Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе и диагностике хронического панкреатита 12
1.1. Этиология и патогенез хронического панкреатита. 13
1.2. Иммунологические аспекты хронического панкреатита 23
1.3. Классификация хронического панкреатита. 31
1.4. Верификация диагноза хронических панкреатитов. 3 5
1.5. Современные подходы к лечению хронического панкреатита. 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика обследованных больных . 43
2.2. Характеристика методов исследования. 45
2.3. Статистическая обработка полученных результатов. 51
Глава 3. Особенности клинических проявлений хронического панкреатита 53
3.1. Факторы риска у больных с хроническим панкреатитом 53
3.2. Клинические проявления заболевания у обследуемых пациентов. 58
3.3. Сопутствующие заболевания 64
3.4. Анализ результатов лабораторных методов исследования у пациентов с хроническим панкреатитом. 67
3.5. Результаты водородного дыхательного теста для определения избыточного микробного обсеменения тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом 69
3.6. Анализ результатов инструментальных методов исследования у пациентов с хроническим панкреатитом. 72
Глава 4. Оценка состояния местного иммунитета двенадцатиперстной кишки у больных с хроническим панкреатитом . 78
4.1. Состояние местного иммунитета двенадцатиперстной кишки у больных с хроническим панкреатитом . 81
4.2. Состояние местного иммунитета в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у больных с хроническим панкреатитом при атопии. 91
4.3. Секреторный IgA в дуоденальном аспирате. 95
Глава 5. Медикаментозная коррекция иммунных нарушений при хроническом панкреатите . 98
Заключение 118
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
- Этиология и патогенез хронического панкреатита.
- Общая характеристика обследованных больных
- Факторы риска у больных с хроническим панкреатитом
- Состояние местного иммунитета двенадцатиперстной кишки у больных с хроническим панкреатитом
Введение к работе
Изменения окружающей среды, технологий пищевой промышленности, стиля жизни и распространение «западного питания», являются причиной роста заболеваний поджелудочной железы. За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза (Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. 2000). Являясь важной социально-экономической проблемой, хронический панкреатит составляет 0,6% случаев временной нетрудоспособности (Маев И.В. и др. 2001) и 9% среди всех причин желудочно-кишечных заболеваний (Гребенев А.Л., 1996). Заболевания поджелудочной железы приводят к снижению качества жизни, изменению социального статуса большого числа больных молодого и среднего возраста.
Наиболее частыми причинами панкреатитов являются злоупотребление алкоголем и патология билиарного тракта. Повреждению поджелудочной железы способствуют поражение двенадцатиперстной кишки связанные с нарушением питания, воздействие различных медикаментов и химических факторов. Патологические состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при хронических панкреатитах характеризуются местным или диффузным воспалением, повреждением слизистой оболочки. По мнению ряда отечественных и зарубежных авторов в основе воспалительных изменений поджелудочной железы могут быть нарушения иммунного ответа, в основе которых лежат аллергические реакции, а также ответ на бактериальный фактор (Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. 2000; Трухан Д.И. 2001; Williams DA, Batt RM, McLean L.1987; Hoogerwerf W.A et al. 2005; Castiglione F, Del Vecchio Blanco G, Rispo A, et al. 2007).
Однако до настоящего времени иммунные нарушения у больных хроническими панкреатитами, остаются мало изученными, а данные об местных иммунных изменениях слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при данной патологии и вовсе отсутствуют.
Таким образом, представляется актуальным более подробное изучение роли местного иммунитета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при хронических панкреатитах для разработки оптимальной схемы обследования и лечения пациентов.
Цель исследования
Изучение особенностей местного иммунного ответа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при хронических панкреатитах для оптимизации лечебной тактики.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинических проявлений часто рецидивирующих и трудно поддающихся терапии наиболее распространенных хронических панкреатитов при патологии гепатобилиарной системы или при злоупотреблении алкоголем.
2. Определить роль бактериального обсеменения тонкой кишки при хронических панкреатитах.
3. Оценить особенности морфологических изменений местного иммунитета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у пациентов с хроническим панкреатитом.
4. Выявить характер иммунных нарушений у больных хроническим панкреатитом при наличии аллергических реакций.
