Введение к работе
Актуальность проблемы
Бесплодие в браке имеет не только клиническое, но и социальное и психологическое значение.
Во всем мире более 8 % супружеских пар бесплодны, что при экстраполяции на человечество означает от 50 до 80 миллионов мужчин и женщин, которые не имеют детей, и каждый год их число увеличивается в среднем на 2 млн. пар. По данным литературы нарушения в женском организме являются причиной невозможности иметь потомство только в 40 % случаев. Остальные 60 % распределяіот-ся так: в 40 % имеется патология со стороны мужчин, еще 20 % комбинированные причины (Калинина С.Н., Тиктинский О.Л., 2006; Назаров Т.Н., 2009).
По классификации среди причин возникновения мужского бесплодия почти в 43 % указаны воспалительные заболевания мочеполовых органов (Сухих Г.Т., Божедомов В. А., 2008). Воспалительные заболевания репродуктивных органов у мужчин по настоящее время остаются наиболее распространенной, плохо изученной и главной клинической проблемой в урологии (Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В., 1999; Ткачук В.Н., 2006; Коновалов С.С. с соавт., 2008). Неуклонный рост числа воспалительных урологических заболеваний обусловлен, с одной стороны, выдвижением на первый план относительно новых урогенитальных инфекций, с другой - повышением вирулентности известной банальной микрофлоры под влиянием нерациональной антибиотикотерапии и синтеза факторов резистентности микроорганизмов (Набер К.Г. 1999; Лоран О.Б., 2007; Почерников Д.Г., 2009).
Менее 10 % случаев простатита имеют очевидную бактериальную причину, этиология симптомов остальных 90 % полностью неясна (Anderson R.U. et al, 2001; Пушкарь Д.Ю. с соавт., 2002; Ткачук В.Н., 2006). Термин «простатит» часто используется, чтобы описать любые неясные симптомы или болезненные состояния в мочеполовой сфере (Blacklock N.J., 1991;'Billups K.L., 2003).
Высокая распространенность и трудная излечимость воспалительных заболеваний мочеполовой системы связаны с невыясненными сторонами их патогенеза, среди которых до сих пор остаются мало изученными иммунологические, генетические, метаболические и другие аспекты (Бурместр Г.Р., 2007). Особое место занимают расстройства венозного кровообращения в малом тазу (Васильев Ю.В., 2007).
Не вызывает сомнения важность оценки состояния системы нейрогумо-ральной регуляции, участвующей в сложных компенсаторных и адаптационных реакциях гемодинамического гомеостаза, периферического сосудистого тонуса при воспалении (Иваничев Г.А., 2002; Вейн A.M., 2003). До сих пор неизвестно, является ли активация симпатической нервной системы проблемой, возникающей при воспалении в репродуктивных органах у мужчин, либо отражением более длительных процессов, происходящих еще вігутриутробно или
в первые годы жизни,человека, что приводит в дальнейшем к ее инициации при воспалении (Мирский В.Е., 2003; Устинкина Е.Г., 2007).
Сама семенная плазма, обладающая мощным иммунносупрессивным действием практически на все клетки, участвующие в иммунном ответе против микроорганизмов, а также большое количество CD8-T лимфоцитов иммуносупрессоров, находящихся в эпителиальных клетках мужского полового тракта, обеспечивают инфекционным агентам условия для длительного персистирования в репродуктивном тракте у мужчин (Бурместр Г.Р., 2007; Potss J.M., Pasqualotto F.F., 2003).
Несмотря на применение современных диагностических и лечебных технологий, появление новых лекарственных препаратов и средств для антибактериальной терапии, результаты лечения различных нарушений копулятивной и репродуктивной функции трудно признать удовлетворительными (Roberts R.O., Jacobsen S.J., 1997; Hellstromp P., 2002; Naber K.G., 2003). Очевидно, что трудности в лечении нарушений репродуктивной и копулятивной функций во многом связаны с наличием пока еще недостаточно раскрытых сторон их патогенеза, и, соответственно, применением не всегда патогенетически обоснованных лечебных воздействий (Mehic А., 2002; Schaeffer A.J., 2003).
Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.
Цель работы:
Раскрытие закономерностей и механизмов, обусловливающих перси-стирование условно-патогенной микрофлоры в репродуктивных органах у мужчин при воспалении и разработка на этой основе патогенетически обоснованного эффективного способа ее эрадикации.
Задачи исследования:
Определить видовой состав микрофлоры уретры, простаты и эякулята у здоровых мужчин и больных хроническим простато-везикулитом, осложненным нарушением фертильной и копулятивной функций.
Выявить изменения состояния кровообращения в мочеполовом венозном сплетении у больных хроническим простато-везикулитом.
Выяснить закономерности развития структурно-функциональных изменений семенных пузырьков у пациентов с хроническим простато-везикулитом на фоне изменения уродинамики и структурно-функциональных изменений нижних мочевых путей.
Оценить изменения гормонального фона у пациентов с хроническим простато-везикулитом.
Разработать концептуальную схему включения патогенетических механизмов персистенции условно-патогенной микрофлоры в репродуктивных органах инфертильных мужчин.
6. Патогенетически обосновать и оценить клиническую эффективность
комплекса лечебных мероприятий (переменное зональное баровоздействие
воздухом, гормонотерапия), используемого для повышения эффективно
сти эрадикации урогенитальной флоры у больных хроническим простато-
везикулитом. -,.-
Научная новизна
Впервые доказано, что у пациентов с ранее установленным диагнозом «простатит» и неоднократно проходивших курсы лечения в 80 % случаев диагностируется воспаление в семенных пузырьках.
