Введение к работе
Актуальность проблемы. Острые отравления химической этиологии (острые экзогенные отравления, острая химическая болезнь) — актуальная медицинская и социальная проблема, тесно связанная с интенсивной химизацией окружающей среды. По данным «Хроники ВОЗ» (1980), число острых отравлений химической этиологии неуклонно возрастает во всех цивилизованных странах мира.
Острая химическая болезнь характеризуется большим разнообразием клинических проявлений, среди которых в последние годы обращает на себя внимание рост выраженных нарушений сердечной деятельности. Это связано с увеличением случаев отравлений веществами, обладающими избирательным токсическим действием на сердце и получивших в клинической токсикологии название кардиотоксических. Острые расстройства сердечной деятельности при отравлениях кардиотоксическими веществами составляют от 21 до 59% и нередко являются непосредственной причиной смерти больных в раннем периоде отравлений; летальность при этом достигает 10—22%. (Е. А. Лужников с соавт., 1977; Simenkowiz Е., Gattenlohner N., 1977; Pentel P. et al., 1980; Be-nowiz N., 1983; Bismuth C, e. a., 1985).
В то же время большое чело отравлений различными химическими агентами, не обладающими избирательной токсичностью на сердце, также вызывают нарушения сердечной деятельности при тяжелых клинических формах их течения.
Современная медицинская литература не располагает материалами по комплексному изучению функционально-морфологического состояния сердца при различных видах острых экзогенных отравлений. Отсутствует общая концепция острого токсического поражения сердца; не определено место этой патологии в современной классификации заболеваний сердца; не разработана тактика лечения острой патологии сердца в зависимости от избирательной токсичности на сердце химических веществ, вызывающих острые отравления. Данные зарубежной литературы касаются в основном нарушений сердечной деятельности при отравлениях кардиотоксическими веществами. При этом практически не освещен вопрос острой сердечной недостаточности и роль сократительной функции сердца в этих случаях. Остается неясным механизм вне-
запной остановки сердца, которая по мнению большинства авторов является характерной формой острой несостоятельности сердца при отравлениях кардиотоксическими веществами (Laer С., 1977; Margosh G., 1984; Filbert М., е. а, 1985; Pellinen Т, 1987; и
ДР-)-
Между тем рост отравлений различными кардиотоксическими веществами в СССР, преимущественно медикаментами, начиная с 1980 года потребовал неотложного решения ряда вопросов диагностики и тактики патогенетического лечения острых расстройств сердечной деятельности. Это определило актуальность проблемы патологии сердца при острой химической болезни и выбор темы исследования.
Настоящее исследование проводилось в соответствии с заданием 050401 общесоюзной отраслевой научно-технической программы 01.84.0004307 «Разработать и внедрить в практику высокоэффективные методы оказания скорой помощи и реанимации при неотложных состояниях» и по проблеме № 063 «Совершенствование методов диагностики критических состояний при острой химической болезни», разрабатываемой Московским городским научно-исследовательским институтом скорой помощи имени Н. В. Скли-фосовского.
Цель исследования. Комплексная оценка характера и степени нарушения функционального состояния сердца и обоснование общей концепции поражения сердца при острой химической болезни; разработка оптимального патогенетически обоснованного лечения и профилактики нарушении сердечной деятельности в токсикоген-ной стадии острых отравлений химической этиологии.
Задачи исследования.
-
Выявить особенности клинических форм нарушений сердечной деятельности и их частоту в зависимости от характера токсического действия на сердце веществ, вызвавших отравление, сте-пони его тяжести, уровня концентрации токсического вещества в крови и длительности его воздействия.
-
Изучить частоту и характер возникающей при этом острой сердечной недостаточности и связанной с ней летальности.
-
Провести сравнительный анализ изменений сократительной функции сердца и центральной гемодинамики у больных средней и тяжелой степени отравлений в исследуемых нозологических группах отравлений и установить ее роль в развитии острой сердечной недостаточности.
-
Обосновать патогенетические механизмы поражения сердца с использованием результатов клинических данных и морфологического изучения повреждения миокарда.
-
Разработать классификацию поражения сердца при острых отравлениях химической этиологии и определить ее место в современной классификации сердечной патологии.
-
Изучить влияние фармакологической коррекции нарушений сердечной деятельности и оптимальных условий проведения ускоренной детоксикации путем осуществления динамического контроля проводимых мероприятий.
-
Разработать программу интенсивной терапии расстройств сердечной деятельности в общем комплексе лечения токсикогенной стадии острых отравлений химической этиологии.
Научная новизна работы. Впервые в отечественной клинической токсикологии проведено комплексное клинико-инструмен-тальное и морфологическое изучение фукционального состояния сердца, что позволило определить характер и факторы риска его токсического поражения.
Разработана общая концепция токсического поражения сердца, в основе которой лежит положение об избирательности токсического действия на сердце различных химических веществ при острых экзогенных отравлениях.
Обоснованы патогенетические механизмы первичного, специфического действия на сердце кардиотоксических веществ и вторичного, неспецифического действия химических агентов, не обладающих кардиотокспческим действием в случаях вызываемых ими отравлений тяжелой степени.
