Введение к работе
Актуальность работы. Сердечно-сосудистые заболевания представляют основную причину инвалидизации и смертности в экономически развитых странах. В России заболевания сердца и сосудов как причина смерти среди трудоспособного населения в урбанизированных районах северных территорий составляют больший процент, чем в средней полосе страны. В связи с комплексным влиянием неблагоприятных климатических, экологических и социальных факторов на Севере наблюдается раннее развитие атеросклероза, метаболических и бронхолегочных заболеваний (В.А.Труфакин, В.А.Манчук, 1997; В.С.Жданов с соавт., 2002; Р.С.Карпов с соавт., 2004).
Сопутствующие заболевания способны в значительной степени повлиять на прогноз ишемической болезни сердца, уменьшая компенсаторные возможности миокарда и затрудняя эффективность вторичной профилактики, являясь противопоказанием для назначения ряда лекарственных средств (Г.А.Барышникова, 2001). В последние годы появился интерес к сочетанию коронарной и бронхолегочной патологии, имеющих такие общие патогенетические механизмы развития как оксидативный стресс, иммунологические и гемореологические нарушения (Ю.В.Абакумова, 2001; О.А.Миролюбова, 1999; P.R.Woodhouse et al., 1994; M.Woodward et al., 1998). Установлено значение хронической бронхолегочной инфекции в формировании коронарного атеросклероза и тромбоза в климато-экологических условиях промышленного Севера (С.М.Кляшев, 2000; МА.Попова, 2003). Доказано влияние системных реакций воспаления в развитии сердечной недостаточности (В.З.Ланкин с соавт., 2000; О.В.Абатурова, 2001; R Ferrari., 1996).
В литературе, главным образом, обсуждаются вопросы лечения острых и хронических форм ишемической болезни сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких при наличии необратимых изменений в бронхолегочной системе (С.Н.Терещенко, 2000; В.С.Задиодченко с соавт., 2004).
Однако остается за пределами внимания, с нашей точки зрения наиболее перспективная в плане профилактики повторных коронарных событий и сдерживания темпов развития сердечной и дыхательной недостаточности категория больных ОКС с сопутствующим хроническим бронхитом, у которых компонент бронхиальной обструкции обратим, и, нередко, обратимы изменения миокарда, возникшие вследствие тромбоза мелких коронарных артерий, определяющего особенности такого клинического проявления ИБС, как острый коронарный синдром (ОКС) без подъема сегмента ST, в котором выделены два клинических варианта -
нестабильная стенокардия (НС) и инфаркт миокарда (ИМ) без зубца Q. Особенности механизмов развития данных клинических форм ишемической болезни сердца определяют неэффективность тромболизиса и инва-зивных кардиохирургических вмешательств в связи с тромбированием мелких коронарных артерий (Е.П.Панченко, А.В.Добровольский, 1999; E.Braunwaldet al., 1998, 2001). Поэтому весьма актуальным вопросом является дифференцированный и комплексный подход к лечению данной категории больных (Ю.Н.Беленков, 2003).
Появление работ, показавших эффективность применения низких доз медицинского озона по его способности воздействовать на патогенетические механизмы формирования коронарного атеросклероза и бронхоле-гочной патологии, его иммуностимулирующее и противовоспалительное действие открывает новые перспективы в лечении ишемической болезни сердца с сопутствующими заболеваниями органов дыхания (А.Т.Быков с соавт., 1998; О.К.Масленников, К.Н.Конторщикова, 1999; Е.И.Сычева, 2000; S.Rilling, R.Viebahn, 1987; Z.Fahmy, 1994). Как показали исследования последних лет, применение низких концентраций озона сопровождается бактерицидным и вирицидным эффектом, восстановлением кисло-родтранспортной функции крови, анальгетическим, детоксицирующим, иммуномодулирующим действием, восстановлением микроциркуляции и периферического кровообращения, снижением свертываемости крови, оптимизацией метаболизма углеводов, белков, липидов (В.Я.Зайцев, С.Д.Разумовский, 1998; А.Г.Куликов с соавт., 1998; О.В.Масленников с соавт., 1998; С.П.Перетягин, 2003; Z.Fahmy, 1982; M.Jacobs, 1982; V.Bocci, 1997).