5. Оценить влияние ферментного препарата Креон 25000 ЕД и синбиотика Нормофлорин Д для коррекции иммунных нарушений у больных хроническим панкреатитом. Научная новизна
В настоящей работе впервые в отечественной практике проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование больных с билиарнозависимым и алкогольным хроническим панкреатитом. Изучено состояние местного иммунитета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при данной патологии. Осуществлено гистологическое и морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с подсчетом межэпителиальных лимфоцитов, тучных клеток, плазматических клеток и лимфоцитов. Проведено исследование дуоденального аспирата с определением уровня секреторного IgA. Осуществлено сравнение показателей местного и системного звена иммунитета у больных с хроническими панкреатитами. Определена оценка избыточного микробного обсеменения тонкой кишки с помощью водородного дыхательного теста. Выполнен сравнительный анализ показателей местного иммунитета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных с алкогольным и билиарнозависимым хроническим панкреатитом, имеющих аллергические реакции.
Впервые для оценки степени антигенного воздействия на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки применен коэффициент дегрануляции тучных клеток.
На основании комплексного обследования пациентов с ХП разработана рациональная схема диагностики и лечебной тактики при данной патологии.
Практическая значимость
Проведение комплексного обследования пациентов с билиарнозависимым и алкогольным хроническим панкреатитом позволило дать разностороннюю клиническую характеристику данной патологии, определить особенности течения заболевания. Определена возможность проведения водородного дыхательного теста для оценки избыточного микробного обсеменения тонкой кишки с целью коррекции нарушений микробиоценоза кишечника.
Показана необходимость морфологической (гистологической и морфометрической) оценки состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных с хроническими панкреатитами для изучения местного иммунного ответа с подсчетом коэффициента дегрануляции тучных клеток.
Определено позитивное влияние ферментного препарата Креон 25000 ЕД и синбиотика Нормофлорин Д на показатели местного иммунного ответа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, у пациентов с хроническим панкреатитом. Установлены объективные критерии эффективности терапии заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Для пациентов как с алкогольным, так и с билиарнозависимым хроническим панкреатитом характерны схожие проявления заболевания. Ведущими симптомами являются абдоминальная боль, диспепсия и признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
2. У пациентов с хроническим панкреатитом имеется дуоденит разной степени выраженности, протекающий на фоне атрофии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у 52,6% пациентов с алкогольным хроническим панкреатитом и у 25% с билиарнозависимым хроническим панкреатитом, а также изменения местного иммунитета, проявляющиеся повышением количества тучных клеток и их дегранулированных форм, повышением коэффициента дегрануляции тучных клеток, снижением уровня секреторного IgA в дуоденальном аспирате.
3. У большей части пациентов (60%) с хроническими панкреатитами имеется избыточное микробное обсеменение тонкой кишки. 4. У пациентов с хроническим панкреатитом и атопией более выраженные иммунные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в сравнении с пациентами без атопии.
5. Назначение адекватных доз ферментных препаратов и включение в комплексную терапию синбиотиков способствует уменьшению антигенной нагрузки на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и снижению интенсивности ее воспаления, что проявляется в уменьшении количества тучных клеток и их дегранулированных форм, а также коэффициента дегрануляции тучных клеток, нормализации уровня секреторного IgA в дуоденальном аспирате.
Апробация диссертации
Апробация диссертационной работы состоялась на межкафедральной конференции с участием кафедры гастроэнтерологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава 09.10.2008 г.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва 2006г.), на VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России, посвященном 40-летию Всесоюзного научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва 2007г.), Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва 2007г.), на конференции «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиции доказательной медицины» в Главном медицинском управлении УД Президента РФ (Москва 2007), Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва 2008г.), VIII съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва 2008г.), на III конгрессе с международным участием «Российский медицинский форум 2008», посвященном 250-летию ММА им И.М.Сеченова (Москва 2008). Внедрение результатов исследования
Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в практическую деятельность отделения гастроэнтерологии Городской клинической больницы № 33 им.профессора А.А.Остроумова г. Москвы. Научные положения, содержащиеся в диссертации, включены в педагогический процесс на кафедре гастроэнтерологии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в изданиях рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора
В процессе работы над темой диссертации автор проводила анкетирование больных со сбором анамнеза, амбулаторное наблюдение, клиническое обследование пациентов с применением эзофагогастродуоденоскопии и забором дуоденального содержимого для исследования секреторного slgA; подготовку биопсийного материала слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки к морфологическому (гистологическому и морфометрическому) исследованию, анализ и статистическую обработку полученных результатов, освоила методику проведения водородного дыхательного теста для определения избыточного микробного обсеменения тонкой кишки и применяла его на практике для обследования пациентов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, главу материалы и методы исследования, 3 главы, посвященные результатам собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 227 источников, из которых 119 отечественных и 108 зарубежных. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 21 рисунками, 2 схемами.
