Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1 Состояние МІЖТ и факторы риска остеопороза у больных БА 11
1.2 Влияние системных КС на костную ткань 19
1.3 Влияние ингаляционных кортикостероидов на костную ткань 27
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 33
II. 1. Метод формирования групп и общая характеристика материала 33
II.2. Методы определения функции внешнего дыхания 36
II.3. Метод количественной оценки минеральной плотности костной ткани 36
II.4. Определение деформаций позвоночника 37
II.5. Определение кальциево-фосфорного обмена и маркеров костного метаболизма 38
II.6. Изучение факторов риска развития остеопороза 39
II.7. Методы статистической обработки материала 40
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 42
III.1. Минеральная плотность костной ткани у больных бронхиальной астмой
III.1.1. Минеральная плотность костной ткани у больных БА, не леченных кортикостероидными препаратами
III.1.2. Минеральная плотность костной ткани у больных БА, принимающих ингаляционные КС.
III.1.3. Минеральная плотность костной ткани у женщин со стероидозависимой БА .
III.2. Частота переломов у больных БА
ГЛАВА IV Факторы риска развития остеопороза у больных БА 86
ГЛАВА V. Обсуждение 97
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
Приложение 131
- Состояние МІЖТ и факторы риска остеопороза у больных БА
- Метод формирования групп и общая характеристика материала
- Минеральная плотность костной ткани у больных БА, не леченных кортикостероидными препаратами
- Минеральная плотность костной ткани у женщин со стероидозависимой БА
Введение к работе
Актуальность темы. Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани, микроархитектурными нарушениями, приводящими к повышенной ломкости кости, и вследствие этого к повышению риска переломов. Остеопороз называют «безмолвной эпидемией», потому что потеря костной ткани происходит постепенно, и заболевание диагностируется поздно, уже при наличии переломов (Беневоленская Л.И., 1998). Остеопороз в настоящее время рассматривается как значимая проблема среди неинфекционных заболеваний и встречается в практической деятельности различных специалистов. Около 75 млн. человек в США, странах Европы и Японии страдают остеопорозом. Каждая третья женщина в постменопаузальном периоде и почти половина населения старше 70 лет имеют остеопороз (Cummings S.R. et al., 1985). Наиболее характерными остеопоротическими переломами являются переломы проксимального отдела бедра (шейки бедра, межвертельные), дистального отдела предплечья (переломы Коллиса) и позвоночника, которые возникают при минимальной травме. В США ежегодно регистрируется 1,5 млн.'переломов, из них 250 тыс. переломов шейки бедра, 250 тыс. переломов дистального отдела предплечья, 700 тыс. - позвоночника и 300 тыс. - другой локализации (Riggs B.L., Melton L.J.III., 1995). Данные многоцентрового исследования, впервые проведенного в России с участием Иркутского Центра профилактики остеопороза, показало преобладание переломов дистального отдела предплечья и тенденцию к повышению переломов бедра (Михайлов Е.Е. с соавт., 1999). Увеличение частоты остеопороза и переломов во всем мире обусловлено не только постарением населения и образом жизни, но и наличием ряда заболеваний, применяемыми в связи с ними лекарственными препаратами.
Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу наиболее распространенных заболеваний, которым страдает около 5% взрослого населения (Чучалин А.Г., 1999), и рассматривается в настоящее время как
воспалительное заболевание, требующее проведения противовоспалительной терапии. Кортикостероиды (КС), обладая мощным противоспалительным эффектом, что необходимо для лечения БА, могут негативно воздействовать на костную ткань, приводя к снижению ее минеральной плотности и возникновению переломов (Баранова И.А., Чучалин А.Г., 2003; Насонов Е.Л., 2003; Lukert В., Rainz I.G. ,1990; Saito L.K., 1995). Если до середины 70-х годов прошлого столетия системные кортикостероиды (СКС) были единственной формой КС, с которыми в пульмонологии чаше всего связывалось развитие вторичного остеопороза, то к настоящему времени широкое распространение получили ингаляционные препараты (ИКС). Так, в начале 90-х годов длительную терапию ИКС получали 15-20% больных БА, тогда как в настоящее время до 50-60%. пациентов получают их постоянно или курсами (Чучалин А.Г., 2000). По данным van Staa Т.Р. с соавт. (1998) в Великобритании 40% лиц, постоянно принимающих КС, страдают заболеваниями органов дыхания, из них 30% составляют больные с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ).
