Содержание к диссертации
Введение
1.Обзор литературы
1.1 .Современные представления о факторах риска развития ССЗ 15
1.2. Мето дика диагностической оценки пищевого статуса с целью индивидуализации диетотерапии 22
1.3 .Диетологическая коррекция факторов риска развития ССЗ 34
2.Материалы и методы исследований
2.1 .Общая характеристика больных 51
2.2. Характеристика применяемых диет 53
2.3. Характеристика используемых модифицированных диет 57
2.4.Характеристика используемых БАД к пище 67
2.5.Общеклинические методы исследований
2.5.1. Инструментальные методы исследований 74
2.5.2. Лабораторные методы исследований 77
2.6.Специальные методы исследований
2.6.1 .Исследование фактического питания 79
2.б.2.Антропометрические измерения и определение состава тела методом биоимпедансметрии 81
2.6.3.Исследование индивидуальных энерготрати физической активности 83
3. Результаты исследований и их обсуждение
3.1. Характеристика состояния питания больных 86
3.2.Оценка эффективности стандартной у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями 102
3.3. Разработка подходов к индивидуализации диетотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
3.3.1. Индивидуализация диетотерапии больных ССЗ посредством дифференцированного применения разгрузочных дней на фоне повышения физической активности 107
3.3.2. Индивидуализация диетотерапии больных ССЗ путем включения смесей для энтерального питания 110
3.3.3. Индивидуализация диетотерапии больных ССЗ путем применения БАД к пище 118
Заключение 130
Выводы 156
Практические рекомендации 158
Список используемой литературы
- Мето дика диагностической оценки пищевого статуса с целью индивидуализации диетотерапии
- Характеристика применяемых диет
- Лабораторные методы исследований
- Разработка подходов к индивидуализации диетотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
Введение к работе
nGZ^fO
Актуальность темы.
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему представляют серьезную медико-социальную и экономическую проблему современного общества, т.к. являются основной причиной смерти в мире и уносят более 15 млн. жизней в год. В экономически развитых странах мира наряду с высокой распространенностью этой патологии отмечается её «омоложение», поэтому раннее выявление лиц, предрасположенных к ССЗ, играет большую роль в их профилактике (Оганов Р., 2003; Жданов В., 2001; Титов В , 2001; Аметов А., 2002; Вялков В., 2002).
В настоящее время профилактика и лечение ССЗ базируются на фундаментальных основах концепции о факторах риска (ФР). Результаты большого числа исследовательских программ и демонстрационных проектов доказали возможность коррекции ФР и снижения смертности от ССЗ. Разработаны основные принципы профилактики ССЗ, что позволило во многих странах добиться заметного снижения смертности от них (Какулия М., 2001; Чазов Е., 2002; Балкаров И., 2003; Аметов А., 2002).
В комплексной профилактике и вспомогательной терапии больных ССЗ, помимо медикаментозной терапии, огромное значение придается использованию диетотерапии, что обусловлено ее высокой эффективностью, безопасностью, однонаправленным положительным воздействием на факторы риска и патогенетические механизмы сердечнососудистых заболеваний (Тутельян В., 2004; Погожева А., 2005).
Таким образом, важность роли диетотерапии при ССЗ на сегодня очевидна. При этом концепция адекватного использования патогенетически сбалансированной диеты приобретает все большее значение. Вместе с тем, клинический опыт показал, что диетические рационы, даже разработанные в соответствии с современными требованиями, не всегда достаточно эффективны в профилактике и лечении ССЗ, особенно при наличии нарушений питания и метаболических расстройств.
Объяснить данное обстоятельство может предположение, что стандартные диеты строятся по патогенетическому признаку с учетом лишь наличия той или иной патологии и не учитывают индивидуальные особенности конкретного больного (его пол, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, переносимость пищевых продуктов, пищевые привычки и пристрастия, условия обитания, физическую активность и даже религиозные убеждения), что отрицательно сказывается на «качестве жизни» пациентов и снижает эффективность диетотерапии.
В связи с этим представляет несомненный интерес разработка подходов к индивидуализации диетотерапии больных ССЗ и оценка ее эффективности в клинических условиях.
Цель исследования.
Разработать подходы к индивидуализации диетотерапии больных ССЗ и оценить ее эффективность.
