Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 9
1.1. Этиология, патогенез и классификация остеопороза 9
1.2. Остеопороз при хроническом панкреатите 20
1.3. Диагностика состояния МТЖТ 29
1.4. Метаболическая характеристика остеопатии 31
1.5. Лечение остеопороза 35
Глава 2 Клиническая характеристика больных и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 45
2.2. Методы исследования 49
Глава 3 Результаты исследования
3.1. Состояние минеральной плотности костной ткани и основные клинические и метаболические факторы, провоцирующие остеопению и остеопороз, у больных хроническим панкреатитом 59
3.2 Влияние популяционных факторов риска и экзокринной недостаточности ПЖ на частоту встречаемости остеопороза и остеопении у женщин 68
3.3 Влияние популяционных факторов риска и экзокринной недостаточности ПЖ на частоту встречаемости остеопороза и остеопении у мужчин 74
3.4 Основные маркеры метаболизма костной ткани у больных хроническим панкреатитом и их роль в формировании нарушений минеральной плотности костной ткани 80
Глава 4 Эффективность лечения остеопении у больных хроническим панкреатитом
Глава 5 Обсуждение полученных результатов
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
- Этиология, патогенез и классификация остеопороза
- Остеопороз при хроническом панкреатите
- Клиническая характеристика больных
- Состояние минеральной плотности костной ткани и основные клинические и метаболические факторы, провоцирующие остеопению и остеопороз, у больных хроническим панкреатитом
Введение к работе
В настоящее время Всемирная организация здравоохранения ставит проблему остеопороза по его социально-экономической и медицинской значимости на 4 место вслед за сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями и сахарным диабетом [16]. Столь значимое место объясняется постоянно растущей распространенностью заболевания и огромными затратами, связанными с лечением остеопоротических переломов. Частота переломов бедра, являясь одним из показателей распространенности остеопороза, значительно колеблется в различных странах. В России, по данным многоцентрового исследования, частота переломов бедренной кости составила 105,9 на 100 000 населения, колебания данного показателя у мужчин в разных городах составили 25,7-176,2, а у женщин- от 46 до 259,5 на 100 000 населения [3]. Распространенность переломов тел позвонков в России составляет 11,8% [9]. Ряд заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) может вызывать остеопению во всех возрастных группах [99] . Ее развитие увеличивает риск переломов, инвалидизации больных, а в ряде случаев уменьшает продолжительность жизни- больного. Одним из заболеваний органов пищеварения, приводящих к развитию остеопении, является хронический панкреатит (ХП), осложненный внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (ПЖ) [28,67,96]. В основе развития остеопении лежат нарушения, всасывания витамина D и гипокальциемия, обусловленная избыточным выделением кальция в связи с образованием мыл в толстой кишке [6,89]. По данным Таварткиладзе Н.Е.,2000 [40], интенсивность всасывания кальция в тонкой кишке у больных ХП в 2 раза меньше, чем у практически здоровых лиц. Также у больных ХП присутствуют и другие факторы риска остеопении: повышенная активность провоспалительных цитокинов, прием алкоголя. Однако в
настоящее время не известно, в какой степени остеопения у больных ХП развивается под влиянием клинических особенностей болезни, а в какой степени обусловлена широко известными популяционными факторами риска: менопаузой, андропаузой, возрастом, снижением индекса массы тела (ИМТ).
Так же не проводилось исследования эффективности терапии остеопении у больных ХП. Все эти данные и определили цель и задачи нашей работы.
Цель исследования
Повысить качество диагностики и лечения остеопении у больных хроническим панкреатитом
Задачи исследования
1 .Установить частоту встречаемости остеопении у больных
хроническим панкреатитом. 2.0пределить взаимосвязь между снижением минеральной плотности костной ткани и популяционными факторами риска: возрастом, полом, снижением индекса массы тела, менопаузой.
3. Изучить взаимосвязь между снижением минеральной плотности костной ткани и клиническими особенностями хронического панкреатита: длительностью заболевания, осложненным течением, степенью нарушения экзокринной функции поджелудочной железы.
4.0ценить состояние метаболизма витамина D, фосфорно-кальциевого обмена и частоту вторичного гиперпаратиреоза у больных хроническим панкреатитом.
5.Определить эффективность медикаментозной коррекции остеопении препаратами витамина D и алендорнатом у больных хроническим панкреатитом.