В последние 2 десятилетия ИКС являются базисными препаратами для лечения БА и ХОБЛ, входящими во все международные рекомендации (GINA 1995, 2002; GOLD 2000, 2003). До .3% европейской популяции принимают ИКС (Wong С.А. et al., 2000). Вместе с тем, данные о влиянии ИКС на состояние костной ткани противоречивы - от отсутствия влияния на минеральную плотность костной ткани (МПКТ) до развития остеопороза и переломов (Баранова И.А., Чучалин А:Г, 2003; Lipworth B.J. et al., 1999, Toogood J.H. et al., 1998; van Staa T.P. et al., 2001; Wishniewski A.F. et al., 1997). Столь противоречивые данные обусловлены тем, что не всегда учитываются возрастные и половые особенности больных, состояние репродуктивной функции, применяются разные методы определения МПКТ, в ряде исследований объединяются различные по своей природе бронхообструктивные заболевания. Кроме того, не исключается, что в развитии остеопороза у больных БА принимают участие и другие факторы
риска, которые недостаточно изучены и могут иметь региональный характер, обусловленный этническим составом населения, образом жизни, климато-географическими особенностями.
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы.
Цель работы: оценить минеральную плотность костной ткани, определить частоту остеопороза и остеопении и выявить основные факторы риска развития остеопороза у больных БА.
Задачи исследования:
Оценить состояние минеральной плотности костной ткани, частоту остеопороза и остеопении у больных БА, в зависимости от степени ее тяжести и получаемого лечения.
Определить истинную частоту остеопоротических переломов костей при минимальной травме у больных БА.
Выявить значимые факторы риска развития остеопороза у лиц, страдающих БА.
Выделить факторы риска возникновения вторичного стероидного остеопороза у больных БА.
Разработать прогностическую модель развития остеопороза на основании выделенных факторов риска.
Научная новизна. Впервые в Иркутской области и Восточной Сибири проведено изучение распространенности остеопороза и факторов риска его развития у больных БА. В результате проведенного одномоментного исследования с использованием ' двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) определена частота остеопороза и остеопении у больных БА в соответствии с критериями диагностики ВОЗ. Показано, что БА, независимо от проводимого лечения, является фактором риска развития остеопороза.
Установлена частота остеопоротических переломов костей при минимальной травме и их взаимосвязь с плотностью костной ткани и проводимой терапией.
Изучены факторы риска развития остеопороза у больных бронхиальной астмой, оценена их прогностическая значимость, на основании чего выделены группы повышенного риска развития остеопороза и его осложнений.
Практическая значимость работы
Получены объективные данные о состоянии минеральной плотности костной ткани, частоте остеопороза и остеопоротических переломов костей у больных БА. Определено, что значение Т-критерия плотности костной ткани <-1,5 SD можно рассматривать как эквивалент стероидного остеопороза и значимый фактор риска возникновения переломов.
Выделены основные факторы риска развития остеопороза, в том числе вторичного стероидного остеопороза. На основании значимых факторов риска разработана прогностическая модель выделения групп риска развития остеопороза у больных БА, что необходимо для своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий, направленных на" предотвращение развития остеопороза, остеопоротических атравматических переломов, утяжеления состояния пациентов.
Внедрение результатов работы
Основные положения диссертации используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах пульмонологии и аллергологии, терапии, семейной медицины, рентгенологии, травматологии Иркутского ГИУВа. Результаты исследования внедрены в работу областного Центра профилактики остеопороза на базе Областного диагностического центра, лечебно-профилактических учреждений Иркутска и Иркутской области, Республики Бурятия.
Положения, выносимые на защиту:
Получены объективные данные о высокой распространенности остеопороза и остеопении у больных БА. .
