Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о поражении миокарда и нарушениях сосудистой регуляции при иммуновоспалительных заболеваниях суставов (Обзор литературы) 12
1.1. Роль ревматических заболеваний в развитии кардио-васкулярной патологии 12
1.2. Влияние базисных противовоспалительных препаратов на развитие кардиоваскулярных нарушений 41
1.3. Влияние природно-климатических факторов Севера на течение сердечно-сосудистых заболеваний и показатели иммунного статуса 44
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 54
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 54
2.2. Инструментальные методы исследования 63
2.2.1 Суточное мониторирование артериального давления 63
2.2.2. Холтеровское мониторирование электрокардиограммы 64
2.2.3. Эхокардиография 65
2.3. Лабораторные методы исследования 67
2.4. Методы статистического анализа 67
ГЛАВА 3. Кардиоваскулярные нарушения при иммуновоспалительных заболеваниях суставов в условиях севера (результаты собственных исследований) 70
3.1. Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ревматоидным, псориатиче-ским артритами и анкилозирующим спондилитом 71
3.2. Особенности течения артериальной гипертензии при ревматоидном, псориатическом артритах и анкилозирующем спондилите 79
3.3. Сравнительная характеристика нарушений ритма и проводимости сердца у больных с ревматоидным, псориатическим артритами и анкилозирующим спондилитом 96
3.4. Сравнительная характеристика эхокардиографиче-ских показателей у больных с ревматоидным, псориатическим артритами и анкилозирующим спондилитом 97
3.5. Лабораторные показатели у больных с иммуновоспа-лительными заболеваниями суставов 103
ГЛАВА 4. Кардиоваскулярные нарушения у больных с ревматоидным, псориатическим артритами, анкилозирующим спондилитом в условиях севера (обсуждение результатов собственного исследования) 109
4.1. Оценка факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных с иммуновоспалительными заболеваниями суставов 109
4.2. Особенности течения артериальной гипертензии, нарушения ритма сердца и проводимости у больных с ревматоидным, псориатическим артритами и анкилозирующим спондилитом 113
4.3. Особенности изменений миокарда левого желудочка у больных с ревматоидным, псориатическим артритами и анкилозирующим спондилитом 124
4.4. Оценка влияния базисной медикаментозной терапии иммуновоспалительных заболеваний суставов на развитие сердечно-сосудистых нарушений у больных ревматоидным, псориатическим артритами и анкилозирующим спондилитом 127
4.5. Оценка частоты кардиоваскулярных нарушений при иммуновоспалительных заболеваниях суставов 129
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы 138
- Роль ревматических заболеваний в развитии кардио-васкулярной патологии
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ревматоидным, псориатиче-ским артритами и анкилозирующим спондилитом
- Оценка факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных с иммуновоспалительными заболеваниями суставов
Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы внимание клиницистов обращено на частое сочетание ревматических заболеваний и сердечнососудистой патологии (Мазуров В.И. с соавт., 2006; Kremers Н.М. et al., 2005). Становится также очевидным, что хронические ревматические заболевания если и не приводят непосредственно к летальному исходу, то достоверно сокращают продолжительность жизни больных, в частности, вследствие индуцирования раннего атеросклероза и связанных с последним сосудистых катастроф (Насонов Е.Л.,2006; Bacon P.A. et al., 2002).
Увеличение риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний прослеживается уже в дебюте ревматических болезней и ассоциируется с наличием дополнительно к классическим факторам риска атеросклероза гуморальных факторов риска, связанных с воспалительным процессом (интерлейкин-6 (ИЛ-6), С-реактивный белок (СРБ), фактор von Willebrand (Libby P. et al., 1995; Ridker P.M.,2003) Кроме того, подтверждены данные о важной роли циклооксигеназы-2 в развитии и про-грессировании атеросклеротического поражения сосудов, что составляет основу современной концепции воспалительной природы атеросклероза (Ross R., 1999; Peters M.J. et al., 2004).
Известно, что системные аутоиммунные заболевания могут способствовать формированию атеросклеротического процесса, хотя механизмы ускоренного атерогенеза при РЗ остаются во многом неясными (De Maria A.N., 2002; Goodson N., 2002). Коронарный атеросклероз и связанные с ним осложнения в значительной степени определяют клиническое течение и исходы целого ряда ревматических болезней (Jons-son S.W.et al., 2001; Kitas G. et al., 2001).
