Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Этиопатогенез хронических стенозов гортани и трахеи 13
1.2. Методы хирургического лечения хронических стенозов гортани и трахеи 17
1.3. Пластика ларинготрахеостомы как заключительный этап хирургической реабилитации больных хроническими стенозами гортани и трахеи 23
1.4. Имплантационные материалы на основе биоадаптивного никелида титана - перспективное направление в реконструктивно-восстановительной ларинготрахеальной хирургии 33
1.5. Резюме 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Характеристика клинических групп 42
2.2. Характеристика и подготовка имплантационного материала к применению 44
2.3. Метод пластического закрытия бесканюльной трахеостомы с использованием опорного имплантата на основе никелида титана 47
2.4. Специальные методы исследования 50
2.4.1. Измерение площади бесканюльной трахеостомы 50
2.4.2. Исследование функции внешнего дыхания 52
2.4.3. Эндоскопическое исследование гортани и трахеи 54
2.4.4. Микробиологическое исследование отделяемого трахеостомы 55
2.5. Оценка уровня качества жизни пациентов 57
2.6. Статистическая обработка полученных результатов исследования
ГЛАВА 3. Результаты исследования 58
3.1. Результаты исследования больных с бесканюльными трахеостомами и дефектами трахеи 58
3.2 . Результаты исследования больных после пластического закрытия бесканюльной трахеостомы или дефекта трахеи 72
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 97
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список использованной литературы
- Пластика ларинготрахеостомы как заключительный этап хирургической реабилитации больных хроническими стенозами гортани и трахеи
- Метод пластического закрытия бесканюльной трахеостомы с использованием опорного имплантата на основе никелида титана
- Микробиологическое исследование отделяемого трахеостомы
- . Результаты исследования больных после пластического закрытия бесканюльной трахеостомы или дефекта трахеи
Введение к работе
Актуальность темы. Реабилитация и обеспечение адекватного качества жизни больных хроническими стенозами гортани и трахеи различного генеза представляют собой актуальную и во многом нерешенную проблему современной реконструктивно -пластической оториноларингологии (Карпищенко С.А., 2004; Кирасирова Е.А. с соавт., 2005; Дармаков В.В. с соавт., 2006; Зенгер В.Г. с соавт., 2007). Исключительное положение этой категории пациентов объясняется тем, что стеноз респираторного тракта является одной из главных причин длительной утраты трудоспособности и инвалидизации больного, приводя к его социальной и профессиональной дезадаптации (Усков А.Е., 1998; Плужников М.С. с соавт., 2004; Кротов Ю.А с соавт., 2005; Weymuller E.A. et al., 2000; Abbasidezfouli A. et al., 2007).
Несмотря на достигнутый за последние годы прогресс в лечении больных хроническими стенозами гортани и трахеи, по -прежнему остаются дискуссионными вопросы пластики бесканюльной трахеостомы, что подтверждает анализ данных литературы (Ягудин Р.К. с соавт., 2007; Павлов В.Ю., 2009; Wenzel S. et al., 2004; Sautter N.V. et al., 2006). Опыт отечественных и зарубежных оториноларингологов показывает, что пластика стойких ларинготрахеальных дефектов, в частности кожная пластика, разработана достаточно хорошо (Бокштейн Я.С., 1948; Юнина А.И., 1972; Цветков Э.А., 1990; Паршин В.Д., 2008; Grillo H.C., 2004; Priestley J.D. et al., 2006; Schroeder J.W.J. et al., 2008). Однако устранение дефекта трахеи путем кожно-мышечной пластики без использования каркасных тканей не всегда бывает достаточным. Необходимость в опорных тканях возникает при обширных стомах, когда создаются условия для патологической флотации вновь образованной передней стенки и сужения респираторного тракта во время форсированных дыхательных экскурсий (Lee U.J., 2002; McCool F.D., 2006).
Существующие способы пластики трахеостом с применением биологических и искусственных материалов не всегда отвечают необходимым требованиям. Ослабление фиксации имплантата, его резорбция, чувствительность к инфекции, антигенная активность и сложности интраоперационной механической обработки создают ряд трудностей, существенно удлиняющих сроки лечения и нередко требующих выполнения повторных хирургических вмешательств (Горбунов В.А.с соавт., 2000; Богомильский М.Р. с соавт 2005; МоИап У.К. еі аі., 2003). В этой связи очевидна целесообразность поиска оптимальных методов и имплантационных материалов с целью проведения подобных оперативных вмешательств.