Задачи исследования:
1. Стандартизовать и формализовать методику сбора данных о состоянии питания больных
ССЗ в условиях стационара, включая:
Основные анамнестические данные и жалобы;
Данные о фактическом потреблении пищи;
Методы объективной оценки состояния питания (антропометрия, оценка состава тела, физическая активность, биохимические данные).
2. Разработать и внедрить компьютерную программу для ввода и обработки данных.
3. Выявить связи между характером питания, составом тела, физической активностью
пациентов и эффективностью диетотерапии.
-
Разработать систему параметров для индивидуализации питания в условиях стационара.
-
Оценить эффективность индивидуализации питания больных в условиях стационара.
Научная новизна.
В настоящей работе впервые комплексно исследованы показатели состояния питания больного с целью разработки подходов к индивидуализации диетотерапии.
Впервые стандартизована и формализована в виде компьютерной программы для ввода и обработки данных «Карта индивидуального пищевого статуса» методика сбора данных о состоянии питания больного, включающая жалобы, анамнез, данные о потреблении пищи и пищевых привычках, методы объективной оценки состояния питания -антропометрические данные, оценку состава тела, физическую активность, биохимические и клинические параметры.
Впервые была разработана система параметров для индивидуализации питания больных в условиях стационара.
Впервые выявлены связи между характеристиками рациона, составом тела, физической активностью и эффективностью диетотерапии. Научно-практическая значимость:
Разработанные нами подходы к индивидуализации лечебного питания в условиях стационара могут быть использованы в процессе диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний с целью повышения ее эффективности.
Полученные данные использованы при разработке методических рекомендаций «Применение энтерального питания в диетотерапии различных заболеваний» (М., 2005).
Результаты исследований внедрены в учебно-методический процесс подготовки специалистов-диетологов (на базе Клиники лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН, на кафедре питания РМАПО), а также в практической работе Отдела лечебного и профилактического питания ГУ НИИ питания РАМН.
Апробация работы проведена на расширенной клинической конференции Отдела лечебно-профилактического питания и лаборатории по изучению структуры и планирования питания населения ГУ НИИ питания РАМН (2004). Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании секции лечебного питания Московского городского научного общества терапевтов (Москва, 2004), расширенной конференции Отдела лечебного и профилактического питания ГУ НИИ питания РАМН (Москва, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья населения в канун 300-летия г. Липецка» (Липецк, 2003), V научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2003), конференции молодых ученых «Развитие научного творчества молодежи -объект постоянного внимания В.А. Рязанова» (Москва, 2003), медицинской ассамблеи-2003 «Врач-провизор-пациент» (Москва, 2003), YII Всероссийского конгресса с международным участием «Здоровое питание населения России» (Москва, 2003), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003), симпозиуме «Продукты функционального питания, пищевая безопасность и здоровье людей в условиях мегаполиса» ( Москва, 2003), VI всероссийском научном форуме «Кардиология 2004» (Москва, 2004), международной научно-практической конференции «Политика здорового питания в республике Казахстан» (Алматы, 2004), международной научно-практической конференции ГУ «Республиканский на'учно-практический центр гигиены МЗ РБ» (Минск, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), медицинской ассамблее «Гастро-2004» (Санкт-Петербург, 2004), медицинской ассамблее- 2004 «Врач-провизор-пациент» (Санкт-Петербург, 2004), 13* European congress on obesity (Prague, 2004).
Публикации.
Основные положения диссертации отражены в 25 печатных работах (5 статей; 1 методические рекомендации; ! 9 тезисов докладов), опубликованных в РФ и за рубежом.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, трех глав обзора литературы, главы «Материалы и методы», четырех глав раздела « Результаты исследований и их обсуждение», заключения, выводов и указателя литературы, включающего 260 источников (из них 158 на русском и 102 на иностранном языках). Работа изложена на 196 страницах, включает 41 таблицу и 29 рисунков.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГУ НИИ питания РАМН в рамках темы № 019 «Разработка высокотехнологичных методов диагностики метаболического статуса для клинической практики» и темы № 046 «Разработка методов применения смесей для энтерального питания в диетотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями», утвержденными ОПМ РАМН.
Мето дика диагностической оценки пищевого статуса с целью индивидуализации диетотерапии
За последние 25 лет накоплен огромный международный опыт в понимании механизмов развития ССЗ, разработке политики и стратегии их профилактики, использование которого, как показал опыт многих экономически развитых стран, приведет к снижению смертности от ССЗ и увеличению продолжительности жизни.