Несмотря на то, что в настоящее время достигнуты определенные успехи в изучении аритмогенеза при ряде патологических состояний, исследований, касающихся состояния вегетативной нервной системы, проводящей системы сердца, характера дисритмий и возможных механизмов, лежащих в основе их появления у пациентов с ревматоидным артритом (РА), крайне мало, а результаты носят противоречивый характер (Seforonic P.M. et al., 2006)
Остаются неясными как механизмы формирования АГ при ревматоидном артрите (РА), так и является ли сочетание АГ и РА следствием случайного совпадения в популяции двух нозологических форм, или же формирование гипертонии непосредственно связано с особенностями патологического воздействия иммуновоспалительного процесса на регулирующие артериальное давление (АД) системы (Саморядова О.С. с соавт., 2005; Klocke R., 2003).
Ремоделирование сердца как у больных АГ, так и у больных РА с АГ является ранним признаком повреждения сердечной мышцы и значимым фактором, влияющим на качество жизни и прогноз заболевания, что требует пристального изучения данной проблемы. При этом следует учесть, что при сочетании РА с АГ количество факторов, влияющих на ремоделирование миокарда, существенно повышается, по сравнению с изолированным РА и изолированной AT (Giles J.Т. et al., 2005).
Данные литературы свидетельствуют о значимой роли ревматических болезней в развитии сердечно-сосудистой патологии. Однако чаще исследования проводились на модели больного ревматоидным артритом, и, на наш взгляд, остаются неизученными кардиоваскулярные проблемы у пациентов с другими иммуновоспалительными заболеваниями суставов. В связи с чем представляет интерес сравнительный анализ кардиоваскулярных нарушений у больных с ревматоидным, псориатическим артритами (ПсА) и анкилозирующим спондилитом (АС) в условиях Севера.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и профилактики кардиоваскулярных нарушений у больных иммуновоспалительными заболеваниями суставов в условиях Севера.
Задачи исследования
Оценить факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ревматоидным, псориатическим артритами и анкилозирующим спондилитом в условиях Севера.
Изучить морфофункциональные состояния миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости у больных с иммуновоспалительными заболеваниями суставов.
Определить особенности суточного профиля артериального давления у больных с иммуновоспалительными заболеваниями суставов.
Определить частоту сердечно-сосудистых заболеваний у больных с ревматоидным, псориатическим артритами и анкилозирующим спондилитом.
Разработать практические рекомендации по профилактике кардио-васкулярной патологии у больных с иммуновоспалительными заболеваниями суставов.
Научная новизна
Впервые получены данные о частоте встречаемости традиционных и дополнительных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных с иммуновоспалительными заболеваниями, проживающих в условиях Севера. Определен сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE у больных ревматоидным, псориатическим артритами и анкилозирующим спондилитом.
На основании комплексного инструментального исследования выявлена реальная частота встречаемости артериальной гипертензии, нарушений ритма и проводимости при хронических иммуновоспали-тельных заболеваниях суставов у лиц, проживающих в условиях Севера.
Установлены особенности течения артериальной гипертензии, нарушений ритма и проводимости, систолической и диастолическои функций левого желудочка при хронических иммуновоспалительных заболеваниях суставов у лиц, проживающих в условиях Севера.
Впервые выявлены особенности ремоделирования миокарда левого желудочка у больных с ревматоидным и псориатическим артритами, а также анкилозирующим спондилитом в сочетании с АГ и без АГ.
Практическая значимость работы
Предложены научно-обоснованные рекомендации по ранней диагностике кардиоваскулярных нарушений с расширением существующего стандарта обследования больных иммуновоспалительными заболеваниями суставов и определена тактика ведения пациентов с ревматоидным, псориатическим артритами и анкилозирующим спондилитом при выявлении донозологических дисфункций.
Теоретические аспекты исследования особенностей формирования артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, ремоделирования левого желудочка при ревматоидном, псориатическом артритах и анкилозирующем спондилите у больных, проживающих на Севере, дополняют имеющиеся сведения о развитии кардиоваскулярных нарушений при иммуновоспалительных заболеваниях суставов.
Положения, выносимые на защиту
Определение сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE и проведение углубленного инструментального обследования больных иммуновоспалительными заболеваниями суставов повышает до-нозологическую диагностику кардиоваскулярных нарушений.
Частота выявляемости АГ у больных иммуновоспалительными заболеваниями суставов повышается в 1,8 раза: при РА - в 1,2, при
ПсА - в 1,8, при АС - в 2,7 раза. При иммуновоспалительных заболеваниях суставов в половине случаев регистрируются патологические типы суточного профиля артериального давления: non-clippers - 26,6%, over-clippers - 16,9%, night-peakers - 4,9%.
