиологическими ингибиторами свертывания крови являются антикоагулянты - AT III и система протеина С, которые блокируют XII, XI, IX, VIII и V факторы свертывания. В нашем исследовании на фоне имеющейся гипокоагуляции отсутствуют достоверные различия уровня АТ-Ш у наркоманов при сравнении с контролем, однако, колебания этого показателя варьировали в пределах 57-128%, причем у 9 пациентов он оказался ниже 75%. Уровень системы протеина С колебался от 0,64 до 1,22 НО и только у 11 пациентов - ниже 0,7 НО. Одновременное снижение АТ-Ш (показатель ниже 80%) и протеинов системы С (коэффициент ниже 0,7 НО) наблюдался у 6 пациентов (Табл.8).
В то же время отмечается снижение фибринолитической активности крови, как по внутренним, так и по внешним путям, что подтверждается в ЭГФ и ХП-КЗФ. Время эуглобулинового фибринолиза в наблюдаемой группе варьировало в пределах 100-360 мин, причем у 63,5% пациентов оно превышало 260 минут, и лишь у 7% - было короче 150 минут (Табл.9). По нашим данным, ИРП достоверно не отличался от контрольной группы, однако, его показатели колебались от 59% до 132%, а уровень ниже 80% обнаружен у 8,7% пациентов (Табл.9). Причинами недостаточности внешнего звена фибринолиза может быть повышение концентрации ингибитора тканевого активатора плазминогена - И-ТАП; недостаточное высвобождение активатора (ТАЛ) и реже потребление. Пусковым механизмом активации фибринолиза по внутреннему пути является XII фактор свертывания крови. В нашем исследовании наблюдается значительное удлинение времени ХП-КЗФ, что в условиях нормального уровня плазминогена отражает быстрое потребление промежуточных факторов - прекалликреина и ВМК, характерное для внутрисосудистого свертывания крови, но не исключен механизм повышенной активности ингибиторов внутреннего пути. Время XII-КЗФ колебалось от 10 до 300 минут, у большинства пациентов (58,3%) его время составило более 30 минут, у 33% пациентов оставалось в пределах физиологической нормы, а у 38,6% пациентов превышало 60 минут. Таким образом, у лиц с наркотической зависимостью при острой интоксикации опийными веществами в 10 % отсутствовали признаки внутрисо-судистого свертывания, в 40 % определяется компенсированное внутрисосудистое свертывание крови, в 46,2 % - субкомпенсированное и в 3,8 % декомпенсированное. Причем у пациента декомпенсированное внутрисосудистое свертывание можно рассматривать как ДВС-синдром, так как состояние осложнилось субарахноидальным кровоизлиянием с летальным исходом. У больных с субкомпенсированным внутрисосудистым свертыванием крови на фоне острой интоксикации опийными веществами в половине случаев рентгенологически определялся застой малого круга кровообращения. Нарушения в системе гемостаза играют важную роль в развитии гломерулонефрит. Микротромбообразование в сосудах почек и эндотелиальная дисфункция способны вызывать прогрессировать заболевания. Нами обследовано 38 наркоманов с хроническим гломерулонефритом тяжелого течения. В группе наркоманов выявлены аналогичные изменения в системе гемостаза, как и в первой группе, в виде активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, гипокоагуляция по внутреннему и внешним механизмам, угнетения фибринолиза. Так, активация тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза подтверждена в тестах с CAT, агрегации стимулированной АДФ, адреналином и рис-томицином (Табл. 10).
Гемостаз у больных с подострым инфекционным эндокардитом без наркотической зависимости на фоне ревматических пороков сердца
В качестве сравнения для изучения системы гемостаза была подобрана группа из 16 пациентов с подострым течением инфекционного эндокардита на фоне ревматических пороков сердца без наркотической зависимости. Сравнивались те же звенья гемостаза - тромбоцитарно-сосудистое, коагуляционное и фибринолитическое (Табл.13). Выявлено достоверное повышение CAT (р 0.01), уровень агрегации варьировал от 0% до 4,4%, у 46,6% больных этот параметр превышал 1,5%. Опираясь на этот показатель можно утверждать, что у больных с инфекционным эндокардитом снижена тромборезистентность сосудистой стенки и увеличена активность тромбоцитов. Достоверно повышена активность тромбоцитов при индукции агрегации АДФ - увеличен Za агрегатограммы (р, 0.01), снижена МА (р 0.01), укорочено время начала агрегации (р 0.01). Таким образом, можно говорить о дисфункции тромбоцитов, нарушения начальных и конечных этапов агрегации. В адреналиновой агрегации получено достоверное снижение МА и у 21% больных отсутствовала ВВА. Таким образом, только у четверти больных имело место дисфункция тромбоцитов на адреналин и нарушение процессов высвобождения из плотных гранул тромбоцитов. В ристомициновой агрегации достоверно снижена МА и укорочено время (р 0.05), что отражает нарушение начальных и конечных этапов агрегации. У подавляющего большинства больных уровень фВ оставался в пределах физиологической нормы и только у 