Перекисное окисление липидов, антиоксидантная защита и их коррекция при хроническом панкреатите Веревкина Татьяна Ивановна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 12

1.1 Современные вопросы этиологии и патогенеза хронического панкреатита 12

1.2 Перекисное окисление липидов и система антиоксидантной защиты в норме и патологии 22

ГЛАВА 2. Общая характеристика больных, методы исследования 37

2.1 Общая характеристика больных 37

2.2 Методы исследования. 43

ГЛАВА 3. Перекисное окисления липидов и состояние системы антиоксидантной защиты у больных хроническим панкреатитом 53

3.1 Перекисное окисление липидов и состояние системы антиоксидантной защиты у больных хроническим панкреатитом билиарно-зависимой и алкогольной этиологии 53

3.2 Изменения содержания в плазме продуктов перекисного окисления липидов и активности ферментов-антиоксидантов в зависимости от длительности заболевания хроническим панкреатитом 56

3.3 Изменения содержания в плазме продуктов перекисного окисления липидов и активности ферментов-антиоксидантов в зависимости от возраста и пола больных хроническим панкреатитом 58

3.4 Изменения содержания в плазме продуктов перекисного окисления липидов и активности ферментов-антиоксидантов в зависимости от частоты обострений 61

3.5 Результаты корреляционного анализа показателей перекисного окисления липидов, активности ферментов- антиоксидантов и результатов клинико-лабораторного обследования больных хроническим панкреатитом 62

ГЛАВА 4 Характеристика иммунологического статуса больных хроническим панкреатитом 64

ГЛАВА 5. Влияние лечения на клинические проявления показатели интенсивности перекисного окисления липидов и состояние системы антиоксидантной защиты у больных хроническим панкреатитом 73

5.1 Динамика клинических проявлений, показателей интенсивности перекисного окисления липидов и состояния системы антиоксидантной защиты в процессе базовой терапии больных хроническим панкреатитом . 73

5.2. Динамика клинических проявлений, показателей интенсивности перекисного окисления липидов и состояния системы антиоксидантной защиты у больных хроническим панкреатитом в процессе комплексной терапии, включающей триовит 81

5.3. Динамика клинических проявлений, показателей интенсивности перекисного окисления липидов и состояния системы антиоксидантнои защиты у больных хроническим панкреатитом в ходе комплексной терапии, включающей циклоферон. 90

5.4 Сравнительная оценка эффективности базовой терапии и комплексной терапии с включением препаратов триовит и циклоферон у больных хроническим панкреатитом 98

Заключение 106

Выводы 118

Практические рекомендации 120

Список литературы 121

• Современные вопросы этиологии и патогенеза хронического панкреатита
• Перекисное окисление липидов и состояние системы антиоксидантной защиты у больных хроническим панкреатитом билиарно-зависимой и алкогольной этиологии
• Изменения содержания в плазме продуктов перекисного окисления липидов и активности ферментов-антиоксидантов в зависимости от возраста и пола больных хроническим панкреатитом
• Динамика клинических проявлений, показателей интенсивности перекисного окисления липидов и состояния системы антиоксидантной защиты в процессе базовой терапии больных хроническим панкреатитом

Введение к работе

В последние тридцать лет отмечен неуклонный рост частоты заболеваний поджелудочной железы, которые поражают ежегодно в среднем 1 человека из 10000 населения Земли (Хазанов А.И. 1997). В Российской Федерации распространённость заболеваний поджелудочной железы, диагностированных впервые в жизни, возросла с 56,1 на 100 000 населения в 2000 году до 62,3 на 100 000 - в 2001 году. Среди патологии поджелудочной железы одно из ведущих мест занимают панкреатиты (Chaloner С, Segal J. 1995). В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости хроническим панкреатитом (ХП), его распространенность среди взрослого населения составляет 27, 4 — 50 случаев на 100 тысяч населения. Хронический панкреатит неизбежно приводит к прогрессирующей функциональной недостаточности поджелудочной железы, а также к осложнениям, с которыми связана инвалидизация больных (Jankisch P.G., 1993). Все четче проступает связь между панкреатитами и раком поджелудочной железы (Хазанов А.И. 1997; В.М. Садыков, 2003). Ранняя диагностика заболевания по прежнему затруднена, в особенности лёгких и скрытых форм хронического панкреатита, при которых метаболические и патоморфологические нарушения в ткани железы компенсированы и клинические синдромы заболевания стёрты или практически не проявляются, а результаты лечения не всегда эффективны (В.Т.Ивашкин 1993, Ю.Х. Мараховский 1996; Н.А. Жуков 2003).

Серьёзную дискуссию вызывает и патогенез хронического панкреатита. Определенное значение в развитии заболевания придают интенсификации процессов свободно-радикального окисления липидов. Так, изучение состава органического матрикса панкреатических камней показало, что в него входят модифицированный литостатин, альбумин, глобулины с высокой молекулярной массой. Модификация альбумина и других белков в панкреатическом и желудочном соке наблюдается при добавлении конечных продуктов переокисления липидов. Это свидетельствует, с высокой степенью вероятности, об индуцирующей роли ПОЛ в спонтанной модификации панкреатических белков, с образованием нерастворимых протеиново-кальциевых ассоциаторов (Марахов-

ский Ю.Х, 1998), тем более, что воспалительный процесс сопровождается накоплением активных форм кислорода и индукцией свободнорадикального окисления липидов .

Перекисное окисление липидов и его продукты, выступая в роли «первичного медиатора» стресса (Барабой В.А.1991; Зозуля Ю.А. и соавт., 2000), являются одним из наиболее ранних регуляторных метаболитов играющих важную роль в повреждении мембран железистой структуры поджелудочной железы. Активация перекисного окисления липидов в условиях воспаления, ишемии, токсического действия алкоголя или медикаментов, дефицита природных антиоксидантов вызывает повреждение мембран панкреоцитов. Нарушение барьерной функции мембран для высокомолекулярных соединений и выход их за пределы субклеточных структур в цитозоль и далее за его пределы играют ведущую роль в развитии отёка, деструкции, цитолиза и феномена «уклонения ферментов в кровь» (Бацков С.С. и соавт., 1996; Жукова Е.Н. 2000).

Большинство исследователей, в том числе Н.Б. Губергриц (1994,2000), L. Frul-loni (1998), Д.И. Трухан (1999), отводят патогенетически значимую роль в развитии хронического панкреатита состоянию иммунной системы. Однако литературные данные изучения иммунного статуса больных остаются достаточно противоречивыми. Хотя от функционального состояния иммунной системы во многом зависят течение и исход заболевания, интенсивность репаративных процессов, сроки наступления и длительность ремиссии. Исследования, проведенные J. Scholmerich (1997), BJ. Ammori et al. (1998), O.A. Сыновцем (2000), A.P. Газизовой (2001), Г.М. Галиной (2002) продемонстрировали нарушения цитокиновой регуляции у больных панкреатитом, коррелирующие с активностью воспалительного процесса. Вместе с тем взаимосвязь между изменением цитокинового профиля и процессами липопероксидации у больных хроническим панкреатитом в настоящее время недостаточно изучена.

Многочисленные исследования, проведенные за последние 10 лет, отводят существенную роль в патогенезе острого панкреатита активации свободно-

радикальных реакций, следствием которой является интенсификация процессов перекисного окисления липидов клеточных мембран. Роль процессов липоперок-сидации в развитии хронического панкреатита оценивается не столь однозначно. По мнению JM.Braganza (1991), M.N. Schoenberg (1995), Н.А.Жукова с соавт. (2003), интенсификация перекисного окисления липидов и относительная недостаточность антиоксидантнои системы защиты организма являются одним из ключевых звеньев развития хронического панкреатита, что является обоснованием для применения антиоксидантов. Другие исследователи, в частности П.Я. Григорьев и А.В. Яковенко (2001) не разделяют этого мнения и рекомендуют больным хроническим панкреатитом прием жирорастворимых витаминов- антиоксидантов только при выраженной мальабсорбции жира.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: оценить интенсивность процессов перекисного окисления липидов, состояние системы антиоксидантнои защиты и иммунологического статуса у больных хроническим панкреатитом алкогольной и билиарно-зависимой этиологии в фазах обострения и перехода в ремиссию и оптимизировать лечение заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить интенсивность перекисного окисления липидов у больных хроническим панкреатитом в фазе обострения и перехода в ремиссию по содержанию в плазме больных продуктов липопероксидации: диеновых конъюга-тов, кетодиенов и сопряжённых триенов, ТБК-активных веществ.

2. Установить характер изменений системы антиоксидантнои защиты у больных хроническим панкреатитом по уровню активности антиоксидантных ферментов в плазме.

3. Оценить интенсивность изменений про-антиоксидантной системы у больных хроническим панкреатитом в зависимости от этиологии, длительности заболевания, частоты обострений, возраста и пола пациентов.

4.0пределить состояние неспецифического, клеточного и гуморального иммунитета, оценить индуцированную продукцию провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных хроническим панкреатитом в фазе

обострения и изучить функциональные взаимосвязи между иммунологическим статусом и процессами липопероксидации.

5. Провести сравнительную клинико-биохимическую оценку эффективности базовой и комплексной терапии больных хроническим панкреатитом с использованием триовита и циклоферона.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Получены новые сведения о патогенетической роли усиления процессов перекисного окисления липидовпри обострении хронического панкреатита алкогольной и билиарно-зависимой этиологии; Установлен характер взаимосвязи интенсивности ПОЛ и иммунного статуса с изменением способности клеток крови к продукции про- и противовоспалительных ци-токинов. Обоснована целесообразность применения в комплексном лечении хронического панкреатита препаратов, обладающих антиоксидантным и иммуномодулирующим действием. Показано, что применение триовита и циклоферона способствует снижению активности воспалительного процесса в поджелудочной железе и корригирует процессы липопероксидации.

Практическая значимость работы. Результаты исследования показывают, что определение в крови первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов, а также активности ферментов антиоксидантной защиты можно использовать как дополнительный тест для характеристики течения хронического панкреатита. Использование витаминного комплекса триовита и иммуномодулятора циклоферона у больных хроническим панкреатитом позволяет оптимизировать лечение данного заболевания. Подготовлено и издано информационно-методическое пособие для врачей-терапевтов, студентов старших курсов медуниверситета и курсантов ИПО:. «Современное лечение хронического панкреатита» (Уфа, 2002).

Внедрение в практику. Комплексная терапия больных хроническим панкреатитом с использованием циклоферона и триовита внедрена в гастроэнтерологических отделениях Отделенческой больницы станции Уфа и Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова. Основные результаты диссертационной работы используются в процессе подготовки врачей общей

практики и терапевтов на кафедре терапии с курсом врача общей практики института последипломного обучения, и обучении студентов старших курсов факультета высшего сестринского образования Башкирского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

4. Хронический панкреатит, алкогольной и билиарно-зависимой этиологии, сопровождается выраженной активацией процессов перекисного окисления липидов на фоне изменений активности ферментов антиоксидантной защиты.

5. Определение уровня диеновых конъюгатов и активности супер-оксиддисмутазы в плазме крови являются дополнительными критериями оценки степени тяжести заболевания и маркерами эффективности лечения хронического панкреатита.

6. Нарушения физиологического взаимодействия в системе пере-кисное окисление липидов - антиоксидантная защита организма и характера иммунологических сдвигов при хроническом панкреатите определяет целесообразность включения в программу комплексной терапии заболевания препаратов антиоксидантного действия и иммуномодуляторов из группы индукторов интерферона.

7. Применение циклоферона и триовита в комплексном лечении повышает эффективность лечения больных.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции молодых ученых (Уфа, 2002), 4-ом Российском научном форуме с международным участием (Санкт- Петербург, 2002), 10-ом Российском национальном конгрессе « Человек и лекарство» (Москва, 2003), научно-практической конференции студентов и молодых учёных Республики Башкортостан (Уфа, 2003), 8-ом Международном семинаре по проблемам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2003), Девятой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2003), заседании кафедры сестринского дела с уходом за

больными, заседании проблемной комиссии БГМУ по терапевтическим дисциплинам БГМУ с участием сотрудников кафедры биологической и биоорганической химии( 2003).

Публикации. По материалам исследований опубликовано 12 работ из них 3 в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 22 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы (2 главы), раздела собственных исследований (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 230 источников (150 отечественных и 80 иностранных).

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

I. Современные вопросы этиологии и патогенеза хронического панкреатита.

1.1. Этиология и патогенез хронического панкреатита.