На фоне современной базисной противовоспалительной терапии при относительной стабилизации воспалительного процесса 1-2-й степени активности у 80,7% больных иммуновоспалительными заболеваниями суставов встречается суправентрикулярная экстра-систолия.
Ремоделирование миокарда левого желудочка при иммуновоспалительных заболеваниях суставов с сопутствующей артериальной ги-пертензии более выражено у больных ревматоидным и псориатиче-ским артритами, чем при анкилозирующем спондилите, что, очевидно, обусловлено более высокой частотой патологических типов суточного профиля АД и длительностью артериальной гипертензии у больных ревматоидным и псориатическим артритами.
Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на IV Уральском съезде кардиологов (2009), Международном конгрессе по гериартрической кардиологии (2009), на заседании кафедры факультетской терапии медицинского института СурГУ (протокол № 9 от 28 апреля 2009 года), на заседании научно-проблемного совета медицинского института СурГУ (протокол № 22 от 22 мая 2009 года), экспертном совете НИИ кардиологии СО РАМН 22 июня 2009 года (протокол № 268).
Внедрение результатов исследования. Диагностика функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у больных с РА, ПсА, АС внедрена в практику работы поликлинических лечебных учреждений Ханты-Мансий-ского автономного округа - Югры. Оформлены методические рекомендации окружного уровня. Материалы диссертационной работы используются в процессе последипломной подготовки врачей в Сургутском государственном университете.
Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано печатных работ - 11, в том числе в рекомендованных ВАК журналах - 5; методических рекомендаций - 3.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 258 источников (из них 103 - отечественных и 155 - зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 9 рисунками и содержит 36 таблиц.
Роль ревматических заболеваний в развитии кардио-васкулярной патологии
В последние годы внимание клиницистов обращено на частое сочетание ревматических заболеваний (РЗ) и сердечно-сосудистой патологии [44, 172, 242]. Коронарный атеросклероз и связанные с ним осложнения в значительной степени определяют клиническое течение и исходы целого ряда РЗ [92, 169, 193, 257]. Характер иммунных нарушений, наблюдавшихся при атеросклерозе и ишемической болезни сердца (ИБС), вызывает значительный интерес, поскольку все стадии формирования атеросклеротической бляшки протекают с участием медиаторов воспаления [28, 80,138, 216].
В литературе появилось значительное число сообщений о том, что ассоциация ревматической патологии и ИБС не случайна, так как в патогенезе этих заболеваний имеются общие иммуновоспалительные механизмы [53, 84, 249]. Особое внимание привлечено к изучению иммуновоспалительного компонента патогенеза атеросклероза [16, 150].
К числу наиболее важных и хорошо изученных классов маркеров воспаления относятся цитокины, важнейшей функцией которых является регуляция иммунной и воспалительной реакций организма [14, 43, 81]. Наибольшее значение при этом придается интерлейкину-1 (ИЛ-1), ИЛ-6, фактору некроза опухоли-альфа (ФНО-d) и С-реактивному протеину [138, 171, 214, 252]. Уровень этих цитокинов в периферической крови повышается при различной сердечнососудистой патологии, определяя выживаемость клеток, стимуляцию или ин-гибирование их роста, дифференцировку, функциональную активацию и апоп-тоз, поэтому часто является маркером тяжести заболевания [35].
Кроме того, подтверждены данные о важной роли ЦОГ-2-зависимого воспаления в развитии и прогрессировании атеросклеротического поражения сосудов, что составляет основу современной концепции воспалительной природы атеросклероза [216].
В работе В.И. Мазурова с соавт. (2006) были установлены определенные связи между РЗ и сердечно-сосудистой патологией. Показано, что воспалительный процесс, формирующийся в рамках системных аутоиммунных заболеваний, вызывает повреждение сосудистого русла и служит «ложем» для развития атеросклероза. Одной из основных причин ускоренного развития ИБС при РЗ является дисфункция эндотелия, которая усугубляется параллельно с повышением активности иммуноопосредованного воспаления [44, 185]. Дисфункция эндотелия является одним из самых ранних маркеров атеросклероза и прогностическим фактором риска инфаркта миокарда [113, 232]. Она рассматривается в качестве патогенетического механизма, объединяющего ИБС и артериальную гипертонию [45].
