Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Влияние тиреоидных гормонов на костную ткань 15
1.2. Заболевания щитовидной железы, влияющие на состояние костной ткани 20
1.3. Факторы риска развития остеопороза 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы 39
2.1. Метод формирования групп и общая характеристика материала 39
2.2. Методы определения уровня гормонов, состояния кальциево-фосфорного обмена и маркеров костного метаболизма 42
2.3. Метод количественной оценки минеральной плотности костной ткани 43
2.4. Изучение факторов риска развития остеопороза 44
2.5. Методы статистической обработки материала 45
ГЛАВА 3. Минеральная плотность костной ткани у женщин с нарушениями функции щитовидной железы 47
3.1. Минеральная плотность костной тканий у женщин с тиреотоксикозом 47
3.2. Минеральная плотность костной ткани у женщин с первичным гипотиреозом 64
ГЛАВА 4. Факторы риска развития остеопороза у женщин с нарушениями функции щитовидной железы
4.1. Факторы риск развития остеопороза у женщин с тиреотоксикозом 99
4.2. Факторы риска развития остеопороза у женщин с первичным гипотиреозом 108
ГЛАВА 5. Обсуждение 119
Выводы 147
Практические рекомендации 150
Список использованных сокращений 152
Библиографический список 153
- Заболевания щитовидной железы, влияющие на состояние костной ткани
- Метод формирования групп и общая характеристика материала
- Минеральная плотность костной тканий у женщин с тиреотоксикозом
- Факторы риск развития остеопороза у женщин с тиреотоксикозом
Введение к работе
Актуальность темы. Остеопороз - самое частое метаболическое заболевание скелета. Он характеризуется прогрессирующим снижением костной массы в единице объема кости по отношению к нормальному показателю у лиц соответствующего возраста и пола, нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышенной хрупкости костей и увеличению риска их переломов от минимальной травмы или даже без таковой (Consensus Development Conference: Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis, 1993).
В настоящее время Всемирная организация здравоохранения ставит проблему остеопороза по его социально-экономической и медицинской значимости на 4-е место вслед за сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями и сахарным диабетом. По данным Института ревматологии РАМН, остеопорозом в России страдают 28% мужчин и женщин старше 50 лет; кроме того, у половины обследованных выявляется остеопения - снижение минеральной плотности костной ткани (Беневоленская Л. И., 2003). Многоцентровое исследование, впервые проведенное в России с участием Иркутского центра диагностики и профилактики остеопороза, показало преобладание переломов дистального отдела предплечья и тенденцию к повышению частоты переломов бедра среди городского населения России (Михайлов Е. Е., 1999). Увеличение частоты остеопороза и связанных с ним переломов обусловлено не только постарением населения и изменением образа жизни, но и наличием ряда сопутствующих заболеваний, применяемыми в связи с ними лекарственными препаратами.
Территория Иркутской области традиционно относится к эндемичной по дефициту йода в окружающей среде. Благодаря работам иркутских ученых (Селиверстова Т. Г., 1999; Савченков М. Ф., 2002), накоплен значительный
материал по изучению йоддефицитных заболеваний в нашем регионе, которые могут приводить к нарушениям функции щитовидной железы. Общая распространенность тиреотоксикоза у женщин составляет 2,7% (Лавин Н. с соавт., 1999), но с возрастом этот показатель увеличивается. Распространенность манифестного гипотиреоза составляет 0,2-2 %, субклинического - 7-10% среди женщин и 2-3 % среди мужчин. В группе женщин старшего возраста распространенность всех форм гипотиреоза может достигать 12 % и более (Фадеев В. В., Мельниченко Г. А., 2002). Эти данные позволяют считать гипотиреоз одним из самых распространенных эндокринных заболеваний.
