Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы
1.1. Эпидемиология мерцательной аритмии 9
1.2. Мерцательная аритмия и риск тромбоэмболических осложнений 10
1.3. Антагонисты витамина К - препараты выбора для первичной и вторичной профилактики тромбоэмболических осложнений у больных МА 17
1.4. Результаты проспективных исследований, посвященных первичной, и вторичной профилактике тромбоэмболических осложнений у больных мерцательной аритмией без поражения клапанов сердца 23'
1.5. Стратификация больных МА по степени риска тромбоэмболических осложнений 29
1.6. Безопасность терапии антагонистами витамина К 30
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Структура исследования
2.1.1. Эффективность и безопасность длительной терапии антагонистами витамина К (по данным пятилетнего проспективного наблюдения за больными мерцательной аритмией без поражения клапанного аппарата сердца) , 38
2.1.1 .а. Клиническая характеристика обследованных больных 46
2.1.2. Полиморфизм генов CYP2C9, VKORC1 и безопасность терапии варфарином 50
2.1.2.6. Клиническая характеристика обследованных больных 50
2.2. Методы исследования 52
2.3. Статистическая обработка результатов 60
ГЛАВА 3. CLASS Результат CLASS ы
3.1. Эффективность пятилетней терапии АВК у больных МА 61
3.2. Безопасность пятилетней терапии АВК у больных МА 69
3.3. Исходы у больных МА за пять лет терапии АВК 79
3.4. Влияние генетического полиморфизма CYP2C9 на величину поддерживающей дозы варфарина, частоту геморрагических осложнений и стабильность антикоагуляции 80
3.5. Влияние генетического полиморфизма VKORC1 (полиморфный маркер G3673A) на величину поддерживающей дозы варфарина, частоту геморрагических осложнений и стабильность антикоагуляции 86
3.6. Совместное влияние полиморфизмов генов VKORC1 (полиморфный маркер G3673A) и CYP2C9 (аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3) на величину поддерживающей дозы варфарина и безопасность терапии 88
3.7. Поиск предикторов кровотечений у больных на терапии варфарином с учетом полученных результатов фармакогенетического исследования 90
ГЛАВА 4. CLASS Обсуждени CLASS е
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Антагонисты витамина К - препараты выбора для первичной и вторичной профилактики тромбоэмболических осложнений у больных МА
- Эффективность и безопасность длительной терапии антагонистами витамина К (по данным пятилетнего проспективного наблюдения за больными мерцательной аритмией без поражения клапанного аппарата сердца)
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Влияние генетического полиморфизма CYP2C9 на величину поддерживающей дозы варфарина, частоту геморрагических осложнений и стабильность антикоагуляции
Введение к работе
Мерцательная аритмия ассоциируется с высокой частотой тромбоэмболических осложнений. Частота развития ишемического инсульта у пациентов с МА без поражения клапанов сердца составляет 5% в год, что в среднем в шесть раз чаще, чем у пациентов с синусовым ритмом. Если учитывать преходящие нарушения мозгового кровообращения и клинически «немые» инсульты, то частота инсультов у больных МА превышает 7% в год [9,125].
Антагонисты витамина К являются препаратами с доказанной эффективностью в отношении профилактики тромбоэмболических осложнений у больных мерцательной аритмией [17]. Мета-анализ шести исследований (AFASAK I, SPAF, BAATAF, CAFA, SPINAF, EAFT), охвативший 2900 больных мерцательной аритмией, выявил снижение относительного риска инсульта на 62% при использовании АВК [9].
Однако от 30 до 50% больных МА при отсутствии противопоказаний не получают антикоагулянтную терапию [25]. Одной из причин того является существующий риск развития кровотечений на фоне терапии АВК. Так, по данным крупных исследований, частота больших кровотечений на фоне терапии АВК составляет 1,2% в год [9,46].