Частота и тяжесть остеопороза обусловлена, главным образом, проводимой терапией СКС и их дозовым режимом, а также увеличивается с возрастом. ИКС в дозах, эквивалентных 1500 мкг/с бекламетазона
дипропионату, при продолжительности использования не более 10 лет остеопороз и остеопению не вызывают.
3. Выявлены факторы риска развития остеопороза у больных БА, из которых наиболее значимыми являются ранняя естественная или индуцируемая менопауза, длительность постменопаузального периода, низкий вес и низкий индекс массы тела, а так же факторы развития вторичного остеопороза, связанные с заболеванием и проводимой терапией СКС.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседаниях Иркутского филиала Российской Ассоциации по остеопорозу (2000), конференциях Иркутского ГИУВа "Актуальные проблемы клинической медицины " (2002, 2003), Третьем Российском симпозиуме по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2000), 10 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000), республиканской конференции "Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика болезней' человека" (Иваново, 2001), республиканской конференции по остеопорозу (Иркутск, 2001), научно-практической конференции «Здоровье населения Иркутской области: проблемы и пути решения» (Иркутск, 2003), юбилейной конференции «Проблемы фтизиопульмонологии в начале XXI века» (Иркутск, 2003), 30-м Европейском симпозиуме по костной ткани (Рим, 2003), Европейском пульмонологическом конгрессе (Вена, 2003), Российском конгрессе по остеопорозу (Москва, 2003), республиканской конференции по эпидемиологии и современным аспектам лечения остеопороза и остеоартроза (Улан-Удэ, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 2 статьи в рецензируемых журналах и 5 в международной печати, подготовлено пособие для врачей «Ранняя диагностика, профилактика и лечение остеопороза у больных БА».
Объем и структура. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и характеристики материала, результатов собственных
исследований, иллюстрирована 30 таблицами и 17 рисунками. Указатель литературы включает в себя 192 источника, в том числе 20 отечественных и 172 зарубежных авторов.
Состояние МІЖТ и факторы риска остеопороза у больных БА
Распространенность остеопороза и остеопении при БА отличается в по данным литературных источников, что связано с изучением в разных популяциях и расово-генетическими причинами, возрастного и полового состава обследуемых, с применяемыми- методами и областями измерения плотности костной ткани, отсутствием подобранных контрольных групп или данных о плотности костной ткани в популяциях. Наиболее часто развитие остеопенического синдрома связывают с применением КС, особенно при системном их назначении. Вместе с тем, имеются работы, в которых указывается на возможность снижения МПКТ у больных БА [34, 41, 103,149]. Так, по данным Барановой И.А. с соавт. [18] снижение МПКТ имели 42,8 % больных в возрасте от 20 до 49 лет,- не получавшие КС. Частота остепенического синдрома зависила от степени тяжести процесса и увеличивалась почти в 5 раз (с 11% при легком персистирующем течении до 53,5% при среднетяжелом течении).
Возможность влияния самого заболевания на плотность костной ткани следует из понимания Б А, согласно международным рекомендациям [4], как хронического воспалительного процесса.
Все воспалительные иммунные процессы повышают резорбцию костной ткани. Такими классическими заболеваниями, связанными с выраженным иммунным воспалением, каскадом иммунных реакций, с быстрым развитием системного остеопороза, являются ревматоидный артрит (РА), диффузные болезни соединительной ткани и т.д. [13]. Раннее развитие локального околосуставного остеопороза у больных с РА в дебюте заболевания позволило отнести его к диагностическим критериям болезни. У больных БА, также как и у больных РА, при развитии иммунного воспаления продуцируется большое количество цитокинов, которые могут оказывать негативное влияние на состояние костной ткани. Как показали недавно проведеннные исследования провоспалительные цитокины - интерлейкин 1 (ИЛ-1), ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-11, фактор некроза опухоли-а (ФНО-а), а также гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), макрофагальный (М-КСФ) стимулируют остеокластогенез, а противовоспалительные цитокины - ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, ИЛ-18, антагонисты рецептора ИЛ-1 и интерферон (ИФН) снижают резорбцию костной ткани [72,134,135,185].