Хронический панкреатит (ХП) отличается сложностью этиологии и патогенеза. Особенности клинического течения этого заболевания обусловлены большим разнообразием причин его возникновения. В последнюю четверть XX века отмечается явное увеличение числа больных с этой патологией (Мараховский Ю.П. 1998, Хазанов А.И. с соавт. 1999, Жуков Н.А. с соавт. 2003). Точных данных о распространенности ХП нет. В США и Англии частота выявления острого панкреатита близка к 10 на 100000 населения, в Дании — несколько выше. В целом в большинстве стран наблюдается повышение заболеваемости как острым, так и хроническим панкреатитом. Это связывают с ростом алкоголизма, учащением случаев желчнокаменной болезни (ЖКБ) и заболеваний большого дуоденального сосочка.

Распространённость болезней поджелудочной железы, диагностированных впервые в жизни в ЛПУ Российской Федерации, составила в 2001 году 62,3 на 100 000 взрослого населения. В Республике Башкортостан по данным за 2001 год заболеваемость по обращаемости, связанная с поражением поджелудочной железы, составила 563,2 на 100 тысяч населения, причём впервые выявленные заболевания поджелудочной железы составили 82,4 на 100 тысяч населения. Длительные наблюдения показали, что в результате осложнений сравнительно нередко наступает летальный исход. Особое внимание привлекает все более четко проступающая связь ХП с карциномой поджелудочной железы (ПЖ) (Banc S. et. all. 1992: Хазанов А.И. с соавт. 1993;Lovenfels А.В. et all. 1993).

Одним из ведущих этиологических факторов хронического панкреатита является алкоголь. Доказаны наличие логарифмической зависимости риска хронического панкреатита от суточного потребления алкоголя и белка и U-образная зависимость от суточного потребления жира (Благовидов Д.Ф., Ганга

П.Ф. 1988,;Мараховский Ю.Х. 1998; Lin Y. et all.2001). Почти все зарубежные авторы признают, что наиболее частой (40-90% случаев) причиной хронического панкреатита является длительное употребление алкоголя (Sarles Н 1981,1998, LehnertP. 1982).

По мнению Ю. А. Нестеренко (1999), автономный (алкогольный) панкреатит развивается у 22% больных. Для этого необходим прием более 20 г алкогольных напитков в день в пересчете на чистый этанол. В последние годы указывается, что для развития этого заболевания наибольшее значение имеет не количество этанола, а длительность его употребления. По данным Н. Sarles (1981), у мужчин выраженные клинические проявления хронического панкреатита начинаются в среднем спустя 17, а у женщин через 11 лет от начала употребления спиртного. W. Hess (1986) сокращает этот срок до 9 лет.

В.М. Маховым в соавт. (1997) показано, что по мере увеличения длительности злоупотребления алкоголем отмечается «обеднение» клинической картины (уменьшение болевого синдрома, нередко отсутствие пальпаторных данных) при прогрессировании фиброза ткани поджелудочной железы, выявляемого при помощи ультразвукового исследования и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии. Тяжелые изменения протоковой системы констатированы у 72% больных с длительностью алкоголизма 20 лет и более, у 27,2% — длительностью 10—19 лет, и почти не наблюдались при продолжительности злоупотребления алкоголем до 10 лет. Важным фактором возникновения хронического панкреатита является сочетание алкоголизма с приемом пищи, богатой жирами и белками. Алкогольный панкреатит является одним из наиболее тяжелых поражений поджелудочной железы и характеризуется высокой частотой обострений, в частности относительно ранним развитием нарушений углеводного обмена (Виноградова Л.А., Астафьева О.В., 2002). В.М. Садыков (2003) выявил снижение панкреатической секреции у 87% обследованных больных ХАП, однако клинические её проявления наблюдались только в 12% случаев.

Алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность оксидаз в результате чего образуются свободные радикалы, ответственные за развитие нек-

розов и воспаления с последующим развитием фиброза и жирового перерождения ткани поджелудочной железы (Яковенко А.В 2000). Гиперпродукция свободных радикалов при алкогольных поражениях внутренних органов связана с индукцией системы микросомального окисления в печени. Алкоголь взаимодействует с цитохромом Р-450 и НАДН-цитохром-С-редуктазой, вследствии чего происходит генерация свободных радикалов микросомальной НАДН-оксидазой или ксантиноксидазой при окислении ацетальдегида в ацетат. Избыточное образование свободных радикалов на цитохроме Р-450 с последующей активацией процессов ПОЛ является инициальным звеном повреждения клеток печени. Синтезируемая патогенная желчь, содержащая избыточное количество свободных радикалов, оказывает повреждающее действие на панкреоциты (Иноземцев С.А.1997). Таким образом алкоголь стимулирует оксидантный стресс в поджелудочной железе и приводит к запуску свободно-радикальных механизмов альтерации ткани.

Хронический панкреатит может возникать и в результате воздействия на ткань поджелудочной железы различных химических агентов, среди которых большое значение имеют такие лекарственные препараты, как азатиоприн. гипотиазид, фуросемид, эстрогены, тетрациклины, сульфаниламиды и азосочетания судьфаниламидов с салициловой кислотой. Установлено неблагоприятное действие кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, метронидазола. нитрофуранов на формирование хронического панкреатита (Гребнев А.А., Баранов С.А. 1992; Хазанов А.И. с соавт. 1999). Интоксикации свинцом, ртутью, фосфором также могут быть причиной развития токсических хронических панкреатитов (Осадчук М.А. с соавт. 1999). Эти химические соединения отрицательно влияют на мощность антиоксидантной защиты организма.

Среди первичных панкреатитов все большее число исследователей выделяет ишемический, или сосудистый, панкреатит, связанный, как правило, с атеро-склеротическим процессом в ветвях брюшного отдела аорты. Поскольку склеротический процесс в абдоминальных сосудах может приводить и к другим про-

явлениям «ишемической болезни органов пищеварения» (Гуло Л.Ф., 1995), термин «хронический ишемический панкреатит» правомочен при сочетании атеросклеротических изменений в сосудах с клинической картиной этого заболевания и характерными синдромами нарушения внешней и внутренней секреции.. Ряд исследований проведенных В.З. Ланкиным с соавт. с 1979 по 2002 год, выявили в крови больных атеросклерозом существенное увеличение как первичных, так и вторичных продуктов свободнорадикального окисления , а также резкое снижение активности глутатионпероксидаз.

Различные заболевания желчевыводящих путей — холелитиаз, холангит, холецистит — нередко осложняются вторичным «билиарным» панкреатитом . По данным Ю.А. Нестеренко (1999) 49,1% больных хроническим холециститом страдает хроническим панкреатитом. Наиболее часто он возникает при холе-литиазе. Удельный вес этого этиологического фактора колеблется от 23% (Милонов О.Б. с соавт., 1976) до 92,2% (Kourias В., 1966). Среди больных, находящихся под наблюдением хирургов, желчнокаменная болезнь может быть признана причиной поражения поджелудочной железы не менее чем в половине наблюдений. Это обусловлено действием различных патологических факторов. К ним относятся рефлюкс желчи и кишечного содержимого в протоках железы, сопровождающийся проникновением инфекции из желчевыводящей системы, нарушение моторики двенадцатиперстной кишки, функциональные и воспалительные изменения большого дуоденального сосочка. Экспериментальные данные, полученные М.М. Швецовой с соавт. ( 1998), выявили в условиях холестаза снижение'содержания фосфолипидов в желчи с одновременным нарастанием уровня продуктов их переокисления . Накопление желчных кислот при нарушении желчевыделения также инициирует образование свободных радикалов (Са-идмуратова А.С. Олимова СО. 2002). А.А. Давыдов с соавт. (1998) выявили связь между интенсивностью процессов свободнорадикального окисления и степенью тяжести патологического процесса в гепатобилиарной системе.

По ММ. Богеру (1984) патология печени имела значение в возникновении ХП в 56,3% случаев. Чаще встречается у женщин. В.П. Демченко с соавт.

16 (1995) отметили взаимосвязь гормональных нарушений у женщин и изменений панкреатобилиарной системы. Установлено, что введение прогестерона вызывает секретиноподобный эффект — повышение секреции панкреатического сока с высоким содержанием бикарбонатов, увеличение объема желчного пузыря (по данным УЗИ), уменьшение содержания холестерина в крови, билирубина, холестерина в желчи, увеличение холат-холестеринового коэффициента. Введение эстрогенов приводит к возникновению панкреозимин-холецистокининового эффекта, увеличению литогенности желчи.

Перечисленные факты объясняют роль нейро-эндокринных нарушений в возникновении патологии панкреатобилиарной системы у женщин, развитие ее при выраженных гормональных изменениях, в том числе при беременности, родах, искусственном прерывании беременности.

Состояние большого дуоденального сосочка является одним из определяющих патогенетических факторов хронического панкреатита, так как его сфинктер является основным регулятором давления в желчном и панкреатическом протоках и препятствует забросу желчи и кишечного содержимого в панкреатический проток. Калькулезный и воспалительный процессы часто приводят к развитию склеротических изменений большого дуоденального сосочка с развитием вторичной внутрипротоковой гипертензии. В последние годы большое внимание уделяют не только стенозу большого дуоденального сосочка, но и недостаточности его запирательного аппарата. По мнению С.А. Баранова (1988), если при стенозе дуоденального сосочка механизм патологического процесса заключается в нарушении оттока панкреатического сока и желчи, то при его недостаточности возникает энтеропанкреатический рефлюкс и происходит проникновение восходящей инфекции.

Чрезвычайно важной оказалась роль ионов кальция в патогенезе хронического панкреатита. Повышение концентрации кальция в панкреатическом соке при гиперпаратиреозе приводит к существенному увеличению риска развития хронического панкреатита вследствие усиления преципитации белков внутри протоков и последующей кальцификации пробок с возможным наруше-

ниєм механизма транспорта кальция в клетку (Циммерман Я.С. 1992, Григорьев ПЛ. Яковенко А.В., 1998).

Среди этиологических факторов хронического панкреатита определенная роль принадлежит вирусным поражениям поджелудочной железы. Панкрео-тропным эффектом обладают вирусы гепатита В, Коксаки, паротита, инфекционного мононуклеоза. Взаимосвязь хронического панкреатита и вирусного гепатита подтверждается как выделением из панкреатического секрета HBsAg и обнаружением маркеров гепатита В ткани поджелудочной железы, так и выявлением функциональной недостаточности поджелудочной железы у больных хроническим вирусным гепатитом (Губергиц Н.Б. 1994, Минушкин О.Н.1998, Подымова с соавт 2002). По мнению А.О. Буеверова (2002) оксида-тивный стресс является важным звеном патогенеза поражения печени любой этиологии.

Эпидемический паротит также может приводить к развитию хронического панкреатита. Исследования Т.Н. Постниковой с соавт. (1989) противовирусной активности крови с определением антител к вирусу паротита реакцией непрямой гемагтлютинации у здоровых людей и больных хроническим панкреатитом позволили выявить антивирусные антитела в первой группе в 34,6% случаев, тогда как в группе больных хроническим панкреатитом — в 76,5% случаев. При этом достаточно высокий титр антител был обнаружен в контрольной группе в 17,3% случаев, а в группе лиц с хроническим панкреатитом — в 58,8%.

Подтверждением возможности существования вирусных панкреатитов является связь риска развития ряда форм сахарного диабета с действием таких пан-креотропных вирусов, как эпидемический вирус Коксаки В ( Ozsvar Z.et all. 1992).

Недоедание является одним из ведущих факторов в возникновении хронического тропического панкреатита, достаточно часто встречающегося в странах Азии и Африки. Эта форма хронического панкреатита развивается в результате недостаточного содержания в пище таких антиоксидантных веществ как цинк, медь и селен, которые препятствуют свободнорадикальному повреж-

дению тканей пищевыми цианогенами. Для пациентов, страдающих тропическим панкреатитом характерно наличие крупных обызвествлённых камней в протоках поджелудочной железы (Senzatimore S., Barkin J., 1999). По мнению Ю.Х. Мараховского (1996), хронический панкреатит ассоциируется с потреблением менее 30 г жира и 50 г белка в сутки. Недоедание матерей в период беременности считается еще одним фактором риска развития панкреатита у детей в тропических странах.

Немаловажное значение среди этиологических факторов хронического панкреатита принадлежит хирургической травме во время оперативных вмешательств, а также панкреатогенным осложнениям эндоскопической панкреатохо-лангиографии (Carter D.C, et all 1989).

У больных ХП по сравнению со здоровыми людьми достоверно чаще выявляются антигены системы HLA: Aj, Bg, В₂7, CW_b но значительно реже - А2, CW4. Наследственный панкреатит является редкой формой заболевания, проявляющейся приступами острого панкреатита с исходом в хронический панкреатит с калышфи-кацией ПЖ (Хендерсон Дж. М.2001). Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, с одинаковой частотой поражая мужчин и женщин. Начало заболевания у 80% больных отмечается до 20 лет. В патогенезе острого наследственного панкреатита основную роль играет преждевременная активация трипсина (Ох-лобыстин А.В. 1999), в последующем развитии заболевания ряд авторов важное значение придает дефициту антиоксидантов (Fedail S .,2002 ).

