Содержание к диссертации
СПИСОКСОКРАЇДЕЇЖЙ 5
ВВЕДЕНИЕ .7
Цел ь исследования, 9
Задачи исследования *.,,, «,...,, ,, , ,...,... 9
Научная новизна исследования,. . . »+ 9
Практическая значимость .. 10
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1 История вопроса применения метода НКП ..* 11
1.2. Механизмы действия наружной контрпульсации 16
1.3* Гемодинамические эффекты наружной контрпульсации.. 18
1А Современные методы диагностики в оценке эффективности НКП 20
1.5. Применение наружной контр пульсации у больных ИБС при
различных состояниях 23
-
Применение НКП у больных ИБС при остром коронарном синдроме >> 23
-
Применение НКП у больных ИБС при стабильной
стенокардии 25
1.5.3.Применение НКП у больных ИБС в сочетании с хронической
сердечной недостаточностью, ,.-*,.... ..„,....,,,;........,... 30
1.6, Заключение 32
Глава2, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 33
-
Клиническая характеристика больных ИБС 33
-
Методы исследования , 35
2.2.1. Общеклиническос обследование 35
2.2.2, Перфузионная сцинтиграфия 35
2,2,З.Эхокардиографическос исследование .. 36
2.2.4. Стресс-эхо кардиографическое исследование 37
2.2*5.Холтеровское мониторирование ЭКГ 38
2.3. Описание метода НКП 39
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 42
ЗА, Оценка субъективного состояния и качества жизни у больных ИЕС до и после прохождения курса процедур НКП по результатам
адаптированного Мнннесотского опросника 42
3,2Ч Оценка толерантности к физическим нагрузкам при проведении
ВЭМ у больных ИЕС до и после курса процедур НКП 44
3+3+ Оценка показателей центральной гемодинамики у больных ЙБС
до и после курса НКП и о данным эхокардиографического
исследования в покое ,..,, 52
3.4. Оценка диасто ли ческой функции миокарда ЛЖ у больных ИБС до
и после применения НКП по данным ТМД + 55
3.5, Оценка индекса асинергии и количества пораженных сегментов у
больных ИБС до и после курса Процедур НКП поданным стресс-
эхокардиографии 60
3.6* Оценка перфузии миокарда у больных ИБС до и после НКП по
данным перфузионной сцинтиграфии 63
-
Оценка ЧСС и нарушении ритма сердца по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ у больных ИБС до и после прохождения курса процедур НКП , ...,,. , 69
-
Оценка эффективности применения курса НКП у больных ИБС в динамике через год 73
-
Оценка субъективного состояния и качества жизни у больны? ИЕС до, после и через год после курса процедур НКП по результатам адаптированного Мнннесотского опросника 74
-
Оценка толерантности к физическим нагрузкам при проведении ВЭМ у больных ИБС до, после и через год после курса процедур НКП 79
-
Оценка показателей центральной гемодинамики у больных
ИБС до, после и через год после НКП по данным
эхокардиографического исследования в покое , 91
-
Оценка диастол и чес кой функции миокарда ЛЖ у больных ИБС до, после и через год после НКП по данным ТМД 98
-
Оценка индекса асинергии и количества пораженных сегментов у больных ИБС до, после и через год после курса процедур НКП по данным стресс- эхокардиографии.**., >..„. 104
3,8.6.Оценка ЧСС, нарушений ритма и вариабельности ритма по данным Холтеровского моннторирования ЭКГ у больных ИБС до,
после и через год после прохождения курса процедур НКП 106
3.S.7, Оценка эффективности применения метода НКЛ у больных ИБС до, после и через год после НКП по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда с расчетом индекса нарушения перфузии
миокарда 112
Зн8.8< Безопасность курса процедур НКП 121
Г лава 4. ОБСУЖДЕНИЕ 122
ВЫВОДЫ 13S
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 139
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРА! У РЫ 140
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АКШ - аорто — коронарное шунтирование
ВЭМ - велоэргометрия
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДП - дефект перфузии
ИА - индекс асинергии
ИБС - ншемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости
КАГ - коронароангиография
К ДО - конечно — диастол ический объем
КЖ - качество жизни
КСО - конечно - систолический объем
ЛЖ - левый желудочек
ЛП - левое предсердие
МИБИ - метокси-изобутил-изонигрил
НКП - наружная контрпульсация
ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПЖ - правый желудочек
ПМ - пороговая мощность
ПЭТ - позитронно эмиссионная томография
РФП - радиофармпрепарат
САД - систолическое артериальное давление
Стресс-ЭхоК Г - стресс - эхокардиограф ия
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ХМ-ЭКГ - Холтеровское мо нитори рование ЭКГ
ТМД - тканевая миокардиальная допплерэхокардиография
ФВЛЖ
ЧТКА ЭКГ ЭхоКГ ЕЕСР FGF HGF N0
NYHA кардиологов) VEGF
ударный объем
фракция выброса левого желудочка
функциональный класс
частота сердечных сокращений
чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика
электрокардиограмма
эхокардиография
Enhanced External Counterpulsation
фактор роста фибробластов
фактор роста гепатоцитов
- оксид азота
- New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация
- Сосудистый эндотелиальный фактор роста
Введение к работе
Сердечно-сосудистые заболевания, а именно ишемическая болезнь сердца (ИБС), остается одной из главных причиной смерти и инвалидизации трудоспособной части населения. Около 6,8 миллиона больных в США страдают ИБС, и каждый год эта цифра увеличивается еще до 400000 человек [98, 99]. В России доля ИБС в структуре смертности от сердечнососудистых болезней составляет 56,6% у мужчин, 40ф4% У женщин. На сегодняшний момент в Российской федерации до 15-17% [97] взрослого населения страдает ИБС. В связи с этим проблема лечения и профилактики ИБС сохраняет свою актуальность.
В настоящее время пре;слагается широкий выбор методов лечения ИБС. Медикаментозное лечение включает в себя прием бста-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, пролонгированных нитратов и т.д. Однако, несмотря на активное использование и внедрение новых медикаментозных препаратов, часто фармакологическая коррекция оказывается неэффективной в силу разных причин: различная индивидуальная чувствительность (некоторые больные изначально не реагируют на прием обычных доз препаратов); развитие толерантности при регулярном приеме; возможно появление нежелательных эффектов при длительном применении (парадоксальное действие , синдром отрицательного последействия), ограничения в механизмах реализации гемо динамического действия в результат тяжелого стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, и наконец, прогрессировал ие атеросклеротического поражения.
