Введение к работе
Актуальность проблемы.Заболевания сердца, прежде всего, ИБС являются ведущей причиной смерти взрослого населения в развитых странах. Снижение распространенности такой патологии, связанных с ней временной нетрудоспособности и инвалиди-эации больных, приводящих к большим экономическим потерям, представляет собой одну из важнейших задач медицинской науки и практического здравоохранения, значимую социальную и экономическую проблему [ Чазов Е.И., 1985; Weiner Н. ,19911.
В настоящее время считается доказанной роль эмоционального стресса в патогенезе многих заболеваний [ Положенцев С.Д. , 1990; Lane S.Р.,1992; Меерсон Ф.З.,1993]. Сердце, являясь необходимым эффектором большинства адаптационных реакций организма, достаточно часто становится органом, где реализуется повреждающий эффект стресса [Меерсон Ф.3.,1984.]. Вместе с тем убедительно доказать роль стресса как фактора риска ИБС не удается. Исследования стрессреактивности и ее взаимосвязи с личностными характеристиками у данной категории больных единичны,а результаты противоречивы [Steptol А.,1991].
Существующие в настоящее время работы по изучению стрессреактивности больных ИБС касаются, в основном, различий между больными и здоровыми или особенностей различных форм ИБС [ Положенцев С.Д.,1990; Соколов Е.И.,1991;Steptol А.,1991].
Выдвинутая американскими кардиологами [Rosenman R.H., Friedman М.,1977'] гипотеза о существовании поведенческого стиля личности типа А, связанного с предрасположенностью к развитию ИБС. имеет равное число как сторонников [Положенцев С.Д., 1990.], так и противников [Case R.В.,1985]. В связи с этим является актуальным изучение связи кортико-висцеральных проявлений эмоционального стресса с типологическими особенностями личности у людей как здоровых, так и больных.
Наряду с медикаментозной терапией ИБС в мировой практике широко распространены хирургические методы ее лечения, в частности, операция прямой реваскуляризации миокарда - аор-то-коронарное шунтирование (АКШ). Ряд исследований свидетельствует о том, что результат операции, помимо факторов хирургического риска, во многом зависит от степени предоперацион-
ного психоэмоционального напряжения [Berlatsky Y.,1994 3, называемого предоперационным стрессом. Слишком высокий его уровень связан с увеличением коронарной недостаточности, снижением сократительной способности миокарда и повышением его электрической нестабильности, что определяет неблагоприятный прогноз оперативного вмешательства [Berlatzky Y.,1994 3. Являясь защитной реакцией, предоперационный стресс у определенного контингента больных ИБС с исходно сниженными адаптационными возможностями может иметь повреждающий характер и отрицательно влиять на прогноз оперативного вмешательства [Баевс-кий P.M.,19843. В связи с этим является актуальным изучение роли психологических характеристик личности больных ЛВС в развитии предоперационного психоэмоционального стресса, разработка доступных для практического применения критериев его оценки и определение прогностической значимости психосоматического статуса больных ИБС для подбора индивидуальной стресслимитирующей терапии.
Целью настоящего исследования явилось выявление особенностей психосоматического статуса больных ИБС, его клинической и прогностической значимости для развития предоперационного психоэмоционального стресса и оценка влияния этого статуса на течение и исход операции АКШ.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Выявить различия в психосоматическом статусе и вегетативном гомеостазе больных стабильной стенокардией напряжения и здоровых лиц различных типов коронарного поведения.
-
Выявить у больных ИБС с различными типами коронарного поведения особенности предоперационного стресса и связанных с ним нарушений гуморального и вегетативного гомеостаза.
-
Оценить возможность неинвазивного тестирования больных для выявления у них предоперационного стресса.
-
Определить значимость пробы "математический счет" для прогнозирования осложнений у больных ИБС с различными типами коронарного поведения в предоперационном периоде.
-
Выявить психосоматические показатели предоперационного стресса, значимые для прогностической оценки течения раннего интраоперационного периода у больных ИБС.
Научная новизна исследования заключается в комплексной оценке психосоматического статуса, вегетативного гомеостаза и клинических показателей в условиях относительного покоя, моделированной стрессорной ситуации (проба "математический счет") и естественного психоэмоционального стресса ожидания оперативного вмешательства у больных стабильной стенокардией с различными типами коронарного поведения.