На наш взгляд, несомненный интерес представляет возможность использования материалов на основе никелида титана (TiNi) для пластического закрытия трахеостомы, пригодного для регенерации в условиях изначально инфицированной раневой поверхности и повышенного давления воздуха в просвете трахеи (Чойнзонов Е.Л. с соавт., 2003; Мухамедов М.Р. с соавт., 2006; Janssen L.M. et al., 2009). Успешное использование в медицинской практике имплантатов, изготовленных из материалов на основе TiNi, обусловлено прежде всего их биомеханической и биохимической совместимостью с тканями организма (Староха А.В., 1998; Гюнтер В.Э., 2006; Сысолятин П.Г. с соавт., 2006; Luo J.S. et al., 2011). Обладая капиллярным эффектом, никелид-титановые имплантаты удерживают растворы антибиотиков (Староха А.В., 1992). Это открывает перспективы придания им свойств антисептической защиты в условиях инфицированной раны и позволяет надеяться на снижение вероятности возникновения послеоперационных осложнений.
Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных хроническими стенозами гортани и трахеи путем применения биоадаптивных опорных имплантационных материалов на основе никелида титана для пластического закрытия бесканюльных трахеостом на заключительном этапе хирургической реабилитации.
Задачи исследования:
-
Разработать метод высокоточного измерения площади бесканюльной трахеостомы и дефекта трахеи любой конфигурации.
-
Разработать метод пластического закрытия бесканюльной трахеостомы при стенозах гортани и трахеи различного генеза с применением опорных биоадаптивных материалов на основе никелида титана и провести его клиническую апробацию.
-
Изучить клиническую эффективность нового метода пластического закрытия трахеостомы путем анализа данных клинико-эндоскопического исследования, динамики показателей функции внешнего дыхания, а также сравнить полученные результаты с традиционной пластикой трахеостомы.
-
Оценить качество жизни больных хроническими стенозами гортани и трахеи после заключительного этапа хирургической реабилитации.
Научная новизна. Впервые предложен способ измерения площади зияющих дефектов трахеи, позволяющий производить прецизионные измерения площади дефектов трахеи любой конфигурации (заявка на изобретение №2011133466 (049458) от 09.08.2011). Для решения задач морфометрии разработана программа «AreaMeter.Tracheostomy» (свидетельство о регистрации программы для ЭВМ №2011617326).
Разработан метод пластики зияющих дефектов трахеи с использованием опорных биоадаптивных имплантационных материалов на основе TiNi и проведена его клиническая апробация (патент РФ № 2456930).
Впервые на основании данных клинических исследований изучены ближайшие и отдаленные результаты использования биоадаптивных имплантатов на основе TiNi для пластики трахеостомы и установлена их эффективность на заключительном этапе хирургической реабилитации больных хроническими стенозами гортани и трахеи.
Научно-практическая значимость работы. Разработан, апробирован и внедрен в практику способ измерения площади зияющих дефектов трахеи. Предложенный способ прост, надежен, имеет высокую степень достоверности получаемых результатов.
Новый метод пластики зияющих дефектов трахеи повышает эффективность хирургической реабилитации больных хроническими стенозами гортани и трахеи. Использование при пластическом закрытии бесканюльной трахеостомы или дефекта трахеи имплантатов на основе TiNi обеспечивает надежную герметизацию просвета трахеи и высокую функциональную состоятельность на заключительном этапе хирургической и
функциональной реабилитации больных стенозами гортани и трахеи.
С внедрением предложенного метода сократилось количество осложнений в послеоперационном периоде, и улучшились результаты реабилитации больных хроническими стенозами респираторного тракта.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
-
Применение разработанного способа измерения дефектов трахеи и морфометрического программного обеспечения «AreaMeter.Tracheostomy» позволяют измерять площадь зияющих дефектов трахеи любой конфигурации с высокой точностью.
-
Пластическое закрытие бесканюльной трахеостомы или дефекта трахеи по разработанной методике с использованием опорных биоадаптивных имплантатов на основе никелида титана обеспечивает восстановление каркаса передней стенки трахеи с надежной герметизацией и функциональной состоятельностью просвета трахеи на заключительном этапе хирургической реабилитации больных хроническими стенозами гортани и трахеи.
