Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболевания суставов относятся к числу распространенных заболеваний, зачастую поражающих лиц трудоспособного возраста и приводящих к стойко прогрессирующей инвалидизации. К наиболее типичным и часто встречающимся заболеваниям суставов относятся ревматоидный артрит (РА) и остеоартроз (ОА). Реактивный (PEA) и волчаночный артриты (СКВ) встречаются реже, но имеют не менее тяжелое течение и сложности в диагностике. Характерной чертой РА является появление в плазме крови ревматоидных факторов (РФ) - комплексов из собственных иммуноглобулинов и аутоантител против них (Пономарева A.M. и соавт., 1989; Абраменко Т.В. и соавт., 1998; Потемкина Е.Е. и соавт., 1999). Их удается обнаружить у 65-85% больных РА на поздних стадиях заболевания, а на ранних - не более чем у 50%. Данные антитела нередко выявляются в крови и при других коллагенезах (Jansen A.L., е.а., 2002; Bas S., е.а., 2003: Opez-Hoyos М., е.а., 2004). Предполагается, что одной из основных причин заболеваний суставов является наследственная предрасположенность вследствие мутаций генов, кодирующих белки соединительной ткани (Cvetkovic J.T., е.а., 2002; Pantsulaia І., е.а., 2002; Rovetta G., е.а., 2002). Для возникновения патологических изменений в суставе необходимым условием является наличие первичного очага (очагов) воспаления инфекционной или травматической природы (Havenaar Е.С., е.а., 1997; Bingham CO., 2002; So А.К., е.а., 2003).
Дифференциальная диагностика заболеваний суставов, особенно на ранних этапах развития, даже сегодня представляет собой достаточно трудную задачу. Для ее решения используется широкий комплекс клинических, рентгенологических и лабораторных методов исследования, но полученные результаты имеют доказательную значимость, чаще всего, лишь при далеко зашедших стадиях заболеваний и высокой степени активности РА (Потеем-кина Е.Е. и соавт., 1999; Kozora Е., е.а., Dayer J.M., 2002). Следовательно, дифференциальная диагностика достаточно распространенных заболеваний суставов и суставных синдромов является актуальной задачей для современной терапии и оправдывает поиск новых дифференциально-диагностических подходов.
Цель работы: Повысить эффективность дифференциальной диагностики заболеваний суставов.
Задачи работы:
Оценить диагностическую значимость показателей негативных и позитивных реакгантов воспалительной реакции при ревматоидном, реактивном, волчаночном артритах и остеоартрозе.
Определить содержание провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-ір и ИЛ-6) и острофазовых белков у больных РА в зависимости от степени активности и длительности заболевания.
Установить уровни общего и специфического антителогенеза при РА в сравнении с другими суставными заболеваниями.
Разработать алгоритм диагностики заболеваний суставов на основе полученных результатов.
Научная новизна работы состоит в проведении многофакторного сравнительного исследования широкого комплекса показателей сывороточных белков, вовлекаемых в реализацию различных механизмов воспаления при ревматоидном и реактивном артритах, остеоартрозе и системной красной волчанке. Установлено, что РА отличается от других коллагенозов и воспалительных заболеваний суставов высоким уровнем биосинтеза провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-ір и ИЛ-6), лактоферрина, антитромбина Ш и С-3 компонента комплемента, концентрации которых в крови при РА существенно возрастают, превышая уровни соответствующих показателей при других заболеваниях суставов. Концентрация белков системы комплемента (С-4), ингибиторов протеиназ (а2-макроглобулина, а} -антитрипсина) и трансферрина в крови практически не меняются при заболеваниях суставов, за исключением высокой степени активности РА.
Концентрации других реакгантов острой фазы воспаления (орозому-коида и церулоплазмина) достоверно повышались при всех заболеваниях суставов. Исключение составил неизменный уровень церулоплазмина при остеоартрозе.