Варфарин представляет собой рацемическую смесь двух энантиомеров: (S)- и (R)- варфарина. Клинический эффект варфарина в большей степени зависит от (S)- варфарина, который в 3-5 раз фармакологически более активен, чем (R)- варфарин. (S)- варфарин метаболизируется посредством изофермента цитохрома Р-450 2С9 (CYP2C9), обладающего генетическим полиморфизмом [3,99]. Наиболее распространенными из клинически значимых аллелей гена изофермента Р-450 2С9 являются CYP2C9*1, называемые «диким типом», а наиболее распространенными функционально дефектными аллелями среди европейской популяции являются СУР2С9*2 и CYP2C9*3 (20-30%) [8,17]. Единичные исследования свидетельствуют, что
распространенность этих аллелей в Российской популяции схожа, с Европейской [7,40]. Главной молекулой-мишенью АВК является 1-я субъединица витамин К-эпоксидредуктазы (VKORC1). Генетический полиморфизм VKORC1 может влиять непосредственно на фармакодинамику АВК.
Есть основания предполагать, что изучение генетического полиморфизма ферментов метаболизма и молекулы- мишени АВК позволит прогнозировать риск геморрагических осложнений для каждого больного. Цель исследования: на основании анализа клинических, лабораторных и фармакогенетических характеристик больных мерцательной аритмией разработать алгоритм мероприятий по повышению эффективности и безопасности длительной терапии антагонистами витамина К. Задачи исследования:
1. На основании анализа, результатов пятилетнего проспективного
наблюдения за больными МА, получающими терапию АВК, изучить:
частоту и структуру неблагоприятных исходов (смерть, тромбоэмболические осложнения, острый коронарный синдром) и оценить прогностическую значимость клинических и-лабораторных показателейв отношении их развития,
частоту и структуру геморрагических осложнений.
2. У пациентов, принимающих варфарин, изучить:
влияние носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 на фармакокинетику, фармакодинамику, режим дозирования варфарина и развитие геморрагических осложнений во время лечения,
влияние носительства генотипов по полиморфному маркеру G3673A гена VKORC1 на фармакодинамику, режим дозирования варфарина и развитие кровотечений при его применении.
Научная новизна
Впервые изучено влияние полиморфизмов гена Р-450 2С9 (аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3) и гена VKORC1 (полиморфный маркер G3673A) на фармакокинетику, фармакодинамику, режим дозирования и развитие геморрагических осложнений во время лечения варфарином.
У носителей аллелей CYP2C9*2 и 2С9*3, по сравнению с носителями «дикого типа», отмечается снижение клиренса варфарина, повышение частоты геморрагических осложнений и колебаний MHO; в связи-с чем им требуется меньшая поддерживающая доза варфарина. У носителей^ генотипа АА по полиморфному маркеру G3673A гена VKORC1, по сравнению с генотипами GG, GA, чаще развиваются кровотечения, они нуждаются в меньшей поддерживающей дозе варфарина.
Наиболее неблагоприятным в» отношении риска s развития геморрагических осложнений является носительство^ генотипов GA/AA в сочетании с аллельным вариантом CYP2C9*3. Практическая значимость
Терапия. АВК высокоэффективна, у больных МА, в отношении профилактики ТЭО при достижении! целевых значений MHO от 2,0 до 3,0. Частота инсультов в группе первичной профилактики составила 1,2% за год, в-группе вторичной- 2% за год. Половина ишемических инсультов у больных мерцательной аритмией произошла при отмене АВК или субтерапевтических значениях MHO:
Факторами риска тромботических исходов, (ишемический инсульт/ТИА/СЄС/OKG) у больных мерцательной, аритмией,, принимавших АВК в течение 5 лет, являются: возраст, женский пол,, величина, фракции; выброса <45%, сумма баллов.по шкале CHADS2^3, наличие НК П-ИГ стадии, значение исходного МНО>1,07.