9,3% пациентов превышал нормальные показатели - 120-130%. Оценивая показатель ПТИ, как маркера нарушения коагуляции по внешнему механизму, можно отметить достоверное его снижение по сравнению с контролем, однако, он не выходил за пределы физиологической нормы, его колебания составили 60-108%, только у 13,3% больных уровень был ниже 80%. Показатель фибриногена также достоверно отличался от контроля (р 0.01), но оставался в пределах физиологической нормы. Колебания показателей составили 2,8-5,8 г/л, у 40% больных показатель превышал 4,0 г/л. Достоверно удлинено время в тестах АЧТВ и АВР ТП, что подтверждает механизм гипокоагуляции по внутреннему пути, а показатель АВР БТП отражает дефицит фосфолипидных a циркулирующих в крови. Механизм гипокоагуляции можно объяснить процессом потребления контактных факторов свертывания крови или появлением ингибиторов к ним. В группе физиологических антикоагулянтов отмечено потребление протеина С (р 0,05) и статистически достоверно снижена активность АТ-Ш. Уровень протеинов системы С колебался в пределах 0,59-0,86 НО, у 1 больного был ниже 0,7 НО. Показатели АТ-Ш у больных данной группы составлял от 56%) до 135%, у 3 больных был ниже 80%. Причем одновременное снижение двух основных физиологических антикоагулянтов ниже нормы не наблюдалось ни у одного из пациентов. О склонности к тромбинемии говорит повышенный уровень РФМК, уровень его был достоверно выше по сравнению с контролем, колебания составили 6,0-26,0 мг% показатель более 10,0 мг% наблюдался у 26,7% больных. У пациентов данной группы обнаружено потребление плазминогена. У 25% обследуемых показатель был ниже 80%, колебания составили 77-111%. Однако, необходимая активация фибринолитической системы отсутствует. Имеет место депрессия, достоверно удлинено время лизиса ЭГФ и ХП-КЗФ (р 0.01), что отражает нарушение внешнего и внутреннего звеньев фибри-нолиза. Показатель ЭГФ достоверно был выше по сравнению с контролем, но оставался в пределах физиологической нормы, колебания данного показателя составили 100-360 минут, у 26,7% больных время лизиса составило более 250 минут, а у 33,3% больных менее 150 минут. Внутренний путь активации фибринолиза, связанный с XII фактором свертывания крови также оказался достоверно выше у больных по сравнению с контролем, но оставался в пределах физиологической нормы. Показатели колебались от 6 до 27 минут, только у 18,2% больных лизис превышал 20 минут. Таким образом у 10,8 % больных отсутствовали признаки внутрисо-судистого свертывания, у 64,6 % определялось компенсированное внутрисо-судистое свертывание и у 24,6 % - субкомпенсированное. При проведении сравнительной характеристики больных с инфекционным эндокардитом, страдающих наркотической зависимостью и без наркотической зависимости, выявлены однонаправленные изменения в системе гемостаза, однако, степень изменений выражена сильнее у наркоманов (Табл.14).
При инфекционном эндокардите у наркоманов количество тромбоцитов достоверно ниже, чем у больных без наркотической зависимости.
Из таблицы 14 видно, что у наркоманов с инфекционным эндокардитом по сравнению с больными, не имеющих наркотической зависимости, выше способность тромбоцитов к спонтанной агрегации (более высокие показатели CAT (р 0,01)). Выявлено отсутствие достоверных различий Zoc в АДФ-агрегации, более короткое время и низкая амплитуда МА в АДФ-агрегации прослеживается у больных без наркотической зависимости (р 0.01). В адреналиновой агрегации, напротив, максимальная амплитуда снижена у наркоманов, но этот показатель недостоверен, а вот отсутствие ВВА обнаружено у 62 % наркоманов и лишь у 25 % больных без наркотической зависимости. Активация фВ, с одной стороны, и функциональное состояние самих тромбоцитов, с другой, выявляют более выраженную патологию у наркоманов, у них же определяется ускорение времени ристомицино-вой агрегации (р 0,01), достоверное увеличение амплитуды агрегации (р 0.05) и снижение Za (р 0,01). Повреждение сосудистого эндотелия у наркоманов подтверждается достоверно более высоким повышением уровня фВ (р 0,01), по сравнению с таковыми у больных без наркотической зависимости, у которых этот показатель не отличается от контроля.
Гипокоагуляция во внутреннем и внешнем механизмах отражает как контактную активацию, так и тромбопластинзависимую активацию с последующим более выраженным потреблением или ингибированием факторов свертывания крови по внутреннему пути у наркоманов, что достоверно подтверждается в тесте с АВР БТП, отражая недостаточность фосфолипидных компонентов крови наркоманов. Таким образом, можно говорить о том, что употребление наркотиков усугубляет нарушения плазменного звена системы гемостаза
В группе наркоманов более выражено повышение количества фибриногена, что отражает высокую активность воспалительной реакции. Уровень РФМК достоверно не отличается в группах, также не выявлено достоверных различий в показателях ПТИ.