Основной научной концепцией профилактики ССЗ остается концепция факторов риска (ФР), под которыми понимают факторы, связанные с развитием и прогрессированием заболевания [89,90,110,111,153,205,240].
На сегодняшний день выявлено более 250 факторов риска развития ССЗ. Все они подразделяются на изменяемые (поддающиеся коррекции): повышенный уровень общего холестерина в крови, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности и др., и неизменяемые (не поддающиеся коррекции): возраст, пол, семейный анамнез. В развитии атеросклероза и ИБС большое значение имеют также: артериальная пшертензия, ожирение, несбалансированное питание, алкоголь, курение, низкая физическая активность, резистентность к инсулину, сахарный диабет, а также тромбогенные факторы, социальные и психологические факторы и др. С позиции возможной профилактики ССЗ наибольший интерес представляют корригируемые ФР, в то время как вторая группа факторов используется для прогнозирования возникновения и прогрессирования заболевания [88,89,102,104,105,107,249,253].
Последние годы знаменуются заметными успехами в профилактике ССЗ - в понимании патогенеза атеросклероза и острых коронарных синдромов, в разработке методов коррекции нарушений липидного спектра крови [2,5,10,15,28,30,245].
Известно, что в основе патогенеза атеросклероза лежат нарушения обмена липидов и липопротеидов. В развитии ИБС также большое значение имеет изменение состояния симпато-адреналовой, калликреин-кининовой, свертывающей и противосвертывающей систем крови, системы ПОЛ-антиоксидантная защита, системы гуморального и клеточного иммуннитета [42,55,56,88,89,162,163,246].
Атеросклероз является мультифакторным заболеванием и его развитие прямо или косвенно связано с изменением всех систем, участвующих в поддержании постоянства гомеостаза [102,105,148,149,236].
По современным представлениям, метаболическую стадию атеросклероза характеризует гиперхолестеринемия, накопление ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП и снижение в крови уровня ХС ЛПВП, компенсаторная гиперинсулинемия, нарушение толерантности к углеводам, повышение АД, активация тромбообразования, гиперфибриногенемия и гиперкоагуляция, микроальбуминемия, вторичная активация нейтрофилами перекисного окисления липидов, компенсаторная активация клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, высокий уровень в крови «острофазных» белков и активация воспаления [151,178].
Международные эпидемиологические и проспективные исследования показали, что риск возникновения ИБС в популяции закономерно возрастает с повышением сывороточных уровней общего холестерина (ОХС) и особенно ХС ЛПНП. Анализ результатов этих исследований позволил определить желательные (или оптимальные) с точки зрения профилактики ИБС уровни ОХС в сыворотке крови. Оказалось, что ИБС часто встречается в тех странах, где средние уровни ОХС превышают 5,0 ммоль/л. Значительно ниже распространенность ИБС в странах (средиземноморского региона) у населения которых содержание ОХС в сыворотке крови составляет 3,9-5,0 ммоль/л. Отсюда был сделан вывод, что вероятность возникновения ИБС наименьшая среди лиц с сывороточными уровнями ОХС ниже 5,0 ммоль/л. Уровни же ОХС выше 5,0 ммоль/л принято считать гиперхолестеринемией. Показано, что для возникновения ИБС имеет значение не сама по себе гиперхолестеринемия, но повышенные уровни ХС ЛПНП. У 10-20% взрослых мужчин с гиперхолестеринемией уровни ОХС повышены за счет ХС в составе ЛПВП. Поэтому у определенной части лиц с гиперхолестеринемией повышенные уровни ОХС не являются фактором риска ИБС и не требуют коррекции. При повышении ХС ЛПВП на 0,027 ммоль/л риск возникновения ИБС снижается на 2-3%. Если уровни ХС ЛПВП равны или выше 1,0 ммоль/л, то происходит как бы нейтрализация атерогенного действия одного из основных факторов риска ИБС. Поэтому высокие уровни ХС ЛПВП считают сейчас фактором антириска ИБС [89,103,105,193].
О тесной связи повышенных уровней триглицеридов (ТГ) с развитием ИБС известно довольно давно. Положительная корреляция между гипертриглицеридемией и риском ИБС обнаружена в .многочисленных эпидемиологических, клинических и генетических исследованиях.