Проведённые Е.И. Кашкиной (2000) исследования показали, что злоупотребление алкоголем, атеросклеротическое поражение брюшной аорты и её ветвей, заболевания желчевыводящей системы и патология большого дуоденального сосочка в сочетании с такими факторами как приём панкреотоксических медикаментов, травма живота в анамнезе, перенесённый вирусный паротит, гиперхолестеринемия, гиперкальциемия, наследственная предрасположенность, курение, ожирение, избыток жирной пищи приводят к формированию хронического панкреатита в ближайшие 5 лет у 68% обследованных.

Вне зависимости от этиологии, патогенез хронических панкреатитов сводится

к повышению давления в протоковой системе поджелудочной железы, рефлюксу в вирсунгов проток желчи и дуоденального содержимого, в результате чего происходит внутриорганная активация ферментов с проникновением их из протока в ткань железы и развитием аутолиза. Однако на неповреждённую ткань ферменты не действуют, необходимым условием аутолиза является нарушение механизмов самозащиты поджелудочной железы (продукция слизи протоковыми клетками, их «парке-тообразное» расположение, дефицит внутритканевых ингибиторов протеаз, нарушение целостности мембран панкреоцитов).

Синтезированные в ацинарных клетках ферменты поступают в кровь, активируют кинининовую систему, фагоцитоз, систему комплемента, способствуют выбросу медиаторов тучными клетками, нарушают равновесие между коагуляцией и фибринолизом, а также микроциркуляцию в ткани поджелудочной железы. Развивающийся в итоге некроз и апоптоз панкреатической ткани связан с изменением её антигенных свойств, что служит триггерным механизмом запуска иммунных процессов. Недостаточная активность клеточного звена иммунной защиты служит причиной хронизации воспаления с преобладанием процессов про-

Роль медиаторов воспаления в патогенезе хронического панкреатита активно изучается с 90-х годов прошлого столетия и в настоящее время доказана важная роль, цитокинов, белков, вырабатываемых преимущественно активированными клетками иммунной системы и являющимися медиаторами межклеточных коммуникаций. В норме цитокины, образуемые при первичном иммунном ответе, практически не поступают в кровоток, в сыворотке могут присутствовать пикограммовые количества цитокинов, недостаточные для проявления системных эффектов. При патологии содержание цитокинов в сыворотке крови повышается, при интенсивных и длительных воспалительных процессах накапливаются провоспалительные цитокины..

По мнению В.Т.Ивашкина, после первого воздействия на ткань поджелудочной железы, носящего, как правило инфекционный или агрессивный ферментный характер, наступает вторая волна - действие цитокинов. Цитокины придают процессу пролонгированный воспалительный характер и вслед за фермент-

опосредованным воспалением следует фаза цитокин-опосредованного воспаления. А.О. Буеверов (1999) даёт следующую характеристику цитокинов, участвующих в патогенезе панкреатитов:

вырабатываются как в поджелудочной железе, так и в других органах

(печени, селезенке, легких);

панкреатическая продукция их предшествует внепанкреатической;

продукция не зависит от этиологии панкреатита;

накапливаются в панкреатической ткани в токсических концентрациях;

секреция предшествует гистологическим изменениям;

тканевые уровни коррелируют с тяжестью течения панкреатита.

провоспалительными цитокинами являются интерлейкины (ИЛ) 1,6,8,

TNF (тумор-некротизирующий фактор), фактор агрегации тромбоцитов

(PAF). Их антагонисты, противовоспалительные медиаторы: интерлейкин 10, антагонист рецепторов интерлейкинов 1, интерлейкин 4 и другие. При дисбалансе про- и антивоспалительных медиатров в сторону первых воспаление поджелудочной железы усиливается (Scholmerich J. 1997; ). Norman J. в 1998 году показал прямую зависимость тяжести течения воспалительного процесса в поджелудочной железе от концентрации ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО. По мнению О.А. Сыновца (2000) важную роль в патогенезе панкреатита играет гиперстимуляция выделения ФНО и ИЛ-1, в результате которой запускается каскад провоспалительных реакций, что способствует повреждению паренхимы поджелудочной железы вследствие воспаления и локальной ишемии. Г.М. Галина (2002) выявила у больных хроническим панкреатитом в период обострения возрастание концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО), независимо от уровня активности амилазы в крови. Концентрация ИЛ-6 и ФНО коррелируют со степенью тяжести острого (Mayer J. et all.2000), и хронического панкреатита (Трухан Д.И. 1999). B.J.Ammori (1998) считает, что активации цитокинового каскада способствует также повышенная проницаемость кишечной стенки для эндотоксина граммотрицательных бактерий (специфического липосахарида) и самих микроорганизмов. Эндотоксин индуцирует выработку

звездчатыми ретикулоцитами печени ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а, ИФ-у.

Помимо стимуляции выхода нейтрофилов в очаг воспаления, ИЛ-1 вызывает их активацию, усиливая адгезию, хемотаксис, фагоцитоз и продукцию активных форм кислорода

Обладая способностью индуцировать апоптоз, ФНО-а, также вызывает генерацию в клеточной мембране активных форм кислорода, супероксидрадикалов и окиси азота. Интерферон-альфа стимулирует фагоцитоз макрофагов и нейтрофилов, активирует продукцию в них активных форм кислорода (Малашенкова И.К. с со-авт.1998).

Анализ литературных данных позволяет считать хронический панкреатит поли-этиологическим и полипатогенетическим заболеванием, при различных формах которого имеются условия для нарушения баланса между прооксидантными и анти-оксидантными механизмами гомеостаза.

1.2 ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ И СИСТЕМА АНТИОКСИДАНТНОЇ! ЗАЩИТЫ ОРГАНИЗМА В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ

Перекисное окисление липидов (ПОЛ), объектом воздействия которого являются полиненасыщенные жирнокислотные цепи липидов (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972) и холестерин, относится к одним из важных метаболических процессов, считающихся индикатором возможного перехода обратимых изменений в клеточной мембране в необратимые или адаптационных - в патологические (Меерсон Ф.З., 1981; Владимиров Ю.А., 1987).

Перекисное окисление липидов определяет физико-химические свойства биологических мембран (микровязкость, текучесть, мембранный потенциал, полярность внутренних областей мембраны и другие) (Бурлакова Е.Б. с со-авт., 1988; Каган В.Н., 1981; Клаан и др., 1983). По мнению Е.Б. Бурлаковой, это достигается изменениями в жирнокислотном составе мембранных липидов: уменьшением доли легко окисляемых жирных полиненасыщенных кислот и ростом содержания трудноокисляемых. Накопление продуктов ПОЛ приводит к перераспределению липидов в мембране саркоплазматического ретикулума, в результате чего возрастает количество упорядоченных кластеризованных липидов в бислое за счет снижения доли жидких липидов и уменьшения концентрации липидов, взаимодействующих с белковыми компонентами мембраны (Клаан и др., 1983).

Усиление перекисного окисления липидов ведет к качественному обновлению структуры биологической мембраны и изменению ее функциональных особенностей (Каган В.Н., 1981; Жуков Н.А. и др., 1989; Айдарханов Б.Б. с соавт.,1989). Изменение структуры и функциональной активности биологической мембраны, инициированное ПОЛ лежат в основе нарушений в тканях и органов.

В настоящее время, по свидетельству многих авторов, важная роль в активации ПОЛ отводится ишемии (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972; ). Особенное место в окислительных процессах занимает фосфолипаза А2. В результате ее действия из мембранных фосфолипидов высвобождаются высшие жирные кислоты и лизофосфолипиды, которые в высоких концентрациях

оказывают на мембрану деструктивное действие и являются субстратом для образования первичных продуктов ПОЛ .

Процессы перекисного окисления липидов на фоне действия ФАТ, лейкот-риенов и протеаз усиливают воспалительную реакцию. Считают, что накопление продуктов ПОЛ угнетает дыхательную функцию митохондрий, изменяет энергетический обмен и кальциевую проницаемость, что приводит к резкому увеличению концентрации ионов кальция в клетке (Каган В.Н. и др., 1981). Окисленные липопротеины, циркулирующие в системе крови, относят к дестабилизирующим факторам. Роль окисленных липопротеидов крови в патогенезе острых и хронических заболеваний в настоящее время является общепризнанной. К причинам появления окисленных липопротеидов в кровяном русле относят: поступление их с пищей, синтез и секреция клетками печени и активация моноцитов, нейтрофилов, клеток сосудистой стенки (Ев-гина С.А. с соавт. и др., 1992). Реорганизация нативной структуры липопро-теинов крови при перекисном і окислении липидов приводит к изменению взаимодействия окисленных липопротеинов с биологическими мембранами клеток крови и сосудистой стенки.

При воспалении свободнорадикальным реакциям ПОЛ отводится важнейшая роль в ограничении действия повреждающих факторов (Владимиров Ю.А, Арчаков А.И., 1972). Выраженной бактерицидной активностью обладают АФК. Кислород необходим для ряда реакции, приводящих к образованию соединении пероксидной природы, с помощью которых нейтрофилы уничтожают фагоцитированые структуры; наибольшей способностью продуцировать 0₂~ обладают фагоцитирующие клетки.

Таким образом, воспалительный процесс так или иначе создаёт благоприятную обстановку для развития и усугубления процессов ПОЛ. Процессы клеточной активации, деятельность иммунной системы, нарушение баланса между процессами образования радикалов и деятельностью антиоксидантной системы - все это способствует интенсификации спонтанного окисления липидов (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972; Биленко М.В, 1989; Бурлакова и др., 1992).

Действия АФК на факторы, участвующие в воспалительном процессе проявляется как активация хемотаксических липоидов (эикозаноидов), инактивация лейкотриенов, инактивация а_гантипротеазы, образование вторичных цитотоксинов, инактивация хемотаксических пептидов, инактивация метэн-кефалина, инактивация лизосомальных протеаз, инактивация бактерийных токсинов и др. (Nathan G. R, Tsunavaki Sh. 1986).

В настоящее время доказанным является тот факт, что продукты пере-кисного окисление липидов могут служить маркерами, позволяющими судить о развитии, степени выраженности и регрессии воспалительной реакции при возникновении патологических процессов.

Адекватную защиту липидного компонента биомембран и липопротеи-нов в процессах ПОЛ обеспечивают антиоксиданты (Биленко М.В., 1989; Каган и др., 1982; Winrow et al., 1993).

Антиоксиданты - широкий класс веществ различной химической природы, способных тормозить или устранять свободнорадикальное окисление органических соединений молекулярным кислородом.

Антиоксиданты - полифункциональные соединения, в зависимости от механизма действия подразделяемые на антирадикальные ингибиторы, взаимодействующие с органическими СР; антиокислители, разрушающие органические перекиси; хелаторы - вещества, связывающие катализаторы окисления - ионы металлов переменной валентности; тушители - вещества, инак-тивирующие 0^!2 без излучения (Журавлев А.И. 1982, 1983). По химической природе АО объединяют большое количество соединений различных типов: фенолы и полифенолы (токоферолы, пирокатехин, производные галловой кислоты), флавоноиды (рутин, кверцетин), стероидные гормоны, ряд органических кислот и многие другие соединения (Б.Б.Айхарданов с соавт., 1989; Бур-лакова Е.Б.Храпова Н.Г. 1985; Панкин В.З. 2001). В зависимости от растворимости различают жирорастворимые (витамины Е, А, К, стерины, убихи-нон) и водорастворимые (витамины С, В₆, РР, серотонин, серосодержащие соединения) антиоксиданты (Зозуля Ю.А. с соавт., 2000).

По молекулярной массе выделяют группу низкомолекулярных АО (глутатион, аскорбат, р - каротин, а - токоферол, мочевая кислота) (Кения Э.В. с соавт., 1993).

По происхождению АО делят на природные (токоферолы, витамины С и К, убихинон) и синтетические (дибунол, оксипиридин), по каталической активности - на ферментные (СОД, КТ, глютатионпероксидаза) и неферментные (стероиды, токоферолы, убихинон). Соотношение свободнорадикальное ПОЛ/АО в здоровом организме хорошо сбалансировано по принципу обратной связи: постоянное образование прооксидантов уравновешено их дезактивацией АО с той же скоростью.