Дисфункция эндотелия выявляется у пациентов с ревматической патологией даже в ранние периоды болезни в отсутствии классических кардиова-скулярных факторов риска [ПО]. В роли медиаторов дисфункции эндотелия при РЗ могут выступать ФНО-а, СРБ, активирующие экспрессию молекул адгезии на мембране клеток сосудистого эндотелия [55, 59, 89, 118, 187, 236]. Вероятно, эндотелиальная дисфункция является ключевым звеном, через которое реализуется воздействие большинства известных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [63].
В настоящее время аксиомой стал тот факт, что РА является не локальным суставным заболеванием, а представляет собой сложный общепатологический иммуновоспалительныи процесс, по сути затрагивающий все органы и системы [88, 108, 149, 155, 223, 239, 240, 247]. В ряде исследований было показано, что у пациентов с РА повышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и ассоцированной с ними смертности [133, 182].
Обсуждается наличие следующих механизмов, приводящих к возрастанию риска ишемической болезни сердца, у больных РА: более частая, чем в популяции, встречаемость традиционных факторов риска (дислипидемия, сахарный диабет, гипертензия, повышенный индекс массы тела, курение); воспаление стенки артерий, ассоциированное с системным воспалением при РА [99, П5,134].
Одним из проявлений коронарной недостаточности является безболевая ишемия миокарда — снижение сегмента ST, выявляемого при холтеров-ском мониторировании ЭКГ и во время нагрузочных проб, не сопровождающееся субъективными ощущениями больного. Установлено, что безболевая ишемия миокарда выявляется у большинства больных ИБС, но до настоящего времени не вполне ясны механизмы, приводящие к ее возникновению [4, 221]. Течение ИБС у больных ревматоидным артритом характеризуется высокой встречаемостью безболевой ишемии миокарда и желудочковых аритмий. Традиционные факторы риска ИБС - артериальная гипертония и гипер-холестеринемия имеют меньшее значение в формировании и прогрессирова-нии коронарного атеросклероза у данной категории больных [44, 185].
Считают, что при РА системные воспалительные изменения могут приводить к ишемии миокарда, но уже некоронарогенного характера. Провести дифференциальный диагноз ишемических изменений коронарогенного и воспалительного характера не всегда представляется возможным, хотя это имеет принципиальное значение в плане терапевтических мероприятий, прогноза и качества жизни больных РА [117, 147,191].
Миокардит часто выступает в роли предвестника сердечной недостаточности и дилатационной кардиомиопатии с формированием локализованного аутоиммунного синдрома [102, 107, 190]. Достигнутый в последние годы прогресс в понимании патогенеза аутоиммунного миокардита, в котором ведущая роль принадлежит сочетанным сдвигам в составе клеточного и гуморального звеньев иммунитета, дал толчок к разработке современных программ лечебно-реабилитационных мероприятий в практике врача-кардиолога [22, 163, 184].
Ревматические болезни, составляющие основу болезней костно-мы-шечной системы, вследствие выраженной склонности к хронизации и про-грессированию поражения, в первую очередь опорно-двигательного аппарата, являются также постоянным источником инвалидизации жителей страны. В частности, болезни костно-мышечной системы занимают 3-е место среди всех классов болезней (после заболеваний системы кровообращения и злокачественных новообразований) по показателю выхода на инвалидность на 10 000 населения и формируют кроме того целую «армию» бессрочных инвалидов-хроников из-за многолетней и углубляющейся стойкой нетрудоспособности [17, 103].
НЬА-В27-ассоциированные спондилоартропатии - хронические прогрессирующие воспалительные заболевания позвоночника, суставов, периар-тикулярных тканей. Эта нозологическая группа, включающая анкилозирую-щий спондилит, псориатический артрит, реактивный артрит, артрит при воспалительных заболеваниях кишечника, отличается поражением не только опорно-двигательного аппарата, но и других органов и систем (глаза, кожа, слизистые оболочки, сердце, аорта, почки). Многообразие внесуставных проявлений отражает клинический полиморфизм спондилоартритов и характеризует их как заболевания с системным типом воспаления, при которых патология суставов и позвоночника может в разное время выступать в разных сочетаниях с поражением других органов [2].
Особое место в клинической картине спондилоартритов занимают кар-диальные проявления, поскольку их наличие во многом определяет прогноз и характер лечебных мероприятий [19, 32]. Первым сообщением о поражении сердца при спондилоартрите можно считать описание Mallory в 1936 году аортальной регургитации [179].