Проведение генотипирования по CYP2C9 и VKORG1 перед началом терапии варафарином может повысить безопасность терапии за счет снижения
стартовой дозы варфарина у носителей аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 и генотипа АА по полиморфному маркеру G3673A гена VKORC1.
Антагонисты витамина К - препараты выбора для первичной и вторичной профилактики тромбоэмболических осложнений у больных МА
Препаратами выбора для первичной и вторичной профилактики тромбоэмболических осложнений у больных МА являются антагонисты витамина К. История антагонистов витамина К (кумаринов) началась в двадцатые годы девятнадцатого столетия. По неизвестным тогда причинам в Северной Америке и Канаде вспыхнул мор крупного рогатого скота. Животные погибали из-за кровотечений. В 1921 году ветеринар из Канады F.Schofield предположил, что причиной гибели животных послужил плесневый силос, приготовленный из сладкого клевера. В 1940 году ученым удалось выделить из плесневого силоса производное кумарина- 4 гидроксикумарин. Позже, в 1948 году, был синтезирован варфарин, который использовался для уничтожения грызунов. С 1954 года варфарин стал использоваться в качестве лекарственного препарата. В некоторых странах получили распространение другие кумарины - аценокумарол (в том числе его используют и в России наряду с варфарином) и фенпрокумон.
Варфарин и другие кумарины подавляют синтез витамин К - зависимых факторов свертывания: II, VII, IX, X, а также антикоагулянтных белков: С и S.
Антагонисты витамина К, блокируя активацию двух эндогенных антикоагулянтов- протеинов С и S, обладают одновременным прокоагуляционным эффектом. Протеин С, из-за очень короткого времени полужизни, истощается быстро после начала терапии варфарином. Так как оба протеина С и S являются антикоагулянтами, быстрое истощение этих протеинов приводит к временной гиперкоагуляции в первые 1-2 дня терапии варфарином. Поэтому использование больших нагрузочных доз АВК может усиливать этот феномен за счет быстрого снижения протеина С. Следствием этой транзиторной гиперкоагуляции могут быть некрозы кожи, вызванные тромбозом венул или капилляров подкожно- жировой клетчатки. Это осложнение может проявляться между третьим и восьмым днем терапии АВК. Чаще это осложнение терапии АВК возникает при использовании больших начальных доз варфарина, при наличии ожирения и у женщин. Частота выявления данного осложнения составляет 1 на 10000 пациентов, получающих варфарин. Иногда его называют «синдромом розового пальца ноги», при этом красные болезненные бляшки, геморрагические волдыри или некрозы кожи часто находят в местах скопления жира на груди, бедрах, ягодицах. Если не оказать немедленную помощь больному, то уровень смертности может быть высоким. Лечение состоит в назначении витамина К, гепарина [99].
В первые два - три дня терапии АВК быстрое увеличение MHO отражает уменьшение факторов VII и IX с более коротким временем полужизни, в то же время уменьшения факторов X и II еще не происходит. Оптимальное для клиники ингибирование каскада коагуляции наступает после уменьшения образования II фактора (протромбина), время полужизни которого является самым большим.
Молекулой- мишенью для АВК является субъединица 1 витамин К-эпоксид редуктазного комплекса (витамин К-эпоксидредуктаза, VKORC1). Витамин К-эпоксид редуктаза является ключевым ферментом цикла витамина К. Молекулярной расшифровке этого фермента способствовал генетический диагноз одной семьи с наличием комбинированного дефицита витамин К-зависимых факторов свертывания.
Витамин К-эпоксид образуется во время гамма - карбоксилирования витамин К-зависимых белков. Превращение витамин К-эпоксида в его активную форму (витамин К-гидрокуинон) происходит благодаря витамин К-эпоксидредуктазе. Витамин К - гидрокуинон - кофактор для реакции карбоксилирования, необходимой для синтеза полноценных витамин К-зависимых факторов свертывания.
Терапевтические дозы АВК уменьшают общее число активных форм каждого витамин К- зависимого фактора свертывания на 30-50%.