Представляет интерес изучение особенностей клинического течения ишемической болезни сердца у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента ST на фоне хронического бронхита. Требует внимания вопрос об уточнении показаний и противопоказаний к озонотерапии в комплексном лечении ОКС без подъема сегмента ST на фоне хронических воспалительных заболеваний органов дыхания.
Можно ожидать, что раннее устранение гибернации миокарда, снижение активности системных реакций воспаления и уменьшение бронхиальной обструкции у больных ОКС без подъема сегмента ST с сопутствующим ХБ при использовании озонотерапии в комплексном лечении может улучшить прогноз при данных вариантах течения ишемической болезни сердца.
Работа выполнена в рамках региональной программы «Медико-экологический мониторинг урбанизированной северной территории» (номер государственной регистрации темы во ВНТИЦ 01.200.1 18565).
Цепь исследования
Изучить эффективность применения низких доз медицинского озона при развитии ОКС без подъема сегмента ST у больных с сопутствующим хроническим бронхитом в условиях урбанизированного Севера; уточнить показания, противопоказания и разработать алгоритм применения озоно-терапии в комплексном лечении острого коронарного синдрома на фоне хронического бронхита.
Задачи исследования
1. Определить частоту развития и изучить особенности клинического
течения ОКС без подъема сегмента ST на фоне хронического бронхита в
условиях урбанизированного Севера.
Изучить основные показатели центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания, уровень липидов и активность реакций воспаления при ОКС без подъема сегмента ST в сочетании с хроническим бронхитом в условиях Севера.
Изучить влияние озонотерапии на клиническое состояние больных, показатели центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания, уровень липидов и активность реакций воспаления при ОКС без подъема сегмента ST в сочетании с хроническим бронхитом.
Уточнить показания и противопоказания к применению озонотерапии в комплексном лечении ОКС без подъема сегмента ST в сочетании с хроническим бронхитом в условиях Севера.
Разработать и внедрить алгоритм применения и оценки эффективности озонотерапии в комплексном лечении ОКС без подъема сегмента ST на фоне хронического бронхита.
Научная новизна
Впервые показано, что ОКС без подъема сегмента ST у лиц трудоспособного возраста, проживающих на урбанизированном Севере, в 56,3% развивается на фоне клинических проявлений хронических заболеваний органов дыхания и в 18,7% на фоне метаболического синдрома. Применение медицинского озона в низких концентрациях уменьшает проявления системного воспалительного ответа, снижает уровень плазменных липопротеинов и способствует более благоприятному клиническому течению ишемической болезни сердца после острой коронарной катастрофы на фоне хронического бронхита с формированием более легких функциональных классов стабильной стенокардии и хронической сердечной и дыхательной недостаточности, чем после традиционного лечения.
Впервые определены особенности гемодинамического ответа на ин-фузии медицинского озона на фоне традиционной терапии Р-адрено-
блокаторами, нитратами и антиагрегантами у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента ST на фоне ХБ. Показано, что комбинированное лечение НС и ИМ без зубца Q с применением озонотерапии при гипокинетическом типе гемодинамики у больных с сопутствующим ХБ способствует снижению ОПСС, улучшению насосной функции сердца и более выраженному повышению сократительной функции левого желудочка, чем при традиционном лечении. Установлено, что при эукинетическом типе кровообращения после курса озонотерапии наблюдается тенденция к повышению ОПСС в пределах показателей данного типа кровообращения. Отмечено, что вазоконстрикторный эффект инфузий медицинского озона менее выражен у больных ИМ без зубца Q, чем при НС у больных с сопутствующим ХБ. Показано, что применение низких доз медицинского озона у больных ОКС без подъема сегмента ST с сопутствующим ХБ сопровождается улучшением показателей функции внешнего дыхания, уменьшением гипоксии, повышением антиоксидантной активности крови, снижением перекисного окисления липидов.
