Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .10
1.1. Эпидемиология гипертонической болезни 10
1.2. Критерии диагностики гипертонической нефропатии 11
1.3. Факторы формирования и прогрессирования гипертонической нефропатии .13
1.4. Патогенез гипертонической нефропатии .16
1.5. Микроальбуминурия как показатель клеточного механизма развития и прогрессирования хронической болезни почек при гипертонической нефропатии .29
1.6. Особенности нарушения функции почек при гипертонической нефропатии .25
1.7. Роль структурной дестабилизации цитомембран в развитии хронической болезни почек .28
Глава 2. Характеристика больных 40
Глава 3. Методы исследования 44
3.1. Анамнестические данные 44
3.2. Лабораторные и общеклинические методы исследования .44
3.3. Биохимические методы исследования 45
3.4. Анализ состояния цитомембран 46
3.5. Ультразвуковое исследование почек 47
3.6. Электрокардиография 47
3.7. Эхокардиография 48
3.8. Ультразвуковая допплерография сосудов шеи 49
3.9. Методы статистического анализа .50
Глава 4. Результаты собственных исследований. клеточно-метаболические механизмы развития и прогрессирования гипертонической нефропатии у больных с артериальной гипертонией 51
4.1. Выявляемость гипертонической нефропатии у больных гипертонической болезнью II-III стадии 51
4.2. Анализ состояния сердечно-сосудистой системы и почек у больных гипертонической болезнью II-III cтадии без поражения почек и с гипертонической нефропатией .52
4.2.1. Клиническая оценка больных .52
4.2.2. Липидный спектр .55
4.2.3. Структурно – функциональная характеристика сердца 57
4.2.4. Структурно – функциональная характеристика почек 59
4.2.5. Оценка факторов риска, влияющих на развитие гипертонической нефропатии .61
4.2.6. Оценка темпов снижения скорости клубочковой фильтрации у пациентов с гипертонической нефропатией 64
4.3. Фосфолипидная дестабилизация почечных мембран при гипертонической болезни и гипертонической нефропатии .65
4.3.1. Дестабилизация мембран в зависимости от уровня артериального давления 67
4.3.2. Роль гипертонических кризов в дестабилизации мембран 69
4.4. Оценка взаимосвязей нарушений мембран нефроцитов с клиническими, лабораторными, функциональными показателями у больных с гипертонической нефропатией 70
4.5. Рено-кардиальные взаимосвязи при протеинурическом и непротеинурическом варианте гипертонической нефропатии .71
Заключение 76
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Перечень принятых сокращений.. 87
Библиографический список 89
- Критерии диагностики гипертонической нефропатии
- Микроальбуминурия как показатель клеточного механизма развития и прогрессирования хронической болезни почек при гипертонической нефропатии
- Лабораторные и общеклинические методы исследования
- Анализ состояния сердечно-сосудистой системы и почек у больных гипертонической болезнью II-III cтадии без поражения почек и с гипертонической нефропатией
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению количества больных с поражением почек вследствие гипертонической болезни (ГБ) – гипертоническая нефропатия (Гн). Гипертоническая нефропатия имеет прогрессирующий характер с постепенным снижением функции почек с исходом в нефросклероз. Артериальная гипертония (АГ) является наиболее частой причиной терминальной почечной недостаточности по данным зарубежных авторов (Udani S., 2011; Go A.S., 2013). По результатам специальных исследований почек больных с АГ распространенность Гн составляет от 8 – 23% (Volpe M., 2008; Leoncini G., 2010) до 53 – 71% (Hitha B., 2008). Данные о распространенности Гн по обращаемости в России отсутствуют, так как учет пациентов в соответствии с МКБ-10 ведется по основному заболеванию – гипертонической болезни.
Структурные изменения в почках, характерные для гипертонической нефропатии, заключаются в развитии фиброза паренхимы, поражении преимущественно прегломерулярных сосудов в виде их гиалиноза, фиброплазии интимы, утолщения медии. В поздней стадии клубочки склерозируются, канальцы атрофируются.
Специфических клинических признаков, которые ясно указывали бы на наличие Гн нет. Относительно ранними указаниями на вовлечение почек в патологический процесс при эссенциальной гипертензии являются: микроальбуминурия (МАУ), повышение экскреции с мочой 2-микроглобулина и N-ацетилглюкозaминидазы, увеличение содержания мочевой кислоты в плазме крови. К поздним проявлениям патологии почек относят протеинурию (ПУ) и/или повышение содержания креатинина в плазме крови (Оганов Р.Г., 2011). Однако в последнее десятилетие, после внедрения критериев диагностики хронической болезни почек (ХБП) (NKF K/DOKI, 2002), стали выявляться варианты поражения почек при ГБ со сниженной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин без протеинурии (Кобалава Ж. Д., 2012).
Доказана патофизиологическая взаимосвязь поражения почек и сердца с развитием кардиоренального или рено-кардиального континуума, который в последнее десятилетие интенсивно изучается (Кобалава Ж.Д., 2010; Руденко Т.Е., 2012). В нашей работе мы изучили рено-кардиальные взаимоотношения при различных вариантах гипертонической нефропатии.
