Введение к работе
Актуальность проблемы. Интерес к период\ геетации давно выходит за рамки традиционного акушерства. Внимание фундаментальных наук н множества прикладных дисциплин прігв.текагот проблемы формирования патологическою типа течения беременности (Серов В.Н. и соавт.. 1989: Зильбср А П и соавт. Л 997). Одной из таких проблем в современной репродуктивной медицине является гестоз - самое распространенное осложнение беременности.
По данным ВОЗ, частота гестоза в Российской Федерации неуклонно растет, и в 2000-2001 голу7 она составила 24,8 - 28%. Регионы Сибири и Дальнего Востока опережают средне-российский показатель примерно в 1.5 раза. В 1998 -2000г. г. в Новосибирске гестоз диагностирован у 32 - 38,6% беременных. Повсеместный рост частоты гестоза отечественные школы связывают с увеличением числа молодых женщин, страдающих различными соматическими заболеваниями, в среднем гестоз сопровождают четыре экстрагенитальных патологии (Савельева Г.М., Шалина Р.И.,1998; Хапий Х.Х. и соавт, 1989; Сидорова И.С. и соавт,1997). Удельный вес гестоза в структуре материнской смертности составляет 40%, в структуре перинатальной смертности - 70%.
Но проблемы этиологии, патогенеза и прогноза гестоза нельзя считать окончательно решенными. Существуют принципиальные разногласия ведущих мировых школ по вопросам номинации, классификации и определения отдельных клинических признаков гестоза.
Многомесячное развитие фетоплацентарного комплекса - лишь одно звено полисистемного и полиорганного процесса, сопряженного с обеспечением деятельности организма женщины в условиях функционирования новой системы «мать - плод» (ФСМП) (Гущин И.В.,1998). Возможности резервов адаптации (адаггтациоморфоза) организма матери определяются структурной и функциональной полноценностью гипоталамо-ретнкулярного комплекса (Вояожин А.П., Субботин Ю. К., 1987), поэтому от исходного до геста ционного состояния центральной нервной системы в целом и гшюталамуса в частности зависят:
полноценность формирования гестационной доминанты и адекватность приспособительных реакций организма матери при возрастающих запросах фетоіілацентарного комплекса,
риск «срыва» этих биологических реашшй, то есть развитие осложнений беременности и исходы этих осложнений, а также тяжесть и длительность послеродовых осложнений.
Развитие гестоза с позиций теории общего адаптационного синдрома, рассматривается как каскад неадекватных приспособительных реакцій! организма матери в ответ на формирование новой биологической системы «мать-плод» (Серов В.Н.,1989).
Таким образом, одним из перспективных направлений изучения патофизиологии гестоза является исследование центральных механизмов сохранения норм адаптации при беременности и срьша адаптации при развитии гестоза (Серов В.Н.,1989; Пасман Н.М.,1996; Langer В.,1999). Именно поэтому необходимо отчетливое определение роли церебральных дисфункций или структурных церебральных повреждений в развитии гестоза (Когаелева Н.Г. и соавт., 1997). При этом следует рассматривать два возможных варианта сочетания
церебральных нарушений и беременности:
церебральные расстройства могут быть фоновым дефектом, существовавший до беременности. Беременность может провоцировать обострение этого заболевания или придать его течению прогредиентный характер. Патофизиологические механизмы, приводящие к такому варианту течения, в рамках каждой неврологической патологии специфичны, но инициирующие, запускающие моменты аутоагрессии при беременности универсальны для всех видов патологии.
церебральные нарушения могут манифестировать в период беременности. Это либо истинная манифестация, хронологически совпадающая с беременностью (напр., туннельные синдромы, в том числе компрессионно-ишемическая нейропатия лицевого нерва), либо клиническая манифестация «дремлющего процесса».
Огромное количество работ посвящено изучению течения неврологических заболеваний при беременности, и лишь единичные работы (Медвединский И.Д.,1999, Cunningham F.С, GantN.F.,1989) рассматривают причастность заболеваний центральной нервной системы к развитию гестоза. Отсутствуют неврологические работы по изучению церебральных факторов в формировании патологии течения беременности.