Эндрваскулярные технологии становятся все более доступными и популярными, как и операции аорто - коронарного шунтирования (АКШ)Г Вместе с тем проблема лечения ИБС остается по-прежнему актуальной и связи с накоплением данных длительного наблюдения за больными, подвергшимся и н ваз йеной тактике лечения. Увеличивающееся количество инвазивных вмешательств, как оказалось, не приводит к уменьшению числа больных с рецидивами стенокардии в результате ре стенозов в местах имплантации стентов и окклюзии шунтов. В ряде случаев этим больным невозможно выполнить процедуры повторной реваскуляриэации, Результаты некоторых исследований показали (BARI 1997г.), что у больных с многососудистым поражением коронарного русла спустя пять лет после операции АКШ и ангиопластики наблюдается ухудшение клинического и функционального статуса. Все это определяет необходимость разработки новых подходов к лечению ИБС
В настоящее время изучается новый неинвазивный немедикаментозный метод лечения ИБС - наружная контрпульсация (НКП), которая разрабатывалась и исходно была предложена как метод поддержки кровообращения у больных с кардиогенным шоком и инфарктом миокарда (ИМ).
Эффект был отмечен у больных ИБС как без хронической сердечной недостаточности (ХСЩ так и у пациентов ИБС с ХСН, хотя эффективность НКП оказалась ниже.
За последние годы в ряде исследований [22, 20, 56, 62, 86] показано, что применение НКП у больных ИЕС приводит к уменьшению числа приступов стенокардии, снижении потребности в нитратах и улучшению качества жизни (КЖ) пациентов; а также к увеличению переносимости физических нагрузок и времени до развития депрессии сегмента ST при нагрузочных тестах; имеются данные об улучшении перфузии миокарда по данным сцинтиграфии миокарда и сократительной функции миокарда левого желудочка (ЛЖ) по данным эхокардиографического исследования (ЭхоКГ), увеличении уровня оксида азота и снижению уровня эндотелина в плазме крови.
Однако, несмотря на растущее число доказательств клинической эффективности НКП у пациентов со стабильной стенокардией, механизмы антиангинадьного и антиишемического действия не до конца ясны и требуют дальнейшего уточнения. По-прежнему остается малоизученным вопрос об эффективности дашюта метода в различных группах больных ИБС в зависимости от характера поражения коронарного русла, перенесенных ранее оперативных вмешательствах на сердце, от функционального класса (ФК) стенокардии и сердечной недостаточности.
Цель исследования:
Оценка эффективности и безопасности лечебного метода НКП. в комплексном лечении больных ИБС со стабильной стенокардией II - IV ФК.
Задачи исследования: h Изучить влияние НКП на субъективное состояние и "качество жизни" больных ИБС со стабильней стенокардией II-IV ФК.
Провести сравнительный анализ эффективности метода НКП у больных ИБС в зависимости от наличия и літ отсутствия постинфарктиого кардиосклероза, перенесенной операции АКШ, функционального класса стенокардии и сердечной недостаточности,
Оценить влияние НКП у больных ИКС на перфузию миокарда по данным однофотонной эмисионной компьютерной томографии, ишемию миокарда по данным Холгеровского мониторирования ЭКГ и велоэргометрии, а также ишемию миокарда и его сократительную функцию по данным стреес-эхокарднографии,
Определить эффективность НКП у больных ИБС через 12 месяцев после окончания курса процедур.
Оценить безопасность применения метода НКП у больных ИБС.
Научная новизна исследовании:
В работе впервые проведена комплексная оценка влияния курса процедур НКП на клиническое состояние перфузию, сократительную функцию миокарда Л Ж, толерантность к физической нагрузке и нарушения ритма сердца у больных ИБС рефрактерных к медикаментозной терапии. У больных ИБС, которым невозможно проведение инвазииньтх вмешательств или хирургического лечения было оценено влияние НКП после завершения курса процедур и в динамике через год. Показано, что положительные клинические эффекты (уменьшение приступов стенокардии, улучшение КЖ и увеличение толерантности к физическим нагрузкам) обусловлены улуч і пением перфузии, а также систолической и диастоличесной функции миокарда,
Установлено, что влияние НКП на перфузию миокарда более выражено у больных, которым ранее проводилась операция АКШ. Улучшение систолической функции ЛЖ наблюдалось у больных с более выраженным функциональным классом ХСН(Ш ФК) и со стенокардией напряжения 111-1V ФК. Диастоличеекая функция ЛЖ улучшалась а большей степени у больных ИБС, ранее перенесших операцию АК1Д независимо от ФК стенокардии.
Практическая значимость работы: Результаты работы показали целесообразность^ эффективность и безопасность применения курса процедур НКП у больных ИБС при отсутствии достаточного положительного эффекта, медикаментозной терапии и/шш невозможности проведения первичного или повторного эндоваскулярного или хирургического шешательства,
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1,1. История вопроса применения метода НКП
Термин «контрпульсация» впервые применили Н.8- Soroflf и соавторы для описания эффекта быстрого ретроградного перемещения крови в аорте [25]. В 1953г. A. Kantrowitz и A, Kantrowitz продемонстрировали, что коронарное кровообращение у животных может быть усилено на 20-40%3 если коронарные артерии перфузируются при повышенном давлении во время диастолы [4S]. Главное в этом эффекте, по мнению авторов, было увеличение давления крови в аорте в диастолу, что приводило к усилению коронарного кровотока. За счет этого происходит стимуляция образования коллатсралей, в том числе и в ишемизированных областях с уменьшением симптомов и признаков ишемии [48]. Началом исследования возможностей НКП можно считать первую половину 60-х годов, когда ряд авторов доказали, что подобные результаты можно получить с помощью применения внешнего сдавливания артериальной системы [25, 32, 43]. Аппарат, применявшийся в ранних клинических исследованиях, состоял из двух тонких и длинных ригидных цилиндров, заключавших ноги от лодыжек до бедер. Между ногами и цилиндрами находились камеры с водой, полностью занимавшие промежуточное пространство. Во время систолы проводили активное откачивание жидкости с целью снижения систолического дакления, В диастолу вода синхронно нагнеталась в камеры, чтобы сдавить ноги, что приводило к повышению диастолического давления и увеличению венозного возврата к сердцу [26].