Впервые обоснована эффективность применения медицинского озона в комплексной терапии больных ОКС без подъема сегмента ST с сопутствующим ХБ, подтвержденное проспективным наблюдением.
Практическая значимость работы
Уточнены показания и противопоказания к применению озонотерапии при развитии ОКС без подъема сегмента ST на фоне ХБ, при котором использование медицинского озона патогенетически обосновано.
Определено влияние инфузий медицинского озона на центральную и периферическую гемодинамику у больных НС и ИМ без зубца Q с сопутствующим ХБ при гипо- и эукинетическом типах кровообращения.
На основании анализа исходных гемодинамических показателей установлены прогностические критерии эффективности использования медицинского озона при различных клинических вариантах ОКС без подъема сегмента ST на фоне ХБ - нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q - с целью улучшения сократительной функции миокарда и стабилизации гемодинамики.
Положения диссертации, выносимые на защиту
ОКС без подъема сегмента ST у жителей Севера с высокой частотой развивается на фоне персистирующего воспаления в бронхолегочной системе и метаболических нарушений.
Применение низких концентраций медицинского озона после окончания лечения антикоагулянтами на фоне традиционной терапии способствует снижению активности системных реакций воспаления, уменьшению бронхиальной обструкции, нормализации уровня липидов, актива-
ции антиоксидантной системы и улучшению клинического состояния больных ОКС без подъема сегмента ST с сопутствующим ХБ.
Клинический эффект применения медицинского озона при ОКС без подъема сегмента ST зависит от исходного типа кровообращения и от клинической формы патологии - нестабильной стенокардии или ИМ без зубца Q.
Наиболее выраженный терапевтический эффект лечения ОКС без подъема сегмента ST на фоне ХБ можно прогнозировать у пациентов, получающих традиционное лечение в комбинации с озонотерапией, при ГТК у больных НС в связи с уменьшением ОПСС и увеличением сердечного выброса. При ЭТК инфузии медицинского озона показаны больным ИМ без зубца Q с сопутствующим ХБ. Повышение сократительной функции левого желудочка, наблюдается как при ГТК, так и при ЭТК и больше выражено у больных нестабильной стенокардией, чем при ИМ без зубца Q.
Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2002), международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2002), научно-практической конференции «Экологические проблемы г. Сургута и здоровье населения» (Сургут, 2002), 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Нижний Новгород, 2003), Окружной кардиологической конференции ХМАО (Сургут, 2004), Пятом конгрессе молодых ученых и специалистов «Наука о человеке» (Томск, 2004), научно-проблемной комиссии Сургутского государственного университета от 19 ноября 2004 года (протокол № 4), экспертном совете НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН 25 ноября 2004 года (протокол № 206).
Внедрение результатов исследования. Метод комплексного лечения с применением озонотерапии при развитии ОКС без подъема сегмента ST на фоне сопутствующих воспалительных процессов органов дыхания внедрен в практику работы кардиологических отделений лечебных учреждений Ханты-Мансийского автономного округа.
Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе медицинского факультета Сургутского государственного университета.
Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ, из них 5 в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы, включающего 261 источников (из них 170 - отечественных и 91 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 21 рисунком и содержит 26 таблиц.
![Диастолическая дисфункция левого желудочка и нарушения сосудистой регуляции при высоком нормальном артериальном давлении у лиц с различной физической активностью в условиях Севера [Электронный ресурс]](/i/i/4282/208982.png "Диастолическая дисфункция левого желудочка и нарушения сосудистой регуляции при высоком нормальном артериальном давлении у лиц с различной физической активностью в условиях Севера [Электронный ресурс] Петриченко Оксана Григорьевна")
