Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1 Нестабильная стенокардия. Клинические варианты и диагностические критерии. Основные патофизиологические аспекты 9
1.2 Сосудистый эндотелий и его роль в патогенезе НС 18
1.3 Нейрогуморальные факторы релаксации и вазоконстрикции
эндотелия 21
1.4 Ингибиторы АПФ и дисфункция эндотелия у больных ИБС 23
1.5 Лизиноприл (Диротон) как один из представителей иАПФ 29
Глава II. Материал и методы.
П. 1. Характеристика обследованных больных 32
П.2. Методы клинико-лабораторного обследования больных 36
11.3. Методы исследования липид-транспортной системы 37
11.4. Определение концентрации эндотелина-1 40.
11.5. Определение концентрации С-реактивного белка 41
11.6. Оценка клинического состояния 42
II .7 Статистическая обработка результатов исследования 45
Глава III. Полученные результаты 46
Ш.1. Группа здоровых добровольцев 47
Ш.2. Группа пациентов, перенёсших хирургическое вмешательство на коронарных артериях 48
Ш.З. Группа больных НС 51
Ш.4. Подгруппа пациентов «А» 68
ІП.5. Подгруппа пациентов «В» 73
III.6. Подгруппа пациентов «С» 79
III. 7 Побочные действия и осложнения 98
Глава Обсуждение 99
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Нестабильная стенокардия. Клинические варианты и диагностические критерии. Основные патофизиологические аспекты
- Сосудистый эндотелий и его роль в патогенезе НС
- Методы клинико-лабораторного обследования больных
- Группа пациентов, перенёсших хирургическое вмешательство на коронарных артериях
Введение к работе
1 .Актуальность.
Наиболее частой причиной высокой смертности во всем мире остаются сердечно-сосудистые заболевания, в том числе самая распространенная среди них — ишемическая болезнь сердца (ИБС). Так, например, в США (стране с одной из наиболее эффективных медицинских систем и наличием множества профилактических программ, направленных, в том числе и на борьбу с ишемической болезнью сердца) ежегодно отмечается около 1,5 миллионов случаев развития инфаркта миокарда или клиники нестабильной стенокардии, и в этой стране проживает примерно 14 миллионов человек, перенёсших инфаркт миокарда или имеющих стенокардию [83].
Одной из основных форм ИБС, нередко предшествующих развитию инфаркта миокарда (ИМ), является нестабильная стенокардия (НС). Так, в Великобритании ежегодно около 1 млн. госпитализаций связано с НС, у 6-8% пациентов в дальнейшем развивается нефатальный ИМ или наступает смерть в течение 1-го года после постановки диагноза НС [92].Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний является самой частой'среди всех причин смертности населения не только нашей страны, но и во всём мире.
Такие общепризнанные факторы риска ИБС, как гиперлипидемия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия и отягощенная наследственность, лишь частично * позволяют объяснить механизмы атерогенеза. Известно, что заболевание может развиваться и при отсутствии указанных факторов. Следовательно, существуют дополнительные, до конца неизвестные сегодня причины атеросклеротического поражения сосудов, среди которых в последнее время все чаще называют воспаление.
В настоящее время известно, что эндотелий сосудов - это не пассивный барьер между кровью и тканями, а активный орган, дисфункция которого является одним из важнейших компонентов патогенеза практически всех
6 сердечно-сосудистых заболеваний, включая атеросклероз, артериальную гипертонию, ИБС, хроническую сердечную недостаточность (ХСН). Эндотелий сосудов контролирует сосудистый тонус, рост гладкомышечных клеток, тромбообразование, фибринолиз и многие другие процессы. Установлено, что эндотелий регулирует сосудистый тонус через освобождение сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов и модулирует сократительную активность гладкомышечных клеток.
Возникновению клиники нестабильной стенокардии предшествует изменение функции эндотелия, проявляющееся нарушением равновесия между сниженным выделением сосудорасширяющих факторов, главным образом, оксида азота, и синтезируемых эндотелием в прежнем количестве вазоконстриктивных веществ. Последние повышают потребность миокарда в кислороде, увеличивая постнагрузку, и снижают коронарный кровоток и доставку кислорода за счёт сужения коронарного русла, усугубляя тем самым течение заболевания.
