Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Патогенез гипервентиляционного синдрома 10
1.2. Гипервентиляционный синдром при БА у детей 11
1.3. Формирование игровой доминанты у детей 15
1.4. Компьютерные игры в терапевтической практике 18
1.5. Дыхательные тренинги в терапии ХОБЛ 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Контингент обследованных 33
2.2. Методы исследования внешнего дыхания 36
2.3. Описание диагностической сессии 39
2.4. Диагностические критерии ГВС 39
2.5. Описание терапевтической сессии 41
2.6. Методы статистического анализа , 44
Глава 3. Разработка игрового биоуправления 45
3.1. Исследование информативных признаков ГВС у взрослых 45
3.2. Исследование признаков ГВС у детей 54
3.3. Влияние игрового биоуправления на показатели тревожности и реакции на фрустрацию 50
Глава 4. Эффективность игрового биоуправления 53
4.1. Частота встречаемости гипервентиляционного синдрома 53
4.2. Функциональное состояние системы внешнего дыхания и клиническая характеристика до проведения игрового биоуправления 54
4.3. Динамика показателей внешнего дыхания и легочного газообмена 58
4.4. Динамика клинических параметров в процессе лечения в стационаре 62
Глава 5. Отдалённые результаты исследования 68
5.1. Динамика функциональных параметров дыхательной системы у детей с
бронхиальной астмой после коррекции гипервентиляционного синдрома
с помощью компьютерного капнографического биоуправления 68
5.2. Динамика клинических проявлений 73
Глава 6. Обсуждение 76
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Цитированная литература 90
- Гипервентиляционный синдром при БА у детей
- Методы исследования внешнего дыхания
- Исследование информативных признаков ГВС у взрослых
- Функциональное состояние системы внешнего дыхания и клиническая характеристика до проведения игрового биоуправления
Введение к работе
Несмотря на очевидные успехи медикаментозной терапии, встречаемость бронхиальной астмы среди детей и подростков не только не снижается, а продолжает нарастать. По данным американских авторов каждые 10 лет показатели увеличиваются в среднем на 1/3 (Богорад, 2002; Johnson, 2002; Lugogo et al. 2006). Данные российских клиницистов во многом совпадают с зарубежными (Ревякина, 2006). Так, если в 70-80-х годах встречаемость была менее 1%, то в 80-90-х уже около 2% (Дрожжев и др, 2002), а после 2000 года -составляет 5%, что согласуется с данными ВОЗ по анализу эпидемиологии этого заболевания в развитых странах (GINA, 2002; Zollner, 2005). В то же время некоторые клиницисты отмечают проблему гиподиагностики бронхиальной астмы в России (Кондюрина и др., 2003). Разнообразие лекарственных средств, применяемых для лечения бронхиальной астмы, с течением времени неуклонно растёт. Но при этом полный контроль над симптомами бронхиальной астмы достигается редко (Горячкина, 2005).
Значительная медикаментозная нагрузка активирует исследования в области патофизиологических механизмов астмы в детском возрасте для поиска новых методов, альтернативных продолжительной ингаляционной противовоспалительной терапии. Одно из таких направлений тесно связано с психосоматическим аспектом бронхиальной астмы, актуальность которого находит свое подтверждение в исследованиях в области нейрогенных механизмов персистирующего воспаления дыхательных путей (Ritz et al. 2000; Bruton et al. 2005). При астматическом удушье особую роль играют механизмы памяти, реализующиеся на выраженном эмоциональном фоне. Развитие приступа, как и его ожидание, сопровождается чувством страха и значительным эмоциональным напряжением (De Peuter, 2004). Все это сопровождается дыхательными расстройствами, наиболее часто - по типу гипервентиляционного синдрома (ГВС). В клинических работах последних лет доказано, что при астме в большинстве случаев развиваются тревожно-
депрессивные и панические расстройства (Nardi, 2006; Lee et al, 2006, Van Diest, 2006). Они провоцируют дыхательные расстройства (Gardner et al., 1996; Butani et al. 1997) часто, до 80% случаев, диагностируемые как гипервентиляционный синдром (Федосеев и др., 1991; Ловицкий и др., 1997; Martinez-Maragon, 2005; Ogata, 2006). ГВС - это нарушение паттерна дыхания центрального генеза, приводящее к неадекватному увеличению альвеолярной вентиляции (Gardner 1996, 2004) и, как выяснилось, способен запускать механизмы бронхоспазма. Снижение напряжения С02 в альвеолярном газе и артериальной крови (Bruton et al. 2005; Van den Elshout et al. 1991) приводит к внутри- и внеклеточному алкалозу, снижению содержания внеклеточного К+, Са2+, Ог, повышению проницаемости для Na+ и гиперполяризации мембран (Gardner, 1996). В результате возрастает нервно-мышечная возбудимость, что способствует патологическому сокращению гладкой мускулатуры бронхов (Kavanagh et al., 2006). Механизм гипокапнического бронхоспазма остается до конца еще не выясненным, однако факт его развития в ответ на снижение напряжения СОг в альвеолярном газе и артериальной крови, особенно у больных астмой, можно считать вполне доказанным (Bruton et al. 2005). Наиболее вероятно, патофизиологическим механизмом служит снижение порога чувствительности ирритантных рецепторов в бронхах. В результате даже незначительное усиление вентиляции и охлаждение слизистой дыхательных путей провоцирует и поддерживает бронхоспазм (Федосеев и др., 1984).