Другой аспект проблемы: хорошо известно, что самые тяжелые осложнения гестоза - преэклампсия и эклампсия - манифестируют яркими синдромами очаговых и общемозговых церебральных расстройств. Патофизиология проявлений преэклампсии / эклампсии ассоциирована с состоянием редуцированного мозгового кровотока вследствие селективной вазоконстрищии даже при отсутствии выраженного генерализованного артериолоспазма и неубедительной системной артериальной гипертензии (Ohno Y. et al.,1997; Belfort M.A. et al.,1999). В 40 % случаев развитие этих осложненных форм гестоза происходит без классических его проявлений (Kaplan P.W.,1994).
Не меньший интерес представляет проблема поздних послеродовых эклампсий (Sibai В.М. et al.,1992, Gianning G. et al., 1997), срок развития которых отодвигается к 4-м неделям послеродового периода (Leitch C.R. et al, 1997). Поздние послеродовые эклампсии и даже преэклампсии — единственно известные осложнения послеродового периода, клиническим ядром которых являются неврологические расстройства. Эти церебральные катастрофы назревали» во время беременности, спровоцированы ею, но манифестировали по завершении беременности фактически при отсутствии признаков гестоза под влиянием каких-то дополнительных церебральных причин.
Логично предположить, что церебральным осложнениям гестоза должны предшествовать дополнительные церебральные факторы риска, истощающие резервные возможности ауторегуляции мозгового кровотока (Кулаков В.И. с соавт.,1995; Кулаков В.И с соавт.,1998; Строганов В.В., 1998; Шалшга Р.И., 2000; Broughton P.F.et al.,1995; Chalkraborty S. et al.,1997).
До сих nop тезис о существовании дополнительных факторов неврологического риска в развитии церебральных осложнений гестоза не получил должного подтверждения, что и послужило основанием для формирования цели и задач настоящей работы.
Цель іісслслопанип
Выявить вклад церебральных нарушении в формирование іесгоза и разработать неврологические критерии проїпоза его развития.
Зіначи исследования
-
Создать методик)' проведения нейроскришшга беременных на основе данных неврологического и электронейрофункционального исследования.
-
Разработать комплексную сна ему оценки факторов церебрального рис tea развития гестоза и оценить эффективность предлагаемой модели нейроск-рининга;
-
Изучить синдромальные и нозологические формы церебральной патологии у беременных, выделить приоритетные синдромы, определяющие развитие гестоза.
-
Изучить гормональный спектр крови (тропных и периферических гормонов) в первом и втором триместрах беременности у женщин с различными ней-роэндокринными формами гипоталамического синдрома.
-
Исследовать спектр гормонов при синдроме идиопатической внутричерепной гипертензии у беременных.
-
Сопоставить нарушения электрогенеза коры головного мозга при гестозе и гестационной эпилепсии.
-
Определить гслштко-томографические особенности церебральных осложнений гестоза (эклампсий).
Впервые описаны приоритетные формы церебральной органической патологии (нейроэндокринные формы гипоталамического синдрома, синдром идиопатической внутричерепной гипертензии, эпилепсия), определяющие высокий риск развития гестоза.
Впервые показано, что у беременных с нейроэндокринными формами гипоталамического синдрома во втором триместре обнаруживаются изменения гормонального спектра, характерные для хронического стресса.
Впервые показана гормонозависимость синдрома идиопатической внутричерепной гипертензии.
Впервые выделена церебральная форма гестоза, имеющая отчетливые неврологические, гормональные и ЭЭГ критерии.
Впервые показано, что нарушения церебральных механизмов регуляции го-меостаза при беременности сопряжены с догестациониымн органическими поражениями центральной нервной системы, которые определяют дизадаптаци-онный характер течения беременности.
Впервые предложена система оценки факторов церебрального риска развития гестоза. на основе которой сформированы группы беременных высокого, условного и минимального неврологического риска.
Впервые проведен сравнительный клинико-томографический анализ исходов эклампсий, который подтверждает единство патогенетических механизмов зклампсїпі и острой гипертонической зіщефалопатии и диктует необходимость проведения нейрореабилитации женщин, перенесших осложненный гестоз.
Впервые постулируется ведущая роль церебральных расстройств в формировании нарушений гестационной доминанты и последующего развития гесто-за.
Полученные данные позволяют расширить существующие представления о патогенезе гестоза и роли церебральных нарушений в формировании осложнений беремености.
В работу родовспомогательных учреждения города внедрена служба специализированного неврологического профиля, включающая этап амбулаторного отбора для выявления факторов неврологического риска у беременных (ней-роскрининг) и стационарное отделение неврологической патологии для беременных.
