Введение к работе
Актуальность работы. Проблема лечения окклюэи-рующих заболеваний артерий нижним конечностей, привлекающая внимание врачей уже несколько столетий, не может считаться решенной до настоящего времени. Ангиохирургами освоены в основном технические вопросы выполнения реконструктивных вмешательств на магистральном сосудистом русле (М.П. Вилянский,1975; Б.Н.Зырянов, 1979;А.В.Покровский,1979; М.Д.Князев, 1980; G.De Takas, 1959; M.E.De Baksy, 1985). Но поскольку атеросклероз является общим страданием, поражающим в ряде случаев общирные участки органной и внеорганной сосудистой системы, операбельность среди больных с ишемией конечностей составляет 15-207. (Бондарчук А. В. , 1969; Автандилов Г. Г. 1970; Бельчэнко Л.И., 1985; Гришин И.И., 1989; Торбин Б. П. 1993 ). В связи с отсутствием эффективного этиопатогенетического медикаментозного лечения атеросклероза, хирургические реконструкции брюшной аорты и ее ветвей большинство ангиохирургов склонно считать единственным профилактическим мероприятием при окклюэирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей (ОАСНК) (В.Л. Лукич,1978; А.В.Покровский, 1980 М.Ф.Мазурик, 1983; В.Е.Белинский,1989 В.В.Неу-годов, 1991 ). В то же время ряд хирургов проявляют большую озабоченность в связи с высокими цифрами летальности и ампутаций после реконструктивных операций при тяжелых ишемиях (И.Г.Гаэолеев, 1975; М.Д.Князев, 1983; В.Л.Ламенев, 1986; Н.А.Ващенко, 1988;Е.Burgess, 1979;К.Juada, 1983).
Известно, что патогенез ишемического синдрома при окклюэирующем атеросклерозе инфраингвинальных артерий сложен и до сего времени дискутабелен. К числу наиболее характерных механизмов возникновения
стойких и преходящих ишемических болей относят ге-модинамические и тромбэмболические, изменения реологических свойств крови и метаболические сдвиги на уровне клетки (Я. Ш. Востриков, 1975; В.П.Верболович, 1977; А.В.Покровский с соавт. , 1977; Л.И.Давыдова, 1981; А. А. Дзизинский, 1984; В.В.Виноградов, 1985; П.Ф.Бытка, 1985; В.С.Савельев, 1988; Л.Г.Завгород-ний, 1989; A. Aldam, 1983). В последнее время стойкие нарушения кровообращения конечности при критических ишемиях склонны рассматривать как проявления "ишемического" воспаления(J. Dormandy, 1989).
Неудовлетворенность результатами лечения заставляет искать новые нетрадиционные подходы к разрешению этой проблемы. Все большее значение приобретает разработка новых патогенетических аспектов ишемического синдрома при ОАСНК, поиск неинвазивных методов диагностики и прогнозирования течения окк-люэирующего процесса, альтернативных хирургических и консервативных методов коррекции.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Установить общие закономерности нарушений внутрикостной гемодинамики при окклюзиру-ющем атеросклерозе инфраингвинальных артерий и их роль в патогенезе ишемического синдрома нижних конечностей; обосновать новые патогенетические способы коррекции внутрикостной гипертенэии в амбулаторных и стационарных условиях.
изучить в условиях эксперимента участие костномозгового кровообращения бедренной кости в механизме компенсации ишемического синдрома;
на основе клинических исследований изучить и систематизировать состояние внутрикостного давления в большеберцовой кости у больных окклюзирующим атеросклерозом бедренных, подколенных и берцовых артерий;
исследовать возможности использования некоторых иммунологических, биохимических и гормональных
факторов для оценки прогноза и выбора метода лечения ОАСНК;
разработать операцию оментомедуллопексии и определить показания к ее применению;
оценить возможности модифицированной декомп-рессивной остеоперфорации трубчатых костей в сочетании с внутриартериальным введением лекарственных веществ при коррекции тяжелой ишемии у больных с окклюэирующим атеросклерозом бедренных, подколенных и берцовых артерий;
разработать способ выяснения жизнеспособности нижней конечности в условиях тяжелой ишемии для определения своевременности ампутации конечности;
на основе десятилетнего опыта клиники выработать рациональную схему использования амбулаторного и стационарного лечения при различных стадиях ОАСНК.
впервые в эксперименте и клинике выявлен ги-пертенэионный феномен в костномозговой полости длинных трубчатых костей,являющийся важным патогенетическим аспектом ишемического синдрома при ОАСНК с преимущественным поражением инфраингвинальных артерий;
выявлено, что для быстро прогрессирующего течения атеросклероза инфраингвинальных артерий характерно состояние иммунно-гормонального стресса;
на основе регионального исследования арте-рио-венозного градиента по лактату разработан способ определения жизнеспособности конечности в условиях тяжелой ишемии для определения своевременности ампутации конечности;
разработан новый метод реваскуляризации нижней конечности сальниковым лоскутом на питающей ножке с дистальной имплантацией его в полость костномозгового канала;
впервые декомпрессивная остеоперфорация ис-
a.