Одними из наиболее мощных сосудосуживающих веществ, являются эндотелины. Их семейство состоит из трех сходных по структуре пептидов -эндотелина -1 (ЭТ-1), эндотелина-2 и эндотелина-3, при этом только первый тип синтезируется эндотелиальными клетками. В физиологических концентрациях он действует на эндотелиальные рецепторы, вызывая высвобождение факторов релаксации, а в более высоких - активирует рецепторы на гладкомышечных клетках, стимулируя стойкую вазоконстрикцию.
Антиангинальная терапия нитратами и Р-адреноблокаторами направлена на уменьшение ишемии миокарда, стабилизацию состояния и улучшение самочувствие больного уже после свершившегося коронарного события. Применение антикоагулянтов и дезагрегантов при НС способно несколько уменьшить частоту развития острого ИМ, но не всегда предупреждают его. К сожалению, даже несмотря на появление ряда новых вмешательств,
количество инфарктов миокарда и связанная с ним летальность у больных с НС остается достаточно высокой [44,75,77,78].
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о благотворном влиянии иАПФ на дисфункцию эндотелия (ДЭ) у больных с явлениями ХСН, гипертонией и инфарктом миокарда. Изучение действия ингибиторов АПФ на эндотелиальную дисфункцию ( ЭД ), определяемую по уровню эндотелина-1 в крови, у больных с клиникой НС , и изучение его возможности влияния на течение и прогноз заболевания представляет несомненный интерес, как с научной, так и с практической точек зрения.
Цель исследования
Повышение качества диагностики у больных с нестабильной стенокардией, определение связи эндотелина-1 с клиническими проявлениями заболевания, а так же возможности воздействия ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла (Диротон) на уровень эндотелина-1.
Задачи исследования.
Оценить уровень ЭТ-1 в крови больных с НС в динамике.
Выявить возможную корреляцию между клинической картиной НС и динамикой ЭТ-1 у больных с НС.
3. Оценить связь концентрации ЭТ-1 в крови с частотой и
продолжительностью смещения сегмента ST во время ишемии по данным
суточного ЭКГ-мониторирования на ранних этапах лечения лизиноприлом
(Диротон) и через 4 месяца.
4. Изучить влияние ингибитора* АПФ лизиноприла (Диротон) на
уровень ЭТ-1 в крови у больных с НС. ч
5.0ценить прогностическое значение динамики биохимических показателей (липидов крови, СРБ и уровня ЭТ-1) на дальнейшее течение НС. Научная новизна. 1 .Впервые проведено изучение уровня ЭТ-1 в динамике у больных с НС.
2,Обосновано прогностическое влияние изменений концентрации ЭТ-1 в крови и его связь с клиническими проявлениями НС.
3.Оценена динамика показателей уровня ЭТ-1 при лечении ингибитором АПФ лизиноприлом (Диротон) у больных с НС.
Практическая значимость.
Выявлено влияние концентрации ЭТ-1 в крови на дальнейшую тактику ведения больных с НС.
Определена целесообразность использования ингибитора АПФ лизиноприла (Диротон) в комплексной терапии НС в зависимости от уровня ЭТ-1.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы полученных результатов, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована' 50 рисунками, 9 таблицами. Список литературы содержит 39 отечественных и 56 иностранных источников.
Внедрение в практику
Разработанные в диссертации положения используются в педагогическом процессе кафедры терапии и подростковой.медицины РМАПО и лечебном процессе ГКБ им.С.П.Боткина.
Апробация работы
Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедр терапии и подростковой медицины, клинической фармакологии и терапии, клинической лабораторной диагностики, нефрологии и гемодиализа, ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО от 28.09.2007 года.
Публикации
По результатам работы опубликовано 4 печатных работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 9-м Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2007» 13 февраля 2007 года.
Нестабильная стенокардия. Клинические варианты и диагностические критерии. Основные патофизиологические аспекты
В настоящее время многими авторами в рамках синдрома нестабильной стенокардии рассматриваются следующие варианты [1,10,14,29,32,35,48].