Показано, что антителогенез при РА сопровождается не только повышением уровней сывороточных иммуноглобулинов классов G, А, М, ревматоидного фактора (РФ), но и повышением в крови антигенспецифических иммунных комплексов, состоящих из а2-макроглобулина и аутоантител класса G, концентрация которых возрастает более интенсивно, нежели концентрация РФ при увеличении степени активности процесса. Впервые выявленные нами иммунные комплексы МГ-IgG, присутствующие в невысоких концентрациях в крови всех здоровых лиц и больных остеоартрозом, реактивным артритом и волчаночными артропатиями свидетельствуют об
их иммунорегуляторной роли в организме. Многократное (от 4 до 32 раз) увеличение циркулирующих в крови иммунокомплексов МГ- IgG при РА указывает на глубокую степень дискоординации иммунитета при данном заболевании.
При помощи математического многофакторного анализа установлено, что наиболее высокой специфичностью и чувствительностью по отношению к РА обладают антигенспецифичные иммунные комплексы МГ-IgG, а также РФ и, в меньшей степени, лактоферрин и антитромбин Ш.
Практическая значимость работы заключается в создании уточненного алгоритма дифференциальной диагностики заболеваний суставов и оценки степени активности РА. Разработанный нами способ диагностики РА на основе изменения коэффициента концентраций лактоферрина и антитромбина Ш позволяет отличить это заболевание от другой патологии суставов уже на ранних этапах его развития. Уточненный дифференциально-диагностический алгоритм для РА включает в себя не только общепринятые клинические, рентгенологические и лабораторные данные, но и ряд дополнительных лабораторных показателей. Он обладает доказательной значимостью при одновременно резко увеличенных в крови концентрациях MT-IgG, ЛФ, антитромбнна Ш и их коэффициента ([ЛФ]х[АТШ]). По чувствительности и специфичности он превосходит алгоритмы, основанные на оценке СОЭ, концентраций в крови СРБ и иммуноглобулиновых фракций. Эти же показатели положены в основу алгоритма оценки степени активности РА. В дополнение к ним предлагается использовать определение ИЛ-ір и ФНО-а для уточнения степени активности РА.
Положения, выносимые на защиту:
Среди заболеваний суставов ревматоидный артрит отличается высокими темпами прироста концентраций провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-6) и лактоферрина на фоне относительной интактности концентраций ингибиторов протеолитических ферментов (а2-макро-глобулина, aj-антитрипсина) и С-4 компонента системы комплемента.
При заболеваниях суставов на фоне усиленного общего антителоге-неза, что выражается в увеличении в крови уровней иммуноглобулинов G, А, М, у больных ревматоидным артритом повышается содержание циркулирующих иммунных комплексов, состоящих из (ь-макроглобулина и IgG (MT-IgG).
3. Высокой чувствительностью и специфичностью в дифферинциаль-ной диагностике заболеваний суставов обладают: комплексы МГ-IgG, РФ, лактоферрин и антитромбин Ш. Провоспалительные цитокины и другие ре-актанты острой фазы воспаления имеют меньшую чувствительность и специфичность.
Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждены и доложены на научно-практической конференции «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении» (Новокузнецк, сентябрь 2004); на Кузбасской научной конференции «Медицинская стратегия в новом веке» (Новокузнецк, 1ГКБ, декабрь 2004); на международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» «Москва, Российская Академия Государственной службы при Президенте РФ, октябрь 2005); на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего востока, (Новосибирск, декабрь 2005),
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в лечебно-диагностической работе терапевтического отделения МЛПУ №1, профессорской поликлинике ГОУ ДПО Новокузнецкого Государственного института усовершенствования врачей, в педагогическом процессе на кафедре терапии Новокузнецкого ГИДУВа.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 12 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы составляет 59 отечественных и 123 иностранных источников.
Для решения поставленных задач нами проведено исследование больных на базе кафедры терапии и ЦНИЛ Новокузнецкого ГИДУВа, включающее диагностическое клинико-лабораторное обследование ПО женщин и мужчин с заболеваниями суставов, из них 56 человек с ревматоидным артритом, 22-СКВ, 17 остеоартрозом и 15- РеА. В качестве контрольной группы обследованы 35 практически здоровых лиц.