Начало действия АВК наступает через 12-72 часа, пик действия у варфарина наступает на 3-6-й день, продолжительность эффекта -максимально пять дней (обычно 36-72 ч) [4]. У аценокумарола пик действия наступает раньше - к концу 1-х -2-х суток. После отмены препаратов действие варфарина продолжается до 5 суток, действие аценокумарола - до 2-х-З-х дней.
Кумарины практически полностью абсорбируются после приема внутрь с достижением пиковой концентрации через 4 часа, около 99% препарата связывается с белками плазмы (в основном с альбумином). Молекула свободного кумарина оказывает влияние на превращения витамина К в печени.
Кумарины представляют собой рацемическую смесь двух энантиомеров: (S)-H (R). Антикоагулянтный эффект S-варфарина в 5 раз превосходит антикоагулянтную активность R-варфарина. Антикоагулянтные эффеткы S-, R-аценокумарола сопоставимы. (8)-варфарин (время полужизни 32 часа) метаболизируется посредством изофермента цитохрома Р-450 2С9 (CYP2C9) до 7- гидроксиварфарина, который экскретируется в желчь. R-варфарин (время полужизни 43 часа) метаболизируется посредством CYP3A4, CYP1A1, CYP1A2 до неактивного этилового спирта и выводится с мочой. S-, R-аценокумарол метаболизируются посредством CYP2C9 [3,121]. Нарушение функции почек не влияет на элиминацию препарата, а при нарушении функции печени из-за снижения метаболизма доза препарата должна быть уменьшена.
Эффективность и безопасность длительной терапии антагонистами витамина К (по данным пятилетнего проспективного наблюдения за больными мерцательной аритмией без поражения клапанного аппарата сердца)
Работа выполнена в лаборатории клинических проблем атеротромбоза Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова. В исследование включались больные с постоянной или пароксизмальной формой мерцательной аритмии без поражения клапанного аппарата сердца, находившиеся на амбулаторном и стационарном обследовании и лечении в различных отделениях Института в период с декабря 1998 по май 2002 года.
Критерии включения больных в исследование: наличие у больного с постоянной или пароксизмальной формой мерцательной аритмии или трепетания предсердий одного и более факторов риска тромбоэмболических осложнений, к которым относили: ишемический инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения, системные тромбоэмболии в анамнезе, возраст старше 65 лет, артериальную гипертонию, недостаточность кровообращения, сахарный диабет, ИБС. К эхокардиографическим факторам риска относили: наличие тромба или выраженного спонтанного эхоконтрастирования в ушке левого предсердия и/или полости левого и правого предсердий, нарушение сократительной функции левого желудочка, атероматоз грудного отдела аорты. (Показания для назначения АВК соответствовали имеющимся на момент включения больных в исследование совместным рекомендациям Американского Колледжа Кардиологов, Американской Ассоциации Сердца и Европейского общества кардиологов).
Критерии исключения больных из исследования: поражение клапанов сердца (пороки сердца), тиреотоксикоз, а также противопоказания к назначению АВК: информация о непереносимости или аллергия на препараты, геморрагический инсульт в анамнезе, внутричерепные аневризмы и сосудистые мальформации, активные кровотечения любой локализации, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, кровотечение из желудочно-кишечного тракта в анамнезе, гематурия в анамнезе, метроррагии у женщин в менопаузе, злоупотребление алкоголем, портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, нарушение функции почек (уровень креатинина крови 200 мколь/л) и печени (с повышением уровня гепатоспецифических ферментов более чем в два раза от верхней границы нормы), высокая артериальная гипертензия, устойчивая к медикаментозному лечению (АД 160/100 мм рт. ст.), недавние травмы или обширные оперативные вмешательства, геморрагические диатезы, тромбоцитопения, гиповитаминоз К, необходимость постоянного приема нестероидных противовоспалительных средств, деменция, тяжелые нарушения центральной нервной системы в анамнезе. Также исключались больные с острым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, злокачественными новообразованиями, некомпенсированным сахарным диабетом (глюкоза 13,4 ммоль/л).