Система антиоксидантной защиты подразумевает системную взаимосвязь в действии АО (Петрович Ю. А., Гуткин Д. В., 1986; Simonoff М. et all.,

1992. и общую регуляцию их активности. Нарушение или недостаточная эффективность системы антиоксидантной защиты сопровождается накоплением окислительных повреждений (Меньщикова Е.Б. с соавт., 1994) и приводит к возникновению окислительного стресса (Bast A., Joris A.J.A., 1989; Sies Н., 1991), который является составным элементом целого ряда патофизиологических феноменов и процессов, таких как воспаление, реперфузионное поражение тканей (Э.В.Биленко, 1989), бронхолегочные заболевания (Ю.М. Гольденберг с соавт. 1991, Г.Л. Игнатова с соавт. 1998), заболевания сердца (Закирова А.Н., 1994; В.З.Ланкин, 2000), старение (Halliwell В., Grotveld М., 1987; Warner Н. R., 1993; А.А. Подколзин с соавт. 2001), канцерогеноз (Simic M.S., Jovanowich S.V. 1990; Poot M. 1991; Гохман В.Р., 2002), сосудистые осложнения сахарного диабета (Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., 2000), жел-чекаменная болезнь (Е.В.Лузина 2002, Саидмуратова А.О., 2002), хронический колит (Бобро Л.Н. с соавт., 2002). В процессе эволюции в клетках для защиты от АФК выработались специализированные системы ферментативных АО (Wendel А., 1988). Ферментативные АО характеризуются высокой специфичностью действия, направленного против определенных разновидностей АФК (Gros A.R., Jones O.T.J., 1991; Зенков Н.К., Меньшикова Е.Б.,

1993. специфичностью клеточной и органной локализации, которые зачастую

перекрываются комплиментарным образом; специфичностью использования металлов в качестве катализаторов (Sies Н., 1991).

Наиболее мощным тканевым АО является фермент супероксиддисмутаза (КФ 1.15.1.1), впервые описанный в 1969 году McCord и Fridovich. Основная биологическая роль СОД заключается в регуляции уровня супероксидных анионов Ог в клетках, в сохранении жизнедеятельности аэробных организмов. СОД ингибирует липидную пероксидацию на стадии активации кислорода, существенно ускоряя реакцию дисмутации высокотоксичного суперок-сиданиона в перекись водорода (Pain R.H., 1983).

Способность СОД улучшать микроциркуляцию при воспалительных процессах и нормализовать кровоток после тромбозов, вазоспазма и других нарушений кровообращения объясняется предотвращением инактивации NO супероксидным радикалом (Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., 2000).

Однако фермент может быть инактивированным в очагах воспаления. Было показано, что Cu-Mn-СОД довольно быстро инактивируется при сравнительно небольшом снижении рН (до 5,9 - 6,0).

Клетки тканей человека достаточно устойчивы к воздействию Н2О2 благодаря наличию глутатионпероксидазной и каталазной ферментативных систем, первая из которых эффективно работает при малых концентрациях перекиси водорода, а вторая — при высоких (Eaton J.W., 1991).

Каталаза (КФ 1.11.1.6) - гемсодержащий фермент, впервые описанный Loew в 1901 году, локализованный преимущественно в пероксисомах клеток, где ее концентрация достигает 10"⁶ М, и в цитозоле. В организме человека максимальное содержание фермента обнаружено в эритроцитах, а также в печени и почках (Абрамова Ж.И., Оксенгендлер Г.И., 1985). КТ относится к ферментам, которые наиболее длительное время сохраняют свою высокую активность, почти не требуя энергии активации.

Глутатионпероксидаза (ГПО) (КФ 1.11.1.9) - селеносодержащий фермент - обнаруживается в цитозоле и митохондриях клеток, катализирует разложение Н2О2 и других гидроперекисей посредством окисления глутатиона. Сродство ГПО к Н2О2 выше, чем у КТ, поэтому первая более эффективно ра-

ботает при низких концентрациях перекиси водорода, в то же время в защите клеток от окислительного стресса, вызванного высокими концентрациями Н2О2, ключевая роль принадлежит КТ кроме того, максимальная активность ГПО наблюдается при рН 7,5 а закисление среды продуктами липоперокси-дации приводит к снижению активности фермента, в результате чего усиливается цитотоксическое действия Н2О2.

Антиоксидантными ферментами являются также глутатионтрансфераза, церулоплазмин и др. К одним из наиболее изученным антиоксидантам относятся токоферолы, особенно а-токоферол (витамин Е), широко распространённый в природе. Авитаминоз Е у различных животных (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972) и гиповитаминоз Е, сопровождающий некоторые патологические состояния человека, вызывают широкий спектр биохимических и физиологических нарушений, большинство из которых объясняются с позиций антиоксидантной концепции действия витамина. При использовании высокорафинированных рационов с пищей поступает лишь 1-7 мг/сутки витамина Е (при потребности 10мг/ сутки), что объясняет дефицит а-токоферола у людей (Cottrell, 1984, Абрамова Ж.И., 1985), приводящий к развитию свободнорадикальной патологии, в частности: гемолизу эритроцитов, неврологическим нарушениям, дистрофическим процессам в внутренних органах (Афанасьев Ю.И. с соавт., 1987; Burton, 1990; Воскресенский О.Н. с со-авт., 1992). Все эти изменения обусловлены дестабилизацией клеточных мембран, уменьшением активности ферментативных АО, увеличением выработки АФК и активацией ПОЛ (Guarneri, 1982). В этом случае в липидах более интенсивно протекают процессы перекисного окисления. Ненасыщенные жирные кислоты (линолевая, линоленовая и др.) легко окисляясь по двойным связям, превращаются в перекисные, а затем в гидроперекисные соединения. Они легко разрушаются, выделяя активный кислород, что, по-видимому, является главной причиной обменных нарушений и повреждений. Витамин Е, тормозит процесс окисления липидов и тем самым противодействует токсическому влиянию гидроперекисей (Shimojo Т, Otsuki К., 1981; Shorland F.B. et. all., 1981). Токоферол подобно другим природным и синтетическим анти-

оксидантам фенольного типа взаимодействует с перекисными радикалами в качестве донора водорода:

R0₂' +InH -> ROOH + In*

где RO2 - перекисный радикал;

InH - донор водорода (антиоксидант); ROOH - гидроперекись;

In - свободный радикал.

При столь высокой эффективности взаимодействия с перекисными радикалами даже незначительные изменения концентраций ингибитора будут оказывать существенное влияние на скорость перекисного окисления липидов. Вместе с тем с увеличением концентрации введенного антиоксиданта эффективность его действия уменьшается, т. е. проявляется дозозависимый эффект (Журавлев А.И. 1982; Бурлакова Е.Б., Храпова Н.Г., 1986). В настоящее время обсуждается новый механизм действия ТФ, согласно ко-, торому ТФ обеспечивает функционирование липидно-радикальных циклов (с участием цитохрома Ь5). Липидно-радикальные циклы решают одновременно две проблемы - это защита мембранных липидов от окисления и контроль за кинетикой мембранных процессов (Дмитриев Л.Ф., 2000). В эксперименте применение витамина Е значительно усилило фагоцитарную активность ней-трофилов и снижало содержание продуктов липопероксидации в крови (Гордон М.В., 2000).

Механизм противорадикального действия провитамина А (Р-каротина) состоит в образовании малоактивных радикалов в изопреноидной цепи при взаимодействиии с активными радикалами (Burton G.W., Ingold R. U. 1984).

Так как (3-каротин является полиненасыщенным соединением, то он сам может окисляться по радикальному механизму и выступать в качестве проок-сиданта при увеличении его концентрации или рОг в клетке (Ланкин В.З. с соавт., 1999).

В эксперименте было доказано, что Р~ каротинсодержащие препараты (каринат и каринат CD) увеличивали антиоксидантный потенциал печени и

миокарда (Тихадзе А.К., 1999). Применение Р-каротина (веторона) позволило нормализовать процессы липопероксидации у больных хроническим гепатитом (Преображенский В.Н. с соавт., 1997).

Антиоксидантными свойствами обладают также Ко-энзим Q, витамин К и некоторые другие липидрастворимые содинения.

Среди водорастворимых антиоксидантов выделяются витамины С, Р, SH-соединения. Аскорбиновая кислота активно участвует в различных сторонах обмена веществ, что и определяет ее исключительно широкий спектр действия. Аскорбиновая кислота является восстановителем, благодаря наличию в молекуле енольной группировки. Как хороший донор электронов она легко окисляется различными окислителями. Одно из основных свойств аскорбиновой кислоты - способность к обратимым окислительно-восстановительным превращениям по схеме:

АК <=> монодегидроАК <=> дегидроАК

Функционированием этой эффективной донорно-акцепторной системы в живых организмах и ее участием в различных окислительно-восстановительных процессах объясняют биологическую активность АК.

Витамин С обладает чрезвычайно широким спектром антиоксидантных свойств: обезвреживает HOCL, Ог\ Н0₂", R0₂\ О2¹, НО (Halliwell, Betall, 1987; Gotoh N. et all., 1992; Mukhopadhyay M. et all., 1993).

АК может восстанавливать а-токоферольный радикал, тем самым возвращая а-токоферолу антиоксидантные свойства (Halliwell, 1990). Диета с повышенным содержанием витамина С увеличивает содержание а-токоферола в плазме крови и тканях, снижая проявления гиповитаминоза Е (Wayner D. et all., 1987). Более того, считается, что пара аскорбат/ а-токоферол является главным антиоксидантам липидов в плазме, защищающим их от ПОЛ (Frei В., 1991; Jngoldk et all., 1993).

Приём аскорбиновой кислоты здоровыми лицами с низким (менее 33 ммоль/л) содержанием аскорбата в плазме сопровождался увеличением концентрации глютатиона в лейкоцитах (Lenton K.J. et all., 2003).

Антиоксидантная активность селена связана с тем, что селен входит в состав ферментов антирадикального действия, важнейшим из которых является глутатионпероксидаза (КФ 1.11.1.9), разрушающая гидроперекиси (при этом образуются нетоксичные оксикислоты, которые могут подвергаться окислению) и перекись водорода (Rotruck et all., 1973). Синергизм действия витамина Е и глутатионпероксидазы связан с защитой витамином от окисления входящей в состав активного центра фермента восстановленной формы селена - селенида (Diplock А.Т., 1974).

Распределение селена в органах человека неравномерно, концентрации селена в тканях снижаются в следующем порядке: почки>печень>селезёнка> поджелудочная железа>семенники>сердечная мышца>кишечник>лёгкие> головной мозг.

Было обнаружено, что потребление селена с рационом обратно коррелировало с общей смертностью от рака, приведённой к возрасту: г=-0,46 (Р<0,01) для мужчин и г=-0,60 (Р<0,001) для женщин, в частности, выявлена слабая обратная зависимость со смертностью от рака поджелудочной железы (Р=0,06). Низкий селеновый статус и как следствие больший оксидантный стресс, вызываемый субоптимальным уровнем глютатионпероксидазы, могут повышать риск ИБС и других заболеваний, в частности, панкреатита, язвенного колита и ревматоидного артрита (Стрейн Дж., 2000).

Оптимальной обеспеченности соответствует концентрация 115-120 мкг Se/л сыворотки крови. По данным Н.А. Голубкиной с соавторами (1996), средний уровень селена в сыворотке крови взрослого здорового населения Башкортостана составил 95,1мкг/л.

Анализ приведённых данных позволяет сделать вывод: несмотря на то, что антиоксидантные системы многочисленны, они действуют как синерги-сты, но не обладают взаимозаменяемостью. Недостаточная активность даже одного из звеньев АОС может привести к запуску каскада ПОЛ.

В этой связи антиоксидантный «коктейль», состоящий из витаминов Е, А и р - каротина в соотношении 1:2:0,1, даёт выраженный эффект, в частности улучшает показатели окислительного фосфорилирования в митохондриях

печени (Морозкина Т.С. с соавторами, 1989; Furst Р., 1998). Рандом инизиро-ванное исследование не выявило преимуществ совместного применения витаминов Е и А перед изолированной витаминотерапией (Huang HY et all, 2002). Однако, ряд исследований, проведённых в лаборатории биохимии сво-боднорадикальных процессов НИИ кардиологии (руководитель - В.З .Панкин), доказывает, что определённое соотношение витаминов- антиоксидантов в комплексном препарате обеспечивает максимальный антиоксидантный эффект, причём соотношение компонентов в препарате «Триовит» следует признать оптимальным. Значительное снижение концентрации продуктов липопероксидации под влиянием триовита было отмечено у больных с болезнью Бехтерева (Митрофанова О.В с соавт., 2002) и в педиатрической практике (Дурнов Л.А с соавт., 2003).

Экспериментально- клинические исследования показывают, что при ряде заболеваний поджелудочной железы, печени, желудка и двенадцатиперстной кишки, в функциональных и структурных нарушениях клеток данных органов определяющее значение приобретают свободнорадикальные окислительные процессы (Bulkley, 1983; Жуков Н.А. с соавт., 1989; Коломоець М.Ю с соавт., 1998; Хуцишвили М.Б, Рапопорт СИ. 2002).

Поджелудочная железа очень чувствительна к недостатку кислорода и избытку углекислого газа в крови, а во время секреции потребление кислорода ПЖ увеличивается в 2-3 раза. Нарушение кровообращения в ткани ПЖ приводит-к активации ишемического симптомокомплекса и прогрессирова-нию патологического процесса в поджелудочной железе.