В 1964г. было предложено использовать для проведения контр пульсации штаны авиационного костюма, что позволило добиться необходимого гемодинамического эффекта. Однако сдавливание живота и гениталий приводило к выраженному ощущению дискомфорта, а изолированное использование ножной части костюма требовало применения более высокого давления, чтобы вызвать значимые изменения [68].
В дальнейшем метод НКП был использован для лечения больных с острой окклюзией коронарных артерий. Было показано, что НКП являйсь альтернативой внутриаортальной контрпульсации, может считаться не инвазивным, безопасным и атравматичным методом, позволяющим добиваться повышения перфузионного давления в коронарных артериях во время диастолы и снижєеїия сопротивления сердечному выбросу во время систолы [47]. При сравнении эффективности наружной контрпульсации с внутриаортальной контрпульсацией у лабораторных животных до и после индукции кардиогенного шока, было показано, что НКП не уступает в эффективности инвазивному методу [31],
Как упоминалось ранее коронарный кровоток может быть увеличен на 20^40% путем увеличения диастолического давления в аорте (Kantowitz и А. Kantowitz, 1953г,), Реализация этого принципа была осуществлена в создании технологии внутриаортальной баллонной контрпульсации, которая успешно применяется и в настоящее время для лечения больных с острой сердечной недостаточностью, кардиогенньш шоком. Внутрнаортальная контрпульсация эффективна, но являясь сложной и инвазивной процедурой предназначена в основном для лечения больных с острым коронарным синдромом и ИМ, Вследствие этого для лечения хронической ИБС в 19б8г, и был предложен метод НКП. Следует отметить, что первые приборы были далеки от совершенства. В основе работы прибора лежал гидравлический ігринцип, что не позволяло добиться полноценного гемодинамического эффекта от применения НКП. И как результат дальнейшей работы в данном направлении стало появление приборов с пневматическим принципом работы, обеспечивающим ожидаемый гемодинамический эффект, сопоставимый с эффектом внутриаортальной контрпульсацин. Є 60-х годов прошлого столетия проведено множество клинических испытаний НКП. Результаты применения НКП при ИБС, подтверждающие ее антишлипальный и антиишемический эффекты , получены как в пилотных, так и в рандомизированном плацебо-коптролируемом исследовании (MUST-EECP)*
Одна из лерйых статей, посвященная использованию НКП была опубликована в 1972 году Banas и соавторами [21], в которой было показано уменьшение приступов стенокардии и увеличение васкуляризашш у больных, прошедших курс процедур ІЇКП.
В 1992 году Lawson показал [56], что наибольший эффект в течение длительного времени после НКП имеется у тех пациентов, у которьк сразу после проведения лечения отмечается улучшение перфузии миокарда
В разных странах Англии, Германии, Японии, США проведены многочисленные керандомизировашгые, наблюдательные исследования НКП. Все результаты были сопоставимы с результатами, полученными Lawson и коллегами.
В 2001 году Urano и соавторы [86] исследовали влияние НКП на переносимость физических нагрузок, ишемию миокарда и диастолическое наполнен ие ЛЖ. Выявлено значительное улучшение толерантности к физическим нагрузкам и уменьшение времени до развития депрессии сегмента ST. Отмечалось уменьшение стресоиндуцированного дефекта перфузии іто результатам сцинтиграфии с таллием 201 (р<0,01). Изменений в стойких дефектах перфузии (ДП) не отмечалось.
В 2001 году Masuda и соавторы [62] исследовали влияние НКП на ишемию миокарда у пациентов с хронической стабильной стенокардией I, II, ИГ ФК с одно -, двух - и трехсосудистым поражением коронарных артерий-Позитрошю-эмисионная томография ЩЭ1} в покое выявила статистически значимое увеличение перфузии после курса терапии НКП по всей поверхности миокарда и на отдельных его участках. После окончания курса терапии НКП в пробе с дипиридамолом выявили статистически значимое улучшение перфузии миокарда на пике нагрузки в области передней стенки ЛЖ, Таким образом, авторы сделали вывод о том, что НКП увеличивает развитие коллатерального кровообращения. Отмечено увеличение уровня оксида азота (NO) в крови после курса НКП.
Улучшение эндотелиальной функции и сосудистой реактивности после курса НКП легли в основу еще одной гипотезы, что обусловлено повышением уровня N0, предсердного натрийуретического пептида и мозгового натрийуретического пептида в крови после проведения процедуры.
Большое количество исследований все более убедительно показывают, что улучшение эндотелиальной функции является важным механизмом, объясняющим клиническую эффективность НКП [36, 41 ^ 94], Главным в этой концепции является увеличение кровотока в органах, наблюдаемое во время лечения. Как известно, эндотелиальная дисфункция, лежащая в основе многих патологических процессов, в частности, атерогенезе, характеризуется ухудшенной биоаккумуляцией вырабатываемого эндотелием N0, который оказывает сосудорасширяющее, противотромбоцнтарное, антитромботическое> антипролиферативное и противовоспалительное действие. При этом эндотелиальная дисфункция сопровождается повышенным образованием эндотелии а~1, основного конкурента N0, мощного вазоконсгриктора, оказывающего также протромботический и митогенный эффект. Этот дисбаланс между вазодилататором и вадоконстриктором приводит к снижению эндотелий - зависимой дилатации сосудов. Важно отметить, что наличие коронарной эндотелиальной дисфункции связано с ишемией миокарда и неблагоприятным прогнозом независимо от выраженности стенозирующего поражения коронарного русла, В отсутствии значимого стенозирования сосудов увеличение кровотока, вызванное НКП, вызывает повышение напряжения сдвига («sherr stress»), которое является главным стимулом для выделения N0 эндотелием и расширения сосудов. Длительное воздействие напряжения сдвига уменьшает образование эндотелипа-1. Это оказывает положительное периферическое воздействие и восстанавливает дополнительный резервный кровоток. Подтверждением этой гипотезы являются результаты работы [70], демонстрирующие значимое повышение концентрации N0 в плазме даже через месяц после окончания курса лечения. Также отмечен продолжительный j «дозозависимый» эффект пневмокомпрессзга на уменьшение образования эндотелием эндотелина-1 и снижение уровня ангиотензина II у больных ИБС [94т 41], Весьма показательным является наблюдение Bonetti P. et at [28], описавших случай высокоэффективного лечения методом НКП молодой женщины с тяжелой (W ФК) стенокардией и изолированной эндотелиальной дисфункцией при отсутствии значимых атероскл еретических изменений коронарного русла. Косвенным доказательством положительного эффекта НКП на эпдотелиалыгуго функцию является отмеченная многими исследователями тенденция к повышению уровня диастолического усиления (коэффициент эффективности) в ходе проведении лечения [51].