1. Впервые возникшая стенокардия в течение месяца с момента ее появления. Характеризуется появлением приступов стенокардии впервые в жизни или после длительного бесприступного периода, особенно, если они нарастают по частоте, длительности, интенсивности и при этом снижается эффект нитроглицерина. Прогноз наиболее неблагоприятен в тех случаях, когда имеется прогрессирующее течение с частыми и затяжными приступами стенокардии с изменениями на ЭКГ [48].
2. Прогрессирующая стенокардия напряжения - увеличение числа и тяжести имевшихся в течение длительного времени приступов стенокардии напряжения. К этому варианту следует относить и случаи, когда к стенокардии напряжения присоединяются приступы стенокардии в покое. Нередко появляются изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, нарушения сердечного ритма, элементы левожелудочковой недостаточности.
3. Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) - для нее типичны приступы ангинозной боли, возникающей в покое, сопровождающейся преходящими изменениями ЭКГ. Характерным является тяжесть и продолжительность приступа 10-15 и более минут, появление их в одно и тоже время суток. Важнейшим диагностическим признаком стенокардии Принцметала является подъем сегмента ST на ЭКГ во время приступа боли, что отражает распространенную трансмуральную ишемию миокарда. Изменения ЭКГ исчезают после прекращения болевого синдрома. В основе этого типа стенокардии лежит спазм как неизмененных, так и в значительной степени пораженных атеросклерозом коронарных артерий.
4. Постинфарктная (возвратная, периинфарктная) стенокардия (ПСК) -возникновение или учащение приступов стенокардии через 24 часа и до 8 недель после развития ИМ [48,74,94]. Часто ее разделяют на раннюю и позднюю постинфарктную стенокардию. В первом случае сроки ее возникновения условно ограничены 2 неделями от момента развития ИМ (1), во втором - более поздним периодом заболевания. При наличии ранней постинфарктной стенокардии летальность больных, перенесших ИМ, в течение 1 года повышается с 2 до 17-50% [61,94].
5. Стенокардия, развившаяся в течение 1-2 месяцев после операции АКШ или баллонной ангиопластики.
В 1989 году Е. Braunwald предложил классификацию НС (табл. 1). В настоящее время она широко распространена в нашей стране, имея большое клиническое значение, и многими кардиологами используется в практической деятельности.
Предложенная классификация основана на следующих положениях: 1. На тяжести клинических проявлений. 2. Учитывается наличие или отсутствие внекоронарных условий для ее развития. 3. Выделяются варианты с изменениями ЭКГ (преходящие) и отсутствием их. 4. Предусматривает интенсивную терапию в зависимости от тяжести НС, первичности или вторичности ее происхождения.
Выделяются классы НС: класс А - вторичная нестабильная стенокардия, возникшая вследствие определенной внекоронарной причины, которая привела к усилению ишемии миокарда(см.табл.); класс В - первичная НС - больные, у которых НС развилась при отсутствии внекоронарных обстоятельств; класс С - постинфарктная НС - больные, у которых НС возникла в первые 2 недели после документированного острого ИМ.
Предложенная классификация позволяет разделить больных НС на отдельные подгруппы в зависимости от риска развития острого ИМ. Так, часть больных с НС класса I могут лечиться амбулаторно, тогда как больные с классом II и III нуждаются в госпитализации в блок интенсивной терапии. В лечении больных с НС класса А важное место занимают мероприятия, направленные на устранение внекоронарной причины, вызвавшей ишемию миокарда. Напротив, у больных с НС класса В и С в первую очередь требуется интенсивная антиангинальная терапия.
Класс I. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии. Больным с недавним началом (менее 2 мес.) стенокардии напряжения, у которых ангинозные приступы тяжелые или частые (более 3 в сутки) или больные с хронической стабильной стенокардией, у которых возникла прогрессирующая стенокардия (т.е. приступы внезапно стали более частыми, продолжительными или стали возникать в ответ на меньшую, чем раньше, нагрузку), но у которых в течение предшествующих 2 месяцев не было приступов в покое.
