Введение к работе
В настоящее время лекарственная антиаритмическая терапия является одной из основных стратегий лечения больных пароксизмальными желудочковыми тахиаритмиями (ПЖТ). Несмотря на высокую эффективность применения имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКВД), катетерных аблаций и хирургических вмешательств у ряда категорий больных ПЖТ, их широкое использование во многих странах, в том числе в Российской Федерации, ограничено отсутствием достаточного количества специализированных медицинских центров, осуществляющих подобное лечение. По данным Всероссийского общества аритмологов, в 2009 году лишь менее 5% россиян, нуждавшихся в ИКВД, были обеспечены лечением с использованием данных устройств. Не лучше в настоящее время обстоит дело и с другими немедикаментозными методами лечения больных ПЖТ. В этой ситуации лекарственная терапия остаётся единственным общедоступным методом лечения этих пациентов.
Важно отметить, что даже своевременно выполненная имплантация ИКВД не избавляет от необходимости проведения медикаментозной антиаритмической терапии. Имеющийся опыт показывает, что около 70% больных с ИКВД вынужденно получают антиаритмические препараты (ААП), главный смысл назначения которых заключается в профилактике рецидивирования ПЖТ. Это позволяет существенно снижать частоту срабатывания имплантированных устройств и продлевать срок их службы.
К сожалению, использование ААП, даже таких наиболее действенных и безопасных как амиодарон и соталол, сталкивается с проблемой их ограниченной эффективности в отношении ПЖТ. Приблизительно 40-60% больных этими формами аритмии оказываются резистентны к любым ААП, что, в свою очередь, сопряжено с крайне неблагоприятным прогнозом жизни. Высокий риск фатальных рецидивов аритмии в случае неадекватного лечения больных ПЖТ диктует необходимость поиска признаков, предопределяющих эффективность и безопасность использования ААП.
Анализ масштабных многоцентровых исследований AVID, CIDS, ESVEM и других продемонстрировал ведущую роль показателей сократительной функции миокарда левого желудочка (ЛЖ) в определении итогов применения ААП у больных ПЖТ. Ретроспективный анализ данных работ отчётливо обозначил в этом плане роль общей фракции выброса (ФВ) ЛЖ и функционального класса недостаточности кровообращения (по NYHA). Что же касается параметров локальной сократимости ЛЖ, наиболее точно характеризующих распространённость и топографию поражения миокарда, то их прогностическая значимость до настоящего времени остаётся малоизученной. Совершенно не исследовано, оказывают ли влияние показатели сократимости аритмогенной зоны ПЖТ в миокарде желудочков на результаты применения ААП у этих больных. Наконец, при всём обилии современных неинвазивных методов оценки риска внезапной смерти (анализ вариабельности ритма сердца [ВРС], дисперсии интервала QT по ЭКГ, параметров сигнал-усреднённой ЭКГ [СУЭКГ] и других) практически не исследовалась возможность их сочетанного использования для прогнозирования результатов лекарственной антиаритмической терапии у больных ПЖТ.
Анализ публикаций по данной проблеме показал отсутствие работ, посвящённых поиску предикторов рецидивов ПЖТ в различные интервалы наблюдения за больными. В то время как в случае, если предикторы «ранних» и «поздних» рецидивов ПЖТ различаются между собой, результаты подобного анализа позволили бы не только прогнозировать сам факт рецидива угрожающей жизни аритмии, но и предсказывать вероятный временной интервал её повторного возникновения. Всё это явилось основанием для проведения настоящего исследования.
изучить возможности использования комплекса показателей инструментальных методов обследования для прогнозирования ближайших и отдалённых результатов применения антиаритмических препаратов у больных с пароксизмальными желудочковыми тахиаритмиями.
-
Провести сопоставление локализации источников желудочковой тахикардии по данным ЭКГ алгоритмов с показателями локальной сократимости ЛЖ по данным трансторакальной ЭХОКГ и радионуклидной вентрикулографии (РНВГ).
-
Оценить спонтанные проявления желудочковой эктопической активности по данным ХМЭКГ во взаимосвязи с показателями общей и локальной сократимости миокарда ЛЖ по данным трансторакальной ЭХОКГ и РНВГ, а также параметрами воспроизводимости ПЖТ с помощью эндокардиальной стимуляции желудочков.