Научная новизна работы
Установлена распространенность различных вариантов остеопении:
постменопаузальной, вторичной и смешанной у больных ХП.
Установлена высокая распространенность остеопении, обусловленная
алкогольной этиологией заболевания, у мужчин страдающих ХП.
Показано, что роль менопаузы, как основного фактора риска остеопении, у
женщин с ХП снижается.
Выявлены факторы риска остеопении, обусловленные клиническим
течением заболевания: экзокринной недостаточностью ПЖ и
длительностью заболевания ХП более 10 лет.
Доказана ведущая роль экзокринной недостаточности ПЖ как
клинического фактора риска остеопении.
Определена частота основных нарушений метаболизма костной ткани у
больных с экзокринной недостаточностью ПЖ, а именно: дефицит
витамина D, вторичный гиперпаратиреоз и изменение фосфорно-
кальциевого обмена:
Практическая значимость работы
Показана необходимость проведения денситометрии у больных ХП,
особенно в группах риска по остеопении.
Выделены клинические особенности ХП, которые способствуют потере
минеральной плотности костной ткани.
Доказана возможность коррекции остеопении у больных ХП препаратами
витамина D и бифосфонатами совместно с кальцием.
Определена высокая эффективность алендроната при низком числе
нежелательных явлений для лечения остеопении у больных ХП.
Основные положения выносимые на защиту
У больных ХП встречаются как варианты первичного остеопороза
(постменопаузальный), так и вторичный остеопороз.
У ряда больных с первичным остеопорозом присоединяются
патогенетические факторы вторичного остеопороза, усугубляющие риск
потерь МПКТ.
Основным клиническим фактором, приводящим к снижению МПКТ у
больных ХП, является экзокринная недостаточность ПЖ.
У больных с экзокринной недостаточностью ПЖ развивается вторичный
гиперпаратиреоидизм вследствие дефицита кальция и витамина D.
ХП не препятствует эффективной медикаментозной коррекции потерь
МПКТ препаратами альфакальцидола и алендронатом, не увеличивая
число нежелательных явлений.
Апробация работы:
Материалы изложены в 10 публикациях и доложены на VIII и IX съездах Научного общества гастроэнтерологов России в 2008, 2009 гг., на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» на конкурсе молодых ученых в апреле 2009г, III Всероссийской конференции « Проблемы женского здоровья и пути их решения» в феврале 2009г, XIV Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» в октябре 2009г.
Апробация диссертация состоялась 25 февраля 20 Юг
Объем и структура диссертации:
Диссертационная работа изложена на 116 страницах, содержит обзор литературы, характеристику группы больных и описание методов исследования, главы с изложением собственных результатов, обсуждение результатов работы, выводы и практические рекомендации. Список литературы включает 130 источников (53- отечественных и 77-зарубежных). Работа иллюстрирована 26 таблицами и 9 рисунками. В исследовании представлено 4 клинических наблюдения. Диссертация выполнена в Центральном научно- исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (директор института - доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лазебник).
Этиология, патогенез и классификация остеопороза
В настоящее время Всемирная организация здравоохранения ставит проблему остеопороза по его социально-экономической и медицинской значимости м на 4 место вслед за сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями и сахарным диабетом [16]. Столь значимое место объясняется постоянно растущей распространенностью заболевания и огромными затратами, связанными с лечением остеопоротических переломов.
Остеопороз - это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к увеличению хрупкости костей и высокому риску их переломов. Это определение сформулировано на международных конференциях по ОП в Копенгагене (1990г.) и Гонконге (1993 г.) и является в настоящее время общепринятым [9].