Таким образом, скорее всего достижение роста коллатеральных коронарных артерий у больных ИБС после проведения процедуры НКП обусловлено сочетанием нескольких механизмов.
Неуклонно продолжающийся рост числа пациентов, страдающих ИБС, у которых по той или иной причине невозможно использовать баллонную ангиопластику и операцию АКШ заставляет искать новые пути воздействия на коронарный кровоток. Относительно новым методом лечения ИБС, несмотря на достаточно давно известные теоретические предпосылки и экспериментальные исследования и является НКП, она же усиленная наружная контрпульсация или ЕЕСР (Enhanced External Counterpulsation), название запатентовано фирмой Vasomedical inc (USA).
1.2. Механизмы действия НКП
В настоящее время существуют несколько гипотез, объясняющие механизм влияния НКП на коронарный кровоток и функцию ЛЖ [25,100].
Первая гипотеза объясняет усиление коллатерального кровотока тем^ что повышение диастолического артериального давления (ДАД) ведёт к активации факторов ангиогенеза. Повышение ДАД усиливает механическое воздействие на стенку сосуда, что приводит к высвобождению факторов роста сосудов. В исследовании MUST-EECP [19] отмечалось увеличение HGF (фактор роста гепатоцитов) до 26%т FGF (фактор роста фибробластов) на 19%, a VEGF (сосудистый эндотелиальный фактор роста) на 16% после проведения курса HKTL Ангиогенез представляет собой комплекс тонко регулируемых каскадных реакций, в которые вовлечено большое количество факторов роста. В результате этого происходит пролиферация эндотелиальных клеток в ноиую сосудистую сеть. Ангиогенез активируется ишемией или воспалением, но вновь возникшие капилляры могут восстанавливать эффективную перфузию лишь в незначительном объёме. Развитие коллатерального кровообращения при наличии хронической недостаточности коронарного кровообращения является результатом артериогенеза, комплексного процесса, вовлекающего большое количество разЕЕых типов клеток и факторов роста. Обеспечение полноценного кровоснабжения возможно при формировании всех типов сосудов в результате дифференцировки клеток-предшественников, однако данный процесс невозможен в полностью сформированных (пост-эмбриональных) тканях. Формирование больших сосудов с хорошо развитой медией в результате артериогенеза способствует восстановлению эффективной перфузии в должном объёме, что и является целью терапевтического ангиогенеза.
Активация процессов ангиогенеза [87], улучшение коллатеральной перфузии происходит в результате открытия или расширения уже сформированных коллатералей, а также формирования новых сосудов. За исключением ишемии, увеличение напряжения сдвига считается главным импульсом для развития и увеличения коллатералей. Подобным образом, напряжение сдвига, вызванное НКД, может влиять на артериогенез и ангиогенез [30, 38, 94]. Артериогенез, т.е. формирование больших коллатеральных артерий посредством добавления эндотелиальных и гладкомышечных клеток, фибробластов и соединительной ткани к существующим коллатеральным артериолам, что превращает их в полноценные мышечные сосуды, обладающие эластичностью, вазомоторными и адаптационными (в ответ на изменение перфузии ткани) свойствами. Ангиогенез, т.е. формирование новых капиллярных кровеносных сосудов путем почкования эндотелиальных клеток из существующих сосудов, также может быть спровоцировано НКП. Это сложный процесс, зависящий от хорошо скоординированного взаимодействия множества васкулярігьіх специфических и неспецифических факторов. В особенности, сосудистое напряжение сдвига может вызывать повышенную продукцию факторов роста (эндотелиального, гепатоцитарного, трансформирующего фактора В и др.), что было показано в некоторых исследованиях при использовании НКП [44, 49, 63], Учитывая стойкое повышение ростовых факторов (в частности, эндотелиального), наблюдавшееся у пациентов па фоне леченияt можно предполагать, что ангиогенез (формирование первичных сосудов из аигиобластов) может являться одним из основных механизмов, с помощью которого НКП стимулирует развитие коллатералей у пациентов ИБС
Вторая гипотеза основывается на улучшении систолической функции ЛЖ. Так в одном исследовании было показано увеличение силы сокращения миокарда ЛЖ после процедур НКП [25], Проведённая количественная оценка систолической разгрузки и диастолического усиления во время НКІІ, показала, что наибольшая эффективность достигается при значении коэффициента соотношения диастол ического усиления к систолической разгрузке от 1,5 до 2,0 [39]. По мнению ряда авторов, увеличение толерантности к физической нагрузке после НКП достигается не только за счёт кардиальных эффектов, но и за счёт уменьшения периферического сосудистого сопротивления и снижения прироста частоты сердечных сокращений (ЧСС) при нагрузке [52, 39].
Гемодинамические эффекты во время процедуры ШШ были продемонстрированы при помощи внутрикоронарного допплера* Было показано, что при увеличении диастоличсского и среднего в ну три коронарного давления систолическое внутри коронарное давление достоверно снижается. При этом наблюдается увеличение скорости коронарного кровотока [46].
Поскольку во время сдавливания нижних конечностей происходит не только сжатие артерий, но и вен, необходимо учитывать и обусловленные этим гемодинамические эффекты. Давление в периферическом венозном русле меньше, чем в артериальном, поэтому сжатие вен происходит очень быстро, кровь из периферических вен переходит в центральные. Скорость распространения пульсовой волны определяется состоянием клапанов в с п. Вследствие того, 4Т0 вены сжимаются практически сразу, воздействие НКП на венозную систему оказывается значительно более слабым [78].