Накопленные экспериментальные и клинические данные позволяют считать, что к факторам, оказывающим значительное влияние на состояние метаболизма костной ткани, относятся тиреоидные гормоны. Гормоны щитовидной железы участвуют в физиологической регуляции костного обмена, включая рост костей в пубертатном периоде и процесс костного ремоделирования в последующей жизни (Рожинская Л. Я., 2000; Марова Е. И., 2003). Результаты многих исследований свидетельствуют, что наиболее подвержены остеопорозу женщины, страдающие тиреотоксикозом, а также получающие левотироксин в супрессивных дозах, которые составляют более 150 мкг (Gharib Н. et al., 1998). Нерешенным вопросом являются выраженность и характер изменений костной ткани у женщин как с нелеченным гипотиреозом, так и на фоне длительной заместительной терапии тиреоидными гормонами по поводу первичного гипотиреоза (Марова Е. И., Ахкубекова Н. К., Рожинская Л. Я., 1999). Изменения МПКТ у лиц, получающих заместительную терапию тиреоидными гормонами, варьируют по данным разных авторов от отсутствия изменений (Melton L. с соавт., 2000) до развития остеопенического синдрома (Ахкубекова Н. К., 1997) и остеопороза (Lan Е. с соавт., 2001). Столь противоречивые данные о частоте остеопороза у женщин с нарушениями
функции щитовидной железы обусловлены тем, что не всегда учитываются возрастные особенности пациентов, состояние менструальной функции, применяются разные методы определения минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Кроме того, в развитии остеопороза при нарушениях функции щитовидной железы могут принимать участие и другие факторы риска, которые недостаточно изучены и могут иметь региональный характер, обусловленный этническим составом населения, образом жизни и климато-географическими особенностями. Все это определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы: оценить минеральную плотность костной ткани, определить частоту остеопороза и остеопении и выявить основные факторы риска развития остеопороза у женщин с нарушениями функции щитовидной железы.
Задачи исследования:
Оценить состояние минеральной плотности костной ткани, частоту остеопороза и остеопении у женщин с тиреотоксикозом и первичным гипотиреозом.
Определить влияние заместительной терапии тиреоидными гормонами на минеральную плотность костной ткани у женщин с первичным гипотиреозом.
Изучить состояние костного метаболизма у женщин с нарушениями функции щитовидной железы, используя маркеры костного обмена.
Выявить значимые факторы риска остеопороза и остеопенического синдрома у женщин с нарушениями функции щитовидной железы.
5. Разработать прогностическую модель развития остеопороза и остеопенического синдрома у женщин с тиреотоксикозом и первичным гипотиреозом на основании выделенных факторов риска.
Научная новизна. Впервые в Восточной Сибири проведено изучение распространенности остеопороза и факторов риска его развития у женщин с нарушениями функции щитовидной железы. В результате проведенного исследования с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) определена частота остеопороза и остеопении у женщин с тиреотоксикозом и первичным гипотиреозом в соответствии с критериями ВОЗ.
Выявлено выраженное неблагоприятное влияние избытка эндогенных тиреоидных гормонов на МПКТ не только постменопаузальных женщин, но и на плотность костной ткани женщин с сохраненным менструальным циклом.
Минеральная плотность костной ткани у женщин с первичным гипотиреозом не отличается от популяционных показателей лиц соответствующего возраста. Установлено снижение плотности костной ткани при достижении компенсации гипотиреоза заместительной терапией тиреоидными гормонами. Причем наибольшее снижение МПКТ выявлено у женщин постменопаузального возраста с компенсированным гипотиреозом.
При анализе маркеров костного метаболизма у женщин с тиреотоксикозом обнаружено ускорение костного обмена, особенно костной резорбции. Установлена корреляционная связь повышенного уровня гормонов щитовидной железы с маркерами костного обмена и минеральной плотностью костной ткани.
Выявлено ускорение костного обмена у женщин с компенсированным гипотиреозом по сравнению с пациентками, находящимися в стадии декомпенсации заболевания. Это ускорение костного метаболизма при
достижении компенсации гипотиреоза установлено как у постменопаузальных женщин, так и у женщин с сохраненным менструальным циклом.