Определенная роль в развитии и прогрессировании Гн отводится структурно-функциональным нарушениям клеточных мембран, которые косвенно оцениваются по уровню и соотношению в мембранах клеток периферической крови, сыворотке крови и моче продуктов окисления фосфолипидов (ФЛ) (Сигитова О.Н., 2011; Жмуров В.А., 2013). Доказана значимость фосфолипидурии в диагностике активности идиопатического и волчаночного нефрита (Сигитова О.Н. 1997, 2011), а также ее корреляция с тяжестью течения и прогрессированием заболевания почек (Казеко Н. И., 2005; Митрофанова О.В., 2007).
Дестабилизация мембран при АГ проявляется активацией процессов перекисного окисления липидов с накоплением продуктов деградации фосфолипидов, холестерина и его эфиров и увеличению соотношения холестерин/фосфолипиды. При заболеваниях почек дестабилизация мембран изучена в основном в циркуляции и на модели клеток периферической крови, в то время как в моче она мало изучена (Гурьянова Э.А., 2004; Сигитова О.Н., 2011).
Исследования дестабилизации мембран у больных с Гн отсутствуют. Сложность ранней диагностики непротеинурического варианта Гн делает актуальной необходимость поиска новых методов ранней диагностики Гн. Уточнение клеточно-мембранных механизмов развития и прогрессирования ХБП при ГБ позволят дополнить критерии диагностики и особенности течения этого варианта Гн.
Цель исследования: обоснование клеточно-метаболических механизмов развития/прогрессирования гипертонической нефропатии у больных с артериальной гипертонией.
Задачи исследования:
-
Изучить выявляемость гипертонической нефропатии у больных ГБ II-III cтадии с использованием критериев хронической болезни почек (KDOQI, 2002).
-
Оценить клинические проявления и функцию почек у больных ГБ II-III стадии с гипертонической нефропатией.
-
Установить факторы риска развития и темпы прогрессирования гипертонической нефропатии.
-
Проанализировать дестабилизацию цитомембран в крови и моче у больных ГБ без гипертонической нефропатии и с нефропатией.
-
Исследовать особенности рено-кардиальных взаимоотношений у больных гипертонической нефропатией на стадиях ХБП.
Достоверность полученных результатов.
Работа выполнена на достаточном в количественном отношении исследований: 968 пациентов с ГБ II-III cтадии, которые обследованы на наличие МАУ, из них 120 пациентам проведено углубленное обследование. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ “Statistica`6.0” (Версия: 6.0, “StatSoft Inc.”, Москва, 1999), “Biostat” (Версия 4.03, “Primer of Biostatistics` 1998”, г. Москва, 1998), с помощью методов параметрической и непараметрической статистики. Определяли среднюю величину, стандартную ошибку, медиану, 25;75 перцентили; t-критерий Стьюдента, критерий -квадрат, метод корреляции Пирсона (r); критерий Крускала-Уоллиса, критерий Данна (Q); критерий Ньюмена-Кейлса; многофакторный регрессионный анализ (Гланц С., 1999; Юнкеров В.И., 2000).
Научная новизна.
Получены данные о более высоком уровне выявляемости Гн с использованием критериев ХБП (18,7%), по сравнению с использованием только критериев протеинурии или микроальбуминурии – 7,7%.
Впервые при Гн изучена дестабилизации мембран в циркуляции и моче. Степень дестабилизации мембран при Гн в моче выше, чем в циркуляции, что отражает преимущественное поражение почечных цитомембран. Этаноламинурия коррелирует с уровнем артериального давления (АД), резко нарастает при гипертоническом кризе, отражая стрессовую дестабилизацию почечных цитомембран под влиянием АГ.
Особенностью ренальных проявлений непротеинурического варианта Гн является снижение осмотической плотности мочи, повышение эхогенности почек в сочетании с уменьшением их объемных размеров и появление ФЛ-урии при отсутствии протеинурии и изменений в осадке мочи.
Фосфолипидурия появляется у больных ГБ при гипертоническом кризе, персистирует при гипертонической нефропатии при протеинурическом и непротеинурическом вариантах, коррелируя со степенью АГ, т.е. является самостоятельным и чувствительным тестом повреждения мембран нефроцитов.
Частота изменения геометрии миокарда левого желудочка при Гн (71%) и степень (относительная толщина стенки левого желудочка (ОТСлж) (0,47±0,02 Ед) и индексы массы миокарда левого желудочка (ИММлж) у мужчин и женщин (128,3±6,5 и 119,1±3,5 г/м2)) выше, чем при ГБ без поражения почек (46%, 0,41±0,02 Ед, и 110,62±6,47, 99,62±6,47 г/м2 соответственно), из них концентрическая гипертрофия миокарда встречалась также чаще, 55% и 35% соответственно. При протеинурическом варианте Гн частота изменения геометрии по концентрическому типу на 64 % выше, по сравнению с непротеинурическим вариантом Гн.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Теоретическая значимость работы заключается в научном обосновании клеточно-метаболических механизмов развития и прогрессирования Гн.