Клиническая характеристика обследованных больных
Исследования сердечно-сосудистой патологии на Севере в основном относятся к 80-м годам прошедшего столетия и связывают агрессивность атеросклеротического процесса с нарушением симпатической регуляции и метаболизма липидов в результате окислительного стресса в условиях избыточного расходования эндогенных антиоксидантов [86]. Фундаментальные исследования этого времени показали, что на Севере коронарная болезнь уносит жизни на 10-15 лет раньше, чем в средних широтах, и развивается» на фоне максимального напряжения механизмов адаптации гомеостатических систем организма к экстремальным климатическим условиям [71]. Инфаркт миокарда на Севере у каждого второго больного трудоспособного возраста развивается на фоне артериальной гипертензии и метаболического синдрома [71].
Нарушения иммунорегуляции, развивающиеся при длительном проживании на Севере и усиливающиеся при метаболической гипоксии на фоне хронических заболеваний органов дыхания, приводят к неконтролируемым аутоиммунным реакциям против липопротеинов и кардиальных антител, которые наряду с нарушением липидного обмена определяют агрессивность коронарного атеросклероза на Севере с развитием инфаркта миокарда в молодом возрасте и высокой частотой повторных коронарных событий в постинфарктном периоде [71]. Экстремальный характер клинических и экологических факторов в северных регионах России оказывает определенное воздействие на формирование адаптационных механизмов перестройки сердечно-сосудистой системы организма человека, одним из которых является развитие компенсаторной гипертрофии миокарда левого желудочка, приводящей к диастолической дисфункции сердца и в дальнейшем — к сердечной недостаточности [71]. Основными причинами диастолической дисфункции являются: ригидность миокарда при постинфарктном кардиосклерозе; гипертрофии миокарда левого желудочка при артериальной гипертензии. Ремоде-лирование сердца при инфаркте миокарда в высоких широтах формируется на фоне предшествующей пограничной «северной» легочной гипертензии и диастолической дисфункции сердца, обусловленной компенсаторной гипертрофией миокарда, при длительном проживании на Севере, особенно выраженной при метаболическом синдроме [71].
Летальность от инфаркта миокарда и мозговых инсультов в холодный период года возрастает при резком понижении температуры окружающей среды, перепадах атмосферного давления и увеличении относительной влажности, в летние месяцы увеличивается при возрастании скорости ветра и резком повышении температуры воздуха [37].
Ишемическая болезнь на Севере часто сочетается с артериальной гипер-тензией, представляющей серьезную проблему географической патологии высоких широт, которая рассматривается как одна из болезней адаптации [67].
Артериальная гипертония и высокая летальность от сосудистых осложнений регистрируются в высоких широтах чаще, чем в средней полосе страны, и развивается в более молодом возрасте [1, 67].
При длительном воздействии экстремальных климатических факторов высоких широт в организме развиваются предпатологические и патологические сдвиги в тех органах и системах, в которых наиболее задействованы резервы и выражены адаптивные перестойки. В этих условиях возрастает взаимовлияние формирующихся патологических состояний, и механизмы компенсации функциональных нарушений одной системы приводят к развитию декомпенсации других систем. Распространенность сердечно-сосудистых нарушений является своеобразной «биосоциальной платой» за адаптацию человека к неблагоприятным условиям северного региона [1].
В.П. Казначеев и В.Ю. Куликов сформулировали концепцию «синдрома полярного напряжения» как специфической формы долговременного хронического стресса, формирующегося в результате комплексного воздействия на организм человека климатических и геофизических факторов высоких широт. В основе данного синдрома лежит «окислительный стресс» — липидная гипероксидация в результате истощения запасов эндогенных антиоксидантов в период адаптации к экстремальным климатическим условиям, которая способствует развитию коронарного атеросклероза и иммунных нарушений [31]. Возрастающие в условиях холода энергетические запросы вызывают торможение углеводного обмена и резкое усиление жиромобилизирующего эффекта, что вызывает повышенный выход в кровь атерогенных фракций липидов [90].
На Севере течение коронарной патологии и развитие инфаркта миокарда зависит от метаболических, гемореологических и респираторных нарушений в условиях имеющегося нарушения иммуноструктурного дисбаланса и напряженного функционирования гомеостатических систем организма [71]. Этиологические и патогенетические особенности ишемической болезни сердца на Севере связаны прежде всего с возникновением целого комплекса дезадаптивных расстройств. Психоэмоциональное напряжение, постоянный повышенный уровень продукции катехоламинов и кортикостероидов, внутриклеточная и тканевая гипоксия вместе с метаболическими и тканевыми нарушениями становятся основой для развития факторов риска ишемической болезни сердца - гиперхолестеринемии, ожирения, артериальной гипертен-зии. Все эти факторы ускоряют развитие стенозирующего атеросклероза коронарных артерий [71]. Ханты-Мансийский автономный округ относится к регионам, где под действием экстремальных климатических факторов Севера формируются условия для агрессивного течения сердечно-сосудистых заболеваний и иммунопатологических заболеваний [71].