Класс П. Стенокардия» покоя, подострая. Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое в течение предшествующего месяца, но не влечение последних 48 часов.
Класс III. Стенокардия покоя, острая. Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое на протяжении последних 48 часов. Диагноз нестабильной стенокардии не используется, когда больной становится-бессимптомным или стенокардия- остается стабильной, на протяжении 2 месяцев или более.
Таким образом, НС включает неоднородную группу ишемических синдромов, для большинства ее вариантов характерно нарастание частоты, интенсивности коронарных болей, высокий риск развития острого ИМ. В тоже время НС является непродолжительной фазой в течение ИБС. Если в 70-80-е годы считалось, что ее длительность достаточно велика и колеблется от 4 до 8 недель, то в настоящее время, благодаря современному лечению, в большинстве случаев удается достигнуть стабилизации в течение 7-10 дней.
Вероятность же развития острого ИМ- наиболее высока в течение 48 ч. после начала "острой нестабильной стенокардии", по определению Е. Braunwald. В дальнейшем риск развития ИМ снижается.
Диагностические критерии нестабильной стенокардии. Разделяют несколько диагностических критериев. A. Клинические: характер боли, ее локализация, частота в.течение суток, продолжительность, иррадиация, условия (причины), при которых возникает боль, эффективность нитроглицерина и других антиангинальных препаратов.
Б. Электрокардиографические: наличие на ЭКГ признаков ишемии миокарда, появляющихся во- время приступа боли и сохраняющихся в межприступный период. Они заключаются в депрессии сегмента ST или реже в его подъеме выше изоэлектрической линии, появлении высоких зубцов Т в грудных отведениях, их инверсии или сочетание указанных изменений. Признаки ишемии нестойки и исчезают либо вскоре после прекращения приступа-боли, либо в течение ближайших 2-3 дней. Нередко ЭКГ остается в пределах нормы.
Суточное мониторирование ЭКГ позволяет зарегистрировать эпизоды преходящей ишемии, как связанной с болью, так и безболевой, установить их. число, распределение в течение суток, направленность смещения сегмента ST, величину этого смещения, продолжительность каждого ишемического эпизода, выявить нарушения сердечного ритма.
Сосудистый эндотелий и его роль в патогенезе НС
Впервые о самостоятельной роли сосудистого эндотелия в регуляции сосудистого тонуса было заявлено в статье R. Furchgott и J. Zawadzki в 1980 г. [59]. Авторы обнаружили способность изолированной, артерии к самостоятельному изменению своего мышечного тонуса в ответ на ацетилхолин без участия центральных (нейрогуморальных) механизмов. Главная роль в этом отводилась эндотелиальным клеткам, которые были охарактеризованы авторами как «сердечно-сосудистый эндокринный орган, осуществляющий связь в критических ситуациях между кровью и тканями» [59].
В последствии было доказано, что эндотелий является активным органом, дисфункция которого обязательна в патогенезе практически всех сердечно-сосудистых заболеваний, включая атеросклероз, гипертонию, ИБС, ХСН; он участвует также в воспалительных реакциях, аутоиммунных процессах, в патогенезе таких состояний, как сахарный диабет, тромбоз, сепсис, рост злокачественных опухолей и т.д.
Эндотелий можно представить себе как орган весом 1,5-1,8 кг (сопоставимо с весом, например, печени) или непрерывный монослой эндотелиальных клеток длиной 7 км, или занимающий площадь футбольного поля, либо шести теннисных кортов. Без этих пространственных аналогий было бы трудно представить, что тонкая полупроницаемая мембрана, отделяющая кровоток от глубинных структур сосуда, непрерывно вырабатывает огромное количество важнейших биологически активных веществ, являясь, таким образом, гигантским паракринным органом, распределенным по всей территории человеческого организма. Барьерная роль эндотелия сосудов как активного органа определяет его главную роль в организме человека: поддержание гомеостаза путем регуляции равновесного состояния противоположных процессов - а) тонуса сосудов (вазодилатация/вазоконстрикция); б) анатомического строения сосудов (синтез/ингибирование факторов пролиферации); в) гемостаза (синтез и ингибирование факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов); г) местного воспаления (выработка про- и противовоспалительных факторов) [59,63,70,90,91].