-
Пластика зияющих дефектов трахеи с использованием имплантата на основе никелида титана позволяет снизить количество осложнений в послеоперационном периоде по сравнению с пластикой трахеостом по классической методике.
Внедрение результатов исследования. Методы измерения площади зияющих дефектов трахеи и пластики бесканюльных трахеостом внедрены в работу клиники Томского филиала ФГБУ «Научно -клинический центр оториноларингологии ФМБА России», оториноларингологического отделения МБЛПУ «Городская больница №3» г. Томска (клиническая база кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России), отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН.
Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (г. Томск).
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученных оториноларингологов Сибирского и Дальневосточного федеральных округов с международным участием «Передовые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Томск, 2011 г.); XII международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2011 г.); III межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием «Учебные и лечебные аспекты оториноларингологии» (Новосибирск, 2011 г.); научно-практической конференции оториноларингологов Сибири «Проблемы современной оториноларингологии: научные и практические аспекты» (Красноярск, 2012 г.); заседаниях Томского областного общества оториноларингологов (20112012 г.).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией, получены свидетельство о регистрации программы для ЭВМ, 2 патента РФ на изобретение.
Личный вклад автора. Весь клинический материал исследования собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в процедуре патентования изобретений.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, включает введение, 4 главы основного текста, выводы, практические рекомендации и список литературы. Список литературы содержит 242 источника, из них 127 отечественных и 115 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 21 таблицей.
Пластика ларинготрахеостомы как заключительный этап хирургической реабилитации больных хроническими стенозами гортани и трахеи
Проблема выбора тактики лечения хронических стенозов респираторного тракта на сегодняшний день по-прежнему не утратила своей актуальности [4, 103]. Устранение посттравматических сужений, рубцовых заращений, дефектов и деформаций гортани и трахеи является наиболее сложным и трудоемким разделом реконструктивно-восстановительной оториноларингологии. Оперативные вмешательства отличаются большой трудностью, многоэтапностью, длительностью послеоперационного лечения, склонностью к рестенозированию просвета дыхательных путей, слабостью репаративных свойств хрящевой ткани, а также постоянным инфицированием раны, препятствующим ее заживлению [1, 62].
Последние достижения оториноларингологии, торакальной и эндоскопической хирургии, анестезиологии позволяют использовать большое количество различных методик для восстановления просвета дыхательных путей [9, 15, 33, 36, 63, 78, 96, 97, 106, 122, 165, 179]. В то же время традиционные подходы к лечению больных стенозами гортани и трахеи в связи с появлением и развитием новых технологий вынуждают к определенным пересмотрам сложившихся стереотипов. Перед хирургом стоит непростая задача выбора адекватного метода лечения, в результате которого должны быть устранены осложнения продленной интубации, предотвращен рецидив стеноза и создан достаточный просвет респираторного тракта, обеспечивающий нормальное физиологическое дыхание.
В случае протяженного стеноза шейного и шейно-грудного отдела трахеи, распространения процесса на подскладочный отдел гортани, поражения нескольких отделов трахеи или сочетания со стенозом гортани, наличия трахеостомы и резистентного к лечению гнойного трахеобронхита, тяжелых сопутствующих заболеваний и пожилого возраста больного операцией выбора большинство авторов считают ЭРПО [31, 33, 53, 59, 63, 148, 169, 189, 217]. ЭРПО на гортани и трахее находят применение у 26-55% пациентов, перенесших продленную интубацию и трахеостомию [25, 58, 88, 80, 224], и позволяют на сегодняшний день реабилитировать 75-95% больных хроническими стенозами гортани и трахеи [7, 15, 27, 34-36, 47, 62, 78,88,108,123,187].
В России основоположником подобного лечения был А. Ф. Иванов, впервые предложивший четырехэтапную схему лечения больных хроническими стенозами дыхательных путей в начале XX столетия, которая сохранила свою актуальность до настоящего времени [95, 126]. В 1974 году J.N.G. Evans и G. В. Todd предложили термин «ларинготрахеопластика» для описания техники рассечения по передней поверхности щитовидного хряща, перстневидного хряща и верхней части трахеи при Рубцовых стенозах гортани и верхних отделов трахеи [155].