Практическая значимость работы
Получены объективные количественные данные о состоянии МПКТ, частоте остеопороза и остеопении у женщин с тиреотоксикозом и первичным гипотиреозом.
Установлено состояние костного метаболизма у женщин с нарушениями функции щитовидной железы. Выявлена взаимосвязь костного обмена с уровнем тиреоидных гормонов.
Выделены основные факторы риска развития остеопороза и остеопенического синдрома у женщин с нарушениями функции щитовидной железы. На основании значимых факторов риска разработаны прогностические модели выделения групп повышенного риска развития остеопороза и остеопенического синдрома у женщин с тиреотоксикозом и первичным гипотиреозом, что необходимо для назначения денситометрии и своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий, направленных на предотвращение развития остеопороза.
Разработан способ прогнозирования остеопенического синдрома у женщин, страдающих первичным гипотиреозом (заявка № 2004119998/14 , приоритет от 30.06.04).
Внедрение результатов работы
Изданы методические рекомендации «Факторы риска и прогнозирование остеопороза у женщин с тиреотоксикозом», «Ранняя диагностика и прогнозирование остеопенического синдрома у женщин с первичным гипотиреозом» (Иркутск, 2005).
Основные положения диссертации используются в педагогической, научной и практической деятельности на кафедрах терапии, семейной медицины, эндокринологии, гериатрии Иркутского ГИУВа, госпитальной терапии с курсом эндокринологии Иркутского ГМУ. Результаты исследования внедрены в работу областного центра диагностики и профилактики остеопороза на базе Областного клинического консультативно-диагностического центра, дорожной клинической больницы, городских клинических больниц № 1, 8, областной клинической больницы, республиканской клинической больницы Республики Бурятия.
Положения, выносимые на защиту:
Частота остеопороза у женщин с тиреотоксикозом выше, чем в популяции.
Частота остеопороза у больных с первичным гипотиреозом не отличается от популяционной нормы.
Тиреоидные гормоны способствуют ускорению костного обмена, особенно костной резорбции, что приводит к снижению плотности костной ткани при тиреотоксикозе и при достижении компенсации гипотиреоза заместительной терапией тиреоидными гормонами.
Значимыми факторами риска развития остеопороза у женщин с нарушениями функции щитовидной железы являются как факторы первичного остеопороза (возраст, антропометрические данные, показатели менопаузы), так и факторы, связанные непосредственно с самим заболеванием щитовидной железы (длительность тиреотоксикоза, доза и длительность приема тиреоидных гормонов при первичном гипотиреозе).
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседаниях Иркутского филиала Российской Ассоциации по остеопорозу (2000, 2002), Республиканской конференции по остеопорозу
(Иркутск, 2001), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003), научно-практической конференции «Здоровье населения Иркутской области: проблемы и пути решения» (Иркутск, 2003), конференциях Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (2002, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ.
Объем и структура. Диссертация изложена на 172 страницах и состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 23 рисунками. Указатель литературы включает с себя 185 источников, в том числе 23 работы отечественных и 162 зарубежных авторов.
Заболевания щитовидной железы, влияющие на состояние костной ткани
Основные причины эндогенного гипертиреоза — диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), многоузловой токсический зоб и одиночный функционально активный узел ЩЖ [28]. Очень часто костная масса снижена при тиреотоксикозе, и при стойком гипертиреозе развивается остеопороз [8, 10, 18, 20]. По этой причине многие включают в обследование пациентов с остеопорозом анализ тиреотропного гормона (ТТГ). Установлено, что тиреоидные гормоны чаще оказывают отрицательное воздействие на кости у женщин. В большинстве [47,58,71,102,173,178,179], но не во всех [45,46] исследованиях показано, что при гипертиреозе уменьшается МПКТ. В одном проспективном исследовании [146] обнаружено возрастание риска перелома шейки бедренной кости при гипертиреозе в анамнезе (относительный риск составил 1,8), а в исследовании случай—контроль— при гипертиреозе в анамнезе или в настоящее время (отношение шансов составило 2,5) [97]. С появлением третьего поколения методов определения уровня ТТГ гипертиреоз стали выявлять на более ранних стадиях. Поэтому в будущих исследованиях может быть выявлено менее выраженное снижение МПКТ.