Все больные на этапе включения в исследование прошли клинико-инструментальное обследование с целью выявления основного заболевания-причины МА, наличия факторов риска тромбоэмболических осложнений, а также противопоказаний к назначению оральных антикоагулянтов.
Всем пациентам подбиралась адекватная гипотензивная и антиангинальная терапия, которую пациенты продолжали принимать в дальнейшем, при необходимости терапию корректировали во время ежемесячных визитов. При наличии гиперлипидемии давались рекомендации по диетотерапии и применению липидснижающих препаратов.
Назначение АВК у пациентов с артериальной гипертонией проводилось только после подбора адекватной гипотензивной терапии и достижения целевого уровня АД, не превышающего 150/100 мм рт. ст. Для подбора и коррекции дозы АВК, обеспечивающей целевую антикоагуляцию, использовался протромбиновый тест с представлением результатов в виде Международного Нормализованного Отношения (MHO). Доза АВК подбиралась под контролем MHO крови на уровне 2,0-3,0.
В качестве АВК были использованы препараты аценокумарол (Синкумар) фирмы «ICN Alkaloida» или варфарин фирмы «NYCOMED». К моменг.у начала работы единственно доступным непрямым антикоагулянтом из кумариновых производных был аценокумарол. Варфарин был зарегистрирован в России только в 2001 году, по социальным причинам часть больных перешла с терапии аценокумаролом на терапию варфарином.
Стартовая доза в большинстве случаев составляла 6 мг для аценокумарола и 5 мг для варфарина. В случае назначения АВК пожилым пациентам, больным с НК и имеющим низкую массу тела стартовая доза препарата была уменьшена для аценокумарола до 4 мг, для варфарина- до 2,5 мг в сутки. На этапе подбора индивидуальной дозы АВК MHO контролировалось каждые 2-3 дня, после достижения целевого значения MHO контакты с больными и контроль MHO осуществлялся 1 раз в месяц. В случае изменения дозы АВК следующий контроль MHO осуществлялся через 1 неделю. При временной отмене препарата в связи с повышением MHO выше 4,0 или развитием кровотечений коагулограмма контролировалась ежедневно вплоть до достижения MHO терапевтического диапазона и регрессирования признаков кровотечения, а далее ежемесячно.
Всем пациентам, включенным в исследование, давалась памятка, содержащая информацию о возможных побочных эффектах принимаемого препарата, поведении больного в случае развития кровотечения, о совместимости АВК с другими лекарственными препаратами.
Пациенты наблюдались не менее 5 лет. Контакты с больными после подбора дозы осуществлялись 1 раз в месяц с целью контроля MHO, осмотра пациентов с контролем АД, ЧСС и при необходимости ЭКГ и коррекцией проводимой терапии. При наличии показаний больные госпитализировались.
В период наблюдения все больные имели постоянную возможность контакта с врачом по телефону. Регистрировалась динамика клинических показателей, а также даты и характер исходов (конечных точек). Учитывались следующие фатальные и нефатальные исходы.