Остеопения - термин, употребляемый для обозначения снижения плотности рентгенологической тени (при стандартной рентгенографии костей) или снижения массы кости, определяемой методами количественной костной денситометрии. Термин "остеопения" ("остеопенический синдром") употребляется также и в случаях, когда установлены снижение плотности костей и даже наличие патологических переломов, но еще не проведена дифференциальная диагностика с другими видами метаболических остеопатии [9,30,42]. Таким образом, все виды уменьшения костной массы - приобретенное патологическое (остеопороз), физиологическое (возрастная атрофия) и уменьшенное костеобразование во время роста (гипостоз) - могут быть объединены под общим термином "остеопения"[42]. Распространенность этого заболевания, охватывающая, по данным разных авторов, от 2 до 10% населения, значительно увеличивается с возрастом. Частота переломов бедра, являясь одним из показателей распространенности ОП, значительно колеблется в различных странах. В России, по данным многоцентрового исследования, частота переломов бедренной кости составила 105,9 на 100 000 населения, колебания данного показателя у мужчин в разных городах составили 25,7-176,2, а у женщин от 46 до 259,5 на 100 000 населения [22]. Переломы тел позвонков являются одним из классических признаков ОП и их последствия в виде болей в спине, деформацией позвоночника определяют степень нетрудоспособности и качества жизни и, соответственно, важность данной проблемы для здравоохранения. По данным многоцентрового исследования, в котором принимал участие институт Ревматологии РАМН, в большинстве стран Европы частота переломов тел позвонков у лиц в возрасте 50-79 лет составила 12% [48,24]. Распространенность переломов тел позвонков в России составляет 11,8% [9]. Частота переломов увеличивалась с возрастом, как у мужчин, так и у женщин, однако у женщин данная тенденция была более выражена [29;32]. Измерение МПКТ среди жителей Москвы по данным федерального центра по ОП, позволило выявить ОП у 28% обследованных (в соответствии с критериями ВОЗ), а остеопению у 50% женщин и у 48% мужчин. Данные первого многоцентрового исследования [14] частоты переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди населения 12 городов России в возрасте 50 лет и старше (обследовано 1394250 человек) показали, что за период с 1992 по 1997 год было зарегистрировано 8858 переломов шейки бёдра и 42998 переломов дистального отдела предплечья. Среди мужчин частота переломов шейки бедра колебалась от 25,7 до 176,2 на 100 тысяч населения. Частота этих переломов у женщин достоверно превышала таковую у мужчин и колебалась от 61,4 до 259,5, составляя в среднем 105,9:100000. Частота переломов дистальных отделов предплечья среди мужчин варьировала от 71,2 до 1247,3 (в среднем 235,1:100000). Частота переломов этой локализации у женщин достоверно превышала таковую у мужчин и колебалась от 242,4 до 1213,3, составляя в среднем 684,9:100000 [34]. Распространенность переломов бедра среди населения европейских стран уменьшается с Севера на Юг и с Запада на Восток. В России среди населения двух городов (Ярославль и Электросталь) частота переломов бедренной кости составила 61 на 100 000 [2].
Костная ткань представляет собой постоянно обновляющуюся динамическую систему, где в течение всей жизни происходят процессы ремоделирования: разрушение старой кости - костная резорбция, и образование новой кости - костеобразование, или костное формирование. В каждый момент времени костное ремоделирование происходит в отдельных единицах костной структуры - базисной многоклеточной единице, функцией которой является поддержание костного- баланса [75,84].
Клеточный состав костной ткани представлен следующими элементами: остеобласты (ОБ) - крупные клетки с базофильной цитоплазмой, обладающие способностью к белковому синтезу (костеобразующие клетки); остеокласты (ОК) - гигантские многоядерные клетки, рассасывающие костную ткань за счет лизосомальных ферментов; остеоциты - метаболически неактивные костные клетки, находящиеся в глубоко вмонтированных в кость малых остеоцитных лакунах, они происходят из части остеобластов, замурованных в собственном костном матриксе. In vivo функции ОБ и ОК взаимосвязаны: повышение активности ОК всегда сопровождается увеличением активности ОБ с сохранением в норме равновесия между резорбцией и костеобразованием [101]. ОК активируются провоспалительными ЦК, которые, вероятно, выполняют роль патологических медиаторов при системной и региональной потери кости [75]. Этой активности способствуют ИЛ1а,р, ИЛ-6,11,17, ФНОа и р [79,124]. Как показывают эпидемиологические данные, у здоровых женщин в постменопаузе уровень IL-6 предсказывает потерю костной ткани [90].
Соотношение между резорбцией костной ткани и формированием новой регулируется ионами кальция, паратиреоидным гормоном, кальцитонином, метаболитами витамина D, а также половыми и тиреоидными гормонами, глюкокортикоидами, гормоном роста и инсулином, простагландинами и соответствующим местным действием ЦК [85]. В среднем пик костной массы формируется к 20 годам, затем наступает период относительного равновесия (плато), а с 35-40 лет начинается возрастная физиологическая потеря массы кости со скоростью 0,3-0,5% в год. После наступления менопаузы у женщин костные потери ускоряются до 2-5% в год, продолжаясь в таком темпе до 60-70 лет.