В пульмонологии, в частности при БА и ХОБЛ, обсуждается вопрос об участии провоспалительных цитокинов в процессе ремоделирования кости. При Б А и ХОБЛ, в основе патогенеза которых лежит хронический воспалительный процесс, имеет место дисбаланс между продукцией провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) который может привести к развитию остеопенического синдрома [10, 13, 89]. Причем, по данным McLeod J.F. с соавт. [142], влияние ИЛ-1 на костную ткань in vitro более выражено, чем ШТ. В последние годы механизм ремоделирования костной ткани связывают с открытием новых членов лиганд семейства факторов некроза опухоли -RANKL, RANK и OPG, которые играют важную роль в формировании, дифференцировке и активности остеокластов.
RANKL (Receptor activator of NF-kappa В ligand - лиганд рецептора-активатора ядерного фактора В) экспрессируется на различных типа клеток, включая остеобласты, остеокласты, хондроциты, активированные Т-лимфоциты и другие. Экспрессия RANKL повышается при введении ПТГ, витамина Д, дексаметазона, интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-11), простагландина Ег. Введение его мышам приводит к увеличению количества остеокластов, развитию остеопороза и гиперкальциемии [18]. RANK (Receptor activator of NF-рецептор-активатор NF) является рецептором RANKL и присутствует на остеобластах и их предшественниках, его экспрессия характерна для остеокластов, дендритных клеток, Т- и В-лимфоцитов.
OPG (остеопротегерин) - продуцируется остеобластами и стромальными клетками и является растворимым «ложным» рецептором RANKL, конкурентно тормозит связывание RANKL с RANK, в результате чего ингибируется образование и дифференцировка остеокластов, индуцируется их апоптоз, за счет чего повышается масса кости, снижается гиперкальцемия. Отсутствие его экспрессии вызывает развитие остеопороза [42]. Было показано его влияние на поддержание массы костной ткани у эстрогендефицитных овариэктомированных крыс [171]. Введение остеопротегерина постменопаузальным женщинам приводит к снижению маркеров костной резорбции уже через 5 дней, что делает его перспективным для лечения остеопороза [43].
Таким образом, активация Т-лимфоцитов, с нарушением баланса между продукцией провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, влияет на систему RANKL/RANKL/OPG и приводит к цитокинзависимой резорбции костной ткани. Методами определения минеральной плотности костной ткани является, как указывалось ранее, денситометрия, которая позволяет оценить состояние костной ткани в динамике. Мониторинг МПКТ проводится через 6, 12, 24 месяцев в зависимости от наличия факторов риска и скорости убыли костной ткани. В то же время, скорость образования или разрушения костной ткани может определяться с помощью биохимических маркеров костного метаболизма. Различают маркеры формирования кости, которые характеризуют функциональное состояние остеобластов и маркеры костной резорбции, свидетельствующие о функции остеокластов. Оценка формирования костной ткани определяется путем определения общей щелочной фосфатазы, и ее костного изофермента - костной щелочной фосфатазы, остеокальцина, концевых пептидов коллагена I типа. К маркерам костной резорбции относятся, в основном, различные фрагменты коллагена I типа, определяемые в моче: гидрооксипролин (оксипролин), пиридиновые «сшивки» коллагена I типа (пиридинолин и дезоксипиридинолин), С- и N-телопептиды коллагена I типа с определением в моче изомеров с помощью методов, названных а- или p-Cross Laps. Для большинства заболеваний скелета, кроме сенильного (старческого) остеопороза, характерно ускоренное ремоделирование с преобладанием резорбции костной ткани. Показатели костеобразования могут быть в пределах нормы, снижены или повышены, но если они повышены, то в меньшей степени, чем показатели костной резорбции [8, 18]. Было показано, что при переломах бедра повышаются уровни пиридинолина и дезоксипиридинолина, в то время как у лиц с переломами в анамнезе такого повышения не было [8]. По данным Delmas P.D. с соавт. [13,66] наличие повышения уровня маркеров костной резорбции (дипиридинолина или С-телопептида коллагена I типа) позволяет прогнозировать риск переломов у женщин в период менопаузы, который повышается в 1,8 - 2,1 раза (с доверительным интервалом 95%) и частота переломов в ближайшие 5 лет составляет 24-25%. В то же время, сочетание низкой МПКТ с одним из маркеров костной резорбции увеличивает риск перелома в 2,1-3,8 раза, и частота возникновения перелома возрастает до 45-54%. Исследование биохимических маркеров и их мониторинг позволяет подобрать правильное лечение и оценить его эффективность [75, 81, 150].
