Введение к работе
Актуальность проблемы
Термин “гипертоническое сердце”, широко используемый для обозначения морфофункциональных изменений, происходящих в миокарде на фоне артериальной гипертензии (АГ), в настоящее время имеет преимущественно описательное значение. Наиболее характерным, однако, далеко не единственным, вариантом “гипертонического сердца” считается гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Прогностическое значение таковой при эссенциальной гипертензии очевидно ввиду чёткой ассоциации с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений, заболеваний и смертности [Levy D., 1990; Verdecchia P. et al., 1998; Vakili B. et al., 2001; . et al., 2009; ., 2009]. Анализ репрезентативной выборки пациентов с АГ, проживающих в Санкт-Петербурге (средний возраст 63±10,3 лет), показал, что в структуре встречаемости различных вариантов ремоделирования ЛЖ у 23% больных наблюдается концентрическая гипертрофия, у 19% - эксцентрическая гипертрофия, у 11% - концентрическое ремоделирование ЛЖ и у 47% - нормальная геометрия ЛЖ [Барсуков А.В. и др., 2009]. В работе Е.В. Прониной (2010), основанной на анализе более 5,5 тысяч архивных историй болезни пациентов с эссенциальной АГ, была установлена частота встречаемости асимметричной ГЛЖ, составившая 0,91%.
Патогенез ГЛЖ носит мультифакторный характер. Темпы и масштабы увеличения массы миокарда ЛЖ при гипертензии зависят не только от тяжести или длительности повышения кровяного давления. Важное значение имеют особенности нейрогуморальной дисрегуляции кровообращения, состояние инсулярных механизмов, метаболического статуса, демографические, антропометрические, генетические факторы [Алмазов В.А. и др., 1995; Барсуков А.В., 2001, 2009; Шляхто Е.В. и др., 2002; Конради А.О., 2003; Perlini S., 2007; Rossi G.P. et al., 2008]. По мере совершенствования визуализирующих методов оценки поражения сердца при гипертонической болезни, произошла определённая эволюция в понимании факторов патогенеза разнообразных вариантов ремоделирования сердца.
Исследования, основанные на дифференцированном подходе к изучению особенностей состояния сердечно-сосудистой и нейрорегуляторной систем, при различных вариантах геометрии ЛЖ, позволили расширить существующие представления о патогенезе гипертонической болезни в целом.
Многообразие геометрических моделей левого желудочка при эссенциальной гипертензии предопределяет неодинаковые отдалённые последствия течения заболевания. Вопрос, касающийся сопоставления долговременного прогноза при таких условно полярных вариантах гипертрофии как концентрическая и эксцентрическая ГЛЖ, продолжает оставаться открытым. Логично предположить, что прогностическое значение того или иного варианта ремоделирования левого желудочка при АГ зависит не столько от характера изменения геометрии этой камеры сердца, сколько от сопутствующих обстоятельств (в частности, возраста, статуса вредных привычек, особенностей кардиального анамнеза, наличия поражения других органов-мишеней, спектра медикаментозной терапии, адекватности медицинского динамического контроля). Несмотря на достаточно обширный перечень исследований в области проблемы ремоделирования сердца при эссенциальной гипертензии, до настоящего времени недостаточно изучены предикторы неблагоприятного прогноза при различных типах изменения геометрии левого желудочка. Отсутствуют представления об особенностях анамнеза, клинического течения АГ, состояния нейрогуморальной регуляции кровообращения, показателей системной и внутрисердечной гемодинамики, состояния органов-мишеней в целом с точки зрения долговременной перспективы общей выживаемости в зависимости от исходного наличия концентрической или эксцентрической ГЛЖ. По нашему мнению, работа, предпринятая в направлении изучения отдалённого прогноза у пациентов с эссенциальной гипертензией, имеющих условно полярные варианты ГЛЖ и сопоставимых по ряду клинико-анамнестических параметров, представляется достаточно актуальной.
Цель исследования
Осуществить ретроспективную оценку клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных предикторов общей смертности среди пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией с концентрической и эксцентрической гипертрофией левого желудочка.
Задачи исследования
-
На основании пятилетнего ретроспективного наблюдения за пациентами с гипертонической болезнью с концентрической и эксцентрической гипертрофией левого желудочка, лицами с артериальной гипертензией без гипертрофии этой камеры сердца изучить динамику общей смертности.
-
У обследованных лиц каждой группы оценить:
-
частоту встречаемости отягчающих анамнестических, антропометрических, физикальных, лабораторно-инструментальных признаков на момент начала исследования с учетом информации о характере прогноза;
-
исходные величины артериального давления, частоты сердечных сокращений, скрининговых биохимических сывороточных показателей, электрокардиографических параметров гипертрофии левого желудочка, ультразвуковых структурно-функциональных показателей сердца с учетом информации о характере прогноза.
-
-
Выявить специфические факторы, оказывающие значимое отрицательное влияние на выживаемость больных с концентрической и эксцентрической гипертрофией левого желудочка.
-
Установить универсальные предикторы неблагоприятного долговременного прогноза у больных артериальной гипертензией с условно полярными вариантами левожелудочковой гипертрофии.
Научная новизна исследования
Научная новизна определяется тем, что впервые у больных артериальной гипертензией с концентрической и эксцентрической гипертрофией левого желудочка, сопоставимых по полу, возрасту, индексу массы тела, уровню артериального давления, индексу массы миокарда левого желудочка и спектру сопутствующей патологии, выполнена оценка выживаемости с учётом особенностей клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных показателей на начальном этапе исследования.
Практическая значимость
Установленные особенности анамнеза, клинической картины, системной и внутрисердечной гемодинамики, электрокардиографических критериев ГЛЖ, показателей метаболизма и выделительной функции почек у пациентов с артериальной гипертензией с концентрической и эксцентрической гипертрофией левого желудочка позволяют предположительно оценить отдалённый прогноз и разработать оптимальную программу лечебно-профилактических мероприятий.
Реализация и внедрение полученных результатов работы
Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники госпитальной терапии, а также используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии при прочтении лекций и проведении семинарских занятий на тему “Артериальные гипертензии” с клиническими ординаторами, интернами и слушателями факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.
Апробация и публикация материалов исследования
Основные материалы и положения диссертации доложены на 14-й научно-практической конференции “Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы” (Москва, 2012), на симпозиуме “Полиморбидность в терапевтической практике: пожилой пациент в общеврачебной практике” (Санкт-Петербург, 2012). По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 в журналах, включённых в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание учёных степеней кандидата и доктора наук.
Структура и объем диссертации