Этиология и патогенез хронического панкреатита.
Хронический панкреатит отличается сложностью этиологии и патогенеза. Особенности клинического течения этого заболевания обусловлены большим разнообразием причин его возникновения.
Вне зависимости от этиологии ХП, морфологические изменения ПЖ в значительной степени однотипны. ХП характеризуется воспалением ПЖ с постепенно нарастающей гибелью, атрофией паренхимы и склерозом (фиброзом) стромы (Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А., 2005).
Ведущая роль в развитии ХП, по мнению большинства отечественных и зарубежных исследователей (Калинин А.В., 1999; Нестеренко Ю.А., ГлабайВ.П, 2000; Винокурова Л.В., Астафьева О.В., 2002; YenS., Hsieh С.С., 1982; Hayakawa Т., Kondo Т. et al., 1989; Frey CF., Zhou H. et al., 2006) принадлежит хроническому злоупотреблению алкоголем. Алкоголь как причина панкреатита впервые описан еще в 1878 году. Однако лишь в течение последних 30 лет активно изучался патогенез и клиника этого заболевания.
Маховым В.М. в 1997 отмечена прямая корреляция между заболеваемостью панкреатитом и потреблением алкоголя мужчинами в возрасте 20-39 лет. Имеются данные (Хазанов А.И., 1997), что опасными дозами в отношении развития ХП является употребление чистого этанола 80 -160 мл/сутки и очень опасными 160 мл/сутки.
При аутопсии поджелудочной железы выявляются характерные морфологические изменения, которые редко встречаются у непьющих. Более чем у 50% лиц страдающих алкоголизмом наблюдаются нарушения экзокринной функции поджелудочной железы (Винокурова Л.В. Астафьева О.В., 2002; Frey CF., Zhou Н. et al., 2006).
Не установлено пороговое количество алкоголя, превышение которого приводит к функциональным и структурным изменениям поджелудочной железы. По мнению Нестеренко Ю.А. (2000), автономный (алкогольный) панкреатит развивается у 22% больных. Для этого необходим прием более 20 г алкогольных напитков в день в пересчете на чистый этанол. В последние годы указывается, что для развития этого заболевания наибольшее значение имеет не количество этанола, а длительность его употребления. По данным Sarles Н. (1991), у мужчин выраженные клинические проявления ХП начинаются в среднем спустя 17, а у женщин через 11 лет употребления спиртного.
Этанол обладает целым рядом панкреотоксических эффектов. Прежде всего, он вызывает спазм сфинктера Одди и тем самым приводит к повышению давления в протоковой системе ПЖ, он уменьшает устойчивость мембран панкреацитов к ферментам, способствует ускоренному некрозу панкреатической ткани под действием иных повреждающих факторов, активирует синтез гормонов (гастрина и холецистокинина), которые стимулирует секрецию ферментов железы (Хендерсон Д.М., 1997). Кроме собственного негативного действия этанол разрушается до еще более токсичного ацетальдегида (Яковенко А.В., 2001). Большинство случаев заболевания после приема алкоголя происходит у больных, поджелудочная железа которых ранее уже была повреждена алкоголем, даже при отсутствии клинически выраженных эпизодов панкреатита.
Морфологические изменения в поджелудочной железе у больных с алкогольным хроническим панкреатитом имеют существенные особенности. Как правило, это тяжелый перилобулярный и интралобулярный фиброз поджелудочной железы с развитием псевдокист и кальцификатов, сопровождающийся прогрессивным снижением экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы (Благовидов Д.Н., ГанжаП.Ф., 1988; Brada М. et al., 1990; French S.W. et al., 1993).
