Введение к работе
Актуальность темы
Питание является неотъемлемой составляющей жизнедеятельности человека и одним из важнейших факторов, оказывающих влияние на здоровье Статус питания - результирующая характеристика этой составляющей [Тутельян В А, Княжев В А., 2000] Исходные нарушения питания в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, увеличивают риск развития осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, ухудшают показатели летальности [Луорт В.М., Костюченко А.Л., 2002, Trajillo Т, Davis С , Milner J, 2006] Вместе с тем, клинический опыт показал, что диетические рационы, даже разработанные в соответствии с современными требованиями, не всегда достаточно эффективны в профилактике и лечении ССЗ, особенно при наличии нарушений питания и метаболических расстройств. [Тутельян В.А., Погожева А В , Матаев С И, 1999, Васильев А В., Хрущева ЮВ, 2007; Steuer R.S. 2006, Shulaev V. 2006] Требованием к базисной диете является адекватность ее энергетической ценности, химического состава и всего режима питания особенностям расстройства обмена веществ, нарушенному звену метаболического конвейера, более значимой системе гомеостаза, восстановление которой приводит к стабилизации метаболизма в целом [Самсонов М А 2007].
При назначении объема и выборе состава лечебного питания необходимо определение степени нарушения состояния пищевого статуса [Roubenoff R, Stolarczyk L.M., 1996; Qibney М, Walsh М, Brennan L, 2005, Gibson RS., 2007]. Целесообразным представляется оценка пищевого статуса - учитывающего количественные оценки поступления пищевых веществ (фактическое питание), состава тела и обменных процессов на
уровне целостного организма. Основная часть исследований последних десятилетий, касающихся изучения пищевого статуса, посвящена синдрому недостаточности питания, и лишь небольшое число популяционных исследований касается оценки пищевого статуса у пациентов без дефицита массы тела [Мартинчик А Н., Маев И В , Петухов А. Б., 2002; Gibson R.S., 1999, Krause S., 2000; Feure R.D., Cardozo M.A, Sbinzato A R, 2003; Prista A., Maia A., Damasceno A et al., 2003].
Последние исследования показали важную роль для оптимизации диеты включения в рацион больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями диетических продуктов с заданным химическим составом [Тутельян В.А. и соавт., 2005]. В то же время эффективность применения этих продуктов в лечебном питании у данной категории больных в настоящий момент практически не доказана. При этом концепция адекватного использования патогенетически сбалансированной диеты приобретает все большее значение В связи с этим изучение пищевого статуса для диагностики нутриметаболомных нарушений и оценки эффективности их коррекции представляет несомненный интерес при разработке подходов к оптимизации диетотерапии больных ССЗ.
Дель исследования;
Изучение пищевого статуса пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы для оптимизации и оценки эффективности диетотерапии.
Задачи исследования; 1 Провести оценку пищевого статуса (клинического статуса, фактического питания, антропометрических показателей, показателей состава тела, биохимических показателей, основного обмена) у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с ожирением. 2. Разработать подходы для оценки пищевого статуса больных сердечнососудистыми заболеваниями с ожирением
3. Провести сравнительное изучение показателей пищевого статуса базисной низкокалорийной диеты и базисной диеты с включением специализированного белкового продукта у больных с сердечнососудистыми заболеваниями с ожирением Научная новизна:
Впервые в условиях стационара проведена комплексная диагностика нарушений метаболического статуса пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы в сочетании с ожирением.
Впервые проведен анализ структуры фактического питания больных с целью выявления наиболее распространенных нарушений питания у больных гипертонической болезнью и их взаимосвязи с контролируемыми показателями метаболического статуса.
Впервые произведено сравнительное изучение влияния редуцированной антиатерогенной диеты и диеты с включением специализированного белкового продукта на состояние основного обмена, что позволило оптимизировать диетотерапию у больных сердечнососудистой патологии.
4. Установлена целесообразность использования диеты с включением специализированного белкового продукта на клиническое течение заболевания, биохимические показатели и показатели метаболического статуса больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в сочетании с ожирением.
Научно-практическая значимость:
Разработанные подходы к оптимизации лечебного питания в условиях стационара с учетом оценки пищевого статуса могут быть использованы для выявления метаболических нарушений у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и ожирением Полученные результаты могут служить обоснованием для разработки новых видов диетотерапии для больных с сердечно-сосудистой патологией, в том числе с избыточной массой тела Оценена целесообразность использования в
лечебном питании специализированного белкового продукта на клиническое течение заболевания, биохимические показатели и показатели метаболического статуса больных с сердечно-сосудистой патологией и ожирением Полученные данные включены в методические рекомендации «Мониторинг пищевого статуса с использованием современных методов нутриметаболомики и оптимизации диетотерапии при внутренней патологии» (Москва, 2006) и «Диетическая терапия при сердечнососудистых заболеваниях» (Москва, 2006).
Результаты исследований внедрены в учебно-методический процесс подготовки специалистов-диетологов (на базе Клиники лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН, на кафедре питания РМАПО), а также в практическую работу Отдела лечебного и профилактического питания ГУ НИИ питания РАМН.