Роль ПОЛ в патогенезе панкреатитов выяснена недостаточно, но участие липопероксидации в развитии патологических процессов в ПЖ представляется более чем вероятным, поскольку антиоксидантная активность ПЖ слаба, а при остром и хроническом воспалении создаются условия для резкой активации липопероксидации.

Содержание продуктов ПОЛ в плазме увеличивается параллельно про-грессированию деструктивных изменений в ПЖ (Тутунин В.Г., 1988).

При панкреонекрозе происходит выраженная активация липопероксида-ции, сопровождающаяся достоверным усилением хемилюминесценции плазмы (Смирнов Д.А., 1994), нарастанием содержания в крови диеновых конъ-югат и малонового диальдегида (Дёмин Д.Б., 2000), цитотоксины и активированные палочкоядерные лейкоциты запускают кислородозависимый механизм повреждения поджелудочной железы. Миелопероксидаза нейтрофилов и пероксидаза эозинофилов в очагах воспаления катализируют реакцию с Н2О2 с образованием гипохлорита. Метаболиты кислорода инициируют ПОЛ в клеточных мембранах неповреждённых клеток, вследствии чего расширяются зоны некроза (Филипенко П.С., 1996). Выраженная активация ПОЛ при остром панкреатите описана также в работах A.Dabrowski et all 1991; А. Nonaka et all., 1992; M. N. Schoenberg et all 1994; D. Birk et all., 1995; И.Н. Маркова с соавт., 1995; Попова А.В., Филипенко П.С.,1999; Telek G. et all.,2001.

Вследствие отсутствия адекватных экспериментальных моделей, вовлечение активных форм кислорода в хронический процесс воспаления поджелудочной железы не изучалось экспериментально, результаты клинических наблюдений неоднозначны. Концентрация МДА и сопряженных диенов была намного выше в ткани поджелудочной железы, полученной в ходе резекции у пациентов с ХП, чем в нормальной панкреатической ткани, взятой у доноров (Schoenberg M.N. et all., 1995). В аспирированном во время ФГС дуоденальном соке больных хроническим билиарнозависимым, алкогольным и тропическим ХП было выявлено значительное превышение уровня МДА по сравнению с практически здоровыми лицами (Guyan P.M., 1990; Ganesh Pai С, Sreejayan. Rao M.N., 1999). Значительное повышение концентрации продуктов липопероксидации у больных ХП алкогольной этиологии описано в 2001 году Szuster-Ciesielska A. et all. Содержание в плазме таких продуктов ПОЛ, как ацилгидроперикиси липидов, МДА и шиффовых оснований у больных ХП превышали аналогичные показатели у больных ОП (Саразов М.П., 1998).

При обострении хронического панкреатита было выявлено повышение уровня в плазме МДА (Basso D., et all., 1990), шиффовых оснований у 91%, а

диеновых конъюгатов у 82% больных, причём обострение хронического холецистита, часто сочетающегося с панкреатитом, на показатели ПОЛ влияния не оказало (Жукова Е.Н., 1998).

В ряде исследований последних лет выявлены изменения антиоксидантного статуса больных панкреатитом. При панкреонекрозе антиоксидантная система выступает ключевым звеном патогенеза. У пациентов, страдающих острым панкреатитом, была выявлена сниженная концентрация в крови витаминов А, Е, С (Schoenberg М. N. et all., 1991; De Waele L. В. et all., 1992; Scott P. et all., 1993), схожие результаты были получены при обследовании больных хроническим панкреатитом. Значительное снижение содержания в крови цинка, селена, аскорбиновой кислоты, витаминов А и Е были выявлены у больных хроническим рецидивирующим панкреатитом (Tversky Y. et all., 1989; Wang D.F. et all., 2002), наследственным панкреатитом (Mathew P. et all., 1996), тропическим панкреатитом (Fedail S., 2002), ХП алкогольной этиологии, причем уровень d-токоферон был наиболее низок у больных стеатореей (Van Gossum A. et all., 1996). Между содержанием витамина Е в рационе и риском развития хронического панкреатита выявлена обратная корреляция (р=0,03) (Lin Y. et all., 2001). Однако из этих исследований не ясно, является ли дефицит антиоксидантов причиной или следствием поражения ПЖ. Дефицит жирорастворимых витаминов связан со снижением их всасывания в следствии нарушения переваривания жиров при хроническом панкреатите, а также низким содержанием витаминов в диетических рационах, рекомендуемые диеты №1 и №5 по Певзнеру не обеспечивают суточную потребность в витаминах А, С, Е (Новодержкина Ю.Г. с соавт., 1992; Коденцова В.М с со-авт., 2001). В тоже время Т.Н. Лопаткина считает, что абсорбция жирорастворимых витаминов практически не изменяется даже при выраженной стеато-рее. Ферментативное звено АОЗ также подвержено изменениям: снижение активности глутатионпероксидазы было выявлено как при ОП (Дёмин Д.Б., 1996), так и при ХП (Христич Т.Н, 2000). Установлено, что мощности АОС плазмы при деструктивной (Винник Ю.С. с соавт., 2001) и отёчной (Первова О.В., 2001) форме панкреатита недостаточно для компенсации возникающих

метаболических нарушений. Глутатионовое звено АОС первоначально активизируется, но при длительном и тяжёлом течении ХП наступает истощение глутатионовой системы. Её низкая активность связывается с выраженностью болевого, интоксикационного и астено- невротического синдромов (Христич Т.Н., 2000). Уровень каталазы при обострении ХРП снижается, а при ХФП содержание каталазы остаётся в пределах нормы (Жукова Е.Н., 2000).

Cullen J.J. с соавторами (2003) определяли уровень антиоксидантиых ферментов в ткани поджелудочной железы, полученной от здоровых лиц, больных хроническим панкреатитом, и пациентов страдающих раком поджелудочной железы. Уровень активности каталазы, супероксиддисмутазы и глу-татионпероксидазы в цитоплазме панкреоцитов больных ХП и карциномой ПЖ был значительно ниже, чем в неизменённой ткани поджелудочной железы.

Сочетанное применение селенокислого натрия с витамином Е позволило снизить летальность до 1%, значительно увеличить активность глутатионпе-роксидазы плазмы, снизить содержание МДА в сыворотке у больных острым панкреатитом (Kuklinski В. et all., 1991, 1995; Zeik U., Kamstedt V., 1993). Назначение параэнтерально селенита натрия больным ОП в течение 8 часов достоверно снизило уровень липопероксидации и улучшило антиоксидант-ный статус пациентов, однако не повлияло на клинические синдромы и летальность (Вirk D., 1995). Применение комплексной антиоксидантной терапии, включающей а-токоферол, кароталинз ацетат, унитиол, аскорбиновую кислоту, никотиновую кислоту, позволило снизить летальность больных ОП с 3,5% до 1,2% при консервативном лечении (Рубин Г.В., 1999). Предложена схема комплексного восстановительного лечения пациентов, перенёсших панкреонекроз (Иванов Ю.В., 1999), включающая наряду с антиоксидантами (селенсодержащие поливитамины, а-токоферол, аскорбиновую кислоту, ме-тионин), иммунокорректоры. Выявленная у пациентов с ХП недостаточность некоторых естественных антиоксидантов закономерно вызвала интерес к применению комплексной витаминотерапии, органического селена и метио-нина в лечении ХП. Антиокислительная терапия способствовала снижению

боли и предотвратила рецидив панкреатита независимо от этиологии и тяжести заболевания (Uden S. et all., 1989; Sandilands D. et all., 1990), однако в этих исследованиях было задействовано небольшое число больных и не исследовались показатели липопероксидации. После традиционного лечения ХП сохранялось повышенное содержание ацилгидроперекиси липидов, а показатели активности СОД и КТ остались снижены по сравнению с практически здоровыми лицами (Саразов М.П., 1998).

Применение комплексного лечения, включающего токоферола ацетат и контрикал, привело к нормализации уровня шиффовых оснований у больных ХРП (Жукова Е.Н., 2000).

Рекомендуется применение токоферола ацетата также у больных с ише-мическим хроническим панкреатитом в целях торможения процессов липопероксидации (Циммерман Я.С., 2002). Ряд авторов (Кокуева О.В. 1999; Си-маненков В.И, Кнорринг Г.Ю.2001) считают обоснованным включение в терапию ХП жирорастворимых витаминов при декомпенсированной экзокрин-ной недостаточности. При оценке влияния лечения на показатели липопероксидации следует учитывать, что некоторые препараты, применяемые в базисной терапии ХП способны оказывать антиоксидантный или прооксидантный эффект. К первым из них, в частности, относятся блокаторы Нг-рецепторов гистамина, которые способны подавлять генерацию АФК в нейтрофилах у больных (Хомерики С.Г., 2000).

По данным H.Wandall (1988), увеличение активности СОД и снижение уровня МДА наблюдалось через 2 часа после приёма омепразола. Приём триовита или аевита в сочетании с лактобактериями позволил уменьшить побочные действия и улучшить переносимость антихеликобактерной терапии (Хомерики Н.М., 2002).

Малашникова И. К. с соавторами в 1998 году обнаружили in vitro по результатам хемилюминесцентного теста увеличение продукции активных форм кислорода нейтрофилами после их инкубации с циклофероном. Н.А. Дидковский с соавторами в 2002 году выявили прирост продукции ИЛ- 1и

ИЛ-6 под влиянием циклоферона. По мнению Ф.И. Ершова (2002), циклофе-рон следует рассматривать как биорегулятор цитокиновой сети.

В эксперименте присутствие токоферола в инкубационной среде ограничивало высвобождение супероксида из инкубированных моноцитов и снизило уровень интерлейкина-1 (Devaraj Sridevi, 1998). Вызывает интерес выявленная связь между продукцией нейтрофилами провоспалительных цито-кинов и уровнем липопероксидации при ХП (Kim,-H, Seo,-J-Y., Kirn,-K-H., 2000). Применение антиоксиданта N-ацетилцистина (предшественника глута-тиона) снизило интенсивность ПОЛ и уменьшило продукцию провоспалительных цитокинов.

Свободные радикалы вызывают увеличение выработки интерлейкина-1, интерлейкина-8 и фактора некроза опухоли, что приводит к воспалительному эффекту из-за активации ядерного фактора транскрипции и NF-каппа В фактора (Denham W. et all., 1998; Жуков Н.А. с соавт., 2003)

В целом, влияние иммуномодуляторов на систему ПОЛ - АОС остаётся недостаточно изученным.

Таким образом, следует отметить, что применение антиоксидантов в комплексной терапии панкреатитов оказывает положительный эффект, однако до сих пор работ по комплексной оценке действия антиоксидантов при хроническом панкреатите мало, а результаты их противоречивы. Поэтому представляет значительный интерес разработка рациональной схемы комплексного восстановительного лечения больных хроническим панкреатитом с включением в неё препарата с оптимальным сочетанием природных антиоксидантов - триовита и иммуномодулятора с противовоспалительным действием -циклоферона.

з/

2. Общая характеристика больных, методы исследования. 2.1 Общая характеристика больных.

Для решения поставленных задач проведено обследование 94 больных хроническим панкреатитом, из которых 62 пациента находились на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении Республиканской клинической больницы имени Г.Г. Куватова (главный врач - к.м.н. Мурта-зин З.Я., заведующая отделением - Габдрахимова З.Г.), и 32 пациента - в гастроэнтерологическом отделении отделенческой больницы станции Уфа Куйбышевской железной дороги (главный врач - Палтусов И.А., заведующий отделением - Тимофеев Ю.М.).

Больные ХП билиарно-зависимой этиологии О Больные ХП алкогольной этиологии

Рис. 2.1. Распределение больных в зависимости от этиологии ХП.

Диагноз устанавливался на основании проведённого комплекса клинических, лабораторных и инструментальных исследований. В исследование были включены 94 пациента из них у 55 больных выявлен ХП билиарно-зависимой этиологии, а у 39-ХП - алкогольной этиологии. (Рис.2.1)

Больные были распределены в три группы в зависимости от проводимого лечения. Больные первой группы (20 человек) получали только базовое лечение, в соответствии со стандартами диагностики и лечения болезни органов пищеварения (1998, 2002) Больным второй группы (32 человека), дополнительно к базовой терапии назначался комплексный витаминный препарат «Триовит». Пациенты третьей группы (32 человека) дополнительно к базовой терапии, получали иммуномодулирующий препарат циклоферон. Контрольную группу составили 18 практически здоровых лиц от 22 до 60 лет (средний возраст 43,3± 2,5), из них 8 мужчин и 10 женщин. Состав групп был однороден по полу, возрасту, клинической характеристике. По полу пациенты распределились следующим образом: 36 мужчин (38,3%) и 58 женщин (61,7%). Возраст наблюдаемых лиц был от 22 до 70 лет, (средний возраст составил 48,6±1,8 лет). В исследовании участвовали пациенты со средней степенью тяжести заболевания.