1. Тромбоэмболические осложнения:
1.1. Ишемический инсульт. Диагноз ставился клинически на основании наличия очаговых или общемозговых нарушений, развившихся внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, сохранявшихся не менее 24 часов или закончившихся смертью больного в эти или более ранние сроки (в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ по сосудистой патологии), а также на основании результатов компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга, данных аутопсии. Для оценки этиологии и тяжести перенесенного ИИ были использованы модифицированные критерии TOAST [Adams et al.] и шкала Rankin [10, 69,97]. Согласно критериям TOAST, этиология ИИ может быть классифицирована по 5 категориям: кардиоэмболия, атеросклероз крупной артерии, окклюзия малых сосудов, инсульт другой установленной этиологии, инсульт неустановленной этиологии. Для установления этиологии инсульта у наших больных мы пользовались следующей классификацией ИИ [50]:
Клиническая характеристика обследованных больных
Клинические методы исследования. Клиническое обследование включало сбор анамнеза, опрос больных с целью выяснения давности и характера мерцательной аритмии, факторов риска тромбоэмболических осложнений, отягощенного семейного анамнеза (указания на ИМ, ОНМК или внезапную смерть у ближайших родственников), а также наличия противопоказаний к назначению АВК. Осмотр больного включал аускультацию магистральных сосудов шеи, исследование периферической пульсации и состояния вен нижних конечностей. Диагноз ставился на основании результатов клинико-инструментального обследования. Диагноз пароксизмальной мерцательной аритмии ставился в случае самостоятельного восстановления синусового ритма или с помощью медикаментозной/электрической кардиоверсии. При длительности мерцания предсердий более 7 дней диагностировалась постоянная форма МА.
Рутинные лабораторные исследования. Проводились в лаборатории клинической биохимии ИКК им. А.Л. Мясникова (руководитель проф. В.Н. Титов). Забор крови проводился между 9-10 часами после 12-и часового голода.
Общеклинический анализ крови с определением количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитарной формулы и СОЭ проводился на анализаторе Celltrack Nova, (США).
Биохимический анализ крови с определением уровня трансаминаз, лактатдегидрогеназы, креатинина, мочевины, глюкозы, общего билирубина, общего белка, электролитов проводился на анализаторе Spectrum Abbott, (США).
Коагулограмма с определением протромбинового времени, % по Квику и расчет MHO проводилась на аппарате TETRA User s Manual/Diagnostic Grifols, (Испания). Анализ крови с целью оценки функции щитовидной железы (тиреотропный гормон, трийодтиронин и тироксин) и антитела к микросомальным фракциям и тиреоглобулину проводился в лаборатории клинической иммунологии (руководитель проф. В.П.Масенко).
Общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко проводились по стандартной методике со световой микроскопией осадка.
Анализ кала на скрытую кровь проводился с использованием бензидиновой пробы Грегерсена.
Инструментальные методы исследования.
ЭКГ покоя в 12 отведениях регистрировалась на аппарате Mingograf 34 фирмы Siemens-Elema (Швеция) в положении больного лежа на спине.
Суточное ЭКГ - мониторирование по Holter проводилось с использованием аппаратуры "Астрокард" ЗАО "Медитек", (Россия).
Трансторакальная ЭхоКГ проводилась на ультразвуковых аппаратах Hewlett - Paskard 1500 и Hewlett - Paskard SONOS 2000 с частотой датчиков 2,5 и 3,5 мГц с синхронизированной записью ЭКГ в положении больного лежа на левом боку. Использовались стандартные эхокардиографические доступы: парастернальный по длинной оси левого желудочка и верхушечный 4-х камерный.
Чреспищеводная эхокардиография.
Исследование внутрисердечной гемодинамики и выявление тромбоза УЛП проводилось с помощью ЧПЭхоКГ на аппаратах Hewlett - Paskard SONOS 2000, Aloka SSD 870, System - V (GE-Ultrasond), HDI - 5500 (Philips -ATL) с частотой датчиков 5 мГц и синхронизированной записью ЭКГ. Разрешающая способность метода составляла 1 мм. ЧПЭхоКГ проводилась сотрудниками отдела новых методов диагностики и исследований проф. О.Ю.Атьковым, кмн Д.М.Аттауллохановой, кмн Е.С.Быковой. Все пациенты перед проведением ЧПЭхоКГ подписывали информированное согласие, протокол которого был утвержден этическим комитетом ИКК им. А.Л.Мясникова.