Предполагают, что при гипертриглицеридемии в патогенезе атеросклероза играют роль не ТГ сами по себе, но богатые ТГ липопротеиды, в частности обломки ХМ, ЛППП и некоторые фракции ЛПНП. Кроме того, у лиц с высокими уровнями ТГ часто понижены уровни ХС ЛПВП; это дает основание предполагать, что при гипертриглицеридемии нарушается кругооборот субфракций ЛПВП и в конечном счете - обратный транспорт ХС из периферических тканей к печени [103,206,225,243].
Недавние исследования показали, что некоторые неблагоприятные влияния ТГ на развитие ИБС могут опосредоваться нарушениями в свертывающей и фибринолитической системах. Гипертриглицеридемия часто сочетается с повышенными уровнями факторов 7, 8 и 10 свертывания крови, а также повышением уровней ингибитора тканевого активатора плазминогена типа 1. Одновременно снижается активность тканевого активатора плазминогена. Следовательно, при пшертриглицеридемии имеют место гиперкоагуляция и снижение фибринолитической активности крови.
По рекомендациям Европейской Ассоциации Кардиологов, вероятность ИБС у практически здоровых лиц наименьшая, если уровни ОХС ниже 5,0 ммоль/л, ТГ ниже 2,0 ммоль/л, ХС ЛПНП ниже 3,0 ммоль/л, а уровни ХС ЛПВП не ниже 1,0 ммоль/л [105,153,236].
Основными ФР развития ССЗ остаются гиперхолестеринемия, артериальная гипертония и курение [27,48,56,60,65,89,103,104,244,247,249].
Однако не следует забывать о том, что важную роль в развитии ССЗ играет низкая физическая активность. К примеру, в США были проведены исследования, которые показали, что 9-16% случаев смерти от заболеваний органов кровообращения можно было объяснить сидячим образом жизни. Если бы удалось снизить долю мужчин, которые были классифицированы в США как ведущие сидячий образ жизни, с нынешнего оценочного уровня 37% до 25%, смертность, возможно, была бы снижена на 3-6%. Для европейцев аналогичных опубликованных данных нет, но вряд ли есть причины полагать, что ситуация в Европе существенно отличается от ситуации в США [48,209,210].
Доказано, что для физически активных людей характерна повышенная концентрация в крови ЛПВП и повышенная способность преобразовывать в ходе обмена веществ триглицерпды и входящие в их состав жирные кислоты, независимо от того, происходят ли они из пищи или были выработаны в печени [48,167,219,242].
Характеристика применяемых диет
Под наблюдением находилось 256 больных: 79 мужчин и 177 женщин в возрасте от 27 до 75 лет с диагнозом ИБС, ГБ 1-11 ст. на фоне избыточной массы тела и ожирения.
Длительность заболевания колебалась от 1 до 25 лет, составляя в среднем 10±2,3 лет. Средняя масса тела составляла 100,8 ± 2,5 кг.
При поступлении ИМТ менее 30 кг/м (ожирение I степени) имели 9% мужчин и 11% женщин; ИМТ=30-40 кг/м2 (ожирение II степени) соответственно 14% мужчин и 35% женщин и ИМТ более 40 кг/м2 (ожирение III степени) - 10% мужчин и 21% женщин.
Диагноз ИБС устанавливался на основании клинической симптоматики, анамнестических данных, объективного состояния больных, данных лабораторных и инструментальных методов исследований (электрокардиография, мониторирование ЭКГ, рентгенография грудной клетки, эхокардиография).
Из сопутствующих заболеваний у больных ГБ 1-11 ст. были установлены: хронические заболевания органов желудочно-кишечного тракта - 47 человек (18,4%); деформирующий спондилоз и остеохондроз позвоночника - 61 человек (23,7%). В 41 случае (16%) у больных ИБС отмечался астено-невротический синдром. Клинические проявления сопутствующих заболеваний не носили превалирующий характер и не требовали медикаментозной коррекции (таблица 2).
Больным, находящимся под наблюдением, осуществлялся систематический контроль за объективным состоянием, величинами АД и параметрами PS, динамикой ЭКГ; проводилось суточное мониторирование ЭКГ, динамическое наблюдение за биохимическими показателями, характеризующими состояние углеводного обмена, липидного и минерального обмена до и после диетотерапии. В задачи настоящего исследования входило изучение влияния редуцированной по калорийности антиатерогенной диеты (Ар) и ее вариантов на динамику клинико-биохимических показателей и состава тела у больных с ССЗ на фоне избыточной массы тела и ожирения. Редуцированная по калорийности гипонатриевая антиатерогенная диета Ар строилась по принципу ограничения холестеринсодержащих продуктов, животных белков и жиров, простых углеводов, поваренной соли, экстрактивных веществ и обогащения рациона продуктами, богатыми липотропными веществами, полиненасыщенными жирными кислотами, пищевыми волокнами, солями калия и магния, витаминами С,Р, группы В.