Установлено, что женщины в течение всей жизни в среднем теряют до 35% кортикальной и около 50% трабекулярной костной массы. У мужчин костные потери составляют 15-20% в кортикальной кости и 20-30% в трабекулярной костной ткани.
Остеопороз при хроническом панкреатите
ОП часто наблюдается у лице хроническими заболеваниями ЖКТ во всех возрастных группах. В большинстве случаев клинические признаки первичной патологии умеренно выражены, однако иногда первым проявлением является ОП или остеомаляция. Дифференцировать ОП и остеомаляцию у больных довольно трудно, так как возможно сочетание этих двух нарушений. Поскольку ныне большое внимание уделяется нормальному питанию, особенно употреблению витамина D, вероятность развития остеомаляции у таких больных ниже, чем ОП. Небольшое снижение уровня кальция и существенное снижение фосфата в сыворотке крови, повышение уровня общей или костноспецифической щелочной фосфатазы служат диагностическими признаками для выявления остеомаляции. В случае неопределенности лучшим способом решения проблемы является» биопсия костной ткани. В качестве альтернативы может быть полезным исследование с соответствующими дозой и формой витамина D, в том числе введенного парентерально [28]. При большинстве заболеваний ЖКТ, печени и поджелудочной железы нарушаются всасывание и обмен витамина D и его метаболитов, а также имеет место мальабсорбция кальция. Преобладание того или иного типа метаболической остеопатии определяется длительностью, характером патологического процесса, выраженностью синдрома мальабсорбции. Так, остеопения реже встречается при заболеваниях ПЖ и достигает 50-70% у пациентов с энтеропатиями, резецированным желудком, после операций обводного анастомозирования при хирургическом лечении ожирения [30]. ХП, болезнь Крона и целиакия являются заболеваниями ЖКТ, у которых потеря костной массы связана с синдромом мальабсорбции [86,88]. Одним из заболеваний органов пищеварения, приводящих к развитию остеопороза является ХП, осложненный внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. ОП может развиваться вследствие панкреатической обструкции, хронического воспаления или муковисцидоза. Во всех перечисленных случаях наблюдается мальабсорбция, которая в тяжелой стадии способствует развитию остеомаляции. Также может определяться вторичный гиперпаратиреоз [28].
ХП - это воспалительное заболевание ПЖ, характеризующееся фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом паренхимы, вследствие разрастания соединительной ткани, приводящее к появлению фиброзных рубцов, псевдокист и кальцификатов и развитием функциональной недостаточности органа [21,26]. В разных странах заболеваемость панкреатитом составляет 5-7 случаев на 100 тыс. населения. За последние 40 лет произошел прирост заболеваемости. Согласно мировым статистическим данным в структуре заболеваемости органов пищеварения хронический панкреатит составляет от 5.1 до 9%, а в структуре общей клинической практики- 0.2 до 0.6%. Ранние осложнения хронического панкреатита развиваются в 30% случаев, поздние в 70-85%; 20-летний анамнез ХП повышает риск развития рака поджелудочной железы в 5 раз [21]. Злоупотребление алкоголем -важный фактор развития хронического панкреатита, при котором развивается так называемый алкогольный панкреатит, однако не каждое употребление этанола может привести к его возникновению [45]. Ведущим фактором в патогенезе билиарного панкреатита является повышение давления в протоковой системе. Нарушение оттока панкреатического сока и гипертензия являются причиной повреждения паренхимы ПЖ, запуска целого каскада реакций, приводящих к активации ферментов в ПЖ. Этот же механизм в большинстве случаев поддерживает хроническое течение билиарного панкреатита [11].