Апробация работы состоялась 15 ноября 2006г на расширенном заседании Отдела лечебно-профилактического питания, кафедры питания РМАПО и проблемной комиссии «Лечебное и профилактическое питание» МНС по медицинским проблемам питания РАМН и Минздравсоцразвития РФ
Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2005), Всероссийской конференции «Питание здорового и больного человека» (Санкт-Петербург, 2004); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), III Межрегиональной научно-практической конференции «Питание здорового и больного человека (Санкт-Петербург, 2005); VIII Всероссийском конгрессе «Оптимальное питание - здоровье нации» (Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» (Суздаль, 2005); IV Международной научно-практической конференции «Питание здорового и больного человека» (Санкт-Петербург, 2006); заседании секции лечебного
питания Московского городского научного общества терапевтов (Москва, 2006); научной конференции Отдела лечебного и профилактического питания ГУ НИИ питания РАМН (Москва, 2006); I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов «Диетология проблемы и горизонты» (Москва, 2006),
Публикации. Основные положения диссертации отражены в 16 печатных работах, в том числе в 3 статьях в ведущем рецензируемом научном журнале «Вопросы питания», определенном Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ, и 2 методических рекомендациях. Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, двух глав обзора литературы, главы «Материалы и методы исследований», трех глав раздела «Результаты исследований и их обсуждение», заключения, выводов и указателя литературы, включающего 258 источников (из них 164 отечественных и 94 зарубежных) Работа изложена на 154 страницах, включает 35 таблиц и 12 рисунков.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГУ НИИ питания РАМН в рамках темы № 059 «Разработка дифференцированных программ диетотерапии больных на основе анализа пищевого статуса с использованием современных методов нутриметаболомики » МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В отделении сердечно-сосудистой патологии Клиники лечебного питания РАМН было обследовано 120 больных ГБ I-II ст. (по классификации ВОЗ МААГ 1999), в том числе 22 мужчин и 98 женщин в возрасте от 35 до 65 лет. У 96% пациентов была диагностирована ГЛП 2а или 26 типов (общий уровень холестерина в плазме крови выше 5 мкмоль/л или концентрация общих триглицеридов выше 2,3 мкмоль/л), у 35% больных - ИБС (согласно классификации американской ассоциации
кардиологов): стенокардия напряжения 1-2 функционального класса Длительность заболевания ГБ составляла в среднем 12,0+3,1 лет. Средняя масса тела составляла 101,8±2,54 кг Избыточная масса тела была констатирована у 10% обследуемых больных, ожирение I степени - у 27%, ожирение II степени - у 35%, ожирение III степени - у 28% больных (согласно классификации Международной группы по изучению ожирения ВОЗ IOTF 1997). Оценка пищевого статуса больных сердечно-сосудистой патологии с ожирением включала.
Изучение фактического питания больных в домашних условиях с использованием компьютерной программы «Анализ состояния питания человека» (версия 1.2 ГУ НИИ питания РАМН, 2003 - 2005), позволяющей провести оценку риска недостатка и избытка потребления основных макро - и микронутриентов
Динамическое наблюдение за клиническими проявлениями заболевания, показателями гемодинамики, ЭКГ, суточное мониторирования ЭКГ и ультразвуковое исследование сердца -эхокардиография (Эхо КГ).
Определение антропометрических показателей и исследование состава тела методом биоимпедансметрии с помощью анализатора «АВС-01» фирмы «МЕДАСС» (Россия).
4 Биохимическое исследование крови с использованием анализатора «KoneLab 30i» фирмы «TermoElectron» (Финляндия) содержания общего белка, мочевой кислоты, показателей функционального состояния печени (общего билирубина, ACT и АЛТ), углеводного обмена (глюкозы) и липидного обмена (ОХС, ТГ, ХС ЛПВП), микро- и макроэлементов в сыворотке крови. Расчетным способом определяли уровень в крови ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и коэффициент атерогенности - КА [Климов А Н, 1984]
5.0ценку метаболического статуса (основного обмена) методом непрямой респираторной калориметрии с использованием стационарного
метаболографа «Vmax 229» фирмы «Sensor Medics» (США), с применением дотационного шлема Контроль и расчеты осуществлялись при помощи программного обеспечения «Vmax-Spectra Software версия 12-1» на основе традиционного способа расчета энерготрат покоя по Weir J.B. [1949]. Одновременно проводили расчет величины приближенного азота с учетом потребленного накануне белка Расчет скоростей окисление субстратов проводили на основе уравнения Ferrannim Е. [1988] Регистрируемые параметры были стандартизированы по температуре, барометрическому давлению, влажности в соответствии с международным протоколом стандартизации STPD.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ «Statistica 6 0», Statsoft (США). При выборе метода сравнения данных учитывалась нормальность распределения признака в подгруппах с учетом критерия Шапиро-Уилкса Парная взаимосвязь между двумя и более признаками определялась многомерным методом корреляционного анализа Пирсона и методом ранговых корреляций по Спирману Адекватность модели считалась статистически достоверной при р<0,05
Исследование эффективности диетотерапии проводили на 80 женщинах, которых рандомизировали случайным образом на 2 группы. Больные группы сравнения (40 человек) в течение 3-недельного периода получали гипонатриевую, антиатерогенную, редуцированную по калорийности базисную диету (НКД) с энергетической ценностью 1700 ккал, содержащую 80г белка, 57г жира и 217г углеводов. Пациентам основной группы (40 человек) в базисную диету включали специализированный белковый продукт «Нормопротеин» (СГР № 77.99.11 4.У.4659 10.04) в количестве 60г в сутки в замене белковых блюд на первый завтрак и на обед (диета НКД СБП с энергетической ценностью ІббОккал, содержащая 83г белка, 47г жира и 228г углеводов) Специализированный белковый продукт (СБП) представляет собой концентрат молочного белка или белка
молочной сыворотки, с добавлением минеральных веществ, витаминов, пищевых волокон и антиоксидантов Химический состав и энергетическая ценность применяемых рационов и специализированного белкового продукта представлен в таблицах 1 и 2.
Таблица 1. Химический состав и энергетическая ценность
применяемых рационов
9 Таблица 2. Химический состав и энергетическая ценность
специализированного белкового продукта