Рацион Ар содержал 73,5 г белка при соотношении животного и растительного 1:1; 61 г жира, ЗОг из которых составляло растительное масло и 192,4г углеводов (50г из них - простые), энергетическая ценность 1600 ккал. Ниже приведен перечень продуктов, вводимых в рацион Ар, с учетом требований, предъявляемых к построению диеты для больных ССЗ: хлеб вчерашней выпечки пшеничный и ржаной или отрубной, из муки грубого помола; супы готовились без соли, в основном, на овощном отваре, крупяные, 2-3 раза в неделю на слабом мясном, рыбном или костном бульоне, фруктовые, вегетарианские, молочные; мясные блюда готовились в отварном или запеченном виде из нежирных сортов мяса (тощая говядина, индейка, кролик, курица); рыбные блюда - из нежирных сортов рыбы (окунь, треска, сазан, навага, хек, судак) в отварном или запеченном виде; молоко - в блюдах, в натуральном виде и в виде кисломолочных продуктов (простокваши, кефира, нежирного творога); жиры - сливочное масло использовались только для приготовления блюд, растительное масло (подсолнечное, кукурузное, оливковое) применялось для приготовления пищи и.добавления в готовые блюда в общей сложности ЗОг в день; яйца - не более 2-3 штук в неделю или белковые омлеты; крупы - гречневая, овсяная, рисовая, из которых готовились каши, крупеники, пудинги, плов, запеканки; овощи - употреблялись сырыми в измельченном виде (белокочанная капуста, морковь, лук, петрушка, укроп, огурцы, помидоры и др.); фрукты - различные (кроме винограда), ягоды; фруктовые соки -разнообразные, кроме виноградного; потребление сахара в качестве буфетной продукции ограничивалось до 25г в день; закуски - докторская колбаса, овощные консервы, овощные салаты, винегреты, несоленые и неострые сыры, вымоченная сельдь - 1 раз в неделю; напитки - чай, чай с молоком, некрепкий кофе, фруктовые и овощные соки; исключались: крепкие мясные бульоны, рыбные бульоны, внутренние органы животных, икра, жирные сорта мяса и рыбы, тугоплавкие жиры, сливки, сливочное мороженое, конфеты, шоколад, острые, пряные, копченые закуски, грибы, грибные отвары.
Все блюда готовились без добавления поваренной соли. На руки выдавалось Зг хлорида натрия для подсаливания.
Блюда готовились преимущественно в отварном или запеченном виде. Количество приемов пищи - 6 раз в день.
В качестве примера приводится однодневное меню варианта редуцированной антиатерогенной диеты Ар (таблица 3). Таблица 3. 1600,4 ккал Наряду с базисной антиатерогенной диетой в комплексной диетотерапии больных применялись контрастные разгрузочные дни: белковые - мясной, рыбный, творожный, кефирный; и углеводные -яблочный, банановый, овощной, калиевый и др. Применение разгрузочных дней позволяло дифференцированно подходить к диетотерапии, влияя не только калорийность рациона, но и на его химический состав. Примерный вариант разгрузочного дня приводится в таблице 4.
Лабораторные методы исследований
Антропометрические измерения включали взвешивание на электронных весах с точностью до 0,2 кг, измерение роста с помощью ростомера с точностью до 0,1 см и измерение окружности талии и бедер, а также окружности запястья и плеча с помощью сантиметровой ленты с точностью до 0,1 см. Взвешивание больных проводили ежедневно утром натощак без верхней одежды. Окружность талии измеряли с использованием сантиметровой ленты на уровне естественной талии или (у тучных больных) в области между краем реберной дуги и верхним гребнем подвздошной кости. Обхват бедер - на уровне максимального выступа ягодиц. Окружность плеча - на 1см выше середины расстояния между акромиальным и локтевым отростками лопатки и локтевой кости. Окружность запястья - на уровне лучезапястного сустава. Рассчитывали ИМТ по формуле:
ИМТ= масса тела (кг)/(рост в метрах)2 Динамику состава тела под влиянием проводимой терапии методом биоимпедаисметрии оценивали у всех больных 1 раз в 7-10 дней в течение всего периода нахождения в Клинике (30 дней). Работа отечественного анализатора «АВС-01 Медасс», как и любого биоимпедансного анализатора, основана на использовании зависимости электрического сопротивления тканей организма, измеренного на низкой (25 кГц) и высокой (500 кГц) частотах, от объемов различных водных секторов организма. К пациенту подключаются 4 пары электродов, которые накладываются на лучезапястные и голеностопные суставы. Перед наложением электродов все участки тела пациента, контактирующие с токопроводящеи частью электродов, протирали этиловым спиртом, а под электроды подкладывали смоченные водой марлевые прокладки. Во время проведения биоимпедансметрии больной лежал на сухой поверхности и его конечности не соприкасались с туловищем и между собой.