Однако в литературе встречаются данные о том, что в основе развития ХП у ряда пациентов, принимающих алкоголь в дозе менее 50 мл/сут в течение 2 лет, кроме этанола лежат другие этиологические факторы, такие как курение, погрешности в питании, в частности злоупотребление острой и жирной пищей (Лопаткина Т.Н., 1997).
Наряду с хроническим панкреатитом алкогольного происхождения, вторую по численности этиологическую группу составляет билиарнозависимый панкреатит. Среди причинных факторов ХП патология желчевыводящих путей имеет место в 25-50% случаев (Кашкина Е.И., 2000; Sarles Н., 1989) и чаще встречается у женщин (Симаненков В.И., Кнорринг Г.Ю., 2001).
Среди причин развития билиарнозависимого панкреатита выделяют: хронический холецистит, в том числе и калькулезный, холелитиаз, дисфункцию сфинктера Одди (включая состояние после холецистэктомии), органическую патологию большого дуоденального сосочка (БДС) двенадцатиперстной кишки (аденомы, дивертикулы, стриктуры), врожденные аномалии желчевыводящих путей и кисты холедоха (Ивашкин В.Т., Хазанов А.И. и др. 1990; Маев И.В., Казюлин А.Н. и др. 2003).
Отмечено, что одной из главных, среди перечисленных причин, приводящих к развитию билиарнозависимого ХП, является холелитиаз и составляет 25-65% (Ильченко А.А., Вихрова Т.В., 2003; Багнатенко С.Ф., Курыгин А.А., 2000) всех случаев, с локализацией камней преимущественно в ампуле и в области БДС (Banks Р.А., 1991; Diculescu М., 2005). Как правило, приступы билиарного панкреатита связаны с миграцией мелких и очень мелких конкрементов до 4 мм (Хазанов А.И., Васильев А.П., 1999; Miquel J.F., Prado А., 1997; Cohen М.Е., 1998). На долю ампулярного литиаза приходится 20-25%. В основе механизма ХП при данной патологии лежит нарушение оттока панкреатического секрета и восходящее инфицирование ПЖ с дальнейшим вовлечением в процесс протоковой системы, а затем и паренхимы последней.
Помимо наличия конкрементов в области БДС, к хроническому панкреатиту может привести и патология самого сосочка, которая включает функциональные нарушения и органические изменения сфинктера (папиллит, аденома фатерова сосочка, несостоятельность вследствие папилосфинктеротомии и др).
Общая характеристика обследованных больных
Выполнение работы осуществлялось на базе кафедры гастроэнтерологии (зав. кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Лоранская И.Д.) ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (ректор доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Мошетова Л.К.), отделения гастроэнтерологии Городской клинической больницы № 33 им. профессора А.А. Остроумова г.Москвы, а также на базе лаборатории иммунопатологии у детей при кафедре детских болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава (ректор доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, РАМН М.А.Пальцев).
Основой работы являлись результаты клинических, лабораторных, инструментальных, иммунологических исследований пациентов за период 2006-2007 годов. В течении обозначенного времени в отделении гастроэнтерологии хронический панкреатит диагностирован у 683 пациентов: у 341 пациента в 2006 г. и 342 у пациентов в 2007 г., что составило 29 % всех заболеваний пищеварительной системы. Из общего числа больных с ХП для детального обследования и динамического наблюдения было выбрано 70 человек в возрасте от 30 до 70 лет (средний возраст 56,3±1,8 года): 20 мужчин и 50 женщин с длительностью заболевания более 5 лет и с катамнестическим наблюдением свыше 3 лет. Диагноз ХП был установлен на основании:
1. Анамнестических данных: перенесенный ранее острый панкреатит и панкреонекроз, злоупотребление алкоголем у пациентов с алкогольным ХП, наличие калькулезного холецистита и перенесенной холецистэктомии у пациентов с билиарнозависимым ХП; 2. Клинических проявлений; 3. Лабораторных методов исследования; 4. Инструментальных методов исследования.