1.3 Г емоди и а мичес ки е эффе кты
Проведено исследование [1] для определения практического применения методой НК в области авиационной и космической медицины, и, в частности, с целью профилактики неблагоприятного влияния на организм человека факторов авиационно-космического полета. В исследование включили 6 опытных и 6 контрольных групп исследований (по 6 человек в каждой) с участием здоровых мужчин-добровольцев в возрасте 25-40 лет. Изучалось влияние импульсной компрессии нижних конечностей, синхронизированной с сердечным ритмом, на центральную и церебральную гемодинамику в горизонтальном, аитирртостатическом - 30 и ортостатическом + 85 положениях продолжительностью 30 минут, давлением до 300 мм рт, ст. В первых трех опытных сериях экспериментов положительное давление создавалось в момент систолы, в последующих трех - в момент диастолы, Предварительный анализ НКП подтвердил возможность коррекции с помощью НКП гемо динамических сдвигов, характерных как для условий невесомости, так и гравитационных нагрузок. При этом применение НКП при ортостатических пробах показало его высокую антигравитационную эффективность, что сопровождалось достоверным (р<0,05) снижением ЧСС, приростом ударного объема (УО) и показателя пульсового кровенаполнения головы соответственно на 27» 27, 43% по сравнению с данными контрольной группы. Эффект применения кардиосинхронной НКП в момент систолы был несколько менее выражен. Объяснялось это тем, что воздействие компрессии в систолу способствует большему возврату крови к сердцу, а, следовательно, по закону Франка-Старглинга - увеличению выброса крови, что, в свою очередь улучшает церебральное кровообращение и повышает переносимость гравитационной нагрузки, реализуемой в данном случае ортостатической пробой, Кроме этого волна, возникающая при НКП, распространяется от нижних конечностей в краниальном направлении, что способствует повышению общего периферического сопротивления и систолического артериального давления (САД). Результаты проведенных исследований свидетельствуют об улучт пении переносимости антнортостаза, Как показал анализ полученных данных, имеет место взаимодействия 2-х процессов при воздействии НКП на сосудистое русло. Во-первых, применяемые баровоздействия значительно активизируют работу «внутримышечных периферических сердец», усиливает венозный возврат крови, что в соответствии с законом Франка-Старлинга приводит к возрастанию У О, минутного объема, показателя пульсового кровенаполнения головы и компенсаторному снижению ЧСС, Во-вторых, НКП способствует усилению микроциркуляцни крови, вызывает гиперемию тканей> в результате чего происходит своеобразное депонирование крови в зоне воздействия, а это уже способствует сдвигам вышеперечисленных показателей в противоположную сторону.
В ортостатическом положении повышается давление в сосудах нижних конечностей за счет заполнения венозных сосудов кровью. В вязи с этим усиливается венозный возврат крови. В антиортостатическом положении -наоборот, НКП вызывает депонирование крови в ногах за счет возникновения гиперемии тканей, что, как известно, приводит к разгрузке центральной и церебральной гемодинамики. Существенного усиления венозного возврата при этом не может произойти, так как он естественным образом достигает своего максимального значения. При этом работа <ганутримышечных периферических сердец» становится не эффективной вследствие «запустевания» венозных сосудов. Перечисленные особенности метода НКП и его многофакторкое влияние на организм человека, позволяют рекомендовать его для использования в интересах коррекции функционалыюго состояния человека в военной, спортивной и в других областях профессиональной медицины, находящегося в экстремальных условиях деятельности, или после истощающих физических нагрузок [1J.
Однако, несмотря на многочисленные проведенные исследования остается множество вопросов о механизмах и эффектах лечебного воздействия метода НКП.
1,4. Современные методы диагностики в оценке эффективности
Существует несколько методов оценки эффективности курса процедур НКП и формирования коллатерального кровотока:
Оценка качества жизни
Определение толерантности к физическим нагрузкам с помощью нагрузочных проб
Определение перфузии и сократимости миокарда
Среди неинвазивных методов оценки перфузии и сократимости миокарда наиболее часто используют одно фотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ) и ЭхоКГ как в покое, так и при выполнении нагрузки - стресс-ЭхоКГ(стресс-ЭхоКГ). - ОЭКТ миокарда является радиоизотопным методом исследования, с помощью которого происходит оценка кровоснабжения миокарда на уровне микроциркуляции [5, 6]. Метод основан на оценке распределения внутривенно введенного радиофармпрепарата (РФП) в сердечной мышце, который включается в неповрежденные кардиомиоциты пропорционально коронарному кровотоку. Таким образом, распределение РФП в миокарде отражает распределение коронарного кровотока. Области миокарда с нормальным кровоснабжением создают картину равномерного распределения РФП- Области миокарда с ограниченным коронарным кровотоком вследствие различных причин определяются как области со сниженным включением РФП, то есть, дефекты перфузии. ОЭКТ является методом, предназначенным для выявления областей относительного или абсолютного снижения кровотока вследствие ишемии или рубцового повреждения миокарда. Наиболее ценным для ОЭКТ является возможность проведения исследования в сочетании с различными нагрузочными пробами [5, б]. Именно это позволяет визуализировать области преходящей ишемии миокарда, спровоцированные этими нагрузочными тестами, дифференцировать ищемическое и рубцовое повреждение миокарда и оценить состояние дистальных отделов коронарного русла. У больных со значимым стенозированием коронарной артерии, как- правило, определяется область сниженной концентрации РФП в зоне уменьшенной перфузии. Если эта область сниженной концентрации РФП появляется или увеличивается при введении изотопа во время нагрузки (по сравнению с исследованием в покое), то наиболее вероятной причиной этого уменьшения концентрации является ишемия. Если область сниженной концентрации РФП не изменяется при нагрузке и в покое, наиболее вероятной причиной этого следует считать рубцовое повреждение миокарда. (Однако при тяжелом поражении коронарного русла в ряде случаев стабильные нарушения перфузии могут быть вызваны не рубцовым поражением миокарда, а наличием жизнеспособных гибернированных областях миокарда ЛЖ). - ЭхоКГ в покое позволяет неинвазивно оценивать параметры гемодинамики, глобальной и региональной сократимости миокарда ЛЖ, оценки эффективности проводимого лечения. Кроме того метод включает исследование диастолнческой функции желудочков, размеров камер сердца и т.д.
Стресс-ЭхоКГ представляет собой слияние двумерной эхокардиографии и нагрузочного теста. Это метод неинвазивной диагностики, который позволяет детализировать ишемию миокардаэ определять бассейн стеноз ированной коронарной артерии, выявлять жизнеспособность миокарда в зоне постинфарктного поражения, оценивать инотропный резерв сократимости ЛЖ. Главной предпосылкой, лежащей1 в основе метода, является тот факт, что возникновение ишемии сопровождается нарушением сократимости миокарда.