Результаты многих исследований [50,65,71,74,148,169,178] свидетельствуют, что у больных с гипертиреозом после достижения эутиреоидного состояния МПКТ увеличивается. Нормализация тестов функции щитовидной железы приводит к значительному повышению минеральной плотности костной ткани, измеренной в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра. Однако Grant D. J. с соавт. [160] сообщили, что перенесенный гипертиреоз является фактором риска остеопороза у пациентов, леченых радиоактивным йодом и достигших эутиреоидного состояния.
Оказывает ли какое-либо воздействие на костную массу субклинический гипертиреоз, то есть пониженный уровень ТТГ и нормальный уровень тиреоидных гормонов, до сих пор остается спорным вопросом. У пациентов с субклиническим гипертиреозом наблюдается небольшое ускорение костного обмена и может быть немного снижена костная масса. Faber J. с соавт. [8 4] установили, что минеральная плотность костей снижалась примерно на 2% в год у достигших менопаузы женщин с субклиническим гипертиреозом, которых ничем не лечили. Лечение радиоактивным йодом, вызывающее нормализацию уровня ТТГ, предотвращало эту потерю костной массы [129]. К похожим результатам пришли Mudde А. Н. с соавт. [125]. Они обнаружили, что у достигших менопаузы женщин с эндогенным субклиническим гипертиреозом лечение метимазолом предотвращало избыточную потерю костной массы. С другой стороны, в исследовании Foldes J. с соавт. [56] не было обнаружено разницы в костной массе у не достигших менопаузы женщин с субклиническим гипертиреозом по сравнению с лицами контрольной группы в состоянии эутиреоза, хотя и было обнаружено слабое и статистически недостоверное снижение костной массы у достигших менопаузы женщин с субклиническим гипертиреозом. Результаты различных исследований этого вопроса показывают, что потеря костной массы при субклиническом гипертиреозе в основном является проблемой достигших менопаузы женщин. Различие результатов исследований у женщин с сохранной менструальной функцией и у женщин в постменопаузе может объясняться тем, что у последних костный обмен уже повышен. Высокий уровень тиреоидных гормонов еще более ускоряет этот процесс с последующей потерей костной массы.
Некоторые исследования были посвящены вопросу, может ли повышение функции щитовидной железы увеличивать риск переломов. В ретроспективном исследовании Solomon В. L. с соавт. [156] не обнаружили увеличения риска переломов бедра, позвоночника или предплечья у пациентов с заболеваниями щитовидной железы. Однако они наблюдали, что у женщин, перенесших гипертиреоз, переломы происходили в более молодом возрасте. Leese G. с соавт. [122] также не обнаружили повышения риска переломов у пациентов, получающих тироксин, даже если уровень ТТГ был подавлен. Напротив, Вагап D. [38] показал, что наличие тиреотоксикоза в анамнезе повышает риск возникновения переломов в постменопаузе у женщин в 2,4 раза по сравнению с теми, кто не перенес это заболевание. В другом исследовании [145] изучались факторы риска переломов бедра у 451 мужчины и 725 женщин, живущих в Азии. Было установлено, что наряду с другими факторами, прием тиреоидных гормонов увеличивал риск переломов бедра у мужчин в 11,8 раза, у женщин в 7,1 раза. По данным популяционного исследования [88] риск переломов не связан с тиреотоксикозом в анамнезе или приемом тиреоидных гормонов, риск возрастал с увеличением возраста. В исследовании Bauer D. С. с соавт. [147] установлено, что низкий уровень ТТГ является фактором риска переломов бедра и позвонков.
