Введение к работе
Актуальность. Неалкогольная жировая болезнь печени в настоящее время рассматривается как клинико-гистологическая группа заболеваний. Она включает широкий спектр поражений печени от неосложненного стеатоза до стеато-гепатита, стеатонекроза, выраженного фиброза и цирроза. До недавнего времени накопление жира в гепатоцитах в форме больших капель триглицеридов (стеатоз) рассматривалось как доброкачественное заболевание с хорошим прогнозом, не вызывающее нарушение функции печени. Считалось, что стеатоз, в частности связанный с ожирением и сахарным диабетом, не прогрессирует в тяжелые формы заболевания печени при отсутствии приема алкоголя. Лишь при алкогольном стеатогепатите и хроническом гепатите С стеатоз рассматривался в связи с воспалением и фиброзом печени. У 31% - 72% больных вирусным гепатитом С развивается стеатоз (Scheuer P.J. et al. 1992, Lefkowitch J.H. 1993). Патофизиологические механизмы его развития до сих пор являются предметом научных дискуссий. Предполагают, что избыток массы тела может быть причиной развития стеатоза у инфицированных вирусом гепатита С пациентов (Hourigan L.F. et al. 1999, Czaja AJ. et al. 1998). В то же время, остается неясным, является ли накопление жира в печени ответственным за последующее воспаление или же воспаление, вызванное какой-либо причиной, приводит к дисфункции гепатоцитов с развитием стеатоза.
В последние десятилетия в работах различных авторов, (Catlin R. 1963, McGil D.B. et al. 1972, Angulo P. et al. 2002, Clouston A.D. et al. 2004), было показано, что у лиц не употребляющих алкоголь в токсических дозах и не зараженных вирусом гепатита С, отложение триглицеридов в печени может сопровождаться воспалительной реакцией, приводящей к развитию фиброза и цирроза. Многочисленные последующие исследования позволили выделить отдельную нозологическую форму гепатита, которую назвали неалкогольным стеатогепатитом (Ludwig J. et al. 1980).
Основными факторами риска заболевания являются избыточный вес, сахарный диабет и гиперлипидемия (Caldwell S.H. et al. 1999, James O.F.W. 1998). Некоторые авторы рассматривают неалкогольный стеатогепатит как часть метаболического синдрома, характеризующегося ожирением, гиперинсулинеми-ей, периферической инсулиновой резистентностью, диабетом, гипертриглице-
1 і БИБЛИОТЕКА і
ридемией и гипертензией (Marchesini G. et al. 2003). Несмотря на огромный интерес и многочисленные научные публикации, до сих пор неизвестно, существует ли связь между развитием стеатогепатита и другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, которые также укладываются в понятие метаболического синдрома, в частности желчнокаменной болезнью. Непонятно, почему в одних случаях при избыточном весе больных развивается только стеатоз (накопление жира без воспаления), а в других стеа-тогепатит (стеатоз с воспалительной реакцией не в портальных трактах, а в паренхиме печени). Взаимоотношения между стеатозом, стеатогепатитом и фиб-рогенезом, а также патогенетические механизмы стеатоза, сопровождающегося воспалительной реакцией требуют дальнейшего уточнения (Day СР. et al. 1998).
Неалкогольный стеатогепатит существенно отличается от других заболеваний печени последовательностью развития фиброза. Практически при всех гепатитах (в том числе алкогольном и вирусном гепатите С, когда наблюдается стеатоз) отложение соединительной ткани начинается в портальных трактах, вокруг них или в области центральных вен. При неалкогольном стеатогепатите начальным этапом фиброзирования является перисинусоидальный фиброз, то есть отложение соединительной ткани в просвете синусоидов печени.
Синусоиды печени являются уникальными по своему строению и функции кровеносными сосудами. Уникальность эта определяется тем, что эндотелий синусоидов не имеет базальной мембраны, обязательно присутствующей во всех других капиллярах, и не экспрессирует на своей поверхности маркер эндотелия - молекулу CD34. Между эндотелиальной выстилкой и гепатоцитами имеется щель - пространство Диссе. Эндотелиальные клетки синусоидов имеют кластеры фенестр, которые регулируют поступление в пространство Диссе, а, следовательно, к гепатоцитам, хиломикронов (Wisse Е. et al. 1985). В составе последних транспортируются по крови триглицериды, холестерин, эфиры холестерина, апопротеины и эфиры ретинола (Blomhoff R. et al. 1991). Хроническое воздействие алкоголя приводит к стойкому уменьшению диаметра фенестр (Wisse Е. et al. 1992) и рассматривается как один из механизмов развития стеатоза гепатоцитов. Однако задействованы ли эндотелиальные клетки в патогенезе неалкогольного стеатогепатита до сих пор неизвестно. Неизвестно, почему избыток триглицеридов легко проникает через фенестрированный эндотелий и не является ли первоначальное повреждение эндотелия пусковым ме-
ханизмом для накопления жире в і епатоцитах и развития перисинусоидального фиброза. Непонятно, почему не ранних этапах этого заболевания развивается перисинусоидальный фиброз, то есть формируется подобие базальной мембраны. Какие клетки участвуют в синтезе компонентов соединительной ткани? Принадлежит ли и здесь доминирующая роль трансдифференцированным в миофибробласты перисинусоидальным звездчатым клеткам, которые являются основным источником коллагена при фиброзе печени, на фоне алкогольных и вирусных гепатитов? Все выше перечисленное позволило нам сформулировать цель и задачи исследования.