Механизм участия эндотелия- в возникновении и развитии различных патологических состояний- по сей день вызывает интерес и до конца не выяснен. В упрощенном виде можно выделить три основных стимула, вызывающих "гормональную" реакцию эндотелиальной клетки:
1) изменение скорости кровотока (увеличение напряжения сдвига); 2) тромбоцитарные медиаторы (серотонин, АДФ, тромбин); 3) циркулирующие и/или "внутристеночные" нейрогормоны (катехоламины, вазопрессин, ацетилхолин, эндотелии, брадикинин, гистамин и ДР-) Действие медиаторов и нейрогормонов осуществляется через специфические рецепторы, расположенные на поверхности клеток эндотелия. Ряд веществ, такие как метаболиты арахидонового распада, воздействуют на эндотелиальную клетку, минуя рецепторы, непосредственно через клеточную мембрану [6]. В норме в ответ на эти стимулы клетки эндотелия реагируют усилением синтеза веществ, вызывающих расслабление гладкомышечных клеток сосудистой стенки, в первую очередь оксида азота (NO) и его.дериватов (эндотелиальные- факторы релаксации - ЭФР), а также простациклина и эндотелийзависимого фактора гиперполяризации. Важно отметить, что влияние ЭФР-NO не ограничивается дилатацией локального участка, он оказывает также антипролиферативное влияние на гладкомышечные клетки сосудистой стенки. Кроме того, в просвете сосуда этот комплекс дает ряд важных системных эффектов, направленных на защиту сосудистой стенки и предупреждение тромбообразования: блокирование агрегации тромбоцитов, окисления липопротеидов низкой плотности, экспрессии молекул адгезии, "прилипания" моноцитов и тромбоцитов к стенке сосуда, продукции эндотелина и т.д.
В определенных ситуациях (например, при острой гипоксии) клетки эндотелия, напротив, становятся "причиной" вазоконстрикции как за счет снижения продукции ЭФР-NO, так и вследствие усиленного синтеза веществ с вазоконстрикторным эффектом - эндотелиальных факторов констрикции: сверхокисленных анионов, вазоконстрикторных простаноидов типа тромбоксана А2, а также эндотелина-1 и др. [6].
При длительном воздействии различных повреждающих факторов (гипоксия, интоксикация, воспаление, гемодинамическая перегрузка и т.д.) происходят постепенное истощение и извращение компенсаторной "дилатирующей" способности эндотелия и преимущественным "ответом" эндотелиальных клеток на обычные же стимулы становятся вазоконстрикции и пролиферация. Данный патологический процесс, происходящий в эндотелии коронарных сосудов, может приводить к клинике НС.
В настоящее время отмечается большой интерес к изучению нарушений функции эндотелия при разных формах ИБЄ и ее осложнениях. Состояние эндотелия при этом характеризуется как дисфункция, проявляющаяся снижением дилатации сосудов и нарастанием вазоконстрикции, активацией системы цитокинов и нарушением тромборезистентности сосудистой стенки [2,3].
Важнейшим фактором эндотелиальной дисфункции является хроническая гиперактивация РААС.
Огромное значение эндотелия в развитии сердечно-сосудистых заболеваний вытекает уже из того, что основная часть АПФ расположена на мембране эндотелиальных клеток. По данным V. Dwu [54], 90% всего объема РААС приходится на органы и ткани (10% - на плазму), среди которых сосудистый эндотелий занимает первое место, поэтому гиперактивация РААС является непременным условием эндотелиальной дисфункции.