Итак, результаты большинства исследований свидетельствуют о том, что при гипертиреозе уменьшается костная масса, ускоряется обновление костной ткани [123] и укорачивается нормальный цикл перестройки костей [80]. Тиреоидные гормоны в большей степени влияют на кортикальный (преобладающий в трубчатых костях, например бедренной), чем на губчатый (преобладающий в позвонках) слой костей [150].
Экзогенное или эндогенное подавление секреции тиреотропного гормона. Левотироксин в дозах, достаточных для полного подавления секреции ТТГ, широко используют с целью задержки прогрессирования или предотвращения рецидивов папиллярного и фолликулярного рака ЩЖ [174]. Подавление секреции ТТГ считается полным, если уровень этого гормона, определяемый с помощью методов третьего поколения, составляет менее 0,1 мкЕД/мл [104] (по некоторым данным — менее 0,01 мкЕД/мл). Доза левотироксина при этом должна составлять около 2,2 мкг/кг/сут [109]. Частичное подавление секреции ТТГ (уровень ТТГ чуть ниже нормы, от 0,2 до 0,5 мкЕД/мл) с помощью экзогенных тиреоидных гормонов (экзогенный субклинический гипертиреоз) применяют для задержки прогрессирования доброкачественных опухолей ЩЖ и зоба, хотя мнения об эффективности этого метода противоречивы [91,110,114,144].
Метод формирования групп и общая характеристика материала
С целью определения МПКТ и распространенности остеопороза и остеопении были обследованы 364 женщины, из них 122 пациентки с первичным гипотиреозом в возрасте от 21 до 75 лет (средний возраст составил 49,0 ± 9,2 года), 60 женщин с тиреотоксикозом в возрасте от 21 до 63 лет (средний возраст - 45,9 ± 9,8 лет) и 182 женщины контрольных групп. Контрольную группу для больных с гипотиреозом составили 122 женщины без нарушений функции щитовидной железы в возрасте от 28 до 78 лет, средний возраст - 49,4 ± 9,2 года (р 0,05). Контрольная группа для больных с тиреотоксикозом была сформирована из 60 эутиреоидных женщин в возрасте от 28 до 62 лет, средний возраст - 46,8 + 9,6 лет (р 0,05). Контрольные группы были стратифицированы по возрасту.
Диагноз первичного гипотиреоза устанавливался при повышении уровня тиреотропного гормона и снижении уровня свободного тироксина, диагноз тиреотоксикоза - при снижении уровня тиреотропного гормона и повышении уровня свободного тироксина и свободного трийодтиронина [18, 22]. Среди обследованных женщин с гипотиреозом преобладали больные с аутоиммунным тиреоидитом - 102 чел. (83,6%), с послеоперационным гипотиреозом - 20 чел. (16,4%). Основной причиной тиреотоксикоза среди обследованных больных был диффузный токсический зоб - 38 чел. (63,3%), в основном это были пациентки с сохраненной менструальной функцией, с многоузловым токсическим зобом было 22 чел. (36,7%), большинство из которых составили женщины в постменопаузе.
В основной и контрольной группах исключались случаи вторичного остеопороза, обусловленного сопутствующей патологией (эндогенный гиперкортицизм, инсулинопотребный сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперпролактинемия, ревматические заболевания, печеночная или почечная недостаточность, синдром мальабсорбции, злокачественные заболевания различной локализации и др.) или приемом лекарственных препаратов, влияющих на метаболизм костной ткани (глюкокортикостероиды, цитостатики, антирезорбтивные препараты и др.).
Для выполнения задач исследования женщины с нарушениями функции щитовидной железы были разделены на несколько групп. Учитывая, что МПКТ зависит от состояния репродуктивной функции, нами изучено состояние минеральной плотности костной ткани отдельно у женщин с сохраненным менструальным циклом и у женщин в постменопаузе.