Цель работы - изучить патогенетические механизмы клеточных реакций синусоидальных клеток печени в развитии неалкогольного стеатогепатита.
Задачи исследования:
1 Оценить частоту неалкогольной жировой печени у лиц с избыточной массой тела, избыточной массой тела в сочетании с желчнокаменной болезнью и у больных хроническим гепатитом С.
Изучить последовательность трансдифференцировки перисинусоидаль-ных звездчатых клеток в миофибробласты и роль последних в развитии перисинусоидального фиброза при различной степени активности неалкогольного стеатогепатита.
Изучить реакцию эндотелия и изменение фенотипа при различных степенях активности и стадиях неалкогольного стеатогепатита.
Провести сравнительный анализ гистологичесокой степени активности неалкогольного стеатогепатита с изменениями функциональных проб печени во всех трех группах больных.
Научная новизна. Проведена оценка клеточных реакций, участвующих в развитии фиброза при неалкогольном стеатогепатитс. Установлено, что перисинусоидальный фиброз, выявляемый при любой степени активности и на всех стадиях неалкогольного стеатогепатита, сопровождается транедифференци-ровкой перисинусоидальных звездчатых клеток. Впервые показано, что экспрессия CD34 в эндотелии синусоидов коррелирует с активностью неалкогольного стеатогепатита.
Впервые получены данные о частоте неалкогольного стеатогепатита у больных с избыточной массой тела в сочетании с желчнокаменной болезнью. Выявлена высокая частота заболевания в этой группе больных.
Практическая значимость работы. Высокая частота неалкогольного стеатогепатита в группе больных с избыточной массой тела в сочетании с желчнокаменной болезнью позволяет сделать вывод, что ожирение в сочетании с желчнокаменной болезнью является фактором риска стеатогепатита. Эти больные нуждаются в диспансерном наблюдении с исследованием функциональных проб печени и проведением профилактических мероприятий для предупреждения развития цирроза печени.
В нашем исследовании интраоперационная биопсия печени не вызывала осложнений и не влияла на течение раннего послеоперационного периода, что позволяет рекомендовать выполнение биопсии печени при проведении лапароскопической холецистэктомии в этой группе больных, для ранней диагностики неалкогольного стеатогепатита, а следовательно, эффективной профилактики цирроза печени.
В группе больных с избыточной массой тела и клиническими признаками гепатита также была выявлена высокая частота НАСТ, подтвержденная биопсией печени. Это означает, что даже при отказе больных от биопсии печени, при наличии клинических признаков заболевания (увеличение печени, УЗИ признаки стеатоза, повышение уровня сывороточных трансаминаз), этих больных надо вести как больных с НАСГ, проводя все необходимые профилактические мероприятия и лечение гепатотропными препаратами с обязательным диспансерным наблюдением.
Иммуногистохимический анализ особенностей клеточных реакций, участвующих в развитии фиброза печени при неалкогольном стеатогепатите, позволил уточнить патогенетические механизмы и последовательность трансдиффе-ренцировки перисинусоидальных звездчатых клеток и изменения фенотипа эндотелия в развитии перисинусоидального фиброза. Выявленная последовательность активации ПЗК и эндотелия позволяет рекомендовать использование иммуногистохимического выявления этих клеток при биопсии как дополнительный метод исследования для уточнения степени активности и прогноза течения НАСГ,
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Трансдифферепцировка перисинусоидальных звездчатых клеток и пери-синусоидальный фиброз с начальных этапов развития неалкогольного стеато-
гепатита являются взаимосвязанными процессами, которые приводят к изменению фенотипа эндотелия и «капилляризации» синусоидов.
2. Сочетание избыточной массы тела с желчнокаменной болезнью является благоприятным фоном для развития неалкогольной жировой болезни печени.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследований внедрены в практическую деятельность гастроэнтерологического, эндохи-рургического и патологоанатомического отделений РКБ МЗ РТ и используются в учебном процессе при проведении конференций по гастроэнтерологии в районах РТ, городской клинической больнице №1, кафедре терапии КГМА.
Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на конференциях и симпозиумах: VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 16-19 февраля 2004 года), V Общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов ( Казань, 17-18 сентября 2004 года), Республиканской научно-практической конференции «Научные методы диагностики и лечения» (Казань, 1996), II Российской научно-практической конференции с международным участием «Гепатиты В, С, Д и G -проблемы диагностики, лечения и профилактики» ( Москва, 1997), Республиканской конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Казань, 2005), X Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005).
Публикации по теме диссертации: Основной материал диссертационной работы опубликован в 8 научных трудах, в том числе в центральной печати - 6. Структура и объем работы. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований с обсуждением полученных данных, выводов, заключения, практических рекомендаций и указателя литературы, который состоит из 15 отечественных и 191 иностранных источников. Работа иллюстрирована 20 рисунками, 16 таблицами.