Выделяют абсолютную панкреатическую недостаточность, обусловленную уменьшением объема функционирующей ПЖ. Наиболее частой причиной абсолютной панкреатической недостаточности является ХП, муковисцидоз, аномалии развития и опухоли ПЖ, резекция железы. Относительная недостаточность может развиваться в отсутствие первичного поражения ПЖ (синдром Золлингера-Эллисона, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, дуоденостаз, резекция кишечника, билиарная обструкция, холестаз, гепатит и цирроз печени). Панкреатическая недостаточность может протекать как с общим снижением выработки всех ферментов, так и с изолированным падением одного из них. Экзокринная недостаточность может развиваться уже на ранних стадиях болезни из-за потери функционирующей паренхимы. Выраженная мальабсорбция - это позднее осложнение ХП, что обусловлено большими адаптивными возможностями ПЖ. Только при уменьшении экзокринной секреции до 5-10% от нормы появляются выраженные стеаторея и креаторея [27]. Экзокринная недостаточность в среднем появляется через 5-10 лет от начала ХП [48]. Развитие мальдигестии и мальабсорбции будет зависеть от первоначального патологического процесса в ПЖ,. типа и объема резекции. Дренажные операции, сегментарные резекции, изолированная резекция головки ПЖ не уменьшают ее экзокринную функцию по сравнению с дооперационными показателями [95]. У ряда больных с длительным анамнезом ХП и/или перенесших деструктивный панкреатит, оперативные вмешательства на поджелудочной железе (ПЖ) развивается инкреторная панкреатическая недостаточность, определенно влияющая на обмен веществ [23]. При ХП легкой и средней степени секреция трипсина, амилазы и липазы падает сильнее, а наиболее значительно нарушена продукция панкреатической эластазы. Клинически наиболее значима стеаторея. Она приводит к мальабсорбции жирорастворимых витаминов А,Д, Е, К, что может происходить за несколько лет до явного нарушения всасывания белков и углеводов [76].
При декомпенсированном ХП, сопровождающемся выраженной экзокринной недостаточностью и значительными мальдигестией и мальасорбцией, до подвздошной кишки доходило до 40% питательных веществ по сравнению с 5% нутриентов у здоровых людей (физиологическая мальабсробция). Основу мальабсорбции составляют: уменьшение общей всасывающей поверхности, ускорение моторной активности кишки, ослабление активности ферментов, осуществляющих мембранное пищеварение [6]. Недостаток пищеварительных ферментов приводит к нарушению переваривания и всасывания пищи и развитию согласно современной международной- классификации синдрома малассимиляции. Причина развития маласимиляции при билиарном панкреатите носит смешанный характер и обусловлена как недостаточной выработкой панкреатических ферментов, так и недостаточной их активацией в связи с билиарной недостаточностью [11].
Клиническая характеристика больных
В условиях отделения патологии ПЖ ЦНИИГ нами обследовано 100 больных в возрасте от 21 года до 60 лет, соответствующих критериям включения. Обследованная группа больных состояла из 47 мужчин и 53 женщин, средний возраст составил 51±10,2 год. Все обследованные больные страдали ХП с различной длительностью и этиологией заболевания. Как видно из таблицы 5 в исследовании преобладали больные с длительностью заболевания до 10 лет, их количество было достоверно больше (х =182,9, р 0,001), чем больных с длительностью менее 10 лет. По этиологии основную группу представляли больные с билиарной этиологией ХП. У 44% больных ХП протекал с осложнениями, среди которых встречались больные, перенесшие дистальную или проксимальную резекцию ПЖ. Из всех обследованных больных достоверно преобладали больные с нормальным индексом массы тела -61%, а у 7% больных отмечался дефицит массы тела (х2=105,7, р 0,001 ). Из 53 обследованных женщин достоверно больше было женщин в менопаузе- 40(75,5%), а 13 (24,5%) женщин имели сохраненную менструальную функцию (% =21,7, р 0,001). Длительность менопаузы колебалась от 1 до 15 лет.
В таблице 6 представлена клиническая характеристика обследованных женщин по длительности менопаузы.
Чаще всего среди сопутствующих заболеваний встречались заболевания органов пищеварения, на момент обследования и наблюдения за больными не отмечалось обострения этих заболеваний. 2.2 Методы исследования
Клинические и инструментальные методы обследования У всех больных был собран анамнез, проводилась оценка жалоб и осмотр. При опросе больных преобладали жалобы на боли в верхней половине живота, преимущественно в левом подреберье, провоцирующиеся приемом обильной, жирной пищи, а также приемом алкоголя. Клиническими проявлениями внешнесекреторной недостаточности ПЖ у больных являлись: обильный кашицеобразный стул до 6 раз в сутки, вздутие живота, снижение массы тела. Также учитывались жалобы на боли в костях и их с связь с физической нагрузкой.