Метод формирования групп и общая характеристика материала
Исследование проводилось в областном Центре диагностики и профилактики заболеваний органов дыхания и областном Центре профилактики остеопороза Диагностического центра с 1999-2003 гг., которое включало клиническое обследование, исследование функции внешнего дыхания, кальциевого обмена и состояние костного метаболизма. Проводилась денситометрия для определения минеральной плотности костной ткани, рентгенологическое исследование легких и рентгенологическая морфометрия позвоночника. ИЛ. Метод формирования групп и общая характеристика материала
С целью определения распространенности остеопороза и остеопении у больных БА обследовано 291 больной - 204 женщины в возрасте от 19 до 75 лет (средний возраст составил 52,5±11,5 года) и 87 мужчин в возрасте от 21 до 73 лет (средний возраст - 51,1±13,3 года). Диагноз БА устанавливался с учетом современных рекомендаций ВОЗ и Национального Института Легких и Крови (GINA, (2002). Среди обследованных преобладали больные с аллергической формой бронхиальной астмы -120 (58,8%), с неаллергической формой было 37(18,2%), со смешанной - 22(8,2%), неуточненной - 24(11,8%) пациентов. Большинство больных имели среднетяжелую и тяжелую форму бронхиальной астмы - 88,2% (180 человек). Контрольную группу составили 228 женщин в возрасте от 25 до 78 лет, средний возраст - 52,2±11,1 (р 0,05) и 95 мужчин в возрасте от 23 до 74 лет, средний возраст - 51,9±12,9 (р 0,05). Контрольные группы были рандомизированы по возрасту.
В основной и контрольной группах исключались случаи вторичного остеопороза, обусловленного сопутствующей патологией (эндокринные и ревматические заболевания, печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет первого типа, синдром малабсорбции, злокачественные заболевания различной локализации, первичный или вторичный гиперпаратиреоз и др.) или прием лекарственных препаратов, влияющих на метаболизм костной ткани (цитостатики, тиреоидные гормоны, антирезорбтивные препараты и др).
Диагноз БА устанавливался с учетом современных рекомендаций - GINA, 2002 [43]. Особое внимание обращалось на жалобы больных и клинические данные, результаты функционального и аллергологического исследования больных. Оценка степени тяжести БА была основана на анамнестических данных, клинической симптоматике данных объективного исследования, . степени нарушения показателей функции внешнего дыхания (ФВД), наличии дыхательной и сердечной (правожелудочковой) недостаточности.
Среди обследованных пациентов преобладали больные с аллергической формой бронхиальной астмы -56,1% (151 чел.), с неаллергической формой было 54(20,1%), со смешанной - 22(8,2%), неуточненной - 42(15,6%) больных. Большинство больных имели среднетяжелую и тяжелую форму бронхиальной астмы - 89,6%(241 чел.), легкую - 28(10,4%).
Для выполнения задач исследования больные БА были разделены на несколько групп. Учитывая, что МПКТ зависит от состояния репродуктивной функции у женщин, нами изучено состояние плотности костной ткани у женщин с сохраненным менструальным циклом - 85 человек, средний возраст - 42,6±8,70 года. Группа сравнения представлена 95 женщинами в возрасте от 21 до 67 года (средний возраст - 41,92±7,03 года), также подобранных по возрасту. Постменопаузальных женщин, больных Б А, было 119 (средний возраст 59,55±7,41 года). Контрольную группу составили 133 женщины, находящиеся в менопаузе не менее двух лет (средний возраст - 59,48±6,82 года), р 0,05. Средний возраст наступления менопаузы у женщин, страдающих БА составил 46,7±5,05 года, в контрольной группе - 47,8±6,46 года, длительность постменопаузального периода составила 12,8±8,1 года и 11,4±8,6 года соответственно (р 0,05).