Участие АПФ в регуляции сосудистого тонуса реализуется через синтез ангитензин-П, оказывающего мощное вазоконстрикторное влияние посредством стимуляции ангиотензин-1(АТ-1)-рецепторов Другой механизм, более сопряженный собственно с эндотелиальной дисфункцией, связан со свойством АПФ ускорять деградацию брадикинина. Брадикинин является мощным стимулятором высвобождения эндотелийзависимых расслабляющих факторов, таких как оксид азота, эндотелийзависимыш фактор гиперполяризации и простациклин (PGI2). Повышение активности АПФ, расположенного на поверхности эндотелиальных клеток, катализирует распад брадикинина с развитием его относительного дефицита; Отсутствие адекватной стимуляции брадикининовых В2-рецепторов клеток эндотелия приводит к снижению синтеза ЭФР-NO и повышению тонуса гладкомышечных клеток сосудов, а также к преобладанию вазоконстрикторных веществ, в том числе и эндотелина-1.
Таким образом, выявление возможной связи между клиническими проявлениями HG и уровнем ЭТ-1 в крови представляет несомненный интерес. Изучение возможности опосредованного влияния иАПФ (через PAAG и, особенно брадикинин) на уровень одного из мощнейших вазоконстрикторов-ЭТ-1, вьфабатываемого сосудистым эндотелием в крови пациентов в условиях гипоксии, является важным с практической; точки зрения. Это влияние иАПФ может отражаться и на клиническом течении заболевания.
Методы клинико-лабораторного обследования больных
1. Общий холестерин определяли в сыворотке крови энзиматическим» холестеролоксидазным методом с использованием диагностических наборов реактивов фирм «Витал-Диагностикс» (Санкт-Петербург), Плива-Лахема (Чехия). Принцип метода - при гидролизе эфиров холестерина холестеролэстеразой образуется свободный холестерин. Образовавшийся и имеющийся в пробе холестерин окисляется кислородом воздуха под действием холестеролоксидазы с образованием эквимолярного количества перекиси водорода. Под действием пероксидазы перекись водорода окисляет хромогенные субстраты с образованием окрашенного продукта. Интенсивность окраски пропорциональна концентрации холестерина в пробе.
Для количественного . определения содержания холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВИ) в сыворотке крови использовали; метод избирательной преципитации.
Липопротеиды низкой плотности и липопротеидьь очень низкой плотности осаждали под действием фосфорновольфрамовой кислоты в присутствии ионов Mg.+. После центрифугирования в супернатанте остается фракция липопротеидов высокой плотности, в которой определяется-энзиматическим методом холестерин.
Зі Триглицериды определяли энзиматическим методом с использованием набора реактивов фирмы «ДиаСис», Германия .
4 Метод прямого измерения холестерина ЛПНП без осаждения выполняли набором фирмы «ДиаСис»,. Германия.
На первом этапе липопротеины не относящиеся: к ЛПНП подвергаются воздействию ферментов, в то время как ЛПНП селективно защищены. На втором этапе ЛПНП освобождаются и селективно определяются с помощью цветной ферментативной реакции.
5; Определение ферментов КФК, МВ-КФК, ACT и АЛЕ -энзиматическим кинетическим методом с, помощью; наборов реактивов? фирм; "Витал-Диагностике" (Санкт-Петербург), Плива (Чехия), "ДиаСис" (Германия)
6. Для подтверждения; диагноза нестабильная» стенокардия использовали качественный иммунологический экспресс-тест определения миокардиального тропонина Т в крови (TROPT sensitive Rapid Test производства фирмы Ф. Хоффманн-Ля.Рош Лтд).
Тропонин Т (Тп Т) - регуляторный контрактильный белок, который высвобождается только прифазрушении клеток миокарда:
Назначение теста: определение степени повреждения клеток миокарда (при инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, миокардите или ушибе сердца). Первая фракция тропонина Т обнаруживается в крови через 2-8 часов после момента повреждения миокарда. Определение тропонина Т возможно в интервале от 2 часов до 14 суток.
Тест проводили при температуре + (15-30)С. 1. Доставали тест-полоску из упаковки и клали ее на ровную поверхность. (Тест-полоску использовали не позднее 15 минут после извлечения из индивидуальной упаковки). 2. Для забора образца из пробирки (контейнера для сбора крови) использовали шриц-пипетку, прилагаемую к набору ( №1621947 из 5 тест полосок), набрав в нее 150 мкл исследуемого образца. При отсутствии шриц пипеток (набор №1621904 из 10 тест-полосок) использовали пипеточный дозатор аналогичного объема. 3. Наносили 150 мкл образца на тест-полоску в окошко, отмеченное красным треугольником. 4. Заклеивали окошко, в которое был нанесен образец, специальной наклейкой, прилагаемой к набору. 5. Через 15 минут оценивали результат в соответствии со следующей схемой.