При проведении ЧПЭхоКГ больному под местной анестезией ротоглотки 10% аэрозолем лидокаина (и при необходимости внутривенном введении раствора реланиума 5-10 мг) вводился чреспищеводный ультразвуковой датчик, результаты исследования фиксировались на видеокассету. Для визуализации ушка левого предсердия использовали поперечное сечение сердца на уровне створок аортального клапана, продольный срез левых камер сердца, а также промежуточные нестандартные срезы. Оценивали наличие и характеристику тромба, степень выраженности СЭК, пиковую скорость кровотока в ушке левого предсердия, степень митральной регургитации.
Степень интенсивности спонтанного эхоконтрастирования оценивали по классфикации, предложенной Fatkin и соавт [47].
Ультразвуковые исследования брахиоцефальных артерий, внутренних органов, артерий и вен нижних и верхних конечностей проводились в отделе новых методов диагностики и исследований ИКК им. А.Л.Мясникова (руководители - проф. О.Ю. Атьков, проф. А.Н.Рогоза).
Определение носительства аллельных вариантов гена CYP2C9 проводили методом полимеразной цепной реакции с анализом полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПЦР-ПДРФ), предварительно выделив ДНК из лейкоцитов крови, в лаборатории Института клинической фармакологии Научного центра экспертизы средств медицинского применения Росздравнадзора.
Кровь на минимальную равновесную концентрацию (Css min) варфарина отбирали утром натощак у больных, которые не менее 2-х недель принимали варфарин в подобранной дозе. Определение концентрации варфарина в плазме крови проводили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Клиренс варфарина вычисляли по формуле:
C1=(D/T)/CSS min, где СІ - клиренс варфарина в мл/мин; D - суточная доза варфарина, т- интервал между введением в мин; Css min -равновесная концентрация в мг/мл.
Международное нормализованное отношение (MHO) определяли с помощью тромбопластина фирмы «Технологический стандарт» (Россия) с индексом чувствительности (МИЧ) 1,3.
Определение концентрации варфарина в плазме крови. Концентрацию варфарина в плазме крови определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. К 0,5 мл плазмы крови добавляли 100 мкл внутреннего стандарта (раствор диклофенака 10 мкг/мл), 1 мл 2N НС1 и 5 мл эфира. Смесь втряхивали в течение 10 минут, затем центрифугировали в течение 10 минут при 1500 об/мин. Органический слой переносили и упаривали досуха. Сухой остаток растворяли в 200 мкл 10% изопропанола в гексане и 40 мкл вводили в хроматограф. Условия хроматографирования: хроматограф Shimadzu; хроматографическая колонка- Chiralcal OD (10 мкм, 250 4,6 мм); подвижная фаза - изопропанол: уксусная кислота: гексан в соотношении 18:0,5:81,5; скорость потока- 1,2 мл/минуты.
Влияние генетического полиморфизма CYP2C9 на величину поддерживающей дозы варфарина, частоту геморрагических осложнений и стабильность антикоагуляции
С целью анализа причин геморрагических осложнений все пациенты, у которых проводился анализ полиморфизма генов CYP2C9 и VKORC1, были разделены на две группы. В первую группу (п=52) вошли пациенты, у которых за период наблюдения не было ГО. Пациенты, у которых ГО были отмечены на терапии варфарином, вошли во вторую группу (п=22). Больные, у которых ГО было отмечено на фоне дополнительного приема аспирина и/ или клопидогреля, были исключены из анализа. Результаты изложены в таблице 17. Средний возраст в группе больных с ГО был несколько выше по сравнению с больными без ГО, однако достоверных различий получено не было. Женщины также чаще, но недостоверно встречались в группе больных с ГО. Достоверных различий в частоте заболеваний - АГ, ИБС, НК, СД - также получено не было.