Практически значимым является обоснование использования наряду с традиционными показателями критериев ХБП для выявления непротеинурического варианта Гн.
Уточнение особенностей клинико-функциональных проявлений непротеинурического варианта Гн позволит использовать разработанные диагностические ориентиры для диагностики Гн.
Использование показателя дестабилизации цитомембран нефроцитов – фосфолипидурию, в качестве самостоятельного критерия поражения почек при ГБ, будет способствовать ранней диагностике Гн.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Использование дополнительных критериев ХБП для диагностики гипертонической нефропатии позволяет повысить ее выявляемость с 7,7% до 18,7%.
-
Выявлен непротеинурический вариант гипертонической нефропатии, который характеризуется снижением функции почек и осмотической плотности мочи, повышением эхогенности и уменьшением размеров почек, прогрессирующим течением, персистированием фосфолипидурии.
-
Фосфолипидурия и этаноламинурия при гипертонической нефропатии отражают повреждение мембран нефроцитов: этаноламинурия – обратимую дестабилизацию мембран; фосфолипидурия – необратимую деструкцию мембран, не зависящую от наличия или отсутствия протеинурии.
-
Частота гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и концентрического варианта изменения геометрии левого желудочка, а также степень ГЛЖ при протеинурическом варианте гипертонической нефропатии выше, чем при непротеинурическом.
Личное участие диссертанта.
Личное участие автора включало планирование и проведение исследования по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение объема и методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Автор лично участвовал в клиническом обследовании пациентов, проведении тестов на микроальбуминурию, проведении эхокардиографии большинству пациентов, коррекции терапии при необходимости. Изданные научные работы, написанные в соавторстве, представляют результаты преимущественно личного научного взгляда автора.
Апробация работы.
Основные научные результаты диссертационной работы обсуждены и доложены на V-ой Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2013), 87-ой Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Казань, 2013), VI Всероссийской научно-практической конференции врачей медико-санитарных частей МВД РФ и врачей Республики Татарстан (Казань, 2013), II съезде терапевтов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2013), IV Всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) (Казань, 2013).
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 4 – в периодических изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Реализация результатов работы.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность ЗАО «КДЦ Авиастроительного района», в отделения кардиологии и терапии МСЧ МВД по Республике Татарстан. Материалы диссертации используются в преподавании тем по терапии, нефрологии, кардиологии на кафедре общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает 230 источников, в том числе 115 источников зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей, 7 рисунками.
Критерии диагностики гипертонической нефропатии
Почка является одной из главных мишеней гипертонического процесса. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению количества больных с ХБП вследствие ГБ. Это связывают с увеличением продолжительности жизни, благодаря чему первичный нефросклероз имеет достаточно времени, чтобы достичь своей финальной точки, а также с недостаточной эффективностью антигипертензивной терапии. По данным литературы распространенность поражения почек при ГБ значительно различается в большом диапазоне в зависимости от используемых критериев диагностики. До недавнего руководствовались различными классификациями. Например, в России использовались классификации М.Я Ратнера, (1980 г.) по уровню креатинина, Е.М. Тареева – по величине СКФ, урологов С.И Рябова, (1980 г.) и Н.А. Лопаткина, (1972 г.) – комплексная. С целью преодоления трудностей в диагностике Национальным Почечным Фондом США (National Kidney Foundation – NKF) при участии большой группы экспертов (комитет K/DOQI – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), включающей специалистов в области нефрологии, эпидемиологии, клинической лабораторной диагностики, в 2002 г. была предложена концепция ХБП, принятая в настоящее время во всем мире [86]. Таким образом, классификация ХБП, принятая в настоящее время во всем мире, унифицировала критерии диагностики ХБП как синдрома поражения почек при наличии любых маркеров повреждения почек: а) МАУ или протеинурии, снижение относительной плотности мочи [41], гематурии, лейкоцитурии, цилиндрурии, подтвержденных при повторных исследованиях и сохраняющихся в течение не менее 3 месяцев; б) необратимых структурных изменений почки, выявленных при лучевом исследовании или морфологическом исследовании почечного биоптата; и/или снижении скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев [114].
Классификации ХБП в отличие от понятия ХПН включает в себя ранние стадии заболевания, когда имеются признаки повреждения почек, но сохранна фильтрационная функция. В отличие от старых классификаций ХПН, за основу взят только один показатель функции почек – СКФ. Креатинин и мочевина крови имеют теперь только вспомогательное значение, что значительно ее упрощает, делает удобной и более надежной, легко применимой врачами.
В списке причин развития терминальной почечной недостаточности в США АГ стоит на втором месте после сахарного диабета (СД). Ежегодно в США насчитывается около 30 тыс. новых случаев развития терминальной почечной недостаточности по причине повышенного АД. В РФ АГ занимает шестое место в структуре причин терминальной почечной недостаточности и составляет 3,8% от всего числа пациентов, получающих заместительную почечную терапию (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2009). Данный факт, возможно, свидетельствует о слабой диагностике Гн в российской популяции и различии в критериях её диагностики.