При сборе анамнеза учитывались продолжительность заболевания ХП, перенесенные ранее панкреонекрозы и оперативные вмешательства на ПЖ, злоупотребление алкоголем, курение, наличие патологии желчевыводящих путей, количество перенесенных переломов, их локализацию, изменение осанки и уменьшение роста.
При осмотре обращали внимание на состояние кожных покровов и слизистых оболочек, а именно наличие желтушности, бледности, сухости. Состояние подкожно-жировой клетчатки. Рассчитывался ИМТ по формуле вес (кг)/рост2 (м). При пальпации живота определялась выраженная болезненность в эпигастрии и левом подреберье, а также в зоне Шоффара и точке Дежардена, что свидетельствовало о поражении головки ПЖ. При поражении хвоста ПЖ отмечалась болезненность в точке Мэйо-Робсона. Наличие хронического панкреатита, подтверждалось данными проведенных инструментальных методов обследования, а именно данными УЗИ и КТ органов брюшной полости. С целью подтверждения наличия у больных ХП и его осложнений всем было проведено трансабдоминальное УЗИ органов брюшной полости с помощью аппарата «Sony RTX 200». При этом оценивалась форма, размеры, контуры, структура ПЖ, печени, селезенки, наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости, диаметр Вирсунгова и общего желчного протока, воротной и селезеночной вен. Наличие кальцинатов, очаговых образований, вирсунголитиаза. Увеличение размеров ПЖ и неровность контуров было обусловлено обострением хронического панкреатита. При оценке структуры ПЖ определялись участки сниженной и/или повышенной эхогенности. Кальцифицирующий панкреатит встречался в двух формах кальциноз паренхимы и/или вирсунголитиаз. Кальцинаты выглядели как гиперэхогенные образования, дающие акустическую тень, а постнекротическая киста как анэхогенное образование. Конкременты в главном панкреатическом протоке сочетались с его дилатацией. Автор выражает благодарность зав. отделением УЗ-диагностики к.м.н. Топоркову А.С и врачу к.м.н. Банифатову П.В.
КТ органов брюшной полости выполнялась на односпиральном компьютерном томографе «Secura». Ее проведение дает возможность неинвазивно получать четкие изображение патологических образований ПЖ, оценить неизмененную и склерозированную ткань, применима для диагностики осложнений ХП (кисты, кальцинаты, вирсунголитиаз) Эзофагогастродуоденоскопия была проведена с целью оценки состояния Фатерова сосочка, наличия сдавления нисходящей части 12 перстной кишки. Проводилось у всех больных по общепринятой методике аппаратами фирмы «Olympus» (Япония). Исследование минеральной плотности костной ткани Определение МПКТ проводилось методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией на аппарате Lunar DPX 21200 в области поясничного отдела позвоночника и шейки правой бедренной кости. Проведение денситометрии получило наиболее широкое применение в диагностике остеопороза и мониторинга эффективности лечения. Состояние МПКТ оценивалось по критериям Т-шкалы и Z-шкалы в г/см2. Т-критерий представляет собой количество стандартных отклонение выше или ниже пика костной массы молодых людей соответствующего пола. Z- критерий — это количество стандартных отклонений выше или ниже показателя для лиц аналогичного возраста.
Нормальными показателями МПКТ считаются показатели Т-критерия до -1 стандартного отклонения от пиковой костной массы. Т-критерий от -1 до -2.5 стандартного отклонения- остеопения, -2.5 и ниже- остеопороз.
Состояние минеральной плотности костной ткани и основные клинические и метаболические факторы, провоцирующие остеопению и остеопороз, у больных хроническим панкреатитом
Согласно поставленным задачам исследования было обследовано 100 больных ХП, соответствующих критериям включения. Все больные находились на стационарном обследовании и лечении в отделении патологии поджелудочной железы Центрального научно исследовательского института гастроэнтерологии.
По данным двухэнергетической денситометрии нарушение МПКТ установлено у 57 больных, что составило 57% от обследованных, в том числе остеопения выявлена у 39 (39%) больных, остеопороз у 18(18%), а неизмененная МПКТ у 43% больных.
