Введение к работе
Внезапная сердечная смерть остается одной из актуальных проблем современной кардиологии, решение которой по-прежнему представляет значительные трудности. Известно, что основной причиной внезапной смерти являются желудочковые тахиаритмии (Джанашия П.Х., Могутова П.А., 2008). Выявление высокого риска развития электрической нестабильности сердца является ключевым фактором для своевременного прогноза развития потенциально опасных и угрожающих жизни желудочковых аритмий (Осипов А. И., Байтингер В.Ф., 2004).
Доказано, что артериальная гипертензия (АГ) с развитием гипертрофии миокарда левого желудочка, как и ишемия миокарда могут снижать проаритмическую чувствительность миокарда (Соколов С.Ф., Малкина Т.А., 2002; Оганов Р.Г., 2006,). Одним из проаритмических механизмов у такого рода пациентов является нарушение вегетативного гомеостаза, выявляемое посредством оценки вариабельности ритма сердца (ВРС). Известно, что усиление симпатических влияний на миокард и снижение парасимпатического тонуса предрасполагают к возникновению жизненно опасных аритмий (Белялов Ф.И.,2002; Palatini Р, 2009)
Наличие такой сопутствующей патологии, как сахарный диабет (СД),
вносит свой негативный вклад в течение ишемической болезни сердца (ИБС) и
АГ вследствие развития диабетической вегетативной нейропатии, которая
характеризуется нейрональной дегенерацией малых нервных волокон как
симпатических, так и парасимпатических (Schroeder Е., 2005; Boudina S. et.al.,
2007). С момента появления клинических проявлений невропатии ожидаемая
смертность пациентов в течение следующих 5 лет составляет 50 %. (Аракелянц
А.А., 2004). Исходя из этого, выявление пациентов с диабетической
вегетативной нейропатией, особенно на начальных этапах вегетативной дисфункции, важно для последующего наблюдения и лечения данной категории больных, в том числе профилактики развития аритмических осложнений (Pappachan J. М., Sebastian J., 2007). Однако до сих пор отсутствуют однозначные данные о механизмах проаритмического действия СД у пациентов с АГ и ИБС (Schmid Н., 2007; Witteles R., 2007).
\
4 В настоящее время изменение показателей ВРС и негомогенность процессов реполяризации признаны независимыми предикторами угрожающих желудочковых аритмий и внезапной смерти у больных ИБС и ГБ, (Кобалава Ж.Д., 2004), а вместе с тем использование данных подходов к пациентам с сопутствующим С Д для оценки проаритмического статуса требует уточнения.
Цель исследования
Оценка различных проаритмических факторов в развитии нарушений ритма сердца у пациентов с гипертонической болезнью, ИБС и сахарным диабетом типа 2, а также с их сочетанием.
Задачи исследования
Оценить частоту выявления нарушений ритма у больных гипертонической болезнью, ИБС и сахарным диабетом типа 2, а также при их сочетаниях.
Выявить особенности вариабельности ритма сердца (ВРС), оценить продолжительность и дисперсию интервала QT у больных гипертонической болезнью, ИБС и сахарным диабетом типа 2, а также при их сочетании.
Проанализировать взаимосвязь проаритмических факторов у больных гипертонической болезнью, ИБС и сахарным диабетом типа 2, а также при их сочетаниях с основными клинико-функциональными характеристиками данных пациентов.
Оценить относительный риск развития желудочковых нарушений ритма (ЖНР), в том числе высоких градаций по Lown, среди пациентов различных групп.
Научная новизна данного исследования заключается в том, что на основе комплексной клинико-функциональной оценки показателей суточного мониторирования АД, степени гипертрофии миокарда левого желудочка, вариабельности ритма сердца, негомогенности процессов реполяризации миокарда создан алгоритм выявления повышенного риска возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий у пациентов как с изолированными гипертонической болезнью и ИБС, так и при их сочетании с сахарным диабетом 2 типа.
Доказано, что присоединение сахарного диабета к гипертонической болезни и ишемическои болезни сердца повышает риск возникновения желудочковых
5
нарушений ритма, в том числе высоких градаций. Основными
проаритмическими эффектами сахарного диабета являются повышение симпатических и снижение парасимпатических влияний на ритм сердца, а также увеличение негомогенности процессов реполяризации миокарда
Для пациентов как с изолированной гипертонической болезнью, так и при сочетании с ИБС и сахарным диабетом повышение степени артериальной гипертензии по данным суточного мониторирования АД (повышение среднесуточного САД и ДАД, дневного ДАД, ночного САД и ДАД), выявление суточного индекса АД «нон-диппер» и «найт-пикер» являются важными проаритмическими маркерами, поскольку ассоциируются со снижением вариабельности ритма сердца и увеличением продолжительности QTcd.
Практическая значимость исследования заключается в том, что изучен характер желудочковых аритмий, изменения ВРС у пациентов с ГБ и ИБС, ассоциированных с СД типа 2, а также у больных с сочетанием данных заболеваний. У больных кардиогенной патологией оценено отягощающее воздействие на данные показатели СД типа 2. Определены основные факторы и звенья механизмов возникновения желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти. Результаты исследования могут использоваться для скрининга, позволяющего оценить и снизить риск возникновения внезапной сердечной смерти у данной категории пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
У пациентов с сочетанием ГБ и сахарного диабета частота ЖНР повышается. Наибольшее количество ЖНР выявляется у пациентов с ГБ в сочетании с ИБС и СД.
Нарушение вегетативной регуляции ритма сердца в виде повышения симпатических и снижения парасимпатических влияний, а также нарушение процессов реполяризации желудочков, оцененные дисперсией интервала QT, являются проаритмическими маркерами как у пациентов с изолированной АГ, так и при ее сочетании с ИБС и СД.
Увеличение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), отсутствие ночного снижения артериального давления (АД) ассоциируются с повышением симпатических и снижением парасимпатических влияний на ритм сердца, нарушением процессов реполяризации желудочков и являются проаритмическими маркерами.
Внедрение результатов в практику
Разработанный в результате исследования системный подход к оценке
проаритмических факторов у больных гипертонической болезнью и ИБС в
сочетании с сахарным диабетом типа 2 используется в лекционном материале
до- и постдипломного преподавания кафедр факультетской терапии,
кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО Кем ГМА Росздрава.
Полученные данные внедрены в практику МУЗ «Кемеровский
кардиологический диспансер», Учреждения РАМН «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН».
Апробация материалов диссертации
Результаты исследования были доложены и обсуждены на Всероссийской конференции (Иваново, 2003г.), III Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004г.), I съезде кардиологов сибирского федерального округа (Томск, 2005г.),
Публикации
По теме работы опубликованы 6 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, включает в себя введение, три главы основного материала (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована (22 таблицами и 6 рисунками). Указатель литературы содержит 202 источника, из них - 90 зарубежных.
Личный вклад
Анализ данных литературы данных по теме диссертации, сбор первичного материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации проведены лично автором.