-
Изучить возможную взаимосвязь показателей СУЭКГ, ВРС и дисперсии интервала QT по ЭКГ с состоянием общей и локальной сократимости миокарда ЛЖ по данным трансторакальной ЭХОКГ и РНВГ.
-
На основе многофакторного анализа результатов инструментального обследования больных выделить признаки, которые могли быть использованы в качестве предикторов ближайших и отдалённых результатов применения ААП у пациентов с ПЖТ.
По результатам исследования у пациентов с мономорфными ЖТ на фоне структурного поражения миокарда ЛЖ была впервые выявлена зависимость результатов применения ААП от состояния локальной сократимости сегментов, соответствующих расположению аритмогенных зон ЖТ.
Показано, что один и тот же прогностический признак может иметь разнонаправленное влияние на вероятность рецидивирования ПЖТ в различных этиологических группах больных ПЖТ. В частности, более высокие значения среднесуточной ЧСС по данным ХМЭКГ являются предиктором «поздних» (в сроки после 6 месяцев наблюдения) рецидивов ПЖТ на фоне применения ААП у больных с наличием признаков поражения миокарда ЛЖ, но, в то же время, они являются важнейшим предвестником отсутствия рецидивов ПЖТ у больных без признаков органического поражения миокарда ЛЖ.
Для больных с наличием органического заболевания миокарда ЛЖ впервые выявлены признаки, прогнозирующие исключительно «ранние» (в первые 6 месяцев наблюдения) и исключительно «поздние» рецидивы ПЖТ. Было продемонстрировано, что для данной категории больных единственным универсальным предиктором как «ранних», так и «поздних» рецидивов ПЖТ является увеличение КСР ЛЖ по данным ЭХОКГ.
В результате исследования обозначены признаки, позволяющие прогнозировать эффективность либо бесперспективность лекарственной антиаритмической терапии для различных категорий больных ПЖТ. Использование предложенных в работе предикторов рецидивирования ПЖТ на фоне применения ААП позволяет с высокой точностью выявлять пациентов, нуждающихся в первоочередном немедикаментозном лечении, что наиболее оправданно на этапе их первичного стационарного обследования.
Показана принципиальная возможность определения вероятных сроков рецидивирования ПЖТ, что может быть использовано для выбора оптимального момента применения немедикаментозных методов лечения у этих больных.
Результаты работы могут быть использованы для обоснования необходимости назначения ААП пациентам, направленным на операцию установки ИКВД, а также для прогнозирования результатов применения лекарственных препаратов для профилактики частых разрядов ИКВД.
Полученные результаты внедрены в практику научной деятельности НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ и СР РФ.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 13 февраля 2012 г на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ и СР РФ.
Диссертация рекомендована к защите.
Основные положения работы были представлены на:
-
I Конгрессе кардиологов стран СНГ. Москва, 20-23 мая 1997г;
-
IV Международном конгрессе «Кардиостим-2000», С.Петербург, 10-12.02 2000г;
-
VII Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство». Москва, 10-14 апреля 2000г;
-
V Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии. Томск, 14-15 сентября 2000г;
-
I Российском конгрессе кардиологов. Москва, 10-12 октября 2000г;
-
Европейском конгрессе по ядерной медицине (EANM Congress). Франция; 2-6.09. 2000г.
-
Конгрессе европейской ассоциации аритмологов (EUROPACE). Прага, Чехия; 26-29.06.2005г;
-
Научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых учёных-кардиологов. Москва, 1-2 июня 2005г;
-
I Всероссийском съезде аритмологов. Москва, 16-18 июня 2005г;
-
XIII Международном конгрессе «Кардиостим-2006», Санкт-Петербург, 9-11.02.2006г;
-
XIII Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство». Москва, 3-7.04.2006;
-
II Всероссийском съезде аритмологов. Москва, 14-16 июня 2007г;
-
Всероссийской конференции «Неотложная кардиология». Москва, 25-26 марта 2009г;
-
III Всероссийском съезде аритмологов. Москва, 8-10 июня 2009г;
-
XIV Конгрессе международного общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (ISHNE). Москва, 26-28 апреля 2011г;
-
XIII Конгрессе российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ). Калининград, 25-26 апреля 2012г;
По теме диссертации опубликовано 18 работ.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего
работу отечественных и зарубежных авторов. Работа содержит 50 таблиц, 2 схемы и 20 рисунков.