В связи с этим возникает настоятельная необходимость изучения формирования сердечно-сосудистой патологии у больных с хроническими им-муновоспалительными заболеваниями суставов, проживающих в условиях Севера, и разработки тактики раннего выявления кардиоваскулярных нарушений с целью своевременной коррекции выявленных патологических изменений на этапе донозологической диагностики.
Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ревматоидным, псориатиче-ским артритами и анкилозирующим спондилитом
Всем пациентам проводили клиническое обследование крови: гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты; биохимическое лабораторное обследование крови на содержание глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, холестерина, мочевой кислоты, общего белка, фибриногена. Определяли иммунологические показатели: С-реактивный белок, ревматоидный фактор аппаратным количественным методом на аппарате «Ко-нилаб» (Финляндия). Всем больным анкилозирующим спондилитом проводилось определение В27-антигена методом HLA-типирования. Оценивали клинический анализ крови — уровень гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ с целью диагностики анемии, лейкоцитоза, тром-боцитоза, обусловленных хроническим воспалением. Проводилось биохимическое исследование крови: определение уровня креатинина в сыворотке крови для выявления нарушения функции почек, уровня АЛТ и ACT для диагностики поражений печени, уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) для дифференциальной диагностики и контроля состояния функции печени на фоне проводимой базисной терапии. Определяли уровень мочевой кислоты с целью выявления метаболических нарушений и дифференциальной диагностики. Количественным методом определяли СРБ, фибриноген. Систематизация материала выполнялась с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистические расчеты с применением пакета программ «Statictica 6.0» и «SPSS 13.0».
Для оценки межгрупповых различий использовался ранговый однофак-торный анализ Крускала - Уоллиса (Н). При анализе таблиц сопряженности использовали критерий % Пирсона. Анализ взаимосвязей переменных проводился методом линейного корреляционного анализа Пирсона (г) и ранговой корреляции Спирмена (rs) . Достоверными считали различия при/? 0,05. В данной работе также использованы новые подходы к анализу и интерпретации данных с позиции теории хаоса и синергетики (ТХС) с применением ЭВМ и специальных авторских программ, разработанных и запатентованных в НИИ биофизики и медицинской кибернетики СурГУ «Программа идентификации параметров аттракторов поведения вектора состояния биосистем в га-мерном фазовом пространстве / Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006613212, РОСПАТЕНТ. - Москва, 2006» [24].
Методы основаны на идентификации объемов аттракторов движения вектора состояния организма человека (ВСОЧ) в фазовом пространстве для нескольких кластеров, а затем поэтапного (поочередного) исключения из расчета отдельных компонент вектора состояния биосистем с одновременным анализом параметров аттракторов и сравнением существенных или несущественных изменений в этих параметрах после такого исключения [24]. Алгоритм такой процедуры основывался на следующих шагах: 1. В программу расчета на ЭВМ поочередно вводились исходные компоненты ВСОЧ в виде матриц А%п -биосистемы по каждому из Аг-кластеров и получали матрицу состояний для всех -кластеров в m-мерном фазовом пространстве, причем і— бегущий индекс компонента вектора х (z=l,...,w), а j - номер биообъекта (пациента) (у = 1,..., п); бегущий индекс кластера к определял число массивов данных (к = 1,...,р) — элемент такой матрицы представляет к-я кластер биосистем, /-й компонент ВСОЧ дляу-го испытуемого. 2. Производился поочередный расчет координат граней параллелепипеда объемом VG, внутри которого находился аттрактор движения ВСОЧ для всеху-х исследуемых (/ = 1,...,л) из к-то кластера (А: = 1,...,р); их длины границей области ФПС, внутри которой движется ВСОЧ по координате х,; вектора объемов (General Value) V - (V0, Vx... Vp)T, ограничивающих все -аттракторы, а также показатели асимметрии (Asymmetry) стохастического Х - (хси,х,с2...х[т)... Xcp = (xcpVxcp2...хрт) и хаотических центров аттракторов для каждогоу-го обследованного Ххх = (x ,xf2...xfm)... Хр = (хр1,хр2...