Специфических признаков гипертензивной нефропатии нет. Признанным официально ранним признаком вовлечения почек в патологический процесс при ГБ является МАУ. Неспецифические клинические симптомы гипертензивной нефропатии появляются на поздних стадиях болезни, при формировании первично сморщенной почки и развитии ХПН. Поздними признаками вовлечения почек в патологический процесс являются: протеинурия и/или снижение СКФ менее 60 мл/мин [8].
В доступной нам литературе найдены единичные данные о существовании кроме протеинурического варианта Гн, варианта поражения почек без протеинурии/МАУ со СКФ ниже 60 мл/мин [50]. Протеинурический вариант Гн характеризуется прогрессирующим нарушением проницаемости почечной мембраны. Непротеинурический вариант связан с поражением интерстиция, который определяется по уровню скорости клубочковой фильтрации, и не связан с предшествующей МАУ. Отмечено, что у больных АГ без СД преобладает непротеинурическая форма нарушения функции почек. При наличии СД обе формы встречаются одинаково часто. 1.3. Факторы формирования и прогрессирования гипертонической нефропатии
На развитие Гн влияют различные факторы [55,81]. Однако закономерности формирования и прогрессирования Гн остаются до конца не изученными. Процесс вовлечения почек представляет несомненный интерес, поскольку сам факт формирования почечной дисфункции и поражения органа-мишени, является одним из звеньев кардиоренального континуума, обуславливающего высокий риск развития сердечно-сосудистых катастроф. Среди внешних факторов, предрасполагающих к развитию поражения почек у больных с ГБ, выделяют курение, избыточное потребление соли, неконтролируемое применение нестероидных противовоспалительных средств, ожирение [109]. Так же можно отметить как факторы развития Гн динамическую перегрузку, увеличение активности ренин-ангиотензиновой системы, дислипидемии, увеличение уровня гомоцистеина крови. Выявлена повышенная частота развития гипертонической нефропатии у тех, кто имел повышенный уровень С-реактивного белка. В последние годы ведутся интенсивные научные поиски генов-кандидатов, участвующих в развитии нефроангиосклероза и выделены две основные группы генетических факторов: гены, определяющие развитие АГ, и гены, ответственные за пролиферацию мезангиума и последующий склероз клубочков [136,163]. К первой группе относятся ген ренина, ген ангиотензиногена, ген ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), ген рецепторов ангиотензина II первого типа (AT), ген противотранспорта Na+/Li+. Другая группа — гены-кандидаты, связанные с пролиферацией мезангиума и гиперпродукцией матрикса, включает ген обмена Na+/H+, перлеканген, ген, кодирующий синтез коллагена и другие.
ВозрастМужской полГипертонияДислипидемияДиабетКурениеГиподинамияСемейный анамнезГипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) ГомоцистеинLP(a) АнемияНарушение Са/фосфорного метаболизмаИзбыточная солевая нагрузкаОксидантный стрессВоспалениеНарушения питанияТромбогенные факторыРасстройства снаЭндотелиальная дисфункция
При сформированной Гн при отсутствии лечебных мероприятий происходит прогрессирование заболевания с ухудшением функции почек. Прогрессирование Гн и снижение функции почек увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений и приводят к терминальным почечным нарушениям [63]. По данным США, (1996 г.) процент пациентов на гемодиализе с ХПН, обусловленной сахарным диабетом составил 39%, 28% – больные с ХПН на фоне гипертензии, 13% – с ХПН вследствие гломерулонефрита, остальные 20% – с ХПН вследствие других причин. В странах же Европы АГ является третьей по частоте причиной (после гломерулонефрита и диабета) поступления больных в центры гемодиализа [116].
Микроальбуминурия как показатель клеточного механизма развития и прогрессирования хронической болезни почек при гипертонической нефропатии
В последнее десятилетие в развитии и прогрессировании ХБП определенная роль отводится структурно-функциональным нарушениям клеточных мембран. Анализ литературных данных [12,38,70,75,90] свидетельствует о том, что различные причины (ишемия тканей, микробное или иммунное воспаление) приводят в действие мембранодестабилизирующие механизмы как на системном (эритроциты), так и на органном уровне. Универсальность этих изменений, по-видимому, является отражением неспецифичности данных реакций, в которых этиологический фактор играет роль пускового механизма, а степень активации мембранодестабилизирующих процессов определяет характер морфологических повреждений в органах и системах, как вовлеченных непосредственно в патологический процесс, так и участвующих в реализации приспособительных реакций. В 1984 г. Игнатовой М.С. было высказано мнение, что все заболевания почек в той или иной степени связаны с патологией мембран – базальных или клеточных [42]. В соответствии с принятой в настоящее время моделью С. Сингера и Дж. Никольсена, (1982 г.), структуру мембран составляет непрерывный бимолекулярный слой липидов, который образуют фракции фосфолипидов и свободный холестерин, а также встроенные мембранные белки [206].
Физическое состояние мембран (жидкокристаллическая структура, вязкость, электрический потенциал и другие свойства) играет роль в реализации физиологических функций клеток – миграции, фагоцитоза, проницаемости, мембранного транспорта, функций рецепторов; именно липидные компоненты мембраны и степень их насыщенности жирными кислотами определяют физиологические свойства мембраны [18,53].