Таблица 2.1.

Распределение больных хроническим панкреатитом по возрасту

Наибольшую группу - 40 человек (42,5%) составили больные с продолжительностью заболевания от 5 до 10 лет. Длительность заболевания у 8 (8,5%) больных была до 1 года, у 14 (14,9%) - от 1 года до 3 лет, у 21 (22,3%)- от 3 до 5 лет, у 11 (11,8%) пациентов отмечалась максимальная длительность заболевания - 10 и более лет (табл. 2.2.).

Таблица 2.2. Распределение больных хроническим панкреатитом по длительности заболевания

При постановке диагноза мы руководствовались классификацией хронического панкреатита В.Т. Ивашкина, А.И. Хазанова (1990) выделяли следующие варианты ХП: интерстициально- отёчный, паренхиматозный, фиб-розно-склеротический, гиперпластический, кистозный.

По характеру клинического течения выделялись: редко рецидивирующий вариант, часто рецидивирующий вариант и с постоянно присутствующей симптоматикой хронического панкреатита.

В результате обследования нами установлено, что большинство больных страдали паренхиматозным панкреатитом (таб. 2.3.).

Таблица 2.3. Распределение больных по вариантам хронического панкреатита

По частоте обострения хронического панкреатита нами были выделе ны группы:

1. больные с частыми обострениями заболевания (более 3-х раз в год), куда вошли 26 (26,6%) человек;

2. больные с ежегодными 1-2 обострениями - 22 (23,4%);

3. группу с редкими обострениями (один раз в несколько лет) -18 (19,1%) человек;

4. группу с постоянно присутствующей симптоматикой хронического панкреатита - 20 (21,3%) пациентов.

У 8 пациентов развернутая клиническая картина наблюдалась только в течении последнего года.

Следует отметить, что часто хронический панкреатит сочетается с заболеваниями других органов пищеварения, однако нами была проведена тщательная дифференциальная диагностика хронического панкреатита от других заболеваний желудочно-кишечного тракта, из группы исследованных мы исключили больных с сопутствующими заболеваниями в стадии обострения.

Среди клинических проявлений хронического панкреатита ведущей жалобой у больных являлась боль в животе. Боли провоцировались нарушением диеты, несоблюдением режима питания, приёмом алкоголя и стрессовыми ситуациями. Боли носили разнообразный характер. Наиболее часто они были приступообразными у 50 больных (53,2%) и постоянными в сочетании с приступообразными у 45 пациентов (46,8 %).

Диспепсические расстройства: анорексия, тошнота, отрыжка, рвота, вздутие живота отмечались у всех больных. У 68 пациентов (72,3%) выявлены нарушения стула. При этом наблюдались как поносы (у 23 больных), так и запоры (у 20 пациентов), и их чередования (у 25 обследованных). Жалобы на похудание предъявили 32 человека (34%) (таблица 2.4.).

Таблица 2.4. Частота клинических симптомов у больных хроническим

панкреатитом

Всем исследованным больным для оценки функционального состояния поджелудочной железы проводились определение активности амилазы в сыворотке крови и моче, активности трансаминаз: аспартатаминотрансферазы и

аланинаминотрансферазы в сыворотке крови, исследование кала на переваривание мышечных волокон и содержание нейтрального жира.

Нами выявлено повышение активности амилазы в сыворотке у 12 (12,7%) человек, а уровня амилазы в моче у 30 (31,9 %) пациентов. У остальных больных уровень амилазы оказался не изменённым. Активность транса-миназ был повышена у 10 больных.

Тест на нейтральный жир в кале был положителен у 28 (29,8%) пациентов, отсутствие стеатореи у остальных 66 обследованных скорее является следствием отказа от жирной пищи и самостоятельным приёмом ферментов ЖКТ при обострении ХП.

При ультразвуковом исследовании поджелудочной железы нами выявлены: увеличение размеров ПЖ у 3 (3,19%) человек; уменьшение размеров у 2 (2,1%) пациентов; повышение эхогенности у 57 (60,6%); расширение протока ПЖ у 4 (4,25%) больных; кальцинаты у 2 (2,1%) человек; снижение эхогенности у 2 (2,1%) больных; неоднородность структуры у 39 (41,48%) человек; неравномерность контуров в 38 (40,4%) случаях. У троих пациентов (3,19%), несмотря на выраженность клинических синдромов, эхологических признаков изменения поджелудочной железы не было выявлено.

Эндоскопическое исследование с помощью фиброгастроскопа "Olympus PQ-10" позволило обнаружить изменения со стороны двенадцатиперстной кишки, характерные для хронического панкреатита. Это фолликулярный дуоденит у 14 (14,9 %), поверхностный дуоденит у 11 (11,5%) больных ХП, в целом патология со стороны слизистой оболочки двенадцати пёрстной кишки наблюдалась у 37 (39,4%) обследованных больных.

Базовое лечение больных ХП в соответствии со стандартами диагностики и лечения болезней органов пищеварения (2000) включало:

диету с полным исключением жиров и приёмом щелочной минеральной воды до 1,5 литров в сутки;

блокатор Нг-гистаминовых рецепторов: фамотидин 20 мг 2 раза в сутки или ранитидин 150 мг 2 раза в сутки;

буферный антацид: гель маалокс или альмагель по 1 дозе за 15 минут до еды и через 1,5 часа после еды; спазмолитический препарат;

ферменты ЖКТ, не содержащие желчных кислот и экстракта слизистой оболочки желудка:из расчета 20000 ЕД липазы с каждым приёмом пищи;

инфузионная терапия: полиглюкин 400 мл/сутки или гемодез 200 мл/сутки, затем 5% раствор глюкозы 500 мл с адекватным количеством инсулина, 0,9% раствор натрия хлорида 200 мл с 2,4% раствором эу-филлина 5 мл. Комплексная терапия, кроме вышеперечисленного лечения, препаратом «Триовит». Триовит, производимый фирмой KRKA (Словения)*, содержит Р-каротина-10 мг, а-токоферола ацетата - 40 мг, аскорбиновой кислоты -100 мг, и селена в комплексе с дрожжами - 50 мг. Триовит назначался по 1 капсуле 2 раза в день в течение 10-14 дней 32 пациентом.

Комплексная терапия с включением препарата циклоферон проводилась у 32 больных.

Циклоферон (-N-( 1 -дезокси-а-глюцетол-1 -N-метилаллонит-10-метил-карбоксилат акридона)), производимый научно-технической фармацевтической фирмой «Полисан», (Санкт-Петербург), в виде 12,5% раствора, вводился по 2 мл в/м по схеме на 1, 2,4, 6 и 8 дни.

2.2 Методы исследования.

Всем больным проводилось подробное общеклиническое обследование, включающее в себя сбор анамнестических данных, физикальное исследование, комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования.

Комплекс иммунологических исследований проведён на базе иммунологической лаборатории РКБ им. Г.Г. Куватова (зав. отделением к.м.н. Вагапо-ва Д.Р.)

Проводили следующие виды исследований:

количественное определение Т - лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК) (Методические рекомендации, 1984; Jondal М. et al., 1972);

количественное определение Т - активных лимфоцитов методом ЕА - РОК (Меньшиков В. В., 1987);

-количественное определение В- лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши (ЕМ - РОК) (Дюмин О. В. и соавт., 1980; Gupta S et al., 1976);

-исследование фагоцитарной активности лейкоцитов (Шишкин В.Л. в соавт., 1987) и их функции в тесте восстановления нитросинего тетразолия (Логинский В. Е., 1978; Нагаев Б. С, 1983);

- количественное определение иммуноглобулинов класса G, А, М в
сыворотке обследуемых методом радикальной иммунодифузии в геле
(Mancini G. et al., 1965);

-определение комплементарной активности сыворотки крови по 50% гемолизу эритроцитов барана (Меньшиков В. В., 1987);

-определение циркулирующих иммунных комплексов методом осаждения 3,7% раствора полиэтиленгликоля (т. т. 6000); (Гудина Р.В., 1988);

фагоцитоз частиц латекса с микроскопическим подсчетом фагоцитарного индекса (процентное содержание нейтрофилов, вступивших в фагоцитоз, от общего их количества) и фагоцитарного числа (среднее содержание внутриклеточно расположенных частиц латекса в одном фагоците) (Шишкин В.Л. и соавт., 1987);

идентификация популяций и субпопуляций лимфоцитов по кластерам дифференцировки в микролимфоцитотоксическом тесте с использованием моноклональных антител (НГЩ «МедБиоСпектр») (То-толян А.А. и соавт., 1999);

Для определения способности лимфоцитов к продукции цитокинов интерлейкин-1, интерлейкин-4 и фактора некротизирующего опухоль in vitro у больного брали венозную кровь в стерильных условиях с добавлением ЭД-ТА (2,6%) количестве 0,05 мл, разводили в 1 мл культуральной среды, содержащей 5% телячьей сыворотки и гентамицин. В качестве индуктора синтеза цитокинов применяли фитогемагглютинин (Sigma, США) в в рабочей концентрации, необходимой для проведения бласттрансформации (10 мкг/мл). Инкубацию при температуре 37С проводили в течение 24 часов. Для исследования брали супернатант, полученный путем центрифугирования при 1500 об/мин. в течение 10 минут. Измерение содержания цитокинов в супернатантах клеточных культур проводили, применяя, твердофазный им-муноферментный анализ с использованием тест-систем производства ООО «Цитокин», Санкт-Петербург.

2.3. Методы изучения перекисного окисления липидов и системы

антиоксидантной защиты

Изучение содержания продуктов ПОЛ и компонентов системы антиоксидантной защиты проводилось у всех больных ХП до начала лечение и у 84 пациентов после лечения (в среднем через 14 дней) при переходе в фазу ремиссии, когда наблюдалась положительная динамика клинических показателей. Данный комплекс биохимических исследований был проведён на базе кафедры биологической и биоорганической химии БГМУ (зав. кафедрой профессор Камилов Ф.Х.).

2.4. Методы лабораторных исследований

Для исследования интенсивности ПОЛ и состояния системы антиоксидантной защиты у больных ХП были использованы следующие методики: определение ТБК - активных продуктов в плазме крови; определение ДК, КД

и СТ., в гептан-изопропанольных экстрактах плазме крови; определение активности КТ в плазме крови; определение активности СОД в плазме крови; определение общего белка в плазме крови.

2.4.1 Методика выделения плазмы из цельной крови

Пробы крови в количестве 10-12 мл забирали у всех больных из локтевой вены натощак в одно и тоже время - в интервале между 8.00 - 8.30 часов утра.

После осаждения эритроцитов и лейкоцитов и центрифугирования при 1000 оборотов/мин в течение 10 минут, получали плазму, содержащую тромбоциты. Цинтрифугированием при 3000 оборотов/ мин в течение 30 минут получали плазму, освобожденную от тромбоцитов, в которой и определяли продукты ПОЛ и компоненты системы антиоксидаотной защиты.

2.4.2 Методика определения содержания ТБК - активных продуктов в плазме крови (по Карпищенко А. И.)

Используемые реактивы:

1. 1 % раствор ортофосфорной кислоты (Н3РО4).

2. 0,6% раствор тиобарбитуровой кислоты (ТБК), готовят в день исследования.

3. п- бутиловый спирт.
Порядок определения:

3. 0,3 мл сыворотки крови перемешивают с 3,7 мл 1% раствора ортофосфорной кислоты и 1 мл 0,6% раствора ТБК, кипятят на водяной бане 45 минут.

4. К пробам добавляют по 3 мл бутанола, тщательно перемешивают активным встряхиванием.

3. Центрифугированием при 3000 об/мин в течение 10 минут добиваются разделения фаз.

4. Из верхней (бутановой) фракции отбирают пробы для фотометрии при длинах волн 535 и 580 нм против n-бутанола в кювете с длиной оптического пути 10 мм.

5. Расчет содержания ТБК - активных продуктов производят по формуле:

ТБК (мкмоль/л) = (Е₅з5 - Es8o)*53,2 Где: Е535»Е580 - экстинкции проб при 585 и 580нм; 53,2 - коэффициент пересчета.

2.4.3 Методика определения активности супероксиддисмутазы плазмы

крови (по Чевари С. с соавт.)

Принцип методики:

Метод основан на способности СОД конкурировать с нитросиним тетра-золием (НСТ) за супероксидные анионы, образующиеся в результате аэробного взаимодействия восстановленной формы никотинамидадениндинуклео-тида (НАД-Н) ифеназинметасульфата (ФМС). В результате этой реакции НСТ восстанавливается с образованием гидразинтетразолия. В присутствии СОД процент восстановления НСТ уменьшается.

Используемые реактивы:

1. Фосфатный буфер 0,15 М, рН 7,8.

2. Раствор НСТ (1,0 мг в 2,0 мл фосфатного буфера).