Среди пациенток с тиреотоксикозом женщин с сохраненной менструальной функцией было 30 человек в возрасте от 21 до 50 лет, средний возраст - 39,1 ± 8,9 лет. Группа сравнения представлена 30 женщинами в возрасте от 28 до 54 лет, средний возраст 39,4 ± 7,5 лет (р 0,05). Постменопаузальных женщин с тиреотоксикозом было 30 человек в возрасте от 46 до 63 лет, средний возраст 52,8 ±4,5 года. Контрольную группу составили 30 женщин в возрасте от 42 до 62 лет, средний возраст 54,2 ± 4,4 года (р 0,05). Средний возраст наступления менопаузы у женщин, страдающих тиреотоксикозом, составил 47,2 ± 3,0 года, в контрольной группе 48,9 ±3,7 года, длительность постменопаузального периода составила 5,6 ± 3,3 года и 5,3 ±4,1 года соответственно (р 0,05). В зависимости от состояния менструальной функции и компенсации заболевания больные с гипотиреозом были разделены на 4 клинические группы. Первую группу составили 32 женщины с сохраненной менструальной функцией с декомпенсированным гипотиреозом в возрасте от 22 до 53 лет, средний возраст 42,2 ± 6,4 лет. Доза принимаемого левотироксина варьировала от 25 до 150 мкг, средняя доза 37,5 ± 22,9 мкг. Длительность приема гормона щитовидной железы составила от 3 месяцев до 13 лет, средняя длительность 1,3 ±0,9 года.
Во вторую группу вошли 30 женщин с сохраненной менструальной функцией в стадии компенсации гипотиреоза. Возраст пациенток варьировал от 21 до 53 лет, средний возраст 43,3 ± 6,6 лет. Доза принимаемого левотироксина была от 50 до 200 мкг, средняя доза 90,0 ± 37,5 мкг. Длительность приема гормона щитовидной железы составила от 9 месяцев до 16 лет, средняя длительность 4,6 ± 3,6 года.
Группа сравнения представлена 62 женщинами с сохраненной менструальной функцией в возрасте от 28 до 55 лет, средний возраст 43,1 ± 6,2 лет (р 0,05).
В третью группу включены 30 женщин в постменопаузе с декомпенсированным гипотиреозом. Возраст пациенток составил от 45 до 72 лет, средний возраст 54,4 ± 6,2 года. Возраст менопаузы варьировал от 33 до 54 лет, средний возраст менопаузы 47,8 ±4,1 года. Длительность постменопаузы колебалась от 1 до 22 лет, средняя длительность 6,6 ± 6,0 лет. Доза принимаемого левотироксина варьировала от 25 до 150 мкг, средняя доза 36,5 ± 23,3 мкг. Продолжительность приема гормона щитовидной железы составила от 3 месяцев до 20 лет, средняя продолжительность 3,3 ± 2,2 года.
В четвертую группу вошли 30 женщин в постменопаузе в стадии компенсации гипотиреоза. Возраст пациенток составил от 41 до 75 лет, средний возраст 56,4 ± 7,5 лет. Возраст менопаузы варьировал от 40 до 58 лет, средний возраст менопаузы 49,5 ± 4,4 года. Длительность постменопаузы колебалась от 1 до 22 лет, средняя длительность 7,0 ± 5,2 года. Доза принимаемого левотироксина варьировала от 50 до 250 мкг, средняя доза 92,5 ± 50,5 мкг. Продолжительность приема гормона щитовидной железы составила от 9 мес до 26 лет, средняя продолжительность 6,6 ±5,6 лет.
Группу сравнения представлена 60 женщинами в постменопаузе в возрасте от 42 до 78 лет, средний возраст 55,8 ± 7,2 года (р 0,05). Возраст менопаузы варьировал от 38 до 54 лет, в среднем составив 47,8 ±3,8 года (р 0,05). Длительность постменопаузы колебалась от 1 до 31 года, средняя длительность 8,0 ± 7,4 года (р 0,05).
