Введение к работе
Актуальность темы. Воспалительные и дегенеративные заболевания суставов - наиболее распространенная патология опорно-двигательного аппарата, частота которой увеличивается по мере старения населения (Насонова В.А, 2003; Фоломеева О.М., 2004). Заболевания суставов существенно ухудшают качество жизни больных из-за постоянных болей, нарушения функции суставов, снижения двигательной активности и значительно сокращают продолжительность жизни больных. Остеоартроз, ревматоидный артрит и остеопороз - основные болезни костно-мышечной системы (БКМС), обуславливающие медико-социальную и экономическую нагрузку на общество. БКМС являются междисциплинарной патологией, встречающейся в практической деятельности терапевтов, семейных врачей, ревматологов, геронтологов, травматологов и ортопедов. В связи с медико-социальной значимостью БКМС, с 2000 по 2010 гг. проводится Всемирная Декада Костей и Суставов (The Bone and Joint Decade). Основной её целью является разработка стратегии улучшения связанного со здоровьем качества жизни лиц с патологией костно-суставного аппарата и активизация исследований по диагностике, профилактике и лечению этих заболеваний (Annan К., 1999; Насонова ВА, Эрдес Ш., 2000).
Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости, нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышенной хрупкости кости и риску переломов (Consensus Development Conference: Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis, 1993). Частота остеопороза повышается с возрастом, и социальная значимость его определяется переломами костей и позвоночника, приводящих к преждевременной смертности (Беневоленская Л.И., 1998). Среди больных с воспалительным поражением опорно-двигательного аппарата частота остеопороза выше, чем в популяции (Насонов Е.Л., 1997; Гукасян ДА, 2000; Зоткин Е.Г., 2002; Смирнов АВ., 2003). Ревматоидный артрит (РА) -наиболее тяжелое, неуклонно прогрессирующее воспалительное заболевание суставов, приводящее к ранней инвалидизапии лиц молодого возраста. Одним из наиболее грозных осложнений РА является системный остеопороз, частота которого при этом заболевании выше в 2-3 раза, чем в популяции (Риге Л.Б., Мелтон Ш Л.Д., 2000), а относительный риск переломов костей возрастает в 1,5-2,5 раза (Hooyman J., 1984; Cooper С. et al., 1984). При давности РА более 7 лет выявляется высокая частота деформации позвонков (Барышева Ю.В., 2003). Риск развития РА, как и остеопороза, значительно выше у женщин, чем у мужчин, что свидетельствует о роли половых гормонов в развитии патологических процессов.
Глюкокортикостероиды (ГКС), обладая мощным противовоспалительным эффектом, часто назначаются при РА, особенно у лиц пожилого
3 i'QC НАЦИОНАЛЬНАЯ
возраста. Влияние ГКС на костную ткань неоднозначно. С одной стороны, они, негативно воздействуя на костную ткань, снижают ее минеральную плотность и повышают риск переломов. С другой стороны, подавляя продукцию провоспалительных цитокинов и оказывая выраженный противовоспалительный эффект, ГКС приводят к регрессии суставного синдрома и улучшению двигательной активности больных, что оказывает протектив-ное действие на костную ткань (Насонов Е.Л., 1999; Conn D.L., 2001; Са-тыбалдыев A.M., 2001).
Остеоартроз (ОА) - наиболее распространенное дегенеративное заболевание суставов, которое, наряду с остеопорозом, часто встречается у лиц пожилого и старческого возраста. Старение популяций придает особое значение изучению ассоциаций этих заболеваний. В силу высокой распространенности ОА и остеопороза можно было ожидать, что они будут часто диагностироваться вместе у пожилых больных. Однако, некоторые исследователи предполагают, что эти два заболевания практически исключают друг друга (Sowers М, Lachance L, Jamadar D., 1999; Naitou К., Kushida К., Takahashi M., 2000; и др.). По другим источникам остеопороз и остеопенический синдром у больных с ОА встречается часто и имеет сходный патогенез (Насонов ЕЛ., 2002). Столь противоречивые данные о частоте остеопороза у больных с заболеваниями суставов обусловлены тем, что не всегда учитываются возрастные и половые особенности пациентов, состояние репродуктивной функции, применяются разные методы определения минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Кроме того, в развитии остопороза при заболеваниях суставов принимают участие и другие факторы риска, которые недостаточно изучены и могут иметь региональный характер, обусловленный этническим составом населения, образом жизни и климаго-географическими особенностями. Это определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы: оценить минеральную плотность костной ткани, определить частоту остеопороза и остеопении и выявить основные факторы риска развития остеопороза у больных с патологией суставов.
Задачи исследования:
Оценить состояние минеральной плотности костной ткани, частоту остеопороза и остеопении у больных с РА и ОА.