ЭРПО заключаются в восстановлении проходимости дыхательных путей с формированием стойкой ларинготрахеостомы и последующей дилатацией сформированного просвета различными стентами [35, 36, 62, 88, 126, 187]. При восстановлении деформированного просвета респираторного тракта основным правилом следует признать получение максимально возможного функционального анатомического результата при минимальном повреждении тканей, так как обнаженная поверхность слизистой оболочки будет неизбежно регенерировать с образованием рубцовой ткани. Поэтому рубцовая ткань не иссекается, а распластывается по периметру трахеи для того, чтобы в последующем обеспечить эпителизацию сформированного просвета [2, 31, 33, 89, 103, 122, 139, 179, 193]. Формирование функционально стойкой трахеостомы у больных, дыхание которых длительно не может осуществляться через естественные пути, в значительной степени предотвращает возникновение тяжелой воспалительной патологии дыхательной системы и, следовательно, является действенной профилактикой развития бронхо-легочных осложнений у трахеостомированных больных.
Не менее актуальный вопрос - выбор метода стентирования. Для сохранения или расширения просвета гортани и трахеи предлагались разнообразные трубки и протезы из различных материалов (резины, каучука, металла, карболита, акрила, гетерогенной брюшины, ПВХ, силикона) [141, 197]. В настоящее время наибольшее распространение получили Т-образные силиконовые трубки, предложенные W. W. Montgomery в 1965 году [16, 31, 33, 81, 88, 132, 164, 195-197, 198, 233]. Т-трубка обеспечивает физиологическое носовое дыхание, а при локализации ее краниального конца ниже голосовых складок - хорошую фонацию. Силикон является биоинертным материалом, который может длительно находиться в просвете дыхательных путей.
Минимальная рекомендуемая длительность стентирования при этапных реконструкциях дыхательных путей не определена и варьирует от 4 до 18 месяцев [63, 81, 88, 103, 123]. На практике же она может продолжаться в силу разных обстоятельств, нередко связанных с местным трахеальным процессом, и более полутора лет [34, 187]. При этом следует применять противорубцовые ферментные препараты общего и местного назначения [7, 33, 78, 80, 97, 115, 122, 124]. Склонность к рестенозированию обусловлена тем, что в рубцово-измененной стенке трахеи параллельно протекают процессы как рецидивирующего хронического воспаления, так и фиброзирования с неодновременным созреванием соединительной ткани [67, 80]. По данным С. В. Яблонского (2003), сроки созревания рубцовой ткани варьируют в зависимости от первопричины и интенсивности воспалительных явлений от двух до 6-7 месяцев [125].
По существу ЭРПО являются паллиативными, так как сохраняется рубцово-измененная стенка трахеи, из которой формируется новый просвет дыхательных путей, достаточный для свободного дыхания. Основными недостатками этих вмешательств являются длительность лечения и необходимость пластического закрытия стойкого ларинготрахеального дефекта. Это приводит к длительной инвалидизации больных и снижению качества их жизни [33, 34, 88, 123, 165].
Метод пластического закрытия бесканюльной трахеостомы с использованием опорного имплантата на основе никелида титана
Структура нити на 60-80 % состоит из никелида титана, а на 20-40 % -из оксида титана. Пленка оксида титана, специально созданная в процессе изготовления в виде пористой чешуйчатой структуры толщиной 5-7 мкм, обусловливает закономерности изменения формы при эффектах памяти формы и сверхэластичности. Благодаря пленке оксида титана на поверхности имплантата, он устойчив к коррозии в реактивных средах организма (рис. 3). а б
Важным свойством чешуйчатой пленки является ее высокая адаптированность к тканям организма. Наличие высокой степени проницаемости и смачиваемости биологическими жидкостями организма обеспечивает благоприятные условия для врастания в поры тканевых структур, стабильную регенерацию клеток и надежную фиксацию с тканями организма. При указанных параметрах нить характеризуется высокой механической прочностью (рис. 4).
При температуре тела данный материал проявляет эластичные свойства, характерные для живых тканей. Отвечая свойствам сверхэластичности, материал не разрушается и не отторгается в условиях многократных механических воздействий и знакопеременных деформаций, тем самым обеспечивается его гармоничное функционирование.
Обладая капиллярным эффектом, нить с пористой оболочкой удерживает жидкость, в том числе и растворы антибиотиков, что снижает вероятность развития послеоперационных осложнений и делает успешным ее использование в условиях инфицированной раны.
Стерилизация имплантатов на основе TiNi осуществляется всеми доступными стандартными методами. После стерилизации материал насыщается антибиотиком путем замачивания его в растворе с экспозицией от 30 до 60 минут. Размер и форма имплантата определяются в соответствии с конкретной ситуацией и легко моделируются обычными хирургическими ножницами.
