Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время артериальная гипертония (АГ) является неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности во всем мире (Р.Г. Оганов, 2005, С.А. Шальнова и соавт., 2006; Е.В. Ощепкова, 2007; P.M. Kearney et al., 2005; A.L.C. Martiniuka et al., 2007). Особую тревогу вызывает широкое распространение АГ среди лиц трудоспособного возраста, их инвалидизация и снижение продолжительности жизни (С.А. Шальнова, 2005, R.G. Oganov, G.Ya. Maslennikova, 2006). Распространенность АГ, средние значения систолического и диастолического АД в различных регионах мира значительно варьирует (К. Wolf-Maier et al., 2003; R. Cifkova, 2007). Выявлена закономерность - линейная зависимость повышения АД при увеличении расстояния от экватора (G.T. Pickering et al., 1990).
Артериальную гипертонию на Севере рассматривают как результат приспособительной реакции охранительного торможения вазомоторных центров в ответ на действие чрезвычайных средовых раздражителей и формирования гипосимпатикотонии в период акклиматизации (Г.М. Да-нишевский, 1970; Н.А. Агаджанян, 2003). Исследования, проведенные с целью изучения вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией, методологически неоднородны, различны по дизайну, группам обследованных больных, методам регистрации данных и их статистической обработке. Сведения, представленные в них противоречивы, что ставит вопрос об изучении показателей вариабельности сердечного ритма у больных АГ в экстремальных климатических условиях высоких широт (Е.В. Шляхто, 2003; А.В. Бильченко, 2005; М. Acampa et al., 2009).
Оценивая значение метеорологических факторов в возникновении синдрома психо-эмоционального напряжения, следует подчеркнуть, что в условиях Крайнего Севера человеку приходится встречаться с воздействиями, по силе и колебаниям значительно превышающими привычные для него в средних зонах страны (В.П. Казначеев и соавт., 1981). Состояние психической деятельности интегрально связано с функционированием человека как биосистемы в целом. Изменившееся психическое состояние влияет на соматическую сферу. Последнее может иметь решающее значение в патогенезе некоторых заболеваний, прежде всего психосоматического статуса, как, например, гипертоническая болезнь и бронхиальная астма (М. Shinagawa, 2002).
Психо-эмоциональное напряжение выступает в процессе адаптации человека к экстремальным факторам среды в двух аспектах. Одно из них -приспособительная мобилизация резервных возможностей организма, другое - неадекватные реакции со стороны обменных, иммунных, эндокринных и других гомеостатических систем организма в случае истощения
адаптивных резервов или при наличии наследственного дефекта адаптации (В.И. Хаснулин, 1998-2006). Одна из наиболее ранних гипотез, авторы которой рассматривают интраабдоминальный жир как фактор риска, предполагает, что активация центральной нервной системы и надпочечников за счет стрессовых факторов окружающей среды приводит как к преимущественному отложению жира на туловище, так и к сердечнососудистым и метаболическим расстройствам, ассоциированным с таким отложением жира (P. Bjorntorp, 1997).
Известно, что прогрессирование АГ связано с формированием эндо-телиальной дисфункции и атеросклеротическим поражением сосудов. В то же время механизмы формирования и прогрессирования заболевания у пришлого населения в условиях высоких широт изучено недостаточно. Состояние липидного обмена изучалось ранее в других Северных регионах (Н.А. Агаджанян, Н.В. Ермакова, 1997). Доказано, что изменения липидного обмена и сосудистой стенки патогенетически тесно связаны с функциональным состоянием лимфоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов. Эти изменения некоторые авторы рассматривают с позиций «воспалительной» концепции гипертонии и атеросклероза (A.M. Gotto et al., 2001; I.J. Kullo et al., 2003; H.D. Sesso et al., 2003). Однако в литературе отсутствуют комплексные исследования по оценке микробицидных систем полиморфноядерных лейкоцитов, структуре популяций лимфоцитов и активности синтеза рибонуклеиновой кислоты (РНК) в ядрах лимфоцитов периферической крови больных АГ в условиях высоких широт. Вопрос о характеристике этих изменений у больных, живущих в условиях Севера, остается открытым.
Север Сибири обладает характерными климатическими факторами: высокая влажность, высокая амплитуда среднегодовых температур, низкие температуры в зимние месяцы, изменения фотопериодизма. Средний стаж проживания в регионе у пришлого населения, составляющего основную массу жителей, 20 лет. По данным официальной статистики, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц трудоспособного возраста в структуре причин смертности занимает 1-е место. Вместе с тем, до настоящего времени многоуровневая оценка риска, клинического течения, механизмов развития и контроля артериальной гипертонии в условиях Севера не проводилось.
Материалы эпидемиологических исследований показали, что в связи с активным использованием в клинической практике профилактических программ, учитывающих региональные особенности формирования и течения АГ, в большинстве стран Западной Европы, Северной Америки, в Австралии и Японии отмечается снижение смертности и инвалидности от сердечно-сосудистых заболеваний (P. Primatesta et al., 2001). В то же время в Российской Федерации в течение последних 10-15 лет наблюдается
рост этих показателей (С.А. Шальнова и соавт., 2006). Сложилась парадоксальная ситуация: за последние годы в нашей стране значительно увеличилось число больных, осведомленных о наличии у них АГ, большая часть из них стала получать гипотензивные препараты, однако эффективность терапии изменилась мало, что, на наш взгляд, определяет необходимость поиска новых подходов к методологии контроля АГ.