Длительное снижение или полное прекращение коронарного кровотока приводит к развитию острого ИМ» Если же нарушение кровоснабжения миокарда носит преходящий характер, то появляющееся патологическое движение стенки ЛЖ служит маркером для определения локализации и выраженности ишемии миокарда. Согласно "ишемическому каскаду" нарушение сократимости ЛЖ развивается после снижения кровотока, но, как правило, до появления характерных изменений на электрокардиограмме (ЭКГ) и приступа стенокардии. В связи с этим разработан стандартный протокол оценки функциональной способности сердца в ответ ка физическую нагрузку с одновременным мо и итерированием ЭКГ, ЭхоКГ и гемодипамическнх параметров. С помощью Стресс-ЭхоКГ можно оценить глобальную и региональную функцию миокарда ЛЖ как в покое, так и на высоте нагрузочной пробы. Расчет показателя индекса асинергии (ИА) подразумевает более тщательную оценку сократимости, так как учитывает не только распространенность очагового поражения, но и выраженность асинергии.
1.5 Применение наружной коніриульсации у больных ИБС при различных состояниях
1.5.1 Применение НКП у больных ИБС при остром коронарном синдроме
Продолжением применения НКП явил осе. его использования для лечения больных с кардиогенным шоком. При этом ЧСС и АД не изменялось, отмечалось увеличение выдыхания СОэ* потребность миокарда в кислороде, напротив, уменьшалось, и коронарное сосудистое сопротивление снижалось.на і 1% [79; 80];
Более крупное исследование возможностей НКП при остром ИМ проводилось в 25 институтах с привлечением больных с. умеренной левожелудочковой недостаточностью; 142 в< группе лечения (в течение 24 часов от начала симптомов заболевания)^ и 116 в контрольной группе [13]. Летальность в группе лечения, была достоверно ниже, чем в. контрольной группе. Также при проведении НКП было отмечено уменьшение эпизодов стенокардии, замедление1 прогрессирования сердечной недостаточности снижение частоты возникновения фибрилляции желудочков. При выписке у данных пациентов было отмечено достоверное уменьшение размеров камер сердца {13].
В одном из пилотных исследованиях на 10 больных с помощью портативной НКП было показана эффективность этого метода у больных с нестабильной стенокардией и остром ИМ [30]. При. этом имелись противопоказания для проведения эндоваскулярного вмешательства, а гипокоагуляция или недавний феморальный доступ пе относились к критериям исключения, Каждый пациент проходил 2-4 одночасовых сеанса
НКП. После процедур у всех пациентов отмечалось уменьшение приступов стенокардии, при этом у пациентов с кардиогенным шоком также было увеличение диуреза.
В еще одном пилотном исследовании на 12 больных с первичным острым ИМ и подъемом сегмента ST проводились процедуры НКП одновременно с ускоренным методом тромболитической терапии [8]. Было продемонстрирована эффективность и безопасность метода НКП в сочетании с ускоренным методом тримболитической терапии. Восстановление кровотока в инфарктсвязапной коронарной артерии достигалось у всех больных. При этом не было выявлено серьезных побочных эффектов, отмечался мышечный тремор, подкожные гематомы, Видимо процедуры НКП в сочетании с ускоренным методом тромб олитической терапии могут позволить увеличить частоту достижения реканализации инфаркте вязанной коронарной артерии.
В тоже время исследование, проводимое в НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ, была показана низкая эффективность метода у больных с кардиогенным шоком. Исследование проводилось на 43 больных [10]j 23 больных был диагностирован трансмуральный ИМ, у б ИМ осложнился развитием кардиогенного шока, 14 были с ИБС и нестабильной стенокардией. Четверым больным с кардиогенным шоком проводилась НКП в условиях «скорой» медицинской помощи; трое из них погибли в течение нескольких часов после доставки их в стационар. Один больной погиб в стационаре вследствие развития фибрилляции желудочков сердца, другой из-за острой сердечной недостаточности, третий вследствие угрозы перегрузки ЛЖ сердца и отека легкого был переведен на внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Кроме того НКП проводилась больным с острым ИМ - в 70% (23 человека) отмечалось улучшение состояния, максимальное диастолическое давление в аорте повышалось на 11 мм рт ст>> минутный объем кровообращения повышался на 0,38 л/мин. Почти во всех случаях (85%) у больных со стабильной стенокардией отмечен положительный эффект, проявлявшийся в снижении или полном прекращении приступов стенокардии, и уменьшении потребности или полном исключении из терапии нитратов,
1.5.2 Применение НКП у больных НЬС при стабильной стенокардии
Использование НКП с целью лечения пациентов со стенокардией было предложено Banas [21]. Автор применил метод НКП для проведения курса лечения у больных с выраженной стенокардией (ІП и IV ФК по классификации Канадского общества кардиологов). Каждому пациенту НКП выполнялась в течение 5 дней по одному часу в день. У всех больных отмечалось уменьшение ФК стенокардии до I или П и снижение потребности в медикаментозной терапии. Повторная корона роангиография (КАТ), выполненная через несколько недель, показала улучшение коронарной васкуляризации у четырёх пациентов, недостоверное улучшение у трёх и отсутствие изменений у двух [21]. Дальнейшие исследования [52, 53] подтвердили эффективность I ДСП в лечении больных со стенокардией.
С момента внедрения, метода НКП в клиническую практику был выполнен ряд работ, посвященных его использованию при стабильной стенокардии [20, 56]. Самым крупным исследованием возможностей ЯКИ у пациентов с ИБС можно считать завершившееся в 1999 году многоцентровое, рандомизированное исследование MUST-EECP (MuUieenter study of enhanced external counterpulsation);, проводившееся в семи университетских медицинских центрах [19]. Его целью было определение эффективности и безопасности использования' НКП у дачной категории больных* Обследовано 139 пациентов со стенокардией, у которых имелись положительные результаты нагрузочной пробы (тредмил) и документированное по данным КАГ гемодинамически значимое поражение коронарных артерий. В качестве плацебо использовалась так называемая неактивная контр пульсация с давлением сжатия нижних конечностей недостаточным для изгнания крови из артерий. Части больных была выполнена активная (эффективная), а части неактивная контрпульсация в период от четырёх до семи недель. Общая продолжительность процедур у одного пациента составила 35 часов. Контролируемыми параметрами являлись толерантность к физической нагрузке, время до возникновения депрессии ST >1мм. при нагрузочной пробе, количество эпизодов стенокардии в сутки и доза используемых нитратов. Толерантность к нагрузке увеличилась как в группе пациентов прошедших активную контрпульсацию (аНКП), так и в группе пациентов, прошедших неактивную контрпульсацию (нНКП), Время до возникновения депрессии ST в первой группе больных возросло j по сравнению с исходным и было достоверно больше, чем у больных второй группы. Количество эпизодов стенокардии у пациентов первой группы также стало достоверно меньше. Доза принимаемых нитратов у больных, прошедших аНКП достоверно снизилась, у больных, прошедших нНКП, доза нитратов не изменилась. Это позволило подтвердить то, что использование НКП позволяет добиваться положительной динамики - уменьшается количество приступов стенокардии и их продолжительность, а также увеличивается время до возникновения ишемии, индуцированной нагрузкой у пациентов с клинической картиной поражения коронарных артерий. Однако нНКП не позволила увеличить толерантность к физической нагрузке у этих пациентов [19].