В зависимости от степени тяжести БА и проводимого лечения пациенты были разделены на 3 группы. Первую группу составили 57 человек (37 женщин и 20 мужчин) не получавших КС постоянно или курсами, медикаментозная терапия проводилась кромонами и бронходилятаторами (бета-2-агонисты, антихолинергические средства, метилксантины и комбинированная терапия). Возраст пациенток колебался от 27 до 75 лет, средний возраст составил 51,8-12,4 года, из них 23(62,2 %) были в постменопаузе. Среди больных преобладали лица с легким и среднетяжелым течением Б А. Возраст мужчин, не получающих КС, колебался от 33 до 49 лет, средний возраст составил 42,4±12,6 года.
Вторую группу составили 66 больных БА со среднетяжелой БА, получающие ингаляционные КС (без постоянного или курсового применения СКС в анамнезе и на момент обследования) в возрасте от 19 до 66 лет. Женщин было 39, средний возраст пациенток составил 47,7±11,7года. Постменопаузальных женщин было 17 (37%) в возрасте от 39 до 66 лет (средний возраст - 56,6± 5,9 года). Длительность применения ИКС варьировала от 1 года до 10 лет, в среднем составив 61,4 месяца. ИКС назначались в средних дозах, не превышая 1000 мкг в сутки (в эквиваленте к флутиказон пропионату).
Третью группу составили 128 женщин, страдающих БА и получающих СКС с поддерживающей суточной дозой от 2,5 до 15 мг (при пересчете на преднизолон) в возрасте от 27 до 74 лет, средний возраст составил 54,0± 10,9 года. В постменопаузальном периоде находилось 80 пациенток в возрасте от 47 до 74 лет, средний возраст 60,4±7,6,4 года. С сохраненным менструальным циклом было 48 женщин в возрасте от 27 до 53 лет, средний возраст - 43,4±6,5года. Среди больных, получающих СКС, преобладали больные с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания. 11 (8,6%)больных, наряду с постоянным приемом ГКС, получали ингаляционные ГКС, а 5(3,9 %) в настоящее время переведены на ингаляционные формы, а до этого длительно получали системную терапию КС. Среди мужчин, больных БА, системную терапию ГКС получали 40 больных в возрасте от 39 до 83 лет (средний возраст - 59,7±7,3 года).
Минеральная плотность костной ткани у больных БА, не леченных кортикостероидными препаратами
Из обследованных больных выделено 57 больных (37 женщин и 20 мужчин) с легкой и средней степенью тяжести БА, никогда не принимавших КС и имеющих терапию кромонами и бронходилятаторами.
Возраст женщин колебался от 27 до 75 лет, средний возраст составил 5 ] ,8±12,4 года. Остеопороз в одной из исследуемых областей позвоночника и шейки бедра выявлен у 8(21,6%), остеопения - у 15(40,5%), одновременно в двух локализациях остеопороз не обнаруживался, а остеопения зарегистрирована у 5(13,5%). Частота остеопороза в поясничном отделе позвоночника составила 18,9% (7 чел.), в зоне Варда - у 10,8% (4 чел.), что достоверно не отличалось от лиц контрольной группы, стратифицированной по возрасту. Из данных таблицы 6 видно, что показатели плотности костной ткани также достоверно не различались в двух группах. Показатели Т- и Z- критерия во всех областях измерения у больных БА были также сопоставимы с лицами контрольной группы. Так, средние значения Т-критерия в позвоночнике.составили -0,97 SD, в шейке бедра 0,4 SD; в зоне Варда -0,3 SD. В контрольной группе- - (-0,92 SD; 0,4 SD, и -0,4 SD, соответственно, р 0,05). Не выявлено различий в МПКТ и частоте остеопороза в зависимости от степени тяжести заболевания, так как среди обследованных женщин преобладали лица с легкой степенью тяжести заболевания. Нами проанализированы показатели МПКТ и частота выявленного остеопороза у женщин, не леченных КС, в зависимости от менопаузы. Все случаи остеопороза у больных, не получающих КС, обнаружены у постменопаузальных женщин, составляя в этой группе 34,8% (8 из 23 больных). Остеопения выявлена у 10(43,5%), то есть остеопенический синдром имел место у 78,3%), что превышает показатели остеопороза и остеопении у лиц контрольной группы