Введение к работе
Актуальность работы
Проблема пневмоний до настоящего времени не утратила своей актуальности, что связано с трудностью их этиологической верификации, сложностями ранней диагностики, особенно у тяжелых больных, разнообразием причин увеличения частоты тяжелых осложнений и летальных исходов [Сильвестров В.П., 2000; American Thoracic Sosiety, 1996]. В России ежегодно 1,5 млн человек лечатся по поводу пневмонии, более 20% из них госпитализируются [Синопальников А.И., 1999; Стра-чунский Л. С. и др., 2002].
Особое внимание исследователей за рубежом и в России привлекает изучение внутрибольничных пневмоний (ВП), что связано с тяжестью их течения, частым присоединением тяжелых осложнений, как бронхо-легочных, так и генерализованных, высокой частотой летальных исходов и значительным увеличением стоимости лечения [Campbell G.D. et al., 1996; Fagon J.Y. et al, 1996; John D. Brachhaus et al. 1998].
ВП занимает первое место среди нозокомиальных инфекций по частоте летальных исходов, несмотря на использование современных антибактериальных средств [Козлов Р.С., 2000]. ВП в 37,1% случаев развивается у госпитализированных больных гемобластозами и более чем в 60% случаев приводит к летальному исходу. У больных, получающих высокодозную терапию, пневмония встречается в 5 раз чаще, чем на фоне поддерживающей терапии [Bruchhaus et al., 1998; Kollef М.Н., 1993]. По данным патологоанатомических вскрытий правильный клинический диагноз (ВП) у больных, умерших в течение первой недели госпитализации, устанавливается лишь в 40% случаев [Дворецкий Л.П., 1997; Нико-лаенкоЭ.М., 1997; KollefМ.Н., 1993].
Таким образом, вопросы особенностей клинического течения, подходов к диагностике и лечению ВП, оценка вероятности присоединения ВП в процессе стационарного лечения по поводу онкогематологического заболевания, прогнозирования влияния на исходы являются существенным для клиницистов, работающих с данной категорией пациентов. В связи с чем практическая важность данной проблемы определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: в интересах совершенствования подходов к профилактике и лечению пневмоний, осложняющих течение онкогемато-логических заболеваний, изучить их клинико-морфологические особенности, факторы риска возникновения и неблагоприятного исхода.
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ|
Задачи исследования:
Изучить факторы риска развития пневмоний, осложняющих онкогематологические заболевания в период стационарного пребывания больных.
Изучить влияние клинических проявлений онкогематологиче-ских заболеваний и специфической противоопухолевой терапии на течение и исходы пневмоний.
На основании методов математической обработки полученных исходных данных разработать критерии вероятности развития пневмоний и их исходов у онкогематологических больных (ОГБ).
Изучить клинико-морфологические особенности пневмонии, осложняющей течение онкогематологических заболеваний.
Научная новизна исследования
Осуществлен комплексный анализ висцеральных изменений у ОГБ в период их стационарного лечения, возникающих в случае присоединения ВП. На основе методов статистического анализа изучена динамика клинических и лабораторных признаков у данной категории больных в период от начала госпитализации до развития ВП, что позволило выбрать наиболее значимые критерии вероятности присоединения ВП и ее исхода.
Доказано прямое влияние на вероятность развития ВП как выраженности основных клинических проявлений онкогематологического заболевания (выраженности бластемии и степени бластоза костного мозга, выраженности коагулогических нарушений и геморрагического синдрома), так и препаратов, используемых в ходе комплексного лечения гемобластозов (глюкокортикостероидов (ГКС) и противоопухолевых антибиотиков). Обосновано значение развития дозозависимой ан-трациклиновой миокардиодистрофии как одного из факторов развития ВП и неблагоприятного ее исхода.
Показана связь сопутствующей висцеральной патологии, приводящей к нарушению защитной функции слизистых оболочек, с вероятностью развития ВП.
Доказано, что возможность присоединения ВП и ее неблагоприятного исхода у онкогематологических больных напрямую зависит от степени выраженности миелодепрессии, наличия проявлений полиорганной недостаточности и предшествующей развитию данного осложнения антибактериальной терапии.
Показано, что особенности морфологии пневмоний при онкогема-тологической патологии на фоне миелодепрессии характеризуются зна-
чительным снижением клеточной реакции в зоне воспаления с преобладанием процессов экссудации.
Практическая значимость работы
Обоснована необходимость комплексного, целенаправленного и непрерывного обследования ОГБ для выявления сопутствующих заболеваний и состояний, имеющих прогностическое значение в развитии ВП и ее неблагоприятного исхода.
Показано, что у больных с субфебрилитетом и геморрагическим синдромом различной степени выраженности вероятность развития ВП значительно выше, чем у больных без описанных проявлений. В комплексе профилактики ВП обоснованы проведение мероприятий, направленных на коррекцию нарушений в тромбоцитарном звене гемостаза, значимость циторедуктивных мероприятий (воздействие на бластемию и бластоз костного мозга) и влияние на их исход.
Доказано, что схемы полихимиотерапии (ПХТ), включающие ГКС и антрациклиновые антибиотики являются фактором риска присоединения ВП, в связи с чем при назначении их необходимо дополнительно назначать антибиотики широкого спектра действия.
В связи с тем, что ВП развиваются на исходно более тяжелом соматическом фоне, необходимо проводить мероприятия, направленные на лечение сопутствующей патологии и профилактику обострений хронических заболеваний.
При развитии ВП необходимо прежде всего ориентироваться на клинические (температура тела, появление хрипов в легких), а не на рентгенологические данные, так как они предвосхищают развитие рентгенологической картины воспаления легких.
Положения, выносимые на защиту
На возможность развития пневмонии у больных с онкогемато-логической патологией влияет как выраженность ведущих клинических синдромов основного заболевания (бластоз костного мозга, бластемия, геморрагический синдром), так и препараты, используемые при его лечении, прежде всего ГКС и противоопухолевые антибиотики.
Прогноз пациентов с онкогематологической патологией, течение основного заболевания у которых осложнилось присоединением ВП, зависит от предшествующей осложнению антибактериальной терапии, периода заболевания в котором данное осложнение развилось, глубины миелодепрессии, наличия проявлений полиорганной недостаточности.
Особенности морфологии пневмонии на фоне онкогематологической патологии определяются особенностями клиники онкогематоло-
гических заболеваний и заключаются в меньшей выраженности изменений в бронхах, отсутствии перефокального гранулоцитарного вала, вовлечении в процесс патологически измененных клеток миелоидного ростка, развитии пневмонии в зоне внутрилегочных кровоизлияний.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены на Всероссийском симпозиуме терапевтов (Саратов, 1998); научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва, 1999 - 2003); V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2002).
По материалам исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе одна в рецензируемом журнале.
Реализация работы
Разработанные на основании проведенного исследования рекомендации по диагностике и лечению ВП у ОГБ применяются в работе отделений гематологического центра Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко, 9 Лечебно-диагностического центра МО РФ, используются в преподавании на кафедрах терапии и военно-полевой терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 238 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 237 источников (118 отечественных и 119 зарубежных авторов) и приложения. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 19 рисунками.