Для расчетов основных параметров обязательно вводятся антропометрические данные - рост (см), масса тела (кг), окружность талии и обхват бедер (см) и гематокрит или количество эритроцитов. Данный метод позволял определять следующие компоненты массы тела: жировую массу, безжировую (тощую) массу, объем общей воды и водные сектора -внеклеточную и внутриклеточную (клеточную) воду и интерстициальную жидкость. Все результаты выражались в абсолютных и относительных величинах (процентах от должных величин и от массы тела), которые мы использовали для оценки динамики состава тела под влиянием диетотерапии.
Для оценки полученных результатов у конкретного пациента в аппаратно-программном комплексе проводилось сопоставление проведенных измерений с данными, рассчитанными по таблицам Альберта (1965 г.), которые составлены на основании большого числа наблюдений с использованием индикаторных методов.
Определение состава тела больного в динамике позволяло нам оценивать эффективность проводимой диетотерапии и при необходимости проводить коррекцию рациона. 2.6.3. Исследование индивидуальных энерготрат и физической активности.
Индивидуальные энерготраты изучали с помощью миниатюрного электронного прибора "Caltrac". Это небольшой, легкий электронный прибор со встроенным мини-компьютером, который используется для оценки двигательной активности. Прибор фиксировался на талии пациента в специальном кармашке и не стеснял движения. Каждое движение тела фиксировалось прибором и превращалось в данные по оценке энергетических затрат, которые выражались в килокалориях (Ккал).
Измерению предшествовал ввод необходимых данных - вводился пол пациента, антропометрические данные (рост и масса тела) и возраст. Определяли индивидуальные энерготраты за период 1-3 суток.
Считывались величины, характеризующие общие энерготраты за истекший период времени и, в том числе, энерготраты за счет активных движений.
Нами исследовались энерготраты пациента 2-3 раза в течение периода его нахождения в клинике, при этом обращали особое внимание на долю активных движений, рассчитывали коэффициент физической активности и делали соответствующие рекомендации по расширению двигательной активности пациента в конкретном случае с учетом его соматического статуса.
Коэффициент физической активности (КФА) = общее количество расходованных калорий/ величина основного обмена
Результаты энерготрат сопоставляли с показателями энергетической ценности рациона больного, на основании чего делали рекомендации по индивидуальной коррекции диетотерапии.
Для вычисления суточной потребности в энергии рассчитывали скорость основного обмена. Основной обмен, или энерготраты покоя — это минимальный обмен энергии, необходимый для поддержания жизнедеятельности организма в состоянии полного покоя, при исключении всех внутренних и внешних влияний, способных повысить уровень обменных процессов [11].
Разработка подходов к индивидуализации диетотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
Сердечно- сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смерти населения России и составляют 65% общей смертности у мужчин и 46% - у женщин [1,15,34].
Для снижения смертности от ССЗ основные усилия должны быть направлены на их профилактику. Научной концепцией предупреждения ССЗ является концепция факторов риска. Под термином «фактор риска» понимают различные характеристики, связанные с повышенным риском развития заболевания [89,90,110,111].
В последние годы наблюдается значительный прогресс в изучении биохимических, физиологических, молекулярных, генетических механизмов патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний. Доказана несомненно важная роль нарушения обмена липидов и липопротеидов, состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови, дисбаланса ПОЛ- антиоксидантной и иммунной систем.
Кроме того, важную роль в патогенезе развития ССЗ имеют такие ФР, как артериальная гипертония, избыточная масса тела, низкая физическая активность, курение, стресс и др.