Оценка результата: 1. Одна линия (контрольная) = отрицательный (тропонин Т 0,1 нг/мл) 2. Две линии (контрольная и индикаторная) = положительный (тропонин Т 0,1 нг/мл) 3. Контрольная линия отсутствует = ошибка теста (повторить) Интерпретация результатов: Положительный результат означает, что концентрация тропонина Т в образце выше, чем чувствительность теста (0,1 нг/мл), т.е. имеется значительное повреждение клеток миокарда. Отрицательный результат - концентрация тропонина Т меньше 0,1 нг/мл.
Кинетика высвобождения тропонина Т. такова, что отрицательный результат теста в течение 8 часов после появления первых симптомов не исключает наличия поврежденных клеток миокарда. В используемом тесте перекрестная реакция с тропонином Т скелетных мышцше обнаруживается до 1000 нг/мл.
Время реакции -15 минут для негативного результата или при низкой концентрации лропонина Т; при высокой концентрации время реакции может достигать двух минут.
В зависимости от концентрации тропонина Т; интенсивность контрольной и индикаторной линий варьировала. Экспресс-тест ТРОГГЕ сенситив сохраняет результат до 30 минут после нанесения образца. В дальнейшем тестовое поле окрашивается в коричневый цвет и становится невозможным определить наличие или отсутствие линии.
Группа пациентов, перенёсших хирургическое вмешательство на коронарных артериях
У всех пациентов этой группы при проведении ангиографического исследования коронарных артерий; (коронарография)5 были: выявлены гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий: и выполнена ангиопластика; (стентирование) поражённых участков артерий;
В эту группу вошли 8 человек в возрасте от 43 до 76 лет, средний возраст 63±3,99 года. Из них 7 мужчин (87%) и1 женщина (13%). Среди факторов риска развития ИБС выявлено курение у 3 человек (37,5%); артериальная гипертензия у 4 человек (50%); наследственная предрасположенность у 3 человек (37,5%). При анализе показателей-липидного обмена было выявлено, что уровень ОХС колебался от 2,7 ммоль/л до 6,8 ммоль/л и в среднем группе составил 4,7±0;5788 ммоль/л:. Уровень ХС-ЛГЖП составил от 1,42 ммоль/л до 5,02 ммоль/л и в среднем был равен 2,973±0,4502 ммоль/л. Уровень TF сыворотки: крови в среднем по группе был равен; 1,415±0,4132 ммоль/л: Среднее значение концентрации ХС-ЛПВИ составило Vfi85±0!,082Z: ммоль/л. Данные представлены в.табл.4
Табл.4 Данные средних уровней липидов крови пациентов, перенёсших хирургическое вмешательство на коронарных артериях. Исследование уровня СРБ и ЭТ-1 у этих пациентов проводилось дважды: до хирургического вмешательства и на следующий день после операции. При определении уровня СРБ в сыворотки крови его концентрация до оперативного вмешательства колебалась в пределах от 0,73 до 6,14 мг/л, и в среднем составило 2,918±0,6339 мг/л, что подтверждает значение повышенного уровня СРБ как независимого фактора риска развития ИБС. Причём уровень СРБ 1 мг/л был отмечен у 7 пациентов (88%). После оперативного вмешательства средний уровень СРБ колебался от 2,24 до 11,93 мг/л и составил в среднем 5,806±1,176 мг/л. Это повышение, скорее всего, было обусловлено оперативным вмешательством. Уровни СРБ различались достоверно (р 0,05). Данные по уровню СРБ у пациентов этой группы представлены на рис.2 до и после оперативного вмешательства на коронарных артериях.