В дальнейшем пациенты были распределены в группы с учетом этиологического фактора ХП. Первую группу составили больные с алкогольным хроническим панкреатитом (АХП) - 32 человека (средний возраст 53,3±2,0 года). Длительность заболевания данной категории больных была 6,5±0,85 лет.
Вторую группу составили 38 пациентов с билиарнозависимым хроническим панкреатитом (БХП), со средним возрастом 59,2±1,7 лет. В данную группу вошли лица, с наличием патологии билиарного тракта, в том числе наличием в анамнезе хронического калькулезного холецистита, холецистэктомии и как следствие постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), у которых был исключен алкогольный фактор. Длительность заболевания в среднем составила 5,3± 0,63 года (таб. 1).
Таким образом, при анализе возраста обследованных пациентов, в группе пациентов с алкогольным ХП чаще встречались лица от 51 до 60 лет (56,25%), в отличие от группы с билиарнозависимым ХП, где чаше встречались лица старше 60 лет (50,0%). При распределении больных по полу в исследуемых группах оказалось, что в группе с АХП преобладают мужчины (56,2%), а среди больных с БХП достоверно преобладали женщины (94,7%), (р 0,05) (таб.2). Полученные нами данные о половом составе соответствуют результатам эпидемиологических исследований при данной нозологии (Махов В.М., 1997; Симаненков В.И., Кнорринг Г.Ю., 2001) В группе с алкогольным ХП преобладали мужчины-56,2%, а в группе с билиарнозависимым ХП женщины - 94,7% (р 0,05). Общая длительность заболевания в группах в целом составила 5,63±0,74 года, при этом несколько дольше протекало заболевание у пациентов с БХП (р 0,05). При обращении пациентов в стационар и консультативное отделение Городской клинической больницы №33 им. А.А. Остроумова изучались данные анамнеза, жалобы, динамика клинических проявлений. Больным проводилось комплексное обследование, которое включало: общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, а также дыхательный водородный тест и исследование иммунного статуса.
Клинические данные заносились в специально разработанную индивидуальную карту. Исследования осуществлялись в соответсвии с принципами информированного согласия.
Сбор анамнеза осуществлялся со слов больных, а также с помощью выписных справок предыдущих госпитализаций. При сборе анамнеза выяснялось наличие перенесенного ранее документированного острого панкреатита, злоупотребление больным алкоголем, курение, наличие сопутствующей патологии, учитывался характер жалоб - наличие болевого и диспепсического синдромов, уточнялся характер стула — поносы, стеаторея, полифекалия, запоры, стабильность веса.
Физикальное исследование наблюдаемых нами больных включало: осмотр внешнего вида больных, общий осмотр живота, оценку индекса массы тела (ИМТ) и пальпацию органов брюшной полости.
Большое значение придавалось пальпации поджелудочной железы, которая проводилась по Гроту в трех положениях больного: лежа на спине, на правом боку и стоя. Разработанная Гротом методика, позволяет при наличии патологии поджелудочной железы, определить болезненность при пальпации у 75% мужчин и 96% женщин.
ИМТ рассчитывался по формуле Кетле: ИМТ = вес (кг) / рост (м). Значения ИМТ более 24 кг/м свидетельствовали о наличии избыточной массе тела, а значения ИМТ менее 18,5 кг/м о дефиците массы тела.
Факторы риска у больных с хроническим панкреатитом
Диета. При расспросе пациентов о характере их питания отмечено, что в рационе у 52 (74,3%) обследуемых часто присутствовали жирные и высококалорийные продукты в течении длительного времени. При этом не всегда пациенты признавались в том, что не соблюдают диету, установить истину удавалось лишь при детальном расспросе. Ухудшение самочувствия, появление болевого и диспептического синдромов при не соблюдении диеты отмечали 58 (82,8%) пациентов. Немаловажное значение имело качество употребляемых продуктов. У 23 (71,8%) пациентов с алкогольным ХП, имеющих, зачастую, низкий уровень жизни и небольшой достаток, питание было не регулярным, с частым употреблением консервированной продукции с большим количеством жиров.