Пластическое закрытие зияющего дефекта трахеи с применением тонкопрофильной ткани на основе TiNi выполнялось в 2 этапа (патент РФ № 2456930). На первом этапе в мягких тканях шеи, смежных с трахеостомой, между кожей и фасцией формировалось ложе, в которое помещался имплантат на основе TiNi, превышающий размер трахеостомы на 4—5 мм для подготовки путем префабрикации местными тканями в течение 1,5-2 месяцев (рис. 5). Рис. 5. Этап операции: внедрение имплантата на основе никелида титана для проращивания, этап операции
Пластика трахеостомы выполнялась следующим образом. Производился разрез кожи, окаймляющий трахеостому, с отступом 5 мм от переходной складки. Дополнительным разрезом кожи из ложа отсепаровывался подготовленный имплантат на основе TiNi на ножке (рис. 7), который накладывался на края зияющего дефекта и фиксировался викриловыми швами, не проникающими в просвет трахеи (рис. 8).
Далее мобилизировались наружные мышцы гортани до свободного соприкосновения и фиксировались швами, рассчитывая при этом не столько на усиление передней стенки трахеи, сколько на обеспечение надежной герметичности в послеоперационном периоде. Кожа мобилизировалась от подлежащих тканей до свободного соприкосновения краев и фиксировалась швами. В рану устанавливался дренаж из перчаточной резины, который удалялся на вторые сутки (рис. 9). Рис. 9. Заключительный этап операции, рана послойно ушита
Сетчатый имплантат, сплетенный по текстильной технологии, сочетает эластичность и механическую прочность. Эти свойства ткани придают реконструированной стенке трахеи максимально адекватную естественным тканям функциональную подвижность и отсутствие флотирования при форсированном дыхании и кашле. Проросшая в ее просвет паратрахеальная ткань способствует скорейшей интеграции композитного лоскута с краями раны. Обращенная внутрь трахеи поверхность лоскута со временем покрывается клетками эпителия, моделируя слизистую оболочку. Данная методика предупреждает возможность роста волос в просвет трахеи в отличие от пластического закрытия трахеостомы по классической методике, при которой в качестве первого погружного лоскута используется кожа, обращенная в просвет трахеи.
Определение площади БТ выполнялось следующим способом (заявка на изобретение № 2011133466 (049458) от 09.08.2011). После туалета зияющего дефекта трахеи пациенту придавали сидячее положение со слегка отведенной назад головой. Около края дефекта накладывали специальную метку, которая представляла собой самоклеящуюся бумагу с нанесенными на нее двумя черными точками, расстояние между которыми составляло 10 мм. С помощью цифровой фотокамеры получали полноцветное изображение дефекта в условиях естественного освещения, режима макросъемки и фокусного расстояния 45-50 см. Полученное изображение анализировалось на персональном компьютере с помощью морфометрического программного обеспечения.
Для решения задач морфометрии использовалась программа «AreaMeter.Tracheostomy», созданная на основе программного движка ImageJ. Она позволяет производить прецизионные измерения на имеющемся изображении (свидетельство о регистрации программы для ЭВМ №2011617326). Принцип расчета основан на получении эталонного расстояния, которое дают точки. Поскольку расстояние между ними было известно, это позволяло рассчитывать различные параметры зияющего дефекта трахеи в реальных единицах измерения. Для этого производилась установка масштаба (соотнесение реального размера в сантиметрах с количеством пикселей изображения) на основе метки, находящейся на изучаемом изображении (рис. 10).
Микробиологическое исследование отделяемого трахеостомы
При изучении микрофлоры преобладали грамотрицательные бактерии, которые выявлялись в 58,1% случаев. Анализируя качественные характеристики микрофлоры, мы отметили, что наиболее часто встречаемыми микроорганизмами были Pseudomonas aerogenosa (36,6%) и Staphylococcus aureus (31,1%) с высокой чувствительностью к антибиотикам фторхинолоновой, карбопенемовой и цефалоспориновой групп (табл. 11). Количественный и качественный состав возбудителей не имел достоверно значимых отличий в исследуемых группах, связанных с длительностью заболевания, уровнем стеноза и количеством предшествующих хирургических вмешательств. Таблица 11
Сроки предварительной подготовки материала на основе никелида титана в мягких тканях шеи у пациентов основной группы составили 1,5-3 месяца, в среднем 2,1±0,4 месяца. Местных реакций тканей в области имплантата не отмечалось. У одного пациента (5,2%) на этапе префабрикации край имплантата прорезался через кожу, чему способствовало близкое наложение швов (рис. 21). Это обстоятельство не повлияло на конечный результат пластического закрытия трахеостомы.