. Подтверждением также служат данные об эффективности респираторного биоуправления. В ряде исследований у взрослых пациентов установлено, что вместе с увеличением напряжения СОг в альвеолярном газе, уменьшается выраженность дыхательных расстройств и клинических симптомов. Появляются доказательства тесной взаимосвязи между нейрогенными механизмами и психосоматическим статусом больных астмой (Лещинская и др., 2006), которые выражаются, в частности, в достоверном увеличении параметров бронхиальной проходимости в результате лечения с помощью методов биоуправления (Ritz et al., 2000; Hasler et al. 2005).
Реабилитационные методы коррекции дыхательных расстройств (дыхательная гимнастика Стрельниковой, методы Бутейко, восточной медицины Цы-Гун, У-Шу и др.) нацелены на волевое управление дыханием для предупреждения или даже купирования приступов удушья (Lehler et al. 2004). Вместе с тем изучение эффективности дыхательных тренингов показало, что бея применения биоуправления большинство известных дыхательных методик достоверно не влияет ни на паттерн дыхания, ни на бронхиальную проходимость (Lehler et al. 2004), что указывает на сохранение установочных характеристик регуляции дыхания на прежнем уровне.
В России и за рубежом разработан ряд методов, основанных на биологической обратной связи под контролем капнографии, которые успешно применяются у взрослых (Khan, 1977; Zanus et al., 1984; CTDonnell et al., 1988; Esteve et al, 1996; Katsura, 1997; Lehrer et al., 2000). При этом пациент наблюдает в режиме "on line" капнографию своего дыхания на мониторе и мо^сет произвольно изменять паттерн дыхания. Для достижения терапевтического эффекта необходимо активное участие пациента в процессе лечения, требуются ежедневные и продолжительные тренировки. У взрослых это достигается с помощью суггестивного воздействия со стороны лечащего врача или методиста, проводящего дыхательный тренинг. Подобное трудно обеспечить в детской практике (Исаев, 1992). Особую проблему представляет продолжительность тренировок, так как ребёнок быстро устаёт без игровой доминанты, и чем он младше, тем труднее проводить лечебный тренинг. В результате дети не могут научиться контролировать и управлять своим дыханием.
При астме у детей остаются неизученными патогенетические аспекты эффективности методов, направленных на коррекцию дыхательных расстройств и тревожных состояний, участвующих, как предполагается, в нейрогенных механизмах персистирующего воспаления (Лещинская и др., 2006), с одной стороны, и поддерживающих гипервентиляционные изменения в регуляции дыхания, с другой стороны.
Технологически и методически проблема лечения гипервентиляционного синдрома у детей с астмой была решена лабораторией физиологии дыхания ГУ НИИФ и ГУ НИИ молекулярной биохимии и биофизики СО РАМН. Для этого совместно с НГТУ был разработан программный комплекс «БОС-капнография», состоящий из капнографа, сопряженного с компьютером и программой обработки данных. Это позволило проводить у детей объективную диагностику гипервентиляционного синдрома, на основе которой стало возможным разработка игрового биоуправления и полноценного дыхательного тренинга при бронхиальной астме у детей.