Как видно из таблицы 11 достоверной разницы встречаемости остеопении между мужчинами и женщинами не получено (р=0,128), но остеопороз достоверно чаще встречался у женщин (х2=4,265, р=0,039). У больных с неизмененной МПКТ средний возраст составил 48,5±10,6 лет и был достоверно ниже (р 0,05) только по сравнению с больными остеопорозом. Достоверной разницы в возрасте между больными с остеопении и остеопорозом не было.
Отдельно была рассмотрена распространенность остеопении и остеопороза в зависимости от менопаузы. Из 40 женщин, находящихся в менопаузе, у 13 (32,5%) была установлена остеопения и у такого же количества женщин остеопороз. Таким образом, нарушения МПКТ отмечались у 65% женщин в менопаузе. Среди женщин с сохраненной менструальной функцией снижение МПКТ отмечалась у 61,5%, и несмотря на то что остеопороз у женщин в менопаузе встречался чаще 32,5% vs 7,7% разница была статистически не достоверна (критерий Фишера р=0,145). Таким образом, на частоту снижения МПКТ менопауза достоверно не повлияла.
Среди обследованных больных у 44 диагностировано осложненное течение ХП, а у 56 неосложненное течение ХП, но разница в количестве больных со сниженной МПКТ была не достоверна (х =0,03, р=0,076). Так же этиология ХП и длительность заболевания не оказывали достоверного влияния на распространенность остеопороза и/или остеопении. Достоверная корреляция отмечалась только между возрастом и Т-критерием в области шейки бедра (г=-0,21, р=0,043). Между возрастом и Т-критерием в области позвонков, длительностью заболевания и ИМТ достоверной корреляции не отмечалось. Таким образом, популяционные факторы риска, такие как пол, менопауза, прием алкоголя на распространение нарушений МПКТ достоверного влияния не оказали.
Согласно поставленным задачам, больные были распределены на 2 группы в зависимости от степени выраженности внешнесекреторнои недостаточности ПЖ. Критерием оценки степени экзокринной недостаточности служил уровень панкреатической эластазы (Е1) в кале.
В состав первой группы вошли 59 больных ХП со сниженным уровнем эластазы (ниже 200мкг/г), а во вторую группу вошел 41 больной ХП с нормальным уровнем эластазы кала (от 200 мкг/г и выше). На рисунке 4 представлен средний уровень эластазы кала Е1 в 2 группах больных. В первой группе уровень эластазы Е1 кала был достоверно ниже, чем во 2 группе (р= 0,002).
Средний возраст больных между 1 и 2 группой достоверно не отличался (р=0,916). В 1 группе преобладали мужчины (%2=10, р=0,002), а во 2 группе женщины. Достоверно чаще среди больных ХП с экзокринной недостаточностью ПЖ встречались осложненное течение ХП (х2=14,6, р 0,001) и алкогольная этиология ХП (%2=9,3,р=0,002). По длительности заболевания ХП и ИМТ достоверной разницы между группами не отмечалось.
По данным денситометрии среднее значение Т-критерия в 1-ой группе составляло для позвоночника -1,13±0,2, для бедра -0,48±0,18, что было ниже, чем у больных 2-ой группы, среди которых Т-критерий составлял -0,53±0,22 (р=0,049) и -0,43±0,17 (р=0,8) соответственно. Число случаев остеопении в 1 группе составляло 25(42%) больных, остеопороза 15(25%) больных, во 2 группе по данным денситометрии остеопения отмечалась у 14(34%) больных ( х2 =0,386, р=0,54), остеопороз у 3(7%) больных (х =4,2, р=0,04). МПКТ сохранялась в пределах нормы у 59%о больных без ЭНГГЖ, и только у 33% больных с ЭНПЖ, разница долей была достоверна (z=2,37; р=0,018). На рисунке 4 представлена распространенность остеопороза и остеопении в обследованных группах больных.
![Закономерности изменений кардиогемодинамики и микроциркуляции при хроническом рецидивирующем панкреатите и возможности их коррекции курантилом [Электронный ресурс]](/i/i/4230/203754.png "Закономерности изменений кардиогемодинамики и микроциркуляции при хроническом рецидивирующем панкреатите и возможности их коррекции курантилом [Электронный ресурс] Бурлакова Евгения Ивановна")