Минеральная плотность костной тканий у женщин с тиреотоксикозом
Показатели Т-критерия во всех областях измерения были статистически значимо ниже у постменопаузальных женщин с компенсированным гипотиреозом по сравнению с постменопаузальными женщинами с декомпенсированным гипотиреозом (р 03001). Как видно на рисунке 21, наиболее низкие показатели Т-критерия у женщин с компенсированным гипотиреозом имели место в позвоночнике (-1,7 SD) и зоне Варда (-1,7 SD), у женщин с декомпенсированным гипотиреозом этот показатель составил 0,3 SD и -0,01 SD соответственно (р 0,001). Средние показатели Z-критерия были также статистически значимо ниже у постменопаузальных женщин с компенсированным гипотиреозом по сравнению с женщинами, находящимися в стадии декомпенсации заболевания (р 0,001), и имели такой же профиль распределения. Таким образом, у постменопаузальных больных гипотиреозом по мере достижения компенсации заболевания отмечается значительное снижение МПКТ и увеличение частоты остеопенического синдрома, что необходимо учитывать при проведении лечебных и профилактических мероприятий.
При анализе фосфорно-кальциевого обмена и маркеров костного метаболизма получены следующие данные. Не обнаружено отклонений показателей уровня кальция и фосфора крови от референтных значений у женщин с первичным гипотиреозом.
При проведении корреляционного анализа выявлена статистически значимая умеренная отрицательная корреляционная связь между уровнем тиреотропного гормона и маркером костной резорбции (3-CrossLaps (г=-0,33; р 0,05). Кроме того, положительная статистически значимая корреляционная связь обнаружена между минеральной плотностью костной ткани и уровнем тиреотропного гормона (г = 0,20; р 0,05 в позвоночнике, г = 0,35; р 0,01 в шейке бедра). Эти данные позволяют предположить, что при первичном гипотиреозе с повышением уровня тиреотропного гормона замедляется костная резорбция, что положительно влияет на минеральную плотность костной ткани в позвоночнике и шейке бедра.
При сравнении маркеров костного обмена у женщин с гипотиреозом в постменопаузе и до менопаузы выявлено статистически значимое увеличение уровня маркеров костного обмена и костной резорбции у женщин в постменопаузальном периоде (29,6 ± 13,8 против 23,5 ± 12,9; р 0,05 для остеокальцина; 0,52 ± 0,23 против 0,39 ±0,19; р 0,001 для p-CrossLaps; 202,0 ± 47,9 против 156,9 ± 59,0; р 0,001 для щелочной фосфатазы). Представляет интерес сравнение маркеров костного метаболизма у женщин с первичным гипотиреозом в зависимости от стадии компенсации заболевания. У женщин с гипотиреозом, имеющих сохраненный менструальный цикл, при сравнении маркеров костного обмена не обнаружено статистически значимых различий в зависимости от стадии компенсации или декомпенсации заболевания. Другие данные получены у больных гипотиреозом в постменопаузе. У женщин постменопаузального периода с компенсированным гипотиреозом при сравнении с больными с декомпенсацией заболевания выявлено увеличение показателей маркеров костеобразования (35,4 ± 16,2 против 27,0 ± 12,2; р 0,05 для остеокальцина; 220,4 + 44,5 против 181,9 ± 45,2; р 0,01 для щелочной фосфатазы), и, особенно, показателей маркера костной резорбции p-CrossLaps (0,62 ± 0,21 против 0,41 ± 0,20; р 0,001). Эти данные говорят о том, что тиреоидные гормоны у женщин в постменопазе ускоряют костный обмен, особенно костную резорбцию, что может неблагоприятно влиять на минеральную плотность костной ткани.