Интересным продолжением MUST-EECP стало наблюдение за пациентами, включёнными в данное исследование, в течение 12 месяцев после его окончания [18]. Контролируемыми параметрами явились — частота приступов стенокардии, количество используемого нитроглицерина и ЮК (Health-Related Quality of Life). КЖ определялось на основании данных опросника, основными позициями были - физическая активность, ограничение работоспособности из-за заболевания, наличие болей, социальная адаптация, эмоциональный статус. Из 71 пациента основную группу составили 36 больных, которым была выполнена активная контрпульсация, группу контроля составили 35 больных5 которым производилась пассивная (неэффективная) контрпульсация. Через 1 год было продемонстрировано достоверное улучшение ЮК пациентов из основной группы по всем параметрам, в то время как у пациентов из группы контроля отмечалось лишь увеличение толерантности к физической нагрузке и ухудшение остальных параметров. Таким образом, это короткое исследование, продолжившее MUST-EECP показало, что после проведения курса НКП эффект сохраняется по меньшей мере 12 месяцев [17].
Имеются результаты длительного 3-х [57] и 5-ти [54] летнего наблюдения за пациентами, прошедшими лечение методом НКП. Пациенты были разделены на 2 группы: I - больные, у которых после проведения НКП имелось улучшение перфузии миокарда (26 человек, 79%), II группа -больные, у которых улучшения не было {7 человек, 21%). Конечными точками наблюдения считались ИМ, нестабильная стенокардия, госпитализация. В обе группы включались пацивыты, как с перенесённым ИМ, так и без очаговых поражении, ряду больных, до включения в исследование, выполнялась операция АКШ или чрес кожная транс л юм инальная- коронарная ангиопластика (ЧТКА). За время наблюдения в первой группе умерло 4 пациента, у 4 развился ИМ, 8-й больным было выполнено АКШ или ЧТКА, нестабильная стенокардия разнилась у одного больного. Во второй группе был отмечен достоверно более высокий процент возникновения осложнений (осложнения у 6 из 7 пациентов). Таким образом3 было показано, что наибольший эффект в течение длительного времени после НКП имеется у тех пациентов, у которых сразу после проведения лечения отмечается улучшение перфузии миокарда [54]. Также следует отметить, что имеется достаточно большой по времени опыт наблюдения за больными, которым выполнялась НКП, Однако количество наблюдений остается относительно малым, что требует проведения дальнейших исследований в этом направлении,
Другой крупной работой является IEPR (btemation ЕЕСР Patient Registry) - регистр пациентов прошедших курс процедур НКП [23], в котором было проведено изучение возможностей НКП у больных ИБС и недостаточностью кровообращения. Данное исследование, включившее на начальном этапе 1957 больных ИБС (из них 548 с НК) было закончено в 2001 году. Наиболее выраженный эффект был отмечен у больных с ИБС и без признаков ХСН, у пациентов с ИБС и ХСН эффективность НКП оказалась ниже. Достоверного уменьшения ФК ХСН выявлено не было. Следует отметить, что на сегодняшний день нет данных о лечении с помощью НКП больных, у которых причиной ХСН являлась не коронарная патология (например, у больных с кардиопатиями) [60].
В 2010г. был опубликован пример лечения стенокардии Принцметела методом НКП, Женщина 57 лет с тяжелой стенокардией Принцметала прошла 7-недельный курс НЮХ После завершения курса отмечено снижение количества приступов стенокардии, увеличение КЖ и снижение потребления лекарств. Число госпитализаций в связи с приступами было снижено с 81 за два года до НКП, до 2 в течение двух лет после НКП [84].
Проведено исследование вариабельности ритма у пациентов со стабильной стенокардией после прохождения курса НКП [64]. В исследование было включено 27 пациентов. Средняя, минимальная и максимальная ЧСС по результатам исследования не изменились, не было также различий в количестве нарушений ритма. Было отмечено недостоверное улучшение динамики стандартного отклонения интервалов RR нормальных синусовых комплексов. Наряду с этим было отмечено достоверное улучшение КЖ и уменьшение ФК стенокардии,
В другом исследовании оценивалось влияние НКП на локальную сократимость ЛЖ в гробе с добутамином при тяжелой хронической стенокардии [20]. В исследование вошло 23 пациента со стабильной стенокардией и положительными результатами пробы с добутамином. Всем больным проводилась стресс-ЭхоКГ с добутамином до и после НКП. После НКП индекс нарушения локальной сократимости ЛЖ во время пробы с добутамином уменьшился у 43% пациентов, отмечалось нормализация или уменьшение нарушений локальной сократимости. Отношение диастолического/ систолического пиков кривой плетизмограммы увеличилось на 217% среди пациентов с улучшением индекса нарушения локальной сократимости, и на 71% у пациентов без такового. Увеличение было более выражено у пациентов с улучшением индекса нарушения локальной сократимости (pN)t01). После процедур НКП произошло уменьшение ФК стенокардии и увеличение времени переносимости физических нагрузок,
Проведённые клинические исследования доказали положительное влияние НКП на перфузию миокарда ЛЖ [86]. Обследование 12 больных с ИБС до и после НКП показало не только улучшение всех параметров нагрузочной пробы (величину нагрузки, время достижения депрессии ST 1 мм, произведение ЧСС и САД), но и уменьшение стресс-индуцировашюго ДП по результатам сцинтиграфии с 201 таллием (р<0,01),
Улучшение перфузии миокарда ЛЖ после, применения НКП у больных с ИБС продемонстрировано и при помощи ПЭТ миокарда с 13-1Я-аммонием [62]. Было обследовано 11 пациентов, ПЭТ выполнялась в покое и во время* введения дипиридамола (стресс-тест) до и после проведения НКП. Было продемонстрировано увеличение миокардиальной перфузии в покое и при введении дипиридамола, а также увеличение коронарного резерва. Полученные данные подтверждают, что использование НКП у больных с ИБС позволяет улучшить коронарный кровоток [62].