Учитывая полученные нами результаты о достоверном повышении частоты ГО у больных- носителей гомозигот аллеля А (ген VKORC1, G3673A). и/или аллельного варианта CYP2C9 3 (ген Р-450 2С9), мы оценили частоту носительства данных аллелей в двух группах. Как видно из таблицы 17, более половины (64%) больных с ГО являлись носителями данных аллелей, что оказалось достоверно чаще по сравнению с группой переживших период наблюдения без ГО (15%).
С целью поиска предикторов кровотечений следующие признаки, отобранные в однофакторном анализе со значением р 0,2, были включены в дискриминантный анализ: возраст, женский пол, ИБС, носительство генотипа АА и/или CYP2C9 3, средняя доза варфарина 5 мг/сут, среднее MHO на терапии варфарином 2,5, среднее значение 5 для показателя МНО 1,0, бессимптомное повышение MHO 4,0. По результатам пошагового дискриминантного анализа было установлено, что носительство АА и/или CYP2C9 3, среднее MHO на терапии варфарином 2,5, женский пол, наличие ИБС являлись предикторами кровотечений. Результаты изложены в таблице 18.
Мерцательная аритмия ассоциируется с высокой частотой тромбоэмболических осложнений. Инсульты, возникающие по причине МА, являются инвалидизирующими, а совместно с «немыми» инсультами ответственны за развитие когнитивных нарушений и деменции. Наиболее частым механизмом развития инсульта у больных МА является кардиоэмболия. Источником кардиоэмболии в основном является ушко левого предсердия.
В настоящее время препаратами, эффективность которых в отношении профилактики инсульта у больных МА доказана в крупных рандомизированных исследованиях, являются антагонисты витамина К.
По данным контролируемых исследований EAFT, SPORTIF III, V даже при оптимальном уровне антикоагуляции (MHO 2-3) частота ИИ остается высокой и составляет от 1,3% в год у пациентов без ИИ в анамнезе и 3% в год у пациентов с ИИ в анамнезе [13,69,115]. В работах Hylek показано, что оптимальным уровнем антикоагуляции для профилактики ИИ являются значения MHO 2 и более. Значения MHO от 1,5 до 1,9 столь же неэффективны в отношении профилактики инсульта, как и значения MHO 1,5. Последствия ишемического инсульта меньше, если он возникает при MHO 2 и более [62].
Частота ИИ в нашем исследовании составила 1,2% в год у пациентов без ИИ/ТИА в анамнезе и 2% в год у пациентов с ИИ/ТИА в анамнезе, что совпадает с результатами крупных международных исследований. В нашей работе 56% ишемических эпизодов сопровождались неэффективной антикоагуляцией. Предположительно 25% ишемических событий произошли і на фоне отмены терапии АВК (7 и дней). В группе больных, перенесших ИИ/ТИА на фоне терапии АВК, среднее значение MHO перед событием находилось в диапазоне 1,7+0,1. Уровень антикоагуляции в терапевтическом диапазоне (MHO 2-3) на момент развития ИИ был только у 2-х больных. Уровень MHO перед ишемическим эпизодом оказался неизвестным у трети больных (31%) по причине их редких визитов. Единственным статистически достоверным различием среди пациентов, имевших в анамнезе ИИ/ТИА и переживших пять лет без развития инсульта и перенесших повторный эпизод в период наблюдения, стало среднее значение MHO в период наблюдения: 2,5+0,3 и 2,1+0,26 соответственно (р=0,02).
Однако 42% больных, перенесших ИИ/ТИА в период наблюдения, имели целевой диапазон MHO от 1,8 до 2,5 из-за пожилого возраста и/или имевших место ГО на фоне терапии АВК. Эти данные согласуются с исследованием Hylek и подтверждают, что пожилые пациенты, с одной стороны, имеют более высокий риск инсульта, с другой стороны, у них повышен риск кровотечений на фоне терапии АВК [60].
Мы отметили, что нефатальные инсульты, которые произошли на фоне терапии АВК, не были инвалидизирующими, что позволяло выполнять больным все привычные виды активности. Полученные результаты не противоречат международным исследованиям [61,62].