хрт). Следует отметить, что Xpm= Xj/N - формула для идентификации стохастического центра аттрактора, который находится путем вычисления среднего арифметического одноименных координат точек, представляющих проекции конца вектора состояния биосистемы на каждую из координатных осей. Для любых кластеров X =x/(min) - формула для идентификации хаотического центра аттракторов, Dk( — ширина фазовой области аттрактора в проекции на 1-ю координату, т.е. ширина грани гиперпараллелепипеда. 3. Затем вводился параметрі?, показывающий степень изменения объема аттракторов для Аг-го кластера до и после уменьшения размерности фазового пространства. В исходном приближении вычисляли RQ = (Fj — VQ)/V . 4. После исключения поочередно каждой из координат вектора X (например, для двухкластерных систем) вычисляли вторые приближения параметров i?! = (y -V?)/V{. Таким образом, получали R = (R0,...,Rm)T, т.е. вектор значений, по которым определяли, уменьшилась или увеличилась относительная величина аттракторов V при изменении размерности фазового пространства. При уменьшении относительных размеров V анализировали исследуемые параметры сердечно-сосудистой системы и на основе их неизменности или малой изменчивости делали заключение о существенной (если параметры существенно менялись) или несущественной (параметры были почти неизменны) значимости конкретного, каждого х-компонента ВСОЧ для всего вектора X = (дгр х2,..., хт)Т у больных РА, ПсА, АС и в общей группе больных с имму-новоспалительными заболеваниями суставов [25].
Оценка факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных с иммуновоспалительными заболеваниями суставов
В последние годы Россия занимает первое место в мире по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, от ИБС и цереброваску-лярной болезни. С начале 50-х годов активно разрабатывается концепция факторов риска (ФР), влияющих на показатели смертности, в частности от сердечно-сосудистых заболеваний [97]. Эксперты ВОЗ выделили семь основных факторов риска, достоверно повышающих смертность населения в европейских странах. К таким факторам в порядке их приоритетного распределения относят артериальную гипертонию, гиперхолестеринемию, курение, ожирение, низкое потребление овощей и фруктов, гиподинамию и чрезмерное употребление алкоголя [65, 152,209].
В многочисленных эпидемиологических исследованиях, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом, получены доказательства того, что путем целенаправленного лечебного и профилактического вмешательства в первую очередь в отношении перечисленных ФР, можно снизить сердечнососудистую заболеваемость и предупредить преждевременную смертность населения [64,119, 183].
При иммуновоспалительных заболеваниях, в частности, при РА, увеличение риска сердечно-сосудистых осложнений ассоциируется, прежде всего, с повышением уровня маркеров системного воспаления [146].
По данным литературы ассоциация дислипидемии с кардиоваскуляр-ным риском при РА слабее, чем в общей популяции, хотя гиперлипидемия и коррелирует с высоким уровнем воспалительных маркеров, крайне небольшое количество исследований подтверждают ее значимость в повышении кардиоваскулярного риска при РА [181]. В исследованиях P. Nicola и соавт. (2005) показано значение курения в увеличении риска развития ИМ и ХСН у пациентов с РА [195].
В нашем исследовании мы проводили оценку факторов риска развития кардиоваскулярных нарушений у больных с иммуновоспалительными заболеваниями суставов, проживающих в условиях Севера. Оценивали традиционные факторы риска (гиперхолестеринемию, курение, ожирение), а также длительность проживания на Севере и факторы воспаления.
Как показали результаты нашего исследования, среди традиционных факторов риска курение у больных РА встречалось в 11,7% случаев, при ПсА - в 6,8%, в отличие от больных АС, при котором факт курения был зарегистрирован в 51,8%, т.е. у половины больных. В группе больных АС мужчины составляли большую часть - 92,6%, значительно меньше в группах РА - 20,6 и ПсА - 17,2%о. Длительность курения в группе больных иммуновоспалительными заболеваниями суставов составила в среднем 23 года, в группе здоровых незначительно меньше - 17 лет.
Повышение индекса массы тела было зарегистрировано во всех трех группах больных иммуновоспалительными заболеваниями суставов; а также в группе здоровых пациентов.
Повышение ИМТ среди больных ПсА и РА чаще встречалось, чем у больных АС. По ИМТ группы больных ПсА и РА не различались, при этом абдоминальное ожирение диагностировалось чаще у больных с ПсА, чем у больных РА и АС. Средние показатели окружности талии при ПсА составили 101,23 ± 1,26 см, при PA - 96,87 ± 1,88 см, при АС - 96,47 ± 2,34 см, в контрольной группе здоровых лиц - 87,65 ± 1,25 см.