Программа реализации нейроскрининга позволила выделить группы неврологического риска и составить индивидуальный прогноз развития беременности.
Включение этапа послеродовой нейрореабилитации осложненных гестозов является составной частью программы комплексной послеродовой реабилитации.
Результаты работы используются в подготовке неврологов на базе Центра нейро-метаболической коррекции и реабилитации беременных.
Внедрение регистра неврологических синдромов, связанных с формированием церебрального риска является основой для создания комплексного регистра в деятельности диспансерного этапа родовспомогательных учреждений.
Работа выполнена в рамках программы научных исследований кафедры патологической физиологии «Разработка и внедрение новых методов прогнозирования, профилактики и лечения на основе фундаментальных исследований общих патогенетических механизмов хронических заболеваний - гипоксии, ишемии, воспаления».
Результаты работы используются в лекционном курсе факультета повышения квалификации врачей НГМА, Межрегигионального учебно-методологического центра Ассоциации «Планирования семьи и репродукции». Все этапы работы (нейроскрининг, нейромониторинг, нейрореабилитация) реализованы в деятельности родовспомогательной службы Управления здравоохранения г. Новосибирска, осуществляется проведение нейроскрининга для беременных города с 1998, создано и функционирует специализированное отделение патологии беременных на базе родильного дома №1 с 1995 года.
-
Нейроэндокринные формы гипоталамических синдромов, идиопатическая внутричерепная гипертензия, генерализованные формы эпилептических припадков определяют дизадаптивный характер течения беременности.
-
Особенности гормоначьного гомеостаза во втором триместре беременности у женщин с нейроэндокринными формами гипоталамігческого синдрома от-
ражают состояние хронического стресса.
3 Синдром идиопатическои внутричерепной гипертепчии \ беременных определяется нарушением гормонального гомеосгаза.
-1 Меч'антгїмн формігроваття нарушения электрофункциональных характеристик корь: головного мозга у беременных с гестозом и эпилепсией проявляются сходными эпилептогениыми феноменами.
-
Церебральная форма гестоза как атипичное его проявление имеет четкие ктиннко-элсктронейрофункциональные и гормональные критерии.
-
Догестаиионные церебральные расстройства определяют нарушение геста-иионной доминанты и лежат в основе формирования группы высокого риска развития гестоза.
-
Динамика клинико-томографических исходов эклампсии свидетельствует о стойкости неврологических и томографических проявлений ОСЛОЖНС1ШЫХ гестозов и диктует необходимость проведения послеродовой реабилитации.
-
Нейроскрининг является технологией, способной обеспечить эффективное выявление факторов риска, осложняющих течение беременности. Комплексная система оценки факторов риска развития гестоза позволяет сформировать группы высокого, условного и минимального неврологического риска.
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001); 1-ом Международном симпозиуме «Новые подходы к терминологии, профилактике, лечению гестозов» (Москва. 1997); Международном симпозиуме «Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения гестоза» (Москва, 1998); заседании кафедры нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Московской Академии им. И.М. Сеченова (Москва, 1998); Конференции «Здоровье семьи - здоровье нации» Ассоциации планирования семьи (Новосибирск, 1999); Всероссийском пленуме Ассоциации по планированию семьи и репродуктивному здо-ровыо (Новосибирск, 2000); Межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивная медицина на рубеже веков» (Новосибирск, 2001); Всероссийском пленуме «Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности» (Москва, 2001); Третьем российском научном форуме «Аісгуальньїе проблемы акушерства, гинекологии, перинатологии» (Москва, 2001); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы эндокринных нарушений репродуктивной системы» (Новосибирск. 2003), на совместном заседании кафедры патофизиологии, проблемной комиссии «Функциональные основы гомеостаза» НГМА, проблемной комиссии «Нормальная и патологическая физиология» СО РАМН, кафедры неврологии с курсом нейрохирургии лечебного факультета и кафедры неврологии ФУВ Новосибирской Государственной Медицинской Академии (Новосибирск, 2002).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 работ, в центральной печати 7.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 265 страницах компьютерного текста и состоит из введения, б глав, выводов, практических
рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 18 таблицами, 24 графиками, томографическими картинками. Список литературы включает 620 отечественных, в том числе 400 иностранных источников.