3. Раствор феназинметасульфата (ФИС) (1,0 мг в 10,0 мл фосфатного буфера).

4. Раствор никотинамидадениндинуклеотида восстановленного (НАД Н) (5,0 мг в 1,0 мл фосфатного буфера).

5. IN раствор HCI.

Порядок определения:

6. Фосфатный буфер, ОД 5 М, рР 7,8. 8,96 Na₂HP0₄, 0,5 г КН₂Р0₄ растворяют в 1 л дистиллированной воды. Величина рН проверяется на рН - метре.

7. Трис - ЭДТА буфер, рН 8,0. 37,2 мг ЭДТА, 24,3 мг Трис растворяют в 100 мл дистиллированной воды. РН устанавливают добавлением нескольких капель концентрированной соляной кислоты.

8. Реагент 1. 62 мг ЭДТА, 500 мг НСТ, 92 мг феназинмета-сульфата растворяют в 1000 мл фосфатного буфера, рН 7,8.

9. Реагент П. 76,3 мг НАД н растворяют в 100 мл Трис-ЭДТА буфера, рН 8,0. Реагенты хранят в холодильнике.

10. Стандарт СОД: 10 000 Е/мг, производство фирмы «Miles» (США).

Реакцию проводят при температуре 24-25С. Измерения ведут в кювете с длиной оптического пути 1 см на спектрофотометре при длине волны 540 нм. После перемешивания компонентов пробы в кювете устанавливают начальную экстинкцию. Через 10 минут измеряют нарастание оптической плотности раствора. Расчет ведут по формуле:

^^100=%, Ео

где Ео экстинкция реакционной смеси в отсутствие СОД (нулевой

пробы) в состоянии равновесия, Е_пр - экстинкция исследуемой пробы в

состояние равновесия.

2.4.4. Методика определения общего белка в плазме крови

(по Lowry О.Н. et al)

В основу определения положена способность медных производных белка восстанавливать реактив Фолина с образованием окрашенных продуктов реакции.

Используемые реактивы: 1. 0,1 N раствор NaOH

2. Реактив С (0,1 мл 2% раствора тартрата, 0,1 мл 0,5% раствора CuS0₄, 10 мл 2% раствора Na₂CQ₃).

4. Реактив Фолина. Порядок определения:

11. К 0.2 мл плазмы добавляли 3,6 мл 0,1N раствора NaOH, тщательно перемешивали.

12. В две серии пробирок добавляли по 1,0 мл образовавшийся смеси и 3,0 мл реактива С, тщательно перемешивали.

13. Готовили контроль: к 1,0 мл 0,1 N раствора NOH добавляли 3,0 мл реактива С, тщательно перемешивали.

14. Опытную и контрольную пробирку отставали 10 минут при комнатной температуре.

15. В опытную и контрольную пробирки добавляли по 0,2 мл реактива Фолина, тщательно перемешивали.

16. Отстаивали пробирки 30 минут.

17. Измеряли оптическую плотность при 750 км на спектрофотометре СФ - 26.

18. Определяли количество белка в пробе по калибровочной кривой и выражали в мг/мл.

Определение содержания белка в плазме крови и построение калибровочной кривой проводили в одинаковых условиях используя ту же пару кювет, тот же спектрофотометр, те же соотношения реактивов.

2.4.4. Методика определения продуктов липопероксидации (диеновых коньюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов) в гептан - изопро-панольных экстрактах плазмы крови (по Волчегорскому И.А. с соавт.)

Используемые реактивы: 1. Гептан

2. Изопропанол.

3. Водный раствор соляной кислоты, рН =2,0 .

4. NaCl. Порядок определения:

1. 0,5 мл плазмы экстрагировали 5,0 мл смеси гептан - изопропанол (1:1 по объему) при встряхивании в закрытых пробирках в течение 15 минут.

2. Центрифугировали при 10000 оборотов/мин 10 минут.

3. Липидные экстракты сливали в пробирки и разбавляли 5,0 мл смеси гептан - изопропанол (3:7 по объему) с целью достижения оптимальных значений оптической плотности в обеих фазах экстракта.

4. К разбавленным липидным вытяжкам добавляли водный раствор НС1 в объеме 2.0 мл для разделения фаз и отмывки от нелипидных примесей.

5. После разделения гептановую фазу отбирали в отдельную сухую пробирку.

6. К водно - спиртовой фазе добавляли 1,0 г NaCl для обезвоживания изопропанольного экстракта.

7. После отделения водной фазы изопропанол переносили в отдельную пробирку.

8. Оптический контроль готовили путем экстракции по схеме, описанной выше (0,5мл 0,9% раствора NaCl).

9. Измеряли оптическую плотность против соответствующего контроля при 220нм, при 232 нм, при 278 нм.

10. Учитывая целесообразность определения продуктов липоперокси-дации в обезвоженной изопропанольной фазе липидного экстракта, анализировали показатели данной фазы.

11. Расчет проводили, соотнося величины соответствующих экстин-ций к 1,0 мл исследуемой плазмы крови, по формуле:

Е-Уф

—7Г-> ГДЄ

Vn Е - величина оптической плотности; Уф - объем фазы; V„ - объем пробы.

2.4.5. Методика определения активности каталазы плазмы крови

(по Королюк М.А. с соавт.)

Основана на способности Н₂0₂ образовывать с солями молибдена стойкий окрашенный комплекс. Используемые реактивы:

1. 4% раствор молибдата аммония.

2. 0,03% раствор перекиси водорода. Порядок определения:

3. Запускали реакцию добавлением 0,1 мл плазмы крови к 2,0 мл 0,03% раствора Н₂0₂.

4. В холостую пробу вместо плазмы вносили 0,1 мл дистиллированной воды.

3. Реакцию останавливали через 10 минут добавлением 1,0 мл 4%
раствора молибдата аммония.

4. Интенсивность развившейся окраски измеряли на СФ - 26 при длине волны 410 нм против контрольной пробы, в которую вместо Н₂0₂ вносили 2,0 мл дистиллированной воды.

5. Активность КТ плазмы крови рассчитывали по формуле:

А = (Ехол - Eon) V t К , где

А - активность КТ в мкат/л;

ЕХОЛ и Е_оп - экстинция холостой и опытной проб;

V - объем вносимой пробы;

t - время инкубации;

К - коэффициент миллимолярной экстинции перекиси водорода, K = 22,2 10³mM-^,cm^_1.

2.4. Методы статистического анализа полученных данных.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью биометрических методов анализа (Харисова И.М., Шарафутдинова Н.Х., 1999; Реброва О.Ю., 2002). Вычислялись среднее значение М, среднее квадратичное отклонение, средняя ошибка среднего значения т.

Оценка достоверности различия проводилась по методу двухвыборочно-го t-теста с различными дисперсиями. Достоверными считались различия при р<0,05.

Для сопоставления групп использовались непараметрические критерии Манна-Уитни (U) и Вилкоксона.

Для определения наличия взаимосвязи между двумя признаками применяли коэффициент корреляции г. Корреляционную зависимость оценивали с помощью парной и множественной корреляции и регрессии.

Математические вычисления проводились на персональном компьютере "Pentium " с использованием пакета стандартных статистических программ "Statistica 6".

Современные вопросы этиологии и патогенеза хронического панкреатита

Хронический панкреатит (ХП) отличается сложностью этиологии и патогенеза. Особенности клинического течения этого заболевания обусловлены большим разнообразием причин его возникновения. В последнюю четверть XX века отмечается явное увеличение числа больных с этой патологией (Мараховский Ю.П. 1998, Хазанов А.И. с соавт. 1999, Жуков Н.А. с соавт. 2003). Точных данных о распространенности ХП нет. В США и Англии частота выявления острого панкреатита близка к 10 на 100000 населения, в Дании — несколько выше. В целом в большинстве стран наблюдается повышение заболеваемости как острым, так и хроническим панкреатитом. Это связывают с ростом алкоголизма, учащением случаев желчнокаменной болезни (ЖКБ) и заболеваний большого дуоденального сосочка.

Распространённость болезней поджелудочной железы, диагностированных впервые в жизни в ЛПУ Российской Федерации, составила в 2001 году 62,3 на 100 000 взрослого населения. В Республике Башкортостан по данным за 2001 год заболеваемость по обращаемости, связанная с поражением поджелудочной железы, составила 563,2 на 100 тысяч населения, причём впервые выявленные заболевания поджелудочной железы составили 82,4 на 100 тысяч населения. Длительные наблюдения показали, что в результате осложнений сравнительно нередко наступает летальный исход. Особое внимание привлекает все более четко проступающая связь ХП с карциномой поджелудочной железы (ПЖ) (Banc S. et. all. 1992: Хазанов А.И. с соавт. 1993;Lovenfels А.В. et all. 1993).

Одним из ведущих этиологических факторов хронического панкреатита является алкоголь. Доказаны наличие логарифмической зависимости риска хронического панкреатита от суточного потребления алкоголя и белка и U-образная зависимость от суточного потребления жира (Благовидов Д.Ф., Ганга П.Ф. 1988,;Мараховский Ю.Х. 1998; Lin Y. et all.2001). Почти все зарубежные авторы признают, что наиболее частой (40-90% случаев) причиной хронического панкреатита является длительное употребление алкоголя (Sarles Н 1981,1998, LehnertP. 1982).

По мнению Ю. А. Нестеренко (1999), автономный (алкогольный) панкреатит развивается у 22% больных. Для этого необходим прием более 20 г алкогольных напитков в день в пересчете на чистый этанол. В последние годы указывается, что для развития этого заболевания наибольшее значение имеет не количество этанола, а длительность его употребления. По данным Н. Sarles (1981), у мужчин выраженные клинические проявления хронического панкреатита начинаются в среднем спустя 17, а у женщин через 11 лет от начала употребления спиртного. W. Hess (1986) сокращает этот срок до 9 лет.

В.М. Маховым в соавт. (1997) показано, что по мере увеличения длительности злоупотребления алкоголем отмечается «обеднение» клинической картины (уменьшение болевого синдрома, нередко отсутствие пальпаторных данных) при прогрессировании фиброза ткани поджелудочной железы, выявляемого при помощи ультразвукового исследования и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии. Тяжелые изменения протоковой системы констатированы у 72% больных с длительностью алкоголизма 20 лет и более, у 27,2% — длительностью 10—19 лет, и почти не наблюдались при продолжительности злоупотребления алкоголем до 10 лет. Важным фактором возникновения хронического панкреатита является сочетание алкоголизма с приемом пищи, богатой жирами и белками. Алкогольный панкреатит является одним из наиболее тяжелых поражений поджелудочной железы и характеризуется высокой частотой обострений, в частности относительно ранним развитием нарушений углеводного обмена (Виноградова Л.А., Астафьева О.В., 2002). В.М. Садыков (2003) выявил снижение панкреатической секреции у 87% обследованных больных ХАП, однако клинические её проявления наблюдались только в 12% случаев.

Алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность оксидаз в результате чего образуются свободные радикалы, ответственные за развитие некрозов и воспаления с последующим развитием фиброза и жирового перерождения ткани поджелудочной железы (Яковенко А.В 2000). Гиперпродукция свободных радикалов при алкогольных поражениях внутренних органов связана с индукцией системы микросомального окисления в печени. Алкоголь взаимодействует с цитохромом Р-450 и НАДН-цитохром-С-редуктазой, вследствии чего происходит генерация свободных радикалов микросомальной НАДН-оксидазой или ксантиноксидазой при окислении ацетальдегида в ацетат. Избыточное образование свободных радикалов на цитохроме Р-450 с последующей активацией процессов ПОЛ является инициальным звеном повреждения клеток печени. Синтезируемая патогенная желчь, содержащая избыточное количество свободных радикалов, оказывает повреждающее действие на панкреоциты (Иноземцев С.А.1997). Таким образом алкоголь стимулирует оксидантный стресс в поджелудочной железе и приводит к запуску свободно-радикальных механизмов альтерации ткани.

Хронический панкреатит может возникать и в результате воздействия на ткань поджелудочной железы различных химических агентов, среди которых большое значение имеют такие лекарственные препараты, как азатиоприн. гипотиазид, фуросемид, эстрогены, тетрациклины, сульфаниламиды и азосочетания судьфаниламидов с салициловой кислотой. Установлено неблагоприятное действие кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, метронидазола. нитрофуранов на формирование хронического панкреатита (Гребнев А.А., Баранов С.А. 1992; Хазанов А.И. с соавт. 1999). Интоксикации свинцом, ртутью, фосфором также могут быть причиной развития токсических хронических панкреатитов (Осадчук М.А. с соавт. 1999). Эти химические соединения отрицательно влияют на мощность антиоксидантной защиты организма.