Одними из важнейших регуляторов структурно-функциональной организации мембран являются ФЛ – основной структурный компонент, – состоящие из спирта глицерина, соединенного с остатками жирных кислот, и имеющие в качестве азотистого основания холин (фосфатидилхолин, лизофосфатидилхолин), этаноламин, серин (фосфатидилсерин), инозитол (фосфатидилинозин). К ФЛ относятся также не имеющие азотистого основания фосфатидные кислоты и сфингомиелин [11]. ЭА содержится в ФЛ наружных мембран и является показателем функционально-структурной перестройки цитомембран.
ФЛ определяют физические свойства плазматических мембран, таких как микровязкость, кристаллическая структура, мембранный потенциал, метаболически активны и постоянно подвергаются гидролизу под воздействием фосфолипаз, что особенно ярко выражено при иммунном воспалении, гипоксии [16,17,23,25,88,177].
ФЛ определяют прочность бислоя [11], и изменение качественного и количественного состава ФЛ мембран оказывает влияние на активный транспорт органических веществ и электролитов [177], что сказывается на функциональной способности клеток и организма в целом. В частности уменьшение содержания фосфатидилхолина и увеличение доли свободного холестерина в мембранах является признаком старения и функциональной декомпенсации организма [162]. Одним из способов регуляции функциональной активности мембран является восполнение фосфатидилхолина за счет метилирования фосфатидилэтаноламина [92,103].
В почках преобладающей фракцией коркового и мозгового вещества являются ФЛ, они же являются наиболее динамичным компонентом липидных мембран клеток. При высвобождении ФЛ из мембран при иммунном лизисе формируется трансмембранный канал с гидрофильным концом, проницаемым для воды и солей. Если процесс идет в клетке, то избыточное поступление воды ведет к набуханию и лизису клетки. Если процесс идет в базальной мембране, то выход ФЛ из базальной мембраны нарушает ее строение, повышая проницаемость и способствуя развитию протеинурии [59,69].
Состояние почечных цитомембран оценивается наиболее часто по уровню и соотношению продуктов перекисного окисления, в частности по уровню конечного продукта перекисного окисления липидов (ПОЛ) – малоновый диальдегид [176], и по содержанию ФЛ в мембранах клеток периферической крови, в сыворотке крови и в моче [98,176]. Для характеристики функционального состояния мембран определяются показатели их АТФ-азной активности, жирнокислотный состав липидной фракции [77,93]. Чувствительным тестом дестабилизации мембран (ДМ) является повышение уровня конечного продукта деградации ФЛ – ЭА, в крови и моче [18,61,62].
Механизмы дестабилизации клеточных мембран сопряжены с процессами их естественной репарации – переокислением мембранных липидов, воздействиями на фосфолипидный бислой эндогенных фосфолипаз и других лизосомальных ферментов [71]. ПОЛ – физиологический процесс, обеспечивающий фагоцитоз, пиноцитоз, синтез простагландинов, свободного холестерина, лейкотриенов. Процесс лежит в основе обновления и перестройки биомембран, регуляции их состава, проницаемости и активности мембраносвязывающих ферментов [99]. Однако в случае избыточной активности этих процессов, вызванных факторами гипоксии, интоксикации и другими, они могут проявить патологическую сущность, приводя к структурной и функциональной дезорганизации мембран в пораженных органах, тканях и в организме в целом [85,106,107].
Вследствие стимуляции ПОЛ изменяются свойства мембран: повышается их жесткость, появляются новые каналы проводимости, что приводит к снижению активности мембранных ферментов. Из-за изменения рецепторной структуры мембраны может меняться чувствительность клетки к гормонам. Цепь этих преобразований становится неуправляемой при перекисном окислении 2-5% ФЛ мембран. Чрезмерная активация ПОЛ может привести к цитолизу [32,94,99], деструкции эпителиальных клеток и к повышению сосудистой проницаемости. Изучение свойств клеточных мембран позволяет прямо и косвенно оценить субстратную и гуморальную регуляцию всех биологических процессов в клетках нефрона [77].
Для изучения структурно-функциональной организации и дезорганизации биомембран были проведены исследования на эритроците, как классическом объекте мембранологии [22,47,83,111].
Изменения структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов наблюдаются при всех клинических формах и стадиях хронического гломерулонефрита (ХГН) и выражаются в перестройке их липидного состава [74,110]. Важный вклад в эту перестройку вносят ФЛ: происходит накопление мембранодеструктивной фракции – лизофосфатидилхолина, снижение содержания легкоокисляемых фосфолипидных фракций – фосфатидилэтаноламина и фосфатидилхолина [1,40,65], одновременно в бислое нарастает уровень свободных жирных кислот, холестерина и его эфиров, рассматриваемое как один из факторов стабилизации бислоя клеток [79,100,101].