Перед проведением заключительного этапа хирургической реабилитации больным исследуемых групп проводилось спирографическое исследование при закрытой трахеостоме для оценки показателей функции внешнего дыхания. Закрытие бесканюльной трахеостомы выполнялось сопоставлением кожи области трахеостомы в складку до полной герметичности просвета трахеостомы.
У больных основной и сравнительной группы полученные данные соответствовали значениям условной нормы и умеренным нарушениям респираторной функции (табл. 12). Анализ полученных результатов выявил статистически значимые различия у больных основной и сравнительной групп в сравнении с группой контроля (р 0,05). Таблица 12
Результаты клинических лабораторных исследований (общие анализы крови и мочи), выполняемых на амбулаторном этапе, не имели значимых отличий от возрастной нормы и статистически не обрабатывались.
Результаты исследования больных после пластического закрытия бесканюльной трахеостомы или дефекта трахеи
По продолжительности пребывания в стационаре после пластики бесканюльной трахеостомы больные основной и сравнительной исследуемых групп были сопоставимы. Средняя продолжительность госпитализации составила 10,8±1,6 дней, в основной группе - 10,9±1,2 дней, в группе сравнения - 10,7±1,8 дней.
При сборе анамнеза у больных основной группы на затруднение дыхания и кашель жаловались двое пациентов (10,5 %) в течение двух недель после операции. Невыраженный болевой синдром отмечался у 16 больных (84,2 %) в первые трое суток, затем боли не беспокоили. На кашель предъявляли жалобы трое больных (15,8 %). Неприятный запах выдыхаемого воздуха больные не отмечали. В сроки наблюдения от месяца до года один больной (5,2%) предъявлял жалобы на приступообразный кашель. В группе сравнения 4 (10,5%) пациента предъявляли жалобы на неприятный запах выдыхаемого воздуха и три пациента (7,9%) - на периодическое затруднение дыхания, кашель через год после пластики трахеостомы с использованием классических методик (табл. 13).
При клиническом наблюдении у 4 больных (21,1 %) основной исследуемой группы до двух недель регистрировались признаки небольшого раздражения кожи, которые затем купировались. У 6 больных (15,8 %) сравнительной группы признаки раздражения кожи отмечались до 14 дней наблюдения, у двух пациентов (5,3 %) раздражение кожи отмечалось до месяца.
В раннем послеоперационном периоде у двух (10,5%) больных основной группы возникли осложнения. В одном (5,2%) случае вследствие несостоятельности швов образовался трахеальный свищ, который на фоне проведения консервативного лечения закрылся самостоятельно. У одного (5,2%) больного на третьи сутки после пластики трахеостомы произошло нагноение операционной раны. На фоне проведения общего и местного противовоспалительного лечения рана зажила вторичным натяжением на 14-е сутки после хирургического вмешательства (рис. 22). При этом удаления имплантата не потребовалось, что является одной из особенностей данного вида биоадаптивных материалов. В 89,5% у пациентов основной группы заживление послеоперационной раны произошло первичным натяжением (табл. 14).
. Результаты исследования больных после пластического закрытия бесканюльной трахеостомы или дефекта трахеи
Абсолютное большинство больных с бесканюльными трахеостомами предъявляли жалобы на наличие стойкого дефекта трахеи (100%), выделения различного характера из трахеостомы (75,4%) и кашель (54,4%).
При анализе характера микрофлоры, полученной из экссудата и с поверхности тканей бесканюльных трахеостом, у больных исследуемых групп в предоперационном периоде определяли от одного до трех возбудителей [36, 136]. При анализе качественных характеристик микрофлоры превалировали Pseudomonas aerogenosa (36,6%) и Staphylococcus aureus (31,1%) с высокой чувствительностью к антибиотикам фторхинолоновой, карбопенемовой и цефалоспориновой групп [36, 54, 173]. Количественный и качественный состав возбудителей не имел достоверно значимых отличий в исследуемых группах, связанных с длительностью заболевания, уровнем стеноза и количеством предшествующих хирургических вмешательств.