В XXI веке определено новое научное направление профилактических исследований - переход к анализу взаимосвязи традиционных факторов риска и социальных факторов у больных с сочетанной патологией, что позволяет более точно оценивать риск хронических неинфекционных заболеваний - ХНИЗ (И.М. Митрофанов, 2004). Вместе с тем, многоуровневая оценка риска АГ в условиях северных территорий не проводилась. Все выше изложенное определяет необходимость дальнейшего углубленного исследования данной проблемы, которая носит комплексный характер, что может быть использовано для построения методологии контроля АГ у северян и более точного определения объема и направления профилактических мероприятий.
Цель исследования - разработать новую методологию контроля артериальной гипертонии на основании многоуровневой оценки риска и результатов изучения особенностей патогенеза и клинического течения данного заболевания в условиях Севера.
Задачи исследования.
-
На основании результатов комплексного исследования гематологических, метаболических, вегетативно-регуляторных, психологических и гемодинамических параметров провести многоуровневый анализ риска развития и прогрессирования артериальной гипертонии у жителей северного региона Западной Сибири.
-
Оценить особенности клинического течения и патогенеза артериальной гипертонии и риск развития заболеваний, ассоциированных с артериальной гипертонией у жителей Севера.
-
Разработать методологию контроля и программу превентивных мероприятий при артериальной гипертонии с учетом региональных особенностей патогенеза и клинического течения заболевания в условиях Севера.
-
Оценить эффективность разработанного комплекса мероприятий по контролю артериальной гипертонии в условиях Севера.
Научная новизна. 1. Впервые проведена многоуровневая оценка риска развития и прогрессирования артериальной гипертонии и ассоциированных клинических состояний в условиях северного урбанизированного центра (Сургут). При этом у большинства лиц (74%) со стажем проживания в регионе более 5 лет наблюдается избыточная масса тела и ожирение. Установ-
лено, что у жителей северной территории с нормальным АД уровень риска развития ассоциированных клинических состояний средний и высокий, а при артериальной гипертонии - высокий и очень высокий.
-
Выделен клинико-патогенетический вариант артериальной гипертонии, характеризующийся избыточной массой тела, атерогенной дис-липидемией, изменением количественного соотношения и функционального состояния иммунокомпетентных клеток, суточного ритма АД и психологического статуса больного с увеличением значимости депрессивного компонента зависящими от стажа проживания на Севере.
-
Разработана программа превентивных мероприятий при артериальной гипертонии с учетом региональных особенностей патогенеза и клинического течения заболевания в условиях Севера и оценена ее клиническая эффективность.
-
Определено новое научное направление в клинике внутренних болезней - методология контроля артериальной гипертонии, обеспечивающее высокую клиническую и экономическую эффективность предложенного комплекса лечебных мероприятий. Практическая значимость. Проведенное исследование позволило
внедрить в клиническую практику методику скринингового обследование населения с целью определения риска АГ и ассоциированных с ней заболеваний: ИБС, сахарный диабет, инсульт. В ходе выполнения исследования и валидизации методологии контроля артериальной гипертонии были разработаны и внедрены в практику здравоохранения тест по контролю за АГ, дневник самоконтроля для пациентов, методические рекомендации для врачей по ведению больных на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения.
В 2006 году приказом департамента здравоохранения ХМАО утверждены методические рекомендации по проведению занятий в школах здоровья для пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и артериальной гипертонией, открыт Центр по обучению практических врачей методологии работы в школах здоровья для пациентов. Осуществлены проекты телевизионных школ для пациентов, страдающих АГ и заболеваниями почек. Разработана программа профилактики хронических неинфекционных заболеваний и артериальной гипертонии для лечебно-профилактических учреждений ХМАО и оценена ее экономическая эффективность.
Внедрение результатов исследования. Материалы исследования внедрены в практику работы Сургутской окружной клинической больницы, клинической городской больницы № 1, городской поликлиники № 2 г. Сургута. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре патологической
физиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии. Материалы настоящего исследования используются в программах, школ здоровья для больных и на циклах тематического усовершенствования для врачей. Положения, выносимые на защиту.
-
В условиях северного региона риск развития АГ у лиц трудоспособного возраста с нормальным уровнем АД средний и высокий. У лиц с АГ риск развития ассоциированных заболеваний высокий и очень высокий. При оценке риска значимыми патогенетическими факторами являются показатели абдоминального ожирения, липидного обмена, агрегационной способности тромбоцитов и психологического статуса больных.
-
Клинико-патогенетические особенности артериальной гипертонии в условиях Севера характеризуются клеточно-метаболическими нарушениями и изменением суточного ритма АД. Клеточно-метаболические нарушения проявляются изменением соотношения субпопуляций лимфоцитов в сочетании с активацией синтеза РНК в ядрах лимфоцитов, усилением активности кислороднезависимой мик-робицидной системы полиморфноядерных лейкоцитов. Изменения суточного ритма АД сопровождаются значимыми нарушениями вегетативной регуляции. Эти изменения имеют прямые корреляционные связи с показателями липидного обмена.
-
Методология контроля артериальной гипертонии по эффективности терапии позволяет оценить состояние пациента на текущий момент, определить риск прогрессирования заболевания и выбрать терапию, направленную на достижение максимального возможного положительного результата. Данная методология контроля заболевания может быть использована при других хронических неинфекционных заболеваниях.
Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья на Севере» (Сургут, 2000); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2007); XIV Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2005); межрегиональной научной конференции «Клиническая психология и психотерапия: парадигмы, концепции, инструментарий» (Сургут, 2006); VIII окружной научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Нягань, 2006); Всероссийском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007; 2009); окружной научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения. Современные методы лечения
цереброваскулярных заболеваний» (Ханты-Мансийск, 2005); IV съезде кардиологов Уральского федерального округа (Ханты-Мансийск, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК, 2 монографии.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 248 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 рисунками, 38 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 284 источника, из которых 173 отечественных и 1 И иностранных авторов.