Одним из действенных методов профилактики и терапии ССЗ является диетологическое воздействие, направленное на коррекцию имеющихся ФР. Индивидуализация диетотерапии больных позволяет повысить эффективность проводимой диетотерапии и достичь наилучших результатов в коррекции имеющихся нарушений пищевого статуса.
Пищевой статус - результирующая характеристика, включающая количественные оценки поступления пищевых веществ, состава тела и интенсивности обменных процессов на уровне целостного организма. Для оценки пищевого статуса целесообразно использование многофакторного методического подхода, который включает в себя клиническое обследование с оценкой фактического питания, определение состава тела и исследование биохимических маркеров пищевого статуса [20].
Решение проблемы реальной оценки пищевого статуса с использованием современных высокотехнологичных инструментальных методов исследования, а также разработка единых интегральных критериев оценки полученных результатов - путь к дальнейшей разработке научно- обоснованных принципов оптимизации питания здорового и больного человека.
Исходя из поставленных задач, было исследовано 256 больных ГБ и ИБС.
При поступлении в Клинику все больные имели характерные клинические проявления ИБС и ГБ, подтвержденные результатами клинико- инструментальных методов исследования. У всех больных наблюдались периодические подъемы АД до 150-160/ 90-100 мм рт.ст.
По данным ЭКГ у большинства имелись признаки гипертрофии левого желудочка и ЭКГ- признаки хронической коронарной недостаточности.
У всех обследованных больных до начала лечения имелись в той или иной степени выраженности нарушения липидного обмена, проявляющиеся повышением уровня ОХС у 78% на 13-15% и уровня ХС ЛПНП в среднем на 16,6%. Исходный уровень ТГ у 73% больных был выше нормы в среднем в 1,5 раза, а КА практически у всех обследованных больных был выше нормы в 1,5-2 раза. Средняя масса тела составляла 100,8 ± 2,5 кг. Таким образом, все больные имели по крайней мере три фактора риска развития ССЗ - артериальную гипертонию, избыточную массу тела и нарушения липидного обмена. Изучение характера питания больных выявило те или иные нарушения в структуре питания у 97% (рисунок 3). Избыточное потребление холестерина (более 500 мг в сутки) было отмечено у 64% больных, животного жира - у 73%, а животного белка - у 32%.
Избыток натрия в рационе наблюдался у 27%, рафинированных углеводов -у 43%. В то же время отмечалось недостаточное потребление растительного белка (у 30%), пищевых волокон (у 97%), калия (у 10%), кальция (у 30%), магния (у 67%), фосфора (у 33%), витаминов А (у 87%), В1 (у 57%), В2 (у 43%) и ниацина (у 50%). Нарушение режима питания с преимущественным потреблением пищи в вечерние часы, отсутствие завтрака, привычка «перекусывать» наблюдалось у 87% обследованных больных. % отклонения от нормы
Были выявлены различия в питании больных разных половозрастных групп. Так, энергетическая ценность рациона в 1,5-2 раза превышала рекомендуемые величины, особенно у мужчин в возрасте до 40 лет. Однако у мужчин имелась четкая тенденция к снижению общей энергоемкости потребляемой пищи с возрастом. У женщин в средней возрастной группе (40-60 лет) были отмечены максимальные значения энергетической ценности рациона.
Практически во всех группах у мужчин и женщин содержание общего жира в рационе превышало рекомендуемую величину (90-100 г жира в сутки. Содержание общего жира и насыщенных жирных кислот в рационе превышало рекомендуемые величины (соответственно 40% и 12% по калорийности), а содержание ПНЖК омега-3 было недостаточно (менее 1% по калорийности) и у мужчин, и у женщин во всех возрастных группах. При этом с возрастом у мужчин увеличивалось содержание в рационе всех компонентов его жировой части (НЖК, МНЖК, ПНЖК). У женщин содержание общего жира и ПНЖК было максимально в средней возрастной группе, а холестерина - в младшей возрастной группе.
Таким образом, анализ потребления пищевых продуктов у обследованных больных показал наличие таких факторов риска ССЗ, как избыточное потребление жира, НЖК, поваренной соли и недостаточное -ПВ, ПНЖК. Эти факты должны быть учтены при формировании индивидуального рациона питания.
В обеих группах отмечался высокий уровень потребления жиров и мясных продуктов при крайне низком уровне потребления рыбы. С возрастом увеличивалось потребление хлебобулочных изделий и круп, овощей, молочных продуктов и снижалось потребление картофеля и алкоголя.