Избыточная масса тела. Неправильное питание, частое нарушение диеты, преобладание в рационе жиров и углеводов неизбежно приводит к избыточной массе тела. В целом, избыточная масса тела отмечалась у 49 (70%) пациентов обеих групп. Средние значения ИМТ у данной категории пациентов превышали норму и составили в 1-й группе 27,1 кг/м2, во 2-й группе 28,3 кг/м2 . Сочетание ожирения разной степени выраженности и ХП чаще встречалось у женщин по сравнению с мужчинами. В группе больных с алкогольным ХП повышение ИМТ зафиксировано у И (78,5%) женщин и 12 (66,6%) мужчин. Во второй группе из 36 женщин, повышенный ИМТ отмечался у 25 (69,4%) и у 1 мужчины из 2 (50%). Однако, несмотря на избыточную массу тела и повышенный ИМТ у подавляющего числа больных, за последний год (после вынужденных ограничений в диете и рецидивов заболевания), снижение массы тела отмечалось у 13 (41%) пациентов в 1 группе и у 18 (47,4%) пациентов во 2 группе.
Алкогольный фактор. Выявление алкогольной этиологии ХП является не простой задачей. По данным литературы (Калинин А.В., Хазанов А.И., Потехин Н.П., Джанашия Е.А., 2006) у большинства больных не каждый прием алкоголя вызывает болевой синдром, а только после второго-пятого употребления спиртных напитков. Развернутое, длительное обострение заболевания развивается лишь после запоя.
Среди наблюдаемых нами пациентов, алкогольный фактор имел ведущее значение в развитии заболевания в группе с АХП, в отличии от группы с БХП, ведущим фактором которого являлась патология билиарного тракта.
Длительность употребления алкоголя у пациентов с АХП составила от 2 до 20 лет. Однократный прием алкоголя в пересчете на спирт в дозе до 400 мл в сутки приводил к приступу острого панкреатита у 12 (37,5%) больных, из них у 4 (33,3%) женщин и 8 (66,7%) мужчин, к панкреонекрозу у 2 (6%) пациентов. Первая атака приступа острого панкреатита у женщин отмечалась в среднем через 2 года от начала приема алкоголя, у мужчин через 3,5 года. Обострение хронического рецидивирующего панкреатита как у женщин так и мужчин наблюдалось в среднем 2-3 раза в год. Из общего числа пациентов с АХП 18 (56,6%) человек отмечали частое еженедельное употребление алкогольных напитков в течении 2-3 суток и более в дозе более 220 мл спирта в сутки. Остальные 14 больных с АХП утверждали, что употребление алкоголя было не чаще одного раза в месяц и по праздникам.
Курение. В последние годы стало известно, что развитие ХП у курящих лиц наблюдается в 2 раза чаще по сравнению с не курящими (Talamini G., Bassi С. et al., 1996), и является дополнительным фактором для развития алкогольного ХП.
Среди обследованных пациентов курящими были 27 (84,3%) пациентов в группе с АХП, из них злостными курильщиками, выкуривающими до 30 сигарет в сутки 19 (70%). В группе с БХП факт курения не отрицали лишь 3 (7,9%) пациентов, из них все являлись лицами женского пола.
С возрастом риск развития заболеваний увеличивается, что связано с длительностью воздействия этиологических факторов риска, а также присоединению сопутствующих заболеваний.
При анализе возраста пациентов в группах отмечена отчетливая тенденция к росту числа случаев заболевания после 50 лет. У пациентов с алкогольным ХП в возрасте до 40 лет случаи выявления заболевания были не частыми (6,3% - 2 случая), однако с возрастом частота ХП увеличивалась, достигая максимума к 50-60 годам (56,3% - 18 случаев). Отмечено также, что после 60 лет у данной категории больных заболеваемость хроническим панкреатитом снижалась.
Состояние местного иммунитета двенадцатиперстной кишки у больных с хроническим панкреатитом
Высота ворсинок в группе с АХП была в среднем 330±14,5, в группе с БХП 319±15,2, статистически достоверной разницы между группами мы не обнаружили, однако было выявлено уменьшение соотношения высоты ворсинок к глубине крипт, т.е. признаки атрофических изменений обнаружены у 10 (52,63%) пациентов с АХП и у 5 (25%) пациентов с БХП. Возможно хроническое воздействие этанола, влияя на слизистую оболочку ДПК, являлось фактором риска развития атрофических изменений.