Сравнение показателей системы гемостаза у наркоманов на фоне хронического гломерулонефрита и на фоне подострого инфекционного эндокардита
Сравнение показателей системы гемостаза у наркоманов на фоне острой интоксикации опийными веществами и на фоне подострого инфекционного эндокардита
В исследовании проводилась сравнительная характеристика показателей тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного и фибринолитического звеньев у наркоманов при острой интоксикации опийными веществами и инфекционном эндокардите (Табл. 16).
При проведении сравнительного анализа показателей системы гемостаза у наркоманов с острой интоксикацией наркотическими веществами и наркоманов с инфекционным эндокардитом выявлены отличия в показателях тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного и фибринолитического звеньев.
У больных с острой наркотической интоксикацией определяется более низкий уровень тромбоцитов (р 0.001).
В тромбоцитарно-сосудистом звене у наркоманов с инфекционным эндокардитом выявлена достоверно более высокая амплитуда CAT (р 0.05), что отражает более глубокие нарушения тромборезистентности и нарушение начальных этапов агрегации у больных с инфекционным эндокардитом на фоне наркотической зависимости.
В АДФ-агрегации достоверно более высокий показатель Za выявлен у больных с острой интоксикацией наркотическими веществами, тогда как МА достоверно выше у больных с инфекционным эндокардитом. Так как МА зависит от процессов дегрануляции тромбоцитов, то можно предположить, что у больных с острой интоксикацией наркотическими веществами имеется циркуляция уже дегранулированных тромбоцитов. Эти нарушения, вероятнее всего, происходят под действием самих наркотических препаратов или уксусного ангидрита. Данные показатели подтверждаются и в адреналиновой агрегации. Несмотря на то, что показатели ВВА близки по значению, но достоверно отличаются в обеих группах и более низкий параметр определен у больных с острой интоксикацией наркотическими веществами, в этой же группе MA на адреналин снижена значительнее и достоверно отличается от результатов исследования больных с инфекционным эндокардитом.
В ристомициновой агрегации достоверно больше увеличен Za у наркоманов с острой интоксикацией опийными веществами и удлинено время начала агрегации по сравнению с больными инфекционным эндокардитом, однако МА достоверно не отличается в обеих группах. В группе с инфекционным эндокардитом выше показатель фВ, который остается в пределах физиологической нормы.
В коагуляционном звене системы гемостаза показатели ПТИ достоверно не отличаются в группах. При оценке внутреннего звена, достоверно длиннее время АЧТВ и АВР БТП у наркоманов с инфекционным эндокардитом, а АВР ТП не отличаются в обеих группах. Таким образом, угнетение факторов свертывания крови (XII, XI, IX и VIII), особенно в условиях отсутствия фосфолипидных мембран тромбоцитов сильнее в присутствии инфекционного агента. Фибриноген, как острофазовый белок, выше у больных с инфекционным эндокардитом.
Из группы физиологических антикоагулянтов достоверно ниже уровень AT-III у больных с инфекционным эндокардитом, а показатели системы протеина С не отличаются друг от друга.
Фибринолитическая система страдает в обеих группах как по внешнему так и по внутреннему звеньям, но если в группе наркоманов с острой интоксикацией опийными веществами время лизиса эуглобулинового сгустка остается в пределах физиологической нормы, то у наркоманов с инфекционным эндокардит оно длиннее принятых значений. Депрессия ХП-КЗФ достоверно более выражена у больных с эндокардитом, при этом происходит снижение уровня плазминогена, что подтверждает активизацию процессов внут-рисосудистого свертывания. Также в группе больных с инфекционным эндокардитом выявлен более высокий показатель РФМК.
Таким образом, у наркоманов с инфекционным эндокардитом выявляются более тяжелые нарушения во всех звеньях системы гемостаза, способные привести к развитию ДВС-синдрома. Сравнение показателей системы гемостаза у наркоманов на фоне хронического гломерулонефрита и на фоне подострого инфекционного эндокардита
На систему гемостаза может оказывать влияние много факторов, в зависимости от которых развивается степень патологических отклонений. ИЭ и хронический гломерулонефрит сопровождаются изменениями свертывающей системы крови. Для сравнения подобрали две группы пациентов с данной патологией на фоне наркомании. В первую группу вошли 38 наркоманов с хроническим гломерулонефритом, а во вторую 18 - с подострым ИЭ (Табл. 17). В группе наркоманов с хроническим гломерулонефритом уровень тромбоцитов оказался достоверно ниже, чем у наркоманов с инфекционным эндокардитом. При сравнении показателей тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза выявлено, что CAT достоверно не отличаются в обеих группах, но амплитуда в группе больных с инфекционным эндокардитом выше, тем самым подтверждается более низкая тромборезистентность сосудистой стенки и нарушение начальных этапов агрегации. В АДФ агрегации выявлены более высокий Za и более низкая амплитуда МА у больных с хроническим гломерулонефритом. Однако в агрегации на адреналин МА снижена сильнее у больных с инфекционным эндокардитом и достоверно реже регистрируется ВВА. В ристомициновой агрегации тромбоцитов у больных с инфекционным эндокардитом Za достоверно не отличается от контроля, тогда как у больных с гломерулонефритом этот параметр увеличен значительно.