Выяснено, что поведенческие типы А и Б могут быть неблагоприятными клиническими и прогностическими признаками личности больных ИБО. Более благоприятная психосоматическая характеристика свойственна больным с типом АБ.
Показано наличие "динамики поведенческого стиля", заключающейся в том, что после формирования болезни выраженность поведенческих черт личности, свойственных типу А, уменьшается, что является проявлением адаптационно-приспособительного механизма. Вместе с тем доказано, что ситуационнозависимая трансформация поведенческих черт сопровождается сохранением определенных, стабильных для индивида личностных характеристик.
Использование как у здоровых лиц, так и у больных ИБО моделированной психоэмоциональной пробы "математический счет"(МО позволило обосновать ее высокую диагностическую ценность. Применение в этих условиях математического анализа ритма сердца позволило выявить клиническую и прогностическую значимость изменений вегетативного гомеостаза на фоне пробы.
Впервые во время моделированной стрессорной ситуаций у больных ИЕС выявлена индукция замедленной желудочковой активности как маркера электрической нестабильности миокарда и, таким образом, показана роль психоэмоционального стресса в возникновении механизма re-entry, играющего роль в развитии сложных желудочковых нарушений ритма.
В настоящем исследовании впервые у больных ИБС оценены клинико-метаболические проявления предоперационного стресса, установлена его прогностическая значимость для течения раннего интраоперационного периода аорто-коронарного шунтирования. Выяснено, что уровень как предоперационного, так и интраоперационного стресса неразрывно связан с типом коронарного поведения больного ИБС.
Практическая значимость настоящего исследования состоит в выявлении у (Зольных ИБО с различными типами коронарного поведения критериев прогнозирования предоперационной стрессре-акции, в оценке ее елияния на течение раннего интраоперациок-ного периода и исход аорто-коронарного шунтирования. Установлена необходимость проведения в предоперационном периоде индивидуальной стресслимитирующей терапии больных ИБС с учетом существенного влияния их психосоматического статуса и вегетативного гомеостаза на течение предоперационного стресса и раннего внутриоперационного периода.
Положения, выносимые на защиту:
-
Больные ИБС отличаются от здоровых лиц более высокими темпами старения, склонностью к стрессу и напряжением адаптационно-приспособительных механизмов регуляции ритма сердца. На фоне психоэмоционального стресса у больных поведенческих типов А и Б развивается феномен дисрегуляции ритма сердца. Поведенческий стиль личности больных под влиянием заболевания трансформируется в сторону снижения социальной активности.
-
Математический анализ ритма сердца, проводимый у больных ИБС в условиях покоя, при выполнении психоэмоциональной нагрузочной пробы "математический счет", накануне и во время операции аорто-коронарного шунтирования, позволяет эффективно оценить состояние регуляции работы сердца и уровень стрессреактивности.
-
Неблагоприятными прогностическими признаками развития осложнений раннего внутриоперационного периода являются:
а/ наличие у больного ИБС с давностью заболевания до пяти лет поведенческого типа А, а при длительности более пяти лет - типа Б;,
б/ индекс напряжения регуляции работы сердца выше 450; на фоне пробы "математический счет" децентрализация управления ритмом сердца;
в/ развитие значительного предоперационного психоэмоционального стресса.
Апробация работы:
Результаты исследования были доложены на Научной конференции "Перспективные методы функциональной диагностики" (Барнаул, 1994); Ученом Совете Кемеровского кардиологического
центра (1995.);, итоговой научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых, посвященной 40-летию КГМА (1996); Конференции кафедр патологической физиологии, внутренних болезней N2 Кемеровской государственной медицинской академии и сотрудников Кемеровского кардиоцентра (.1996)
Внедрение: Результаты исследования используются в работе отделения кардиологии областной клинической больницы (г.Кемерово), б кардиологическом центре (г.Кемерово), при чтении курса лекций и проведений практических занятий на кафедрах внутренних болезней N2 и нормальной физиологии Кемеровской государственной медицинской академии.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 работ. Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав (обзора литературы,материалов и методов исследования, описания результатов собственных исследований и их обсуждения,1, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 299 источников, из них 127 -отечественных и 172 - иностранных. Диссертация иллюстрирована 34 таблицами и 12 рисунками.