Количество межэпительальных лимфоцитов (МЭЛ) в слизистой оболочке ДПК в обеих группах выраженных отличий не имело, при этом средние показатели в группе с АХП составили 5,53±1,0, в группе с БХП 5,20±0,88, соответственно (р=0,368) - таб. 18. Корреляционная связь гистологических изменений в слизистой оболочке ДПК и количеством МЭЛ у пациентов обеих групп была слабой и составила в группе с АХП (г=0,14), в группе с БХП (г=0,10).
Плазматические клетки слизистой оболочки тонкой кишки являются В-клетками, секретирующими иммуноглобулины А, М, G, выполняя защитную функцию и активно участвуя в иммунологических процессах. Основная роль в увеличении плотности «воспалительного инфильтрата» принадлежит именно этим антителопродуцентам (Новикова А. В., Косюра С. Д., Сторожаков Г. И., и др.,1994).
Как указывалось в работе Городинской B.C., (1975 г.) в неизмененной слизистой оболочке ДПК соотношение лимфоцитов к плазматическим клеткам составляет 1:4,5. При умеренно выраженном дуодените несколько повышается общее количество клеток инфильтрата, а соотношение сдвигается в сторону лимфоидных клеток и составляет 1:1,6. При резко выраженном дуодените резко возрастает количество элементов, инфильтрирующих собственную пластинку, появляются лейкоциты, в то же время соотношение лимфоидных и плазматических клеток остается таким же как при умеренно выраженном дуодените.
В наших исследованиях у пациентов в группе с АХП соотношение среднего количества лимфоцитов к среднему количеству плазматических клеток составило Г.2,2 (г=1,000), в группе с БХП 1:2,75 (г=1,000, р 0,001) в сравнении с показателями в неизмененной слизистой оболочке ДПК (таб. 18).
Снижение соотношения количества лимфоцитов к плазматическим клеткам в сравнении с показателем в неизменной слизистой оболочкой ДПК отмечалось у пациентов и с АХП и с БХП. У пациентов с АХП и с БХП отмечалась положительная средняя корреляция между гистологически выявленным дуоденитом различной степени выраженности и количеством плазматических клеток в собственной пластинке слизистой оболочки ДПК (в группе с АХП г=0,44, с БХП г=0,64), а также количеством лимфоцитов (у пациентов с АХП г=0,48, с БХП г=0,53).
Изучение тучных клеток в собственной пластинке слизистой оболочки ДПК показало, что их общее количество преобладало у больных с алкогольным ХП (36,74±8,69) в сравнении с показателем группы БХП (25,50±3,39) (р 0,05). Показатель дегранулированных тучных клеток также был выше у больных с АХП (24,84±3,46 и 16,10±2,25 соответственно).
На рисунке 4.6. показаны тучные клетки в слизистой оболочке ДІЖ у пациента с алкогольным ХП на фоне умеренно выраженного отека стромы собственной пластинки. У части тучных клеток выявляется дегрануляция.
Повышение коэффициента дегрануляции тучных клеток указывает на увеличение дегрануляции клеток в ответ на антигенное воздействие на слизистую оболочку ДПК. Бактериальные или вирусные антигены повышают активность тучных клеток, приводят к их дегрануляции и выбросу цитокинов, влияющих на активность фагоцитов и на усиление хемотаксиса иммунокомпетентных клеток (Peakman М., Vergani D., 1997) .
По данным наших исследований большинство пациентов 38 (68%) с ХП имели избыточное бактериальное обсеменение тонкой кишки, при этом несколько чаще она выявлялась у пациентов с алкогольным ХП 16 (73%). Для оценки влияния бактериального фактора на слизистую оболочку ДПК у пациентов с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке, мы выделили в отдельные подгруппы пациентов с КДТК более 1,5 и с КДТК менее 1,5. В подгруппе со значениями КДТК более 1,5 (п=10) средний его показатель составил 2,08±0,46, а в подгруппе со значениями менее 1,5 (п=6) средний показатель составил 1,2± 0,29 (рис. 4.7.)