пользована в сочетании с внутриартериальным введением лекарственный веществ, реконструктивной операцией и поясничной симпатэктомией для лечения больных ОАСНК;
проведена клиническая апробация нового отечественного препарата - даларгина в комплексном лечении больных ОАСНК.
обобщен 10-летний опыт клиники при амбулаторном использовании оригинального способа лечения пациентов окклюэирующим атеросклерозом, показавший его высокую эффективность при второй степени ишеми-ческого синдрома;
обоснован комплексный подход в лечении больных с окклюэирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, включающий в себя иммуногорнональную и биохимическую оценку типа течения процесса, выбор хирургического или консервативного метода лечения с использованием альтернативных методов коррекции, применение реабилитационных мер. Предложений комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий позволяет продлить жизнеспособность конечности, снизить послеоперационную летальность, улучшить отдаленные результаты лечения;
использование амбулаторного способа лечения с интраикроножным введением лекарственных веществ "по оригинальной методике при 2 стадии ОАСНК позволяет получить многолетний стойкий лечебный эффект;
разработка и использование операции оментоме-дуллопексии в сочетании с декомпрессивной остеопер-форацией позволяет купировать тяжелый ишемический синдром у больных, которым реконструктивное вмешательство невыполнимо;
предложена клинико-функциональная классификация гипертенэионного синдрома, которая может служить для определения показаний и выбора типа корре-гирующего вмешательства;
коррекция гипертензионного синдрома с помощью цекомпрессивной остеоперфорации в сочетании с внут-эиартериальным введением лекарственный веществ позволяет купировать болевой синдром, стабилизировать л перевести процесс в сухую стадию при гангрене зтопы;
лечение больных ОАСНК с тяжелой ишемией с помощью аутовеноэного бедренно-подколенного шунтирования, дополненного коррекцией гипертенэионного синдрома позволяет добиться положительных ближайших результатов;
при лечении больных ОАСНК с компенсированной дистальной формой поражения, труднопереносящих ле-орственную терапию может быть с успехом испольэо-аана поясничная симпатзктомия в сочетании с декомп-рессивной остеоперфорацией;
использование способа определения необратимых нарушений периферического кровообращения у больных ОАСНК позволяет своевременно определить сроки ампутации и снизить послеоперационную летальность у них до 6, IX, против 207. без этого способа;
показана возможность использования даларгина в лечении больных ОАСНК.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
В механизме компенсации ишемии у больных окклюзирующим атеросклерозом бедренных, подколенных и берцовых артерий закономерно развивается гипер-тензионный синдром в костно-мозговой полости боль-шеберцовой кости, степень выраженности которого может быть верифицирована.
-
Динамика изменения артериовенозного градиента по лактату в ответ на фибринолитическую терапию позволяет своевременно решать тактические вопросы при тяжелой ишемии конечностей.
-
Внутритканевое введение лекарственного коктейля в амбулаторных условиях позволяет продолжительное время компенсировать уровень ишемпческих
расстройств у больных ОАСНК,
-
Операция оментомедулопексии в сочетании с декомпрессивной остеоперфорацией костей голени может быть использована е качестве альтернативной при невозможности реконструктивного вмешательства. Ее использование позволяет в 87,5 7. случаев продлять жизнеспособность нижней конечности, сохранять свой эффект в течении двух лет у 62, 57..
-
Использование модифицированной декомпрессивной остеоперфорации длинных трубчатых костей в сочетании с внутриартериальным введением лекарственных средств позволяет в 86, 37. случаев купировать болевой синдром у больных с тяжелой ишемией.
-
Комплексная схема продления жизнеспособности конечностей у больных с окклюзирующим атеросклерозом бедренных, подколенных и берцовых артерий позволяет значительно улучшить результаты лечения и уменьшить число ампутаций конечностей.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на региональной конференции "Актуальные вопросы военной и клинической медицины" (Новосибирск, 1935), на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения больных с окклюэионными заболеваниями нижних конечностей" (Москва-Рязань, 1987), на региональной конференции "Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров" (Томск, 1991,1992), на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы ангиологии" (Ростов на Дону, 1989), на итоговой научной конференции "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии" (Иркутск, 1990), на научной конференции с международным участием "Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преиму-щестгенным поражением брахиоцефалькых артерий"
(Томск, 1993), на заседании Томского областного общества хирургов в 1988, 1989, 1990, 1992, 1993 гг.
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 23 печатных работы, получено авторское свидетельство на изобретение.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 244 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 36 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалам и методам исследования, описания собственных результатов с их частичной интерпретацией по ходу изложения и обсуждением полученных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает в себя 274 отечественных и 167 иностранных источников. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