После пластического закрытия БТ двое больных (10,5 %) основной исследуемой группы до 14 суток отмечали одышку при физической нагрузке. При клиническом обследовании основной группы признаки незначительного раздражения кожи отмечены у четверых пациентов (21,1 %). У одного (5,2%) больного основной группы вследствие несостоятельности швов образовался трахеальный свищ, который на фоне проведения консервативного лечения закрылся самостоятельно. В 89,5% у пациентов основной группы заживление послеоперационной раны произошло первичным натяжением.
В отличие от основной группы, в сравнительной группе больных в период всего наблюдения трое больных (7,9 %) предъявляли жалобы на затруднение дыхания, четверо пациентов (10,5 %) отмечали неприятный запах выдыхаемого воздуха. Коркообразование и рост волос в просвете трахеи отмечены у 6 больных (15,8%), флотирование послеоперационного рубца к 12-му месяцу наблюдения отмечено у 4 больных (10,5 %). Кроме того, отмечены случаи несостоятельности швов в 5 случаях (13,2 %) и образование трахеальных свищей у 4 пациентов (10,5 %). У одного больного (2,6%) незакрывшийся трахеальный свищ потребовал дополнительного хирургического вмешательства. В группе сравнения заживление послеоперационной раны первичным натяжением произошло в 81,6% случаев.
В основной группе больных в различные сроки наблюдения отторжения или резорбции имплантата на основе TiNi не было, реакций местных тканей на имплантацию не отмечалось. При пластическом закрытии бесканюльных трахеостом больные не отмечали наличие неприятного запаха выдыхаемого воздуха и образование корок. Флотирования вновь образованной передней гортанно-трахеальной стенки и сужения респираторного тракта при форсированном дыхании не наблюдалось.
Регистрация функции внешнего дыхания после пластического закрытия БТ проводилась с помощью спирограф ических исследований: регистрировались показатели FEVb ИГ, PEF в обеих группах больных. Все три показателя достоверно отличались от показателей практически здоровых обследуемых (р 0,05). Показатели ФВД у больных основной и сравнительной групп в различные сроки после пластического закрытия трахеостомы по данным спирографии не имели статистически достоверных отличий и соответствовали условной норме. При внутригрупповом анализе отмечено статистически достоверное увеличение показателей ФВД с 14-го дня послеоперационного периода до первого месяца наблюдения (р 0,05).
При анализе внутригрупповых показателей стабилизация ФВД у больных исследуемых групп отмечена с первого месяца наблюдения. В сроки наблюдения от 1 до 12 месяцев статистически значимого снижения респираторной функции в обеих исследуемых группах не отмечено. Различия спирографических «кривых» после пластического закрытия бесканюльной трахеостомы через 3, 6 и 12 месяцев незначительные. Спирографические показатели контрольной группы соответствовали норме и статистически значимо отличались от показателей основной и сравнительной групп (Р 0,05).
Важно отметить, что результаты показателей ФВД, полученные до проведенного пластического закрытия бесканюльной трахеостомы, недостаточно информативны, так как из-за наличия трахеостомы невозможно добиться полной герметичности в системе «больной - аппарат вентиляции» и, следовательно, избежать утечки воздуха, поэтому показатель степени тяжести дыхательной недостаточности получается завышенным [49].
Статистически достоверная разница спирографических показателей контрольной группы с больными основной и сравнительной групп объясняется тем, что больные, в отличие от здоровых исследуемых, в прошлом перенесли этапные реконструктивно-пластические операции по поводу посттравматических стенозов гортани и трахеи различной этиологии. Операционно-дилатационный метод хирургической реабилитации больных, используемый как первый этап ларинготрахеопластики, в большинстве случаев не позволяет добиться просвета гортани и трахеи, а также их функциональной состоятельности до уровня анатомической и физиологической нормы [ПО]. Длительное наличие в просвете гортани и трахеи Т-образных стентов приводит к их обсеменению микробной флорой и инфицированию дыхательных путей, что провоцирует развитие хронической бронхиальной и легочной патологии [89, 100, 115, 138]. В свою очередь, эти процессы обусловливают снижение показателей ФВД при проведении спирографического исследования.
Похожие диссертации на Пластика зияющих дефектов трахеи на заключительном этапе хирургической реабилитации больных хроническими стенозами гортани и трахеи
-