Отягощенная наследственность по артериальной гипертонии чаще встречалась в группе больных с иммуновоспалительными заболеваниями суставов, чем у здоровых лиц контрольной группы: при РА отмечена в 74,4%, при ПсА - в 68,9%, при АС - в 51,8%, у здоровых лиц - в 28% случаев.
По результатам офисного измерения артериального давления на поликлиническом этапе не было выявлено достоверных различий частоты встречаемости АГ в группах больных с РА и ПсА. При АС артериальная гипертен-зия регистрировалась реже, чем при РА и ПсА.
Сахарный диабет был зарегистрирован во всех группах больных с иммуновоспалительными заболеваниями суставов, но достоверно чаще встречался при АС и ПсА, соответственно, в 7,4% в 6,9% случаев, в сравнении с РА, где сахарный диабет был зарегистрирован у 4,4% пациентов.
Гиперхолестеринемия регистрировалась во всех группах больных с иммуновоспалительными заболеваниями суставов. Средние показатели общего холестерина были выше в группе больных с ПсА - 5,9 ± 0,33 ммоль/л, в сравнении с РА - 5,47 ± 0,19 и АС - 5,22 ± 0,23 ммоль/л, а также группой здоровых лиц, где уровень общего холестерина составил 4,55 ± 0,21 ммоль/л. При выявлении сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и гиперхо-лестеринемии получали статины 17,8% больных РА, 13,8% больных ПсА и 7,4% больных АС.
Средняя продолжительность жизни на Севере во всех группах больных, в том числе и в контрольной группе здоровых лиц, превышала 20 лет. Наступление менопаузы у женщин с РА и ПсА было зарегистрировано в. возрасте от 47 до 49 лет, т.е. имеет место, так называемая ранняя менопауза. У женщин с АС и в контрольной группе не зарегистрировано наступления менопаузы. Повышенный уровень СРБ был зарегистрирован достоверно выше в группе больных с РА и составил 30,03 ± 5,7, в отличие от больных с ПсА 13,6 ± 3,69 и AC - 16,93 ± 6,11, где средний уровень СРБ незначительно превышал нормальные показатели группы здоровых людей - 5,08 ± 2,25. Результаты нашего исследования показали, что в группах больных им-муновоспалительными заболеваниями суставов в сравнении с контрольной группой значительно чаще были зарегистрированы как традиционные факторы риска (курение, ожирение, наследственность по АГ, наличие АГ, гипер-холестеринемия, сахарный диабет, наступление ранней менопаузы у женщин), так и дополнительные факторы риска, в частности повышение СРБ. В нашем исследовании мы проводили оценку коронарного риска у больных с иммуновоспалительными заболеваниями суставов. По результатам нашего исследования в группе больных с РА, где преимущественно наблюдались женщины, было выявлено достоверно выше случаев с низким кардиоваскулярным риском - 41,2%, средний и умеренный риск выявлен соответственно в 23,5 и 26,5%. Высокий риск в группе больных РА составил — 2,9%. Среди мужчин был выявлен средний уровень риска и составил - 5,9%, но при этом все мужчины, вошедшие в группу исследования, имели средний уровень коронарного риска. В группе больных с ПсА среди женщин преимущественно был выявлен средний уровень кардиоваскулярного риска и составил — 37,9%, умеренный и низкий в одинаковом соотношении - 20,7% и высокий - 6,9%. Среди мужчин был выявлен умеренный риск в 13,8%, но при этом все мужчины, вошедшие в группу исследования имели умеренный коронарный риск. В группе больных с АС, где преимущественно наблюдались мужчины, умеренный коронарный риск был выявлен в 44,4%, низкий - в 25,9% и средний - 14,8%. Все женщины, вошедшие в группу исследования с АС имели низкий коронарный риск в 14,8%.
![Диастолическая дисфункция левого желудочка и нарушения сосудистой регуляции при высоком нормальном артериальном давлении у лиц с различной физической активностью в условиях Севера [Электронный ресурс]](/i/i/4282/208982.png "Диастолическая дисфункция левого желудочка и нарушения сосудистой регуляции при высоком нормальном артериальном давлении у лиц с различной физической активностью в условиях Севера [Электронный ресурс] Петриченко Оксана Григорьевна")