Среди первичных панкреатитов все большее число исследователей выделяет ишемический, или сосудистый, панкреатит, связанный, как правило, с атеро-склеротическим процессом в ветвях брюшного отдела аорты. Поскольку склеротический процесс в абдоминальных сосудах может приводить и к другим проявлениям «ишемической болезни органов пищеварения» (Гуло Л.Ф., 1995), термин «хронический ишемический панкреатит» правомочен при сочетании атеросклеротических изменений в сосудах с клинической картиной этого заболевания и характерными синдромами нарушения внешней и внутренней секреции.. Ряд исследований проведенных В.З. Ланкиным с соавт. с 1979 по 2002 год, выявили в крови больных атеросклерозом существенное увеличение как первичных, так и вторичных продуктов свободнорадикального окисления , а также резкое снижение активности глутатионпероксидаз.

Различные заболевания желчевыводящих путей — холелитиаз, холангит, холецистит — нередко осложняются вторичным «билиарным» панкреатитом . По данным Ю.А. Нестеренко (1999) 49,1% больных хроническим холециститом страдает хроническим панкреатитом. Наиболее часто он возникает при холе-литиазе. Удельный вес этого этиологического фактора колеблется от 23% (Милонов О.Б. с соавт., 1976) до 92,2% (Kourias В., 1966). Среди больных, находящихся под наблюдением хирургов, желчнокаменная болезнь может быть признана причиной поражения поджелудочной железы не менее чем в половине наблюдений. Это обусловлено действием различных патологических факторов. К ним относятся рефлюкс желчи и кишечного содержимого в протоках железы, сопровождающийся проникновением инфекции из желчевыводящей системы, нарушение моторики двенадцатиперстной кишки, функциональные и воспалительные изменения большого дуоденального сосочка. Экспериментальные данные, полученные М.М. Швецовой с соавт. ( 1998), выявили в условиях холестаза снижение содержания фосфолипидов в желчи с одновременным нарастанием уровня продуктов их переокисления . Накопление желчных кислот при нарушении желчевыделения также инициирует образование свободных радикалов (Са-идмуратова А.С. Олимова СО. 2002). А.А. Давыдов с соавт. (1998) выявили связь между интенсивностью процессов свободнорадикального окисления и степенью тяжести патологического процесса в гепатобилиарной системе.

Перекисное окисление липидов и состояние системы антиоксидантной защиты у больных хроническим панкреатитом билиарно-зависимой и алкогольной этиологии

Изменения содержания в плазме продуктов перекисного окисления липидов и активности ферментов-антиоксидантов в зависимости от возраста и пола больных хроническим панкреатитом

У больных хроническим панкреатитом алкогольной и билиарно-зависимой этиологии имеет место снижение содержания естественных киллеров (CD-16) и фагоцитарного индекса в сочетании с отсутствием выраженного ответа со стороны комплемента. Действительно, при изучении состояния неспецифической резистентности у больных хроническим панкреатитом нами выявлено незначительное снижение фагоцитарного индекса — 49,79±1,48% по сравнению с аналогичным показателем здоровых лиц — 55,40±2,81%, (р 0,05); однако фагоцитарное число у больных - 7,86 ±0,45%, достоверно выше, чем у здоровых лиц 5,38±0,32% (р 0,01). Показатели комплементарной активности не имели достоверных различий в группах обследованных. Таким образом у больных хроническим панкреатитом в фазе обострения, по нашему мнению, в первую очередь страдает первая фаза иммунного ответа стадия преципитации антигена и стадия фагоцитоза.

Для объективной оценки активности воспалительного процесса в поджелудочной железе нами проведено изучение способности лимфоцитов к продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 р и фактора некроза опухолей), а также противовоспалительного цитокина - ИЛ-4 у 32 больных хроническим панкреатитом в фазе обострения.

Содержание ИЛ-1 [3 в супернатантах культур лимфоцитов у больных ХП колебалось от 428 пг/мл до 1027 пг/ мл, в среднем составив 795,5± 34,13 пг/мл, что значительно превысило аналогичный показатель у здоровых лиц, а концентрация ФНО- а у больных хроническим панкреатитом колебалась от 345 пг/мл до 1022 пг/мл, в среднем составив 559,46±31,97 пг/мл, а у здоровых лиц-290,01±16,67 пг/мл.

Содержание ИЛ-4 в в супернатантах культур лимфоцитов у больных ХП и здоровых лиц также имело значительные различия: в сыворотке больных концентрация ИЛ-4 колебалась от 22 пг/мл до 112пг/ мл, в среднем составив 63,06±4,64 пг/мл, а в группе контроля соответственно - 186,9 ±14,07 пг/мл. (Таб. 4.5)

Таким образом, у больных хроническим панкреатитом мы выявили повышение способности лимфоцитов к продукции провоспалительных цитоки-нов, причём способность к продукции интерлейкина-4, обладающего противовоспалительным действием оказалась значительно снижена по сравнению со здоровыми лицами. Возрастание концентрации провоспалительных цито-кинов в супнрнатантах культур лимфоцитов, по нашему мнению, отражает активность воспалительного процесса в поджелудочной железе. При проведении корреляционного анализа нами была выявлена прямая корреляционная зависимость между концентрациями ИЛ-1 Р и ФНО- а (г =0,35, р 0,05).

Для оценки возможной связи повышения способности лимфоцитов к продукции провоспалительных интерлейкинов на процессы липопероксидации у больных ХП нами был проведён корреляционный анализ данных показателей.

В результате между концентрацией в супернатантах культур лимфоцитов больных ХП провоспалительного интерлейкина-1 р и уровнем диеновых конъюгатов в сыворотке выявлена сильная прямая корреляционная связь (г = 0,72, р 0,001), между концентрацией противовоспалительного интерлейки-на-4 и активностью супероксиддисмутазы также определяется прямая средней силы корреляционная зависимость (г = 0,38, р 0,05). Полученные данные подтверждаются клиническими наблюдениями.

Клинический пример№ 1 Больная Т. 56 лет. Клинический диагноз: Хронический паренхиматозный панкреатит, течение средней тяжести с внешнесекреторной недостаточностью, в фазе обострения. Поступила в клинику с жалобами на опоясывающие боли в животе, не зависящие от приёма пищи, давящие боли в правом подреберье, усиливающиеся через 1-1,5 часа после еды, снижение массы тела на 5килограмм в течении года, неустойчивый стул.

Боли в эпигастрии и левом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, рвотой съеденной пищей появились 5 лет назад, через 2 месяца после перенесённой холецисктомии. Обострение заболевания отмечает 3-4 раза в год. Ухудшение состояния в течение месяца: боли приняли постоянный характер, неоднократно отмечалась рвота. При поступлении общее состояние средней тяжести. Кожные покровы сухие. В легких дыхание везикулярное, частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 63 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм. рт. столба. Язык обложен серым налётом. Живот мягкий, симметричный, несколько вздут, участвует в акте дыхания. Пальпаторно определяется выраженная болезненность в эпигастрии, левом и правом подреберье. Печень и селезёнка не увеличены. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул неустойчивый, запоры чередуются с учащением дефекации до 5 раз в сутки, в зависимости от характера питания.

Динамика клинических проявлений, показателей интенсивности перекисного окисления липидов и состояния системы антиоксидантной защиты в процессе базовой терапии больных хроническим панкреатитом

Для оценки эффективности базовой терапии хронического панкреатита и комплексного лечения с включением препарата триовит, содержащего оптимальное сочетание природных антиоксидантов, а также комплексного лечения с включением иммуномодулятора циклоферона, обладающего противовоспалительным действием, был проведён сравнительный анализ: учитывали выраженность динамики клинических проявлений, содержания продуктов ПОЛ, состояние ферментативного звена системы антиоксидантной защиты у 85 больных хроническим панкреатитом.

Сравнительный анализ показал, что динамика клинических проявлений у больных ХП оказалась различной в зависимости от способа лечения.

Оценка динамики основных клинических синдромов проводилась на 10-14 день лечения, при этом учитывались следующие данные: болевой синдром: субьективно - наличие или отсутствие жалоб на боли в животе; объективно - определение при пальпации болезненности в эпигастральной области, левом и правом подреберье, точках Дежардена, Мейо-Робсона; диспепти-ческий синдром: тошнота, рвота, отрыжка, метеоризм; отсутствие или снижение аппетита; нарушения стула: учащение дефекаций более 2 раз в сутки, чередование поносов и запоров, запоры.

У всех обследованных нами выявлена положительная динамика клинических синдромов на фоне проводимого лечения. Чаще всего пациенты предъявляли жалобы на боли в верхних отделах живота (эпигастральной области, левом подреберье). Пациенты, получившие базовое лечение отметили прекращение болей в среднем на 9 день, однако у трёх больных умеренные боли в правом и левом подреберье сохранялись на момент окончания стационарного лечения. Длительность болей у пациентов, получивших комплексное лечение, включающее триовит, составила в среднем 8 дней. Минимальная длительность болевого синдрома наблюдалась нами в группе больных, получивших комплексное лечение, включающее циклоферон и составившая 5-6 дней.

Болезненность при пальпации верхних отделов живота у большинства обследованных сохранялась несколько дольше, в среднем у больных получивших базовое и комплексное, включающее триовит, лечение, пальпаторно боли не выявлялись на 10- 12день, а в группе, получившей комплексную терапию, включающую циклоферон полное купирование болевого синдрома отмечалось раньше, в среднем на 7 день лечения. Однако у 15% больных ХП сохранялась умеренная болезненность при пальпации в зоне проекции ПЖ, левом подреберье, после курса лечения.

Диспептический синдром у больных, получивших базовое лечение уменьшался . в среднем на 7-8 день, у пациентов, получивших комплексное лечение с циклофероном на 7 день, минимальная выраженность диспептиче-ского синдрома- 5дней нами отмечена у больных, получивших комплексное лечение с триовитом . Дольше сохранялись жалобы на отрыжку и метеоризм. Рвота у большинства пациентов купировалась в первые 4 дня лечения.

Нормализация стула во всех трёх группах обследованных наблюдалась на 6 день лечения, причём значительных различий в зависимости от медикаментозного лечения мы не выявили.

Аппетит нормализовался в более ранние сроки (на 5 день) у пациентов, получивших комплексное лечение, включающее триовит, а у пациентов, получивших базовое и комплексное лечение, включающее циклоферон улучшение аппетита отмечалось на 9 и 8 день соответственно.

Таким образом, положительная динамика основных клинических синдромов наблюдалась во всех группах обследованных, однако под влиянием комплексного лечения, включающего циклоферон, нами наблюдалось более быстрое и длительное купирование болевого синдрома у больных хроническим панкреатитом, чем при базовой и комплексной терапии, с включением триовита (р 0,05).

Комплексное лечение больных хроническим панкреатитом, включающее триовит способствовало нормализации аппетита и более быстрому купироваами не выявлено значительных различий в сроках восстановления нормальной функции кишечника в зависимости от методов медикаментозного лечения.

У всех обследованных на фоне проводимого лечения наблюдалось снижение содержания продуктов липопероксидаїши в плазме крови. Максимальное снижение диеновых конъюгатов (на 40% от исходного уровня) нами выявлено у пациентов, получивших комплексное лечение, включающее цик-лоферон. В этой группе больных среднее значение содержания ДК после лечения статистически не отличается от аналогичного показателя, полученного для здоровых лиц.

Похожие диссертации на Перекисное окисление липидов, антиоксидантная защита и их коррекция при хроническом панкреатите

Интегративное влияние центральной регуляции на регионарную венозную гемодинамику и перекисное окисление липидов: механизмы патогенеза и пути коррекцииКарташов Иван Анатольевич

Коррекция процессов перекисного окисления липидов у больных сахарным диабетом типа 2 при различных видах лечения, включающих антиоксидантную терапиюНикишова Мария Сергеевна

Хронический панкреатит: нарушения иммунных механизмов защиты и их медикаментозная коррекцияБатюхно Татьяна Александровна

Мембранодестабилизирующие процессы в прогрессировании острого экспериментального панкреатита и их коррекцияРубцов Александр Анатольевич

Нарушение минеральной плотности костной ткани и ее медикаментозная коррекция у больных хроническим панкреатитомЧернышова Ирина Васильевна

Патофизиологическое обоснование антиоксидантной терапии в коррекции функционального состояния печени при остром панкреатитеГерасименко Алексей Валентинович

Коррекция мембранодестабилизирующих процессов почек при остром панкреатитеНикишов Евгений Владимирович

Психовегетативные нарушения у больных хроническим панкреатитом, значимость в клиническом течении заболевания и способы коррекцииГаврилова Наталья Алексеевна

Мембранопротекторы в коррекции функционального состояния и липидного метаболизма клеток крови при экспериментальном панкреатитеГоршенина Елена Ивановна

Озонотерапия в коррекции эндогенной интоксикации и расстройств липидного обмена при остром экспериментальном панкреатите (экспериментальное исследование)Степаева Ирина Петровна