Среднее значение ЭТ-1 в крови пациентов этой группы до оперативного вмешательства составило 2,094±0,9181 фмоль/мл. На следующие сутки после оперативного вмешательства средний уровень ЭТ-l составил 1,071 ±0,216 фмоль/мл. Таким образом, несмотря на улучшение коронарного кровотока наблюдалась лишь тенденция к уменьшению в уровне ЭТ-1 после оперативного вмешательства (вероятно ввиду длительного периода выведения
ЭТ-1). Вследствие маленькой выборки и большого разброса данных различие не было статистически достоверным (р 0,05). Тем не менее, эти результаты достоверно отличались от уровня ЭТ-1 группы здоровых добровольцев (0,2409±0,02333 фмоль/мл, р 0,001) и были выше верхней границы нормы (0,34 фмоль/мл). Эти данные представлены на рис.3 Уровень ЭТ-1 до и после оперативного вмешательства у больных ИБС и практически здоровых добровольцев.
Группа больных НС.
В исследование включались пациенты с впервые возникшей нестабильной стенокардией- 15 человек (29%) и с прогрессирующей стенокардией- 36 человек (71%).
Все пациенты с НС при поступлении были разделены на 2 группы: группа 1- пациенты, получавшие наряду со стандартной терапией иАПФ(лизиноприл) в течение 4-х месяцев наблюдения (35 человек) и группу 2 - пациенты которой в течение всего периода наблюдения не получали иАПФ
Группу 1 составили 17 мужчин и 18 женщин. Возраст больных колебался от 40 до 78 лет и в среднем составил 61,63±1,794 года. Всем больным этой группы наряду с традиционным лечением назначался ингибитор АПФ (лизиноприл), в начальной дозе 10 мг/сутки с дальнейшим титрованием до эффективной терапевтической дозы (средняя по группе 15,86±1,13 мг) с максимальной суточной дозой 40 мг. В среднем начало терапии иАПФ с 1,05±0,26 суток.
Для оценки клинического состояния проводился подсчет количества приступов стенокардии и потребность в дополнительном приёме короткодействующих нитратов в неделю. На момент поступления в стационар среднее количество приступов стенокардии в неделю и потребность в приёме дополнительного нитроглицерина в таблетках в группе-1 составили 6,543±0,66 приступов и 4,514±0,629 таблеток в неделю соответственно, через 14 дней-1,912±0,23 приступа и 1,176±0,21 таблетки нитроглицерина соответственно, через 4 месяца наблюдения- 3,46±0,58 приступа стенокардии и 2,87±0,57 таблетки нитроглицерина в неделю соответственно.
Все различия в количестве приступов стенокардии в динамике Кроме того, всем пациентам через 2-3 дня от поступления и через 4 месяца наблюдения (± 5 дней) проводилось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Средние значения продолжительности ишемии для этой группы пациентов в начале и в конце исследования составили соответственно 51,55±12,01 и 97,27±31,35 минут, и различия были статистически не достоверны (р 0,05).Данные представлены на рис.б
Кроме этого, для комплексной оценки клинического состояния пациентов проводилось анкетирование по неспецифическому опроснику качества жизни SF-36. На момент поступления в стационар получены следующие средние показатели физического здоровья в баллах: PF=41,35±2,32, RP=36,4±3,82, ВР=46,26±3,46, GH=42,6±2,06. Показатели психического здоровья в среднем при поступлении составили: VT=50,69±2,01, SF=34,26±1,34, RE=26,57±2,63, МН=60,46±2,27 баллов.
Через 14 дней лечения показатели физического здоровья в баллах составили: PF=57,88±2,6, RP=56,79±3,17, ВР=68,62±2,92, GH=58,21±2,47. Показатели психического здоровья в среднем составили: VT=62,47±2,21, SF=46,18±2,1, RE=53,68±4,08, МН=64,18±2,41 баллов.
Через 4 месяца наблюдения показатели физического здоровья в баллах были следующими: PF=50,08±4,24, RP=33,04±3,61, ВР=57,04±2,94, GH=50,52±3,36\ Показатели психического здоровья в среднем составили: VT=58,16±2,78, SF=45,68±4,14, RE-36±4,12, МН=64,7±3,11 баллов. Результаты представлены нарис.7-8.