Такие же изменения можно отметить и при хроническом пиелонефрите в стадии ремиссии, как в эксперименте, так и при клиническом исследовании, когда выявляется повышение процессов пероксидации, перераспределение мембранных ФЛ в эритроцитах со снижением доли фосфатидилхолина и сфингомиелина, повышением фосфатидилэтаноламина и фосфатидилсерина [21,22]. Аналогичные изменения в липидном спектре мембран выявлены у больных сахарным диабетом с развитием диабетической нефропатии [1]. В работе Гвозденко Т.А., 2005 г. [22] было показано, что дестабилизация клеточных мембран с нарушением фосфолипидного состава ткани почек и эпителии нефрона связана с активацией ПОЛ, являясь ведущим механизмом формирования липидных нарушений при экспериментальном нефрокальцинозе.
Лабораторные и общеклинические методы исследования
У всех пациентов исследовали общий анализ мочи (утренняя порция). Наличие МАУ определяли в утренней порции мочи с помощью тест полосок «ALBU PHAN» с визуальным диапазоном измерения 0,010,0 г/л. При положительном тесте далее определяли количество МАУ при помощи иммуноферментного анализа на базе клинической лаборатории Республиканской клинической больницы №1 Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Суточную ПУ определяли стандартным методом с сульфосалициловой кислотой в суточной моче.
Биохимические исследования: нарушения липидного обмена (содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), ХСЛПНП, липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП)) оценивали на автоматическом биохимическом анализаторе ARCHITECT C 8000 (фирмы “ABВOT”, USA). Характер нарушений липидного спектра оценивался по критериям ВОЗ. Гиперлипидемию констатировали в соответствии с K/DOQI, 2002: ОХС 5,0 ммоль/л, ТГ 1,7 ммоль/л, ХСЛПВП 1,0 ммоль/л, ХСЛПНП 3,0 ммоль/л. Определяли уровень мочевой кислоты.
Состояние цитомембран оценивали по уровню ФЛ в моче и по уровню конечного продукта перекисного окисления фосфолипида фосфатидилэтаноламина – этаноламина в крови и моче, повышение которого является чувствительным тестом дестабилизации мембран.
Материалом служила венозная кровь, полученная в стандартных условиях (утром, натощак) и утренняя порция мочи. Количественное определение свободного ЭА в крови (мг%) и моче (мг/л) осуществляли по реакции с бензохиноином в модификации Барсегяна Г.В.(1965): для исследования к 0,2 мл биологической жидкости (моча) прибавляли 3 мл 96% спирта для осаждения белка, затем полученный состав центрифугировали при 2000 оборотах в течение 15 минут. Далее к надосадочной жидкости добавляли 0,1 мл раствора парабензохинона. Полученную смесь доливали спиртом до 5 мл и после тщательного перемешивания помещали пробирки на 1,5 часа в термостат (37). Полученный комплекс парабензохиноин-ЭА приобретает красновато-оранжевый цвет. Окраска измеряется на ФЭК при синем светофильтре по сравнению с контролем.
Количественное определение липоидного фосфора в моче (Ед/мл) по методике биотеста «Лахема» основано на взаимодействии фосфорной кислоты в кислой среде с ванадатом и молибдатом аммония с образованием фосфорнованадиевомолибденовой кислоты желтого цвета. Содержание липоидного фосфора определяли по осадку после его минерализации: к осадку после осаждения белков добавляли 50 мл минерализационной смеси (2 мл дистиллированной воды смешивают с 16 мл хлорной кислоты, 70% натрия гидрооксида, 2 мл азотной кислоты, 65% натрия гидроксида ) и стеклянный шарик, затем осторожно нагревали на воздушной бане до тех пор, пока осадок не отделялся от дна. Потом содержимое пробирки нагревали до умеренного кипения до тех пор, пока раствор не обесцветится и не появится белый дым хлорной кислоты. Раствору давали остыть, добавляли 2,5 мл раствора для определения липоидного фосфора: в 50 мл аммония молибдата (60 ммоль/л в 55 мл) растворяли 0,2 гидроокиси натрия; полученный раствор смешивали с реактивом аммония ванадата (2 ммоль/л в 50 мл), разбавляли дистиллированной водой в соотношении 1:1, добавляли 2 мл дистиллированной воды и перемешивали. Спустя 5 минут измеряли оптическую плотность пробы (А3) против контрольного раствора (А2) (0,2 мл минерализационной смеси и 2,5 мл раствора для определения липоидного фосфора (см. выше) смешивают с 2,3 мл дистиллированной воды). Раствор сравнения готовили согласно инструкции. Расчет осуществлялся по формуле:
Стандартное ультразвуковое исследование почек проведено у всех больных. Выполнено на аппаратах HDI 3000 (USA) с конвексным датчиком 3,5 МГц. Изучали: а) линейные размеры (длина, поперечный размер, продольный размер, толщина паренхимы); б) Объем почек определяли по формуле Дергачева А.И. (1995): V = 0,53АВС, где А, В, С – длина, ширина, толщина почки, 0,53 – коэффициент. Далее высчитывали средний почечный объем: V суммарный = (V правой + V левой)/2. в) эхогенность почек изучали визуально и оценивали в баллах (от 0 до 3) (Капустин С.В., Пиманов С.И., 1998 г.).