Факторы риск развития остеопороза у женщин с тиреотоксикозом
Как видно из таблицы, среди 15 женщин, имеющих остеопороз, 12 (80%) имели рост ниже 160 см, в группе сравнения - 51,1%; риск возникновения остеопороза возрастал в 3,8 раза. Средний вес больных с остеопорозом также был ниже и составил 60,4 кг, в группе сравнения - 66,5 кг (р 0,05). Причем вес ниже 58 кг имели 40% женщин, страдающих остеопорозом, против 15,6% женщин, его не имеющих, при этом риск развития остеопороза увеличивался в 3,6 раза (1,05 OR 5,53). Вес свыше 70 кг преобладал у лиц без остеопороза (64,2% против 32,5%, р 0,01), и обладал протективным действием на костную ткань. Индекс массы тела у женщин с остеопорозом также оказался статистически значимо ниже. ИМТ менее 28 кг/м имели 12 (80%) женщин с остеопорозом, в группе сравнения - лишь 22 (48,9%), OR составил 4,18 (0,91-21,78). Индекс массы тела более 30 кг/м2 обладал протективным действием на костную ткань (р 0,01).
Представляют интерес данные гинекологического анамнеза, учитывая положительное влияние половых гормонов на плотность костной ткани и быстрый темп ее убыли после наступления менопаузы. У женщин с остеопорозом и в группе сравнения не выявлено разницы в возрасте менархе (13,7 года против 13,4 года, р 0,05). Ранняя менопауза (до 45 лет) также не оказывала влияния на риск развития остеопороза у женщин с тиреотоксикозом (18,8% против 17,9%, р 0,05). Длительность постменопаузального периода влияла на показатели плотности костной ткани и риск развития остеопороза. В основной группе длительность постменопаузы составила 10,6 года, в группе сравнения - 8,1 года (р 0,05). У 9 (60%) женщин с остеопорозом продолжительность постменопаузы составила более 5 лет, в группе сравнения - у 9 (20%), разница статистически значима, риск равен 6,00 (1,45 0R 26,14).
Двигательная активность, оцениваемая длительностью ежедневной ходьбы, была статистически значимо ниже у женщин с остеопорозом, увеличивая риск заболевания в 3,3 раза. Не было выявлено влияния приема солей кальция, поступающих с пищей, на предупреждение развития остеопороза, так как недостаточное потребление молочных продуктов имело место в обеих группах.
Курение, оказывающее негативное влияние на плотность костной ткани и достижение компенсации тиреотоксикоза, статистически значимо чаще встречалось у лиц с остеопорозом (р 0,01). Курили 6 (40%) женщин, страдающих остеопорозом, в группе сравнения - 6 (13,3%). Риск развития остеопороза у курящих возрастал в 4,3 раза (0,94 OR 20,57). При изучении семейного и социального статуса больных остеопорозом было установлено, что пациентки в обеих группах не отличались по семейному положению и образовательному цензу.
Среди факторов, связанных непосредственно с заболеванием, на возникновение остеопороза оказывала влияние длительность тиреотоксикоза. Длительность заболевания более 3 лет имели 13 (86,7%) женщин с остеопорозом, в группе сравнения - 24 (53,3%) женщины, при этом риск остеопороза увеличивался в 5,6 раза (1,02 OR 41,36).
На рисунке 22 представлены факторы риска развития остеопороза у женщин с тиреотоксикозом по мере их значимости. Таким образом, наиболее значимым фактором развития остеопороза у женщин с тиреотоксикозом, характерным и для первичного остеопороза, явился фактор, связанный с менопаузой, а именно продолжительность постменопаузального периода более 5 лет, что подтверждает огромное значение дефицита эстрогенов в снижении МПКТ и развитии остеопороза. Вторым по значимости оказался фактор, связанный непосредственно с заболеванием, а именно продолжительность тиреотоксикоза более 3 лет.
Для разработки модели индивидуального прогноза развития остеопороза у женщин, больных тиреотоксикозом, проведен многофакторный дискриминантный анализ. Было выделено 2 группы больных тиреотоксикозом: с остеопорозом (15 чел.) и без остеопороза (45 чел.). Для анализа использованы 7 признаков, характеризующие антропометрические данные, гинекологический анамнез, а также данные анамнеза, связанные непосредственно с тиреотоксикозом (таблица 18).