В работе R.M, Sinvhalj R.M.. Gowda, I,A. Khan было показано, что метод НКП может успешно использоваться и у больных стенокардией, рефрактерной к медикаментозной терапии [75].
Для достижения наибольшего эффекта при лечении больных ИБС методом НКП необходимо, чтобы хотя бы одна из коронарных артерий не была значимо сужена. Развитие коллатералей, обусловленное повышением диастолического давления при проведении НКП маловероятно, если давление в коронарной артерии не повысится за стенозированным участком, Исходя из этого, метод НКП также может использоваться для лечения пациентов, прошедших ЛЬСШ при трёхе осуд истом поражении. В ряде работ было показано, что наиболее полный эффект лечения методом НКП достигается у пациентов с одно- и двухсосудистым поражением. У пациентов с трсхсосудистым поражением эффективность НКП значительно возрастает после проведения АКШ [55, 59].
Возникновение ретроградного аортального диастолического кровотока оказывает влияние не только на перфузию MHOKapflaj но и других органов. Экстракардиальные эффекты НКП, к которым относятся увеличение фибринолитической активности у пациентов, прошедших оперативное лечение по поводу тромбоза глубоких вен голени [32], и улучшение половой функции Г40], можно рассматривать как положительные.
1,5,3 Применение ПКП у больных ИБС в сочетании с хронической сердечной недостаточностью
Результаты исследований последних лет свидетельствуют о- том, что НКП может улучшить переносимость физической нагрузки, «качество жизни» и функциональный статус больных ХСН ІІ-П1 ФК (NYHA) как кратковременно, так и на период до 6 месяцев [77, 82]. При этом существуют убеди тельные доказательства возможного положительного влияния, как на систолическую, так и диастол ическуто функцию ЛЖ. Окончательный ответ может быть дан в ходе завершающегося в настоящее время многоцентрового, рандомизированного, слепого, контролируемого, проспективного исследования РЕЕСН (Prospective Evaluation of ЕЕСР in Congestive Heart Failure), предварительные результаты которого убедительно демонстрируют высокую эффективность и безопасность использования метода в комплексном лечении застойной ХСН [12, 37, 72],
Анализ под исследования РЕЕСН показал, что терапия НКП увеличивает продолжительность физических нагрузок и улучшает функциональный статус и КЖ без влияния на максимальную потребность кислорода [37]. Представлены, сведения о подгруппе пожилых пациентов (65 лет и старше).
Первыми конечными точками были: процент больных с 60-секундным увеличением продолжительности физической наїрумки и процент субъектов с увеличением потребления максимального количества кислорода на 1.25 мл/кг/мин, К концу 6-го месяца наблюдения число респондеров на физическую нагрузку было значительно выше в группе НКП в сравнении с контрольной группой (р=.017). Далее, в противовес всему исследованию РЕЕСН, группа НКП продемонстрировала значительно более высокий уровень респондеров в потреблении максимального количества кислорода (р=.017). Авторы заключают, что подгруппа пожилых больных в исследовании РЕЕСН продемонстрировало положительное влияние НКП у пациентов с хронической, стабильной, умеренной и среднетяжелой ХСН.
В одном из исследований анализировалось влияние курса НКП на систолическую и диастолическую функцию сердца [35]. В исследование было включено 25 пациентов. При анализе полученных результатов отмечалось увеличение фракции выброса (ФВ) с 46% до 51,5% и уменьшению конечно-систолического (КСО) с 73,6мл до 59,Вмл и конечно-диастолического объемов (КДО) с 125мл до 105мл у пациентов с исходно сниженной ФВ (менее 50%). В этой же группе отмечено улучшение диастолической функции миокарда, в то время как в группе с нормальной ФВ существенных изменений не было,
Предыдущие результаты были подтверждены и в исследовании ФГУ "Лечебно-реабилитационного центра Росздрава", г, Москвы [7], где после проведения курса процедур НКП у 30 больных отмечалось увеличение толерантности к физическим нагрузкам при нагрузочной пробе, улучшение КЖ, уменьшение ФК стенокардии и сердечной недостаточности. По данным ЭхоКГ отмечалось улучшение систолической и диастол ической функции миокарда ЛЖ, увеличилась ФВ на 4,4%, уменьшился конечно-систолический (КСР) и конечно-диастолическнй размер (КДР). Были получены результаты холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ-ЭКГ), где отмечалось достоверное увеличение SDNN, RMSSD, общая мощность спектра, мощность спектра очень низких частот и достоверное снижение показал индекс напряжения. В отношении остальных показателей наблюдается отчетливая: тенденция, характеризующая увеличение активности регулирующих систем и сдвиг вегетативного баланса в сторону повышения активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системи, однако не достигающая статистически значимого уровня.
Эти данные подтверждают мнение ряда исследователей, что показания к применению НКП могут быть еще более расширены. Использование нового метода способно оказать положительное влияние на перфузию не только миокарда, но и других органов: мозга, печени, почек, половой системы [90, 45,91,89,40].
1,6 Зякл ючени е:
Таким образом, применение НКП, по данным различных исследований, улучшает ЮК и увеличивает толерантность к: физическим нагрузкам, снижает количество приступов стенокардии и принимаемых нитратов у пациентов с ИБС, Некоторые авторы показали увеличение ФВ и функционального статуса у больных с ХСН,
Однако отсутствуют данные по изучению динамики перфузии миокарда и региональной сократимости на фоне лечения методом НКП у достаточно большого количества больных ИБС, не выполнялось комплексного обследования таких пациентов. Мало работ по комплексной оценки эффективности НКП и о наблюдении за такими больными в течение длительного времени после лечения. В литературе также отсутствуют данные о возможностях НКП у определенных группы больных — с ИМ и после перенесенной операции AKI1L Не проводилась оценка эффективности метода в зависимости от ФК стенокардии и ХСН.
Поэтому целесообразным является проведение исследования возможностей лечения методом НКП у разных групп больных ИБС и оценки изменения клинической картины, центральной гемодинамики, насосной функции сердца и перфузии миокарда на фоне курса проводимого лечения.