Стандартная поверхностная ЭКГ в 12-ти отведениях была выполнена у каждого пациента с помощью 12-ти канального электрокардиографа. В соответствии с рекомендациями ESH/ESC 2013 нами были изучены следующие показатели ГЛЖ: индекс Соколова-Лайона = SV1+RV5/RV6, мм. За верхнюю границу нормы принимали величину индекса, равную 37 мм; Корнельский вольтажный индекс = RaVL+SV3, мм. За верхнюю границу нормы принимали величину индекса, равную 27 мм у мужчин и 19 мм у женщин; Корнельское вольтажное произведение = (RaVL+SV3) QRS, мммс; допуская, что для ГЛЖ характерны значения 2440 мммс.
Анализ состояния сердечно-сосудистой системы и почек у больных гипертонической болезнью II-III cтадии без поражения почек и с гипертонической нефропатией
При клиническом обследовании 120 пациентов ГБ II –III стадии с/без гипертонической нефропатией, жалобы были связаны в основном с повышением артериального давления (головная боль, слабость, боль в сердце) (табл.4.2.1.1). Существенных отличий в частоте жалоб между группами не выявлено. При целенаправленном опросе у 10 пациентов (21%) в группе с гипертонической нефропатией выявлена никтурия, свидетельствующая о нарушении концентрационной функции почек. В группе ГБ без поражения почек жалоб на никтурию никто из пациентов не отмечал.
Условные обозначения: р – достоверность при сравнении групп с помощью 2; – достоверность различий с контрольной группой, р 0,05 (по z критерию); – достоверность различий между 1 и 2 (по z критерию). Далее проводили сравнительный анализ данных анамнеза и факторов риска (таблица 4.2.1.2). Длительность ГБ во 2 группе оказалась больше (11,3±1,3 года), чем в 1 группе (8,5±0,6 лет), т.е. Гн развивалась у больных ГБ с большей длительностью заболевания, причем продолжительность ГБ до развития Гн составила 11,3±1,3 лет. Необходимо отметить, что начало ГБ у пациентов с гипертонической нефропатией пришлось на более ранний возрастной период (40,5 лет) по сравнению с 1 группой (46,3 года), что говорит о влиянии раннего начала ГБ на формирование Гн.
Во 2 группе курящих пациентов оказалось больше, чем в первой. Индекс курения у пациентов с Гн достоверно выше, чем у пациентов с ГБ без поражения почек, т.е. фактор курения оказывал влияние на развитие Гн, что совпадает с данными литературы об общих факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний и почек, к которым относится и курение. Неблагоприятный семейный анамнез по ГБ также чаще выявлялась во 2 группе, хотя влияние данного фактора на развитие нефропатии без более глубокого исследования объяснить не представляется возможным. По ИМТ группы не отличались, но он был достоверно выше в обеих группах по сравнению с контролем.
Условные обозначения: р – достоверность при множественном сравнении групп с помощью дисперсионного анализа; – достоверность различий с контрольной группой, р 0,05 (критерий Ньюмена-Кейлса); # – достоверность различий между 1 и 2 группой, р 0,05 (критерий Ньюмена-Кейлса) – достоверность различий с контрольной группой, р 0,05 (по z критерию); " – достоверность различий между 1 и 2, р 0,05 (по z критерию).
По результатам опроса оценили приверженность пациентов к лечению и достижение целевых уровней давления. Всем больным с ГБ участковым врачом была назначена антигипертензивная моно- или комбинированная терапия. Получены следующие данные: в 1 группе регулярно получали лечение 48 пациентов (68%), достигали целевого уровня из них 15 человек (31%), во 2 — приверженных к терапии оказалось меньше, чем в 1 группе – 29 пациентов (59,5%). При этом из них достигали целевого уровня 5 человек (17%). Таким образом, прослеживается тенденция к увеличению количества больных, не достигающих целевых уровней АД в обеих группах. Однако в группе пациентов с Гн их почти вдвое больше (на 14%). Отсюда следует, неполучение гипотензивной терапии и недостижение целевых цифр АД являются фактором риска развития Гн и способствует прогрессирующему снижению СКФ.
Как видно из таблицы 4.2.1.3 уровни САД и ПАД были ниже у пациентов ГБ без поражения почек по сравнению со 2 группой: соответственно, САД (151±2,5 и 160±3,4 мм рт. ст.) и ПАД (56,9±2,4 и 65,2±2,7 мм рт. ст.), р 0,05. Различия между группами свидетельствуют о развитии Гн при более высоком уровне АД. По нашим данным, большее или даже определяющее значение в развитии Гн оказывает уровень САД и ПАД. Уровень ДАД в группах не отличался (92,9±1,5 и 95,5±2,4 мм рт. ст. соответственно), однако достоверно был выше, чем в контрольной группе (82,5±1,7 мм рт. ст.). Таблица 4.2.1.3 – Показатели офисного АД в наблюдаемых группах
Условные обозначения: р – достоверность по критерию 2; – достоверность различий с контрольной группой, р 0,05 (по z критерию); – достоверность различий между 1 и 2 (по z критерию).