Разработана классификация токсического поражения сердца, согласно которой имеет место острая токсическая дистрофия миокарда, развивающаяся в результате отравлений кардиотоксичес-кими веществами и связанная со специфическим повреждением кардиомиоцптов, и острая дистрофия миокарда при отравлениях прочими химическими агентами, вознкающая при развитии экзо-токснческого шока, морфологической основой которой является нарушение системы микроциркуляции и метаболических процессов миокарда, с последующим развитием неспецифических дистрофических изменений в сердечном волокне.
Практическая ценность работы. Определены основные электрокардиографические критерии, и разработана программа дифференцированного этиопатогенетического лечения и профилактики острых нарушений сердечной деятельности при химической болезни тяжелой степени и практические рекомендации по ее осуществлению.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Нарушения сердечной деятельности при острых отравлениях химической этиологии являются результатом острой дистрофии миокарда — в результате острой химической болезни тяжелой степени.
-
При острых отравлениях кардиотоксическими веществами в основе развития дистрофии миокарда лежит прямое специфическое избирательное действие химического агента на кардиомпо-цит с нарушением его мембранных структур, последующим отеком цитоплазмы и диструкцией органелл. Клинической формой на-
рушения сердечной деятельности при этом является комплекс остро возникающих расстройств ритма и проводимости сердца нг уровне критической концентрации токсического вещества в крови снижение сократительной функции сердца в этих случаях носит первичный характер и обусловливает острую сердечную недоста точность по типу кардиогенного шока.
3. При отравлениях химическими веществами, не обладающи
ми избирательным кардиотоксическим действием, имеет месте
развитие дистрофии миокарда вторичного, иеспецифического ха
рактера, что является следствием расстройств микроциркуляции
и метаболизма миокарда у больных с экзотоксическим шоком,
и метаболизма миокарда у больных с экзотоксическим шоком.
Нарушения сердечной деятельности в этих случаях не определяют
тяжести клинического течения отравления, не вызывают острой
сердечной недостаточности и являются следствием постепенно
развивающихся дистрофических изменений в миокарде при де
компенсации экзотоксического шока.
-
Основой этиологического лечения острых расстройств сердечной деятельности при отравлениях кардиотоксическими веществами является ускоренная детоксикация организма; угрожающие формы нарушений ритма и проводимости сердца требуют предварительной неотложной коррекции с помощью фармакологических антагонистов, препаратов универсального мембраноста-билизирующего действия и карднотонической терапии с последующим проведением ускоренной детоксикации.
-
При отравлениях веществами, не обладающими кардиотоксическим действием, главная роль в профилактике нарушения функционального состояния сердца отводится комплексной противошоковой терапии и симптоматическому лечению возникающих аритмий сердца.
Внедрение работы. Разработанный комплекс этиопатогенетиче-ского лечения и профилактики нарушений сердечной деятельности в токсикогенной стадии отравлений химической этиологии внедрен в клиническую практику Всесоюзного токсикологического центра и в токсикологических центрах гг. Свердловска, Омска, Иркутска, Новосибирска, Воронежа, Ташкента и Баку, что подтверждено актами внедрения. По материалам диссертации издано две методические рекомендации МЗ РСФСР. В течение 1984—1988 гг. на курсе клинической токсикологии ЦОЛИУВ и кафедре клинической токсикологии ЦОЛИУВ прочитано 25 лекций по теме «Поражение сердца при острых отравлениях химической этиологии».
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на ученом совете Московского НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского 22 июня 1988 г. и рекомендована к защите в специализированном ученом совете Д-07405 № 1 при 1-м Московском медицинском институте имени И. М. Сеченова.
Апробация диссертации в 1-м ММИ имени И. М. Сеченова проведена на межклинической научной конференции кафедры внутренних болезней № 2 лечебного факультета № 2, кафедры внутренних болезней № 2 1-го лечебного факультета и научного отдела по лечению острых отравлений Московского НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского 1 ноября 1988 г. и рекомендована к защите в ученом совете № 1.
Материалы диссертации доложены на межклинических конференциях и научной сессии НИИ СП имени Н. В. Склифосовского (Москва, 1982; 1987); городских научно-практических конференциях по актуальным вопросам скорой медицинской помощи (Москва, 1983; 1985); заседании Московского научного общества терапевтов (Москва, 1988), заседании секции неотложной терапии Московского терапевтического общества (Москва, 1988).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ в центральных медицинских журналах, сборниках трудов, материалах Всесоюзных съездов и симпозиумов.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 93 отечественных и 173 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 34 таблицами и 19 рисунками.
Автор выражает благодарность лауреату Государственной премии СССР профессору Евгению Алексеевичу Лужникову за консультативную помощь при выполнении настоящей работы.
![Клиническая и структурно-функциональная характеристика поражения сердца при гипотиреозе и ассоциированных с ним состояниях [Электронный ресурс]](/i/i/4275/189579.png "Клиническая и структурно-функциональная характеристика поражения сердца при гипотиреозе и ассоциированных с ним состояниях [Электронный ресурс] Тарасова Жанна Сергеевна")