того же возраста - 29,6% и 40,3% соответственно. У женщин с сохраненным менструальным циклом остеопения выявлена в 21,4% случаев, что не превышает частоту остеопении в контрольной группе. Показатели МПКТ у больных БА в менопаузе во всех сканированных областях были достоверно ниже, чем у женщин с сохраненным менструальным циклом (р 0,0001). Средние показатели Т- и Z- критерия были также меньше у постменопаузальных женщин (р 0,05). Поведено сравнение показателей минеральной плотности костной ткани в группах больных в зависимости от менопаузы и лицами контрольной группы, результаты представлены в таблице 7. Средний возраст постменопраузальных больных БА составил 59,0 года, в контрольной группе - 59,5 года. Больные БА имели несколько больший вес тела и ИМТ по сравнению с лицами контрольной группы. Как видно из таблицы, достоверное снижение плотности костной ткани выявлено у женщин, больных БА, находящихся в менопаузе, в шейке бедра (0,863±0,106 г/см2 и 0,923±0,120г/см2) и зоне Варда (0,712±0,136 г/см2 против 0,784±0,147 г/см ). Корреляционный анализ показал умеренную отрицательную связь между МПКТ и возрастом (г=-0,47 в позвоночнике, г=-0,42 в шейке бедра, р 0,05; и г=-0,54 в зоне Варда, р 0,01). Не выявлено взаимосвязи антропометрических показателей, длительности БА и постменопаузы с плотностью костной ткани. У женщин, страдающих БА, с сохраненным менструальным циклом, показатели МПКТ были сопоставимы с лицами контрольной группы во всех сканируемых областях (табл.8). Не было выявлено ни одного случая остеопороза, а остеопения имела место у трех больных. Показатели Т- и Z-критерия соответствовали нормальным значениям. Таким образом, у постменопаузальных женщин, страдающих БА и не получающих лечение КС, показатели МПКТ были достоверно ниже в шейке бедра и зоне Варда по сравнению с контрольной группой. У женщин с сохраненным менструальным циклом состояние костной ткани не отличалось от группы сравнения. Среди 20 мужчин в возрасте 21-49 лет (средний возраст составил 42,4±8,9 года) остеопороз не был обнаружен, остеопения выявлена у 8 больных. Анализ показателей МПКТ приведен в таблице 9. Из данных таблицы следует, что плотность костной ткани в двух группах была сопоставима во всех областях измерения с некоторым снижением в зоне Варда (р 0,05). Показатели Т- и Z-критерия также достоверно не отличались от значений МПКТ стратифицированной по возрасту контрольной группы.
Минеральная плотность костной ткани у женщин со стероидозависимой БА
Как показал литературный обзор, многочисленные факторы могут по-разному влиять на состояние костной ткани. Нами проанализированы факторы риска, способные вызвать остеопороз у больных БА. Определялась корреляционная зависимость различных факторов с МПКТ и значимость факторов риска в развитии заболевания по методу «случай-контроль» с определением отношения шансов (OR) и многофакторного дискриминантного анализа.
Как известно, возраст является одним из основных факторов развития первичного остеопороза. Из 204 женщин, больных БА остеопороз имел место у 57(27,9%) женщин. При проведении линейного регрессионного анализа выявлена умеренная отрицательная корреляция между старением женщин с показателями плотности костной ткани во всех областях исследования как по МПКТ, выраженной в г/см (г=-0,32 в позвоночнике и г=-0,53 в шейке бедра, р 0,01), так и по Т-критерию. У постменопаузальных женщин, страдающих БА, независимо от проводимого лечения выявлена умеренная корреляционная связь МПКТ с возрастом. В то же время, у женщин с сохраненной менструальной функцией такой зависимости не выявлено.
Среди факторов риска, влияющих на состояние костной ткани, особое значение имеют антропометрические показатели. Рост женщин, болеющих БА, был на момент осмотра несколько ниже, чем в возрасте 25 лет, и по сравнению с лицами контрольной группы. Это, вероятно, обусловлено наличием переломов позвоночника у пациенток, постоянно принимающих КС.