Определить влияние тяжести и проводимого лечения на минеральную плотность костной ткани у больных РА.
Выявить значимые факторы риска развития остеопороза и переломов костей при низком уровне травмы у лиц с патологией суставов.
Разработать прогностическую модель развития остеопороза и переломов костей у больных РА и ОА на основании выделенных факторов риска.
Научная новизна. Впервые в Иркутской области и Восточной Сибири проведено изучение распространенности остеопороза и факторов риска его развития у больных с патологией суставов. В результате прове-
денного исследования с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) определена частота остеопороза и остеопе-нии у больных РА и ОА в соответствии с критериями ВОЗ.
Выявлено, что тяжесть заболевания и функциональная недостаточность суставов, независимо от проводимого лечения, являются факторами риска развития остеопороза у больных РА
Установлено, что курсовое лечение малыми дозами ГКС у больных РА не снижают минеральную плотность костной ткани и не влияют на риск развития остеопороза.
Определена более высокая частота остеопоротических переломов костей при низком уровне травмы у больных РА и выявлена их взаимосвязь с плотностью костной ткани.
Плотность костной ткани у больных ОА выше, чем в популяции, а частота переломов костей не отличается от популяционной.
Выявлено, что узелковая форма ОА, длительность заболевания и степень функциональной недостаточности увеличивают риск развития остеопороза
Изучены факторы риска развития остеопороза у больных с РА и ОА, оценена их прогностическая значимость, на основании чего выделены группы повышенного риска развития остеопороза и его осложнений.
Практическая значимость. Получены объективные количественные данные о состоянии МПКТ, частоте остеопороза и остеопоротических переломов костей у больных РА и ОА Значения Т-критерия плотности костной ткани менее -1,5 SD можно рассматривать как «эквивалент» вторичного остеопороза у больных РА и фактор риска возникновения атравма-тичных переломов.
Выделены основные факторы риска развития остеопороза у больных с заболеваниями суставов. На основании значимых факторов риска разработаны прогностические модели вьщеления групп повышенного риска развития остеопороза и его осложнений у больных РА и ОА, что необходимо для назначения денситометрии и своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий, направленных на предотвращение развития остеопороза
Разработан способ прогнозирования переломов костей у женщин, больных ревматоидным артритом (заявка №2004104057(004249), приоритет от 18.02.04).
Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации «Ранняя диагностика и прогнозирование остеопороза у больных ревматоидным артритом», «Ранняя диагностика и прогнозирование остеопороза у больных остеоартрозом» (Иркутск, 2004).
Основные положения диссертации используются в педагогической, научной и практической деятельности на кафедрах терапии, семейной медицины, геронтологии Иркутского ГИУВа, ИГМУ. Результаты исследования внедрены в работу Областного центра профилактики остеопороза на
базе Областного диагностического центра, Областной консультативной поликлиники, городского ревматологического центра, лечебно-профилактических учреждений Иркутска и Иркутской области и Республики Бурятия. Положения, выносимые на защиту:
Частота остеопороза и переломов костей у женщин с ревматоидным артритом выше, чем в популяции..
Частота остеопороза у больных остеоартрозом ниже популяционной нормы.
Снижение минеральной плотности костной ткани и риск развития остеопороза у больных ревматоидным артритом обусловлены, главным образом, тяжестью заболевания, проводимой глюкокортикостероидной терапией, ее дозовым режимом и длительностью постменопаузального периода.
Непродолжительное курсовое лечение малыми дозами глюкокортико-стероидов не влияет на минеральную плотность костной ткани.
Значимыми факторами риска развития остеопороза у больных остеоартрозом являются возраст и антропометрические данные больных, а так же факторы, связанные с заболеванием - узелковая форма остеоартроза и степень функциональной недостаточности суставов.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседании Иркутского филиала Российской Ассоциации по ос-теопорозу (2000, 2002), заседании Иркутского отделения Ассоциации ревматологов России (2004), конффенциях Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (2002, 2004), республиканской конференции по остеопорозу (Иркутск, 2001), научно-практической конференции «Здоровье населения Иркутской области: проблемы и пути решения» (Иркутск, 2003), конференции в рамках выставки «Сибздравоохранение» (Иркутск, 2003), республиканской конференции по эпидемиологии и современным аспектам лечения остеопороза и остеоартроза (Улан-Уда, 2004), конференции молодых ученых «Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии» (Москва, 2004).
Публикации. По теме диссфтации опубликовано 19 печатных работ, в том числе методические рекомендации.
Объем и структура. Диссертация изложена на 150 страницах и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, иллюстрирована 35 таблицами и 26 рисунками. Указатель литературы содержит 49 отечественных и 116 работ зарубежных авторов.