Новыми данными являются выявленная взаимосвязь нарушений тазовой гемодинамики, уродинамики нижних мочевых путей и сперматодинамики. Доказано, что нарушение уродинамики нижних мочевых путей влечет возникновение уретро-простатических, уретро-семинальных рефлюксов с последующим воспалением семенных пузырьков. Приоритетными являются данные проведенного посуточного УЗИ-мониторинга семенных пузырьков у здоровых мужчин и пациентов с хроническим простато-везикулитом, которые впервые позволили установить взаимосвязь нарушения сократительной функции семенных пузырьков по гипер- или гипорефлекторному типу, проявляющихся клинически ускоренным и замедленным семяизвержением, ведущих в дальнейшем к нарушению сперматодинамики. Доказано, что нарушение сократительной функции семенных пузырьков ведет к превращению их в резервуар патогенной микрофлоры, что способствует хронизации воспалительного процесса в репродуктивных органах у мужчин фертильного возраста и осложняет его лечение.
Приоритетными являются данные по изучению микробиологического исследования соскоба из ладьевидной ямки уретры, секрета простаты и эякулята с появлением ассоциаций и симбиоза сапрофитной микрофлоры, что осложняет течение воспалительного процесса в органах урогенитального тракта у мужчин с хроническим простато-везикулитом и значительно снижает эффективность излечиваемости. При сравнительном бактериологическом анализе выявлена отчетливая разница в уменьшении количественных характеристик микрофлоры от уретры к семенным пузырькам, но без их видовых отличий, в 39 % случаях у исследуемых пациентов Corynebacterium seminale выявлялась только в эякуляте, поэтому для верификации микрофлоры достаточно исследования эякулята.
Впервые установлено, что у пациентов с хроническим простато-везикулитом наблюдается повышение уровня пролактина, снижение уровня тестостерона в крови за счет снижения фракции свободного тестостерона, и повышение уровня глобулина, связывающего половые гормоны, что обусловливает изменение патоморфоза уроэпителия. Изучение эректильной функции у пациентов с хроническим простато-везикулитом по шкале оценки мужской копулятивной функции (МКФ) позволило выявить как снижение копулятивной функции, так и нарушение эякуляторной составляющей.
Разработана концептуальная схема патогенеза персистенции патогенной микрофлоры в половом тракте у мужчин с выяснением закономерностей развития хронического воспалительного процесса в семенных пузырьках и снижения фертильной и копулятивной функций.
Предложенный патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий, включающий переменное зональное баровоздействие воздухом и гормонотерапию (окситоцин и тестостерона ундеканоат), значительно повышает эффективность эрадикации патогенной микрофлоры из урогенитального тракта у мужчин.
По теме работы получено положительное решение о выдаче патента Российской Федерации на изобретение по заявке № 2008113945/14 «Способ лечения больных с хроническим везикулитом» от 06.04.2009 года, авторы Васильев Ю.В., Светлова Л.Н., приоритет от 09.04.2008 года.
Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основании раскрытия механизмов персистенции патогенной микрофлоры на фоне нарушения сократительной функции семенных пузырьков выяснены закономерности хронизации воспалительного процесса в репродуктивных органах у мужчин. Разработан патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий у пациентов с хроническим простато-везикулитом: переменное зональное баровоздействие воздухом, окситоцин, тестостерона ундеканоат, направленный на восстановление копулятивной и репродуктивной функций, улучшение тазовой гемодинамики, сперматодинамики, уродинамики нижних мочевых путей, ликвидацию гормонального дисбаланса и восстановление нормальной сократительной деятельности семенных пузырьков, что способствует повышению эффективности эрадикации условно-патогенной флоры (до 93,7 %) из семенных пузырьков и позволяет уменьшить продолжительность лечения, значительно увеличивая сроки ремиссии данного заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту
При воспалении семенных пузырьков нарушается их сократительная функция, что способствует приобретению ими функции резервуара для хранения условно-патогенной микрофлоры, длительному ее персистированию в репродуктивных органах и значительному снижению эффективности лечения.
Состояние репродуктивной системы мужчин при простато-везикулите характеризуется снижением параметров копулятивной и фертильной функций па фоне изменений тазовой гемодинамики и уродинамики, структурно-функциональных изменений нижних мочевых путей, нарушений сперматодинамики и изменения гормонального фона макроорганизма.
Патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий у больных хроническим простато-везикулитом направлен на восстановление структурно-функциональных нарушений в тазовых органах и значительно
повышает эффективность эрадикации патогенной микрофлоры из репродуктивного тракта мужчин.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на заседаниях урологического общества (Иркутск, 2005-2009); на совместных конференциях урологов, гинекологов и венерологов, посвященных проблемам урогенитальных инфекций (Иркутск, 2005-2009; Улан-Удэ, 2008); на научно-практической межрегиональной конференции урологов Сибири (Барнаул, 2007; Новосибирск, 2008), на Всероссийских конференциях «Мужское здоровье», Москва (2005-2008), на итоговой научной конференции ВСНЦ СО РАМН, посвященной нарушению репродуктивной функции (Иркутск, 2009).
Публикации
По теме работы опубликовано 10 печатных работ (две из них в журналах, рекомендованных ВАК), получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2008113945/14 «Способ лечения больных хроническим везикулитом» от 06.04.2009 года, авторы Васильев Ю.В., Светлова Л.Н., приоритет 09.04.2008 года.
Объем и структура диссертации