Среди женщин с БА, принимающих СКС рост тела на момент исследования имел умеренную положительную корреляцию с МПКТ позвоночника и шейкой бедра (г=0,39 и 0,36; р 0,01) и по Т-критерию (г=0,39 и 0,34; р 0,01). Причем, положительная корреляция роста с МПКТ прослеживалась только у женщин в постменопаузе для всех областей измерения (г=0,39 для позвоночника, г=0,30 для шейки бедра; р 0,01). Для женщин с сохраненным менструальным циклом такая зависимость не прослеживалась.
Умеренная положительная корреляция между весом тела и МПКТ с выявлена у женщин, страдающих БА (г=0,31 в шейке бедра и г=0,24 для позвоночника, р 0,01), между индексом массы тела и МПКТ в проксимальном отделе бедра (г=0,19; р 0,01), но не для позвоночника (г=0,11; р 0,05).
Методом «случай-контроль» оценено влияние возможных факторов на развитие остеопороза у больных БА. В таблице 21 приведены только значимые факторы риска развития остеопороза у женщин, больных БА (95% доверительный интервал). Как видно из таблицы, среди 57 женщин, имеющих остеопороз, 36(63,2%) были старше 60 лет, в группе сравнения - 17,7%; риск возникновения остеопороза у этой возрастной категории возрастал в 8 раз. Средний вес больных с остеопорозом также был ниже и составил 62,3 кг; в группе сравнения - 70,5 кг (р 0,01). Причем вес ниже 60 кг имели 42,1% женщин, страдающих остеопорозом против 17,7% его не имеющих, при этом риск развития остеопороза увеличивался в 3,4 раза (1,63 OR 7,03). Вес свыше 70 кг преобладал.у лиц без остеопороза (66,0% против 31,6%, р 0,001), и обладал протективным действием на костную ткань. Индекс массы тела у женщин с остеопорозом также .оказался достоверно ниже. ИМТ менее 25 кг/м имели 25 (43,9%) пациенток с остеопорозом, в группе сравнения - лишь 32(21,8%) OR составил 2,8 (1,39 0R 5,69). Индекс массы тела более 30 кг/м2 обладал протективным действием на костную ткань (р 0,01).
Особый интерес представляют данные гинекологического статуса, учитывая влияние половых гормонов на костную ткань и быстрый темп ее убыли после наступления менопаузы. У женщин, страдающих БА с остеопорозом и в группе сравнения не выявлено разницы в возрасте наступления менархе (14,1 года против 13,8 года, р 0,05). Ранняя менопауза (до 45 лет) выявлена у 29,8% женщин, имеющих остеопороз против 16,3% без него, увеличивая риск развития остеопороза в 2,2 раза. Длительность постменопаузального периода также влияла на показатели плотности костной ткани и развитие остеопороза. В основной группе длительность менопаузы составила 12,8 года, в группе сравнения - 10,6 года (р 0,05). У 32(68,1%) женщин с остеопорозом продолжительность менопаузы составила более 10 лет, в группе сравнения - у 20 (24,7%), разница статистически достоверна, риск равен 6,5 (2,74 OR 15,66). Двигательная активность, оцениваемая длительностью ежедневной ходьбы, в группе лиц старше 50 лет жизни была достоверно ниже у женщин с остеопорозом, увеличивая риск в 2,9 раза (табл. 5, прилож.2). Не было выявлено влияния приема солей кальция, поступающих с пищей на предупреждение развития остеопороза, так как недостаточное потребление молочных продуктов имело место в обеих группах. Курение, оказывающее негативное влияние на костную ткань, в нашем исследовании не было значимым в виду непопулярности этой привычки у женщин более старших возрастных групп. Среди лиц, имеющих остеопороз, курили 3(5,3%) женщин, в группе сравнения - 4(2,7%), р=0,37. При изучении условий жизни и социального статуса больных остеопорозом, было выявлено, что пациентки в обеих группах не отличались по семейному положению и образовательному цензу (табл.6, прилож.2).