Больные ОА с поражением крупных и мелких суставов удовлетворяли критериям первичного ОА по ARA (2000). Возраст пациентов был от 40 до 74 лет, 82,3% которых составляли женщины.
В группе пациентов с СКВ также преобладали женщины (86,3%) в возрасте от 17 до 53 лет с умеренной степенью активности процесса (67,3%). Обязательным условием включения в группу являлось наличие артрита.
Основную группу больных с РеА составили мужчины (80,0%) в возрасте от 17 до 48 лет. Диагноз РеА устанавливался согласно проекту Российских критериев реактивного артрита (2002).
В группу пациентов с РА вошли 45 женщин и 11 мужчин. Для постановки диагноза РА использовались диагностические критерии ARA (Amett F.C., Arthritis Rheum, 1997).
Все пациенты были разделены на 3 группы по срокам болезни. Первая группа со сроком заболевания до 5 лет составила 20 человек (19 женщин и Імужчину, соответственно 95% и 5%). Во вторую группу вошло 13 человек со сроком болезни от 5 лет до 10 лет (8 женщин и 5 мужчин, соответственно 61,5% и 38,5%). Третья группа со сроком заболевания более 10 лет составила 23 человека, в том числе 18 женщин и 5 мужчин (соответственно 78,3% и 21,7%; 3,6:1).
В группах больные РА разделены по степени активности процесса, Ro" логической стадии и классу функциональной недостаточности суставов, а также серопозитивности по РФ.
Активность РА определялась по оценке субъективных симптомов (Насонов Е.Л., 2002; Чичасова Н.В. и соавт., 2003) с использованием, как отечественных критериев оценки активности РА, так и индекса активности DAS'28.
Средний возраст больных составил 42,5±1,1 лет, из них большинство женщин (80,4%) со средней продолжительностью заболевания 8,7±0,8 лет. Серопозитивными по РФ были 73,2% больных. Умеренную степень активности процесса имели 48,2% обследованных, высокую - 32,1%. Преобладали пациенты с выраженными Ro-стадиями заболевания по Штейнброкеру (П - 32,2%, Ш - 37,5%, IV- 23,2 %), II и Ш функциональным классом недостаточности суставов (67,8%) по классификации ACR. Следует отметить, что при анализе результатов мы получили смещение активности по DAS 28 в сторону умеренной и высокой степени по сравнению с отечественными критериями оценки активности РА (57,3 % и 48,2 % при 1-й степени, 37,8 % и 32,1 % при 2-й степени активности РА соответственно), что не противоречит данным литературы (Чичасова Н.В. и соавт., 2003).
Клинические лабораторные исследования включали стандартные кли-нико-биохимические, иммунологические исследования.
Уровень С-реактивного белка, СЗ, С4-компоненты комплемента, иммуноглобулины G, А, М классов, трансферрин, церулоплазмин, антитромбин Ш, орозомукоид определяли иммунотурбидиметрическим методом; альбумина и общего белка - колориметрическим методом с использованием тест-систем Spinreact (Испания). Концентрации лактоферрина, РФ, ИЛ-1Р, ИЛ-6 и ФНО-а и комплексов МГ-IgG определяли твердофазным иммунофер-ментным методом с использованием тест-систем НПО «Вектор», НПО «ПроСом» и тест-систем собственного производства (Зорина В.Н. и соавт., 2002). Содержание альфа-2-макроглобулина и альфа-1-антитрипсина определяли методом низковольтного ракетного иммуноэлектрофореза.
Для статистической обработки полученных результатов использовали лицензионную версию программы InStat II (Sigma, США). Расчет специфичности и чувствительности методов проводили с помощью более мощной программы SPCC (США). Для уточнения практической значимости показателей строились четырехпольные таблицы, на основе которых и рассчитывались соответствующие показатели (Флетчер Р. и соавт., 1998).
Автор выражает глубокую благодарность зав. ЦНИЛ Новокузнецкого ГИУВа, д.б.н., профессору Н.А.Зорину за консультативную помощь при написании диссертации и коллективу лаборатории за помощь в проведении лабораторных исследований.