По данным таблицы 4.2.2.2 в обеих группах уровень ОХС, ТГЛ, ХСЛПНП и индекс атерогенности были значительно выше по сравнению с контрольной группой, а ХСЛПВП наоборот ниже, чем в контрольной группе. Между группами достоверные различия выявлены только по уровню ОХС и ХСЛПНП. Таблица 4.2.2.2 – Анализ нарушений липидного обмена у больных ГБ с поражением и без поражения почек
Группа Группа пациентов с ГБ без Гнn=71 (М±m) Группа пациентов с ГБ с Гнn=49 (М±m) Структурно – функциональная характеристика сердца Всем пациентам проведено исследование сердца. По результатам электрокардографии частота встречаемости увеличенного индекса Соколова-Лайона, Корнельского вольтажного индекса, Корнельского вольтажного произведения оказалась практически одинаковой среди больных: у пациентов с Гн выше (63%, 61%, 61%), чем у пациентов ГБ без гипертонической нефропатии (44%, 39%, 39%) и у пациентов контрольной группы (3%, 0%, 0%) соответственно (таблица 4.2.3.1). Частота сердечных сокращений (ЧСС) между группами достоверно не отличались.
Данные эхокардиографии представлены в таблице 4.2.3.2. При сравнении ТМЖП и ТЗСлж отмечено преобладание параметров у больных 2 группы относительно 1 группы: соответственно, 1,17±0,03 см и 1,08±0,018 см, 1,2±0,02 см и 1,05±0,017 см. Каждая группа достоверно превосходила по данным показателям контрольную группу. ММлж преобладала у пациентов с гипертонической нефропатией относительно группы с ГБ без поражения почек: 231,3±8,3 г и 208,4±7,4 г (р 0,05), и обе группы имели увеличенную ММлж относительно контрольной группы 189±8,1 г (р 0,05 по обеим группам относительно контрольной группы). ИММлж у женщин (119,1±3,5 г/м2) и мужчин (128,3±4,5 г/м2) с гипертонической нефропатией выше, чем при ГБ без поражения почек (99,62±6,47 и 110,62±6,47 г/м2), р 0,05. КСРлж, КДРлж, КДОлж между группами не различались. КСОлж у пациентов с Гн, был выше, а ФВ наоборот ниже, чем у пациентов ГБ без поражения почек. ОТСлж у пациентов с Гн (0,47±0,02 Ед) достоверно выше, чем у пациентов ГБ без гипертонической нефропатии (0,41±0,02 Ед) и, чем в контрольной группе (0,26±0,02 Ед). Толщина комплекса интима-медиа достоверно отличалась только с контролем.
Условные обозначения: р – достоверность при множественном сравнении групп с помощью дисперсионного анализа; – достоверность различий с контрольной группой, р 0,05 (критерий Ньюмена-Кейлса); – достоверность различий между 1 и 2 группами, р 0,05 Таким образом, у пациентов с гипертонической нефропатией ТМЖП, ТЗСлж и ОТСлж, КСОлж, ИММлж были больше, а ФВ достоверно ниже, чем у пациентов ГБ без поражения почек. По данным таблицы можно сделать вывод о том, что у пациентов с гипертонической нефропатией выраженней гипертрофия и процесс ремоделирования на фоне АГ, о чем свидетельствуют ОТСлж 0,42, увеличенный ИММлж. 4.2.4. Структурно – функциональная характеристика почек
При изучении функции почек (таблица 4.2.4.1) выявлено снижение уровня СКФ у пациентов с гипертонической нефропатией (76,1±5,17 мл/мин), чем у пациентов ГБ без поражения почек (90,1±1,87 мл/мин), и в обеих группах ниже, чем в контрольной группе (93,3±3,5 мл/мин), р 0,05, и соответствовала умеренной степени снижения функции почек. Уровень креатинина во 2 группе (126,9±9,9 мкмоль/л) выше, чем в 1 группе (96,8±2,3 мкмоль/л), р 0,05. Осмотическая плотность мочи в группе гипертонической нефропатией (1017,1±0,7 Ед/мл) и без Гн (1014±0,8 Ед/мл) снижена, по сравнению с контрольной группой (1020,4±1,1 Ед/мл), и достоверно различается между группами, что свидетельствует о более выраженном снижении концентрационной функции почек у больных ГБ с гипертонической нефропатией. Уровень мочевой кислоты в группах не различался.
Выявлено значительное уменьшение объема почек в обеих группах, соответственно, 91,7±3,8 см3, р 0,01 и 80,4±6,8 см3, р 0,001, по сравнению с контрольной группой (113,7±1,8 см3); а во 2 группе (80,4±2,8 см3) – на 9,3 см3 по сравнению с первой (91,7±3,8 см3), p 0,05. В обеих группах эхогенность почек имела тенденцию к повышению с достоверной разницей между группами наблюдения, и в обеих группах была выше, чем в контрольной группе.
![Эндокринно-метаболические механизмы влияния тиреоидной патологии на течение артериальной гипертонии [Электронный ресурс]](/i/i/4385/184935.png "Эндокринно-метаболические механизмы влияния тиреоидной патологии на течение артериальной гипертонии [Электронный ресурс] Петренко Оксана Вениаминовна")