Цель и задачи исследования
В настоящей работе была поставлена цель: изучить функциональное состояние системы внешнего дыхания при лечении гипервентиляционного синдрома методом игрового биоуправления у детей с бронхиальной астмой.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:
Выявить наиболее информативные функциональные показатели системы внешнего дыхания для респираторного игрового биоуправления при лечении гипервентиляционного синдрома у детей.
Исследовать изменения величин функциональных параметров системы внешнего дыхания методами спирометрии и капнографии и динамику клинических проявления при бронхиальной астме в процессе лечения в группе наблюдения с использованием игрового биоуправления для коррекции ги-рервентиляционного синдрома в сравнении с группой контроля.
Изучить отдалённые эффекты коррекции гипервентиляционного синдрома при бронхиальной астме методом респираторного биоуправления в течение 12 месяцев.
Научная новизна исследования
Впервые разработана и обоснована технология компьютерного капнографического биоуправления. Впервые применен новый подход для коррекции гипервентиляционного синдрома у детей с бронхиальной астмой, основанный на технологии капнографического игрового биоуправления. Впервые доказано положительное значение коррекции гипервентиляционного синдрома у детей с бронхиальной астмой при лечении в условиях стационара и в отдаленной перспективе.
Положения, выносимые на защиту
Увеличение концентрации С02 в конечной порции выдыхаемого воздуха и снижение частоты дыхания в покое при применении технологий респираторного биоуправления указывают на эффективную коррекцию гипервентиляционного синдрома с помощью этого метода.
Респираторное биоуправление является эффективным методом реабилитации, что проявляется в продлении ремиссии и сокращении количества используемых бронходилататоров.
Положительные эффекты сохраняются в течение 3-6 месяцев.
Теоретическая и практическая значимость работы Теоретическая значимость настоящего клинического исследования заключается в обосновании применения компьютерных игр для коррекции дыхательных расстройств у детей младшего и среднего школьного возраста, страдающих бронхиальной астмой. В работе установлены основные критерии эффективности тренинга биоуправления при коррекции дыхательных расстройств. Доказано, что этими критериями являются устойчивое увеличение концентрации FetCCb в альвеолярном воздухе и постоянное урежение частоты дыхания.
Практическая значимость работы заключается в том, что нами разработан метод, который может быть использован в реабилитации больных бронхиальной астмой. Разработаны рекомендации к применению данного метода у детей, больных бронхиальной астмой.
Гипервентиляционный синдром при БА у детей
Установлено, что у детей, больных БА, ведущее проявление психовегетативного синдрома - гипервентиляционные расстройства нейрогенной природы. ГВС при этом потенциирует возникновение приступов удушья, усугубляет течение периодов обострений и ремиссий (Жбанкова, 1989; Julia-Serda et al., 1996; Baranes et al., 2005). Считается, что большое значение имеет перинатальная патология, частота которой у больных БА превышает среднестатистический уровень и достигает, по данным Н.Ю.Жбанковой (1989), 80%. Речь, в частности, идёт об органическом поражении стволовых структур мозга, регулирующих функции респираторной системы, что приводит к более тяжёлому течению БА (Иванова, 1989).
У больных астмой, осложнённой ГВС, болезнь протекает тяжелее, при этом в исходном вегетативном тонусе преобладает симпатикотония, а у больных без ГВС отмечается парасимпатическая направленность вегетативной нервной системы. Дети, у которых бронхиальная астма сочетается с проявлениями гипервентиляционного синдрома, в приступном периоде предъявляют жалобы на затруднённый вдох в 100% случаев, затруднённый выдох - в 54% (у больных детей без ГВС это соотношение примерно обратное (43 и 100% соответственно) (Жбанкова, 1989).
Проявления ГВС включают эмоциональные тревожно-фобические расстройства (Meuret et al., 2005) вегетативный дисбаланс в виде сильного генерализованного гипергидроза кожных покровов, учащения пульса, ощущения сердцебиений, частого повышения температуры тела, головных болей, кардиалгии, тахикардии, иногда - дискинезии ЖКТ.
Приступы удушья, возникающие при эмоциональном напряжении у детей больных БА в сочетании с ГВС, иногда проходят самостоятельно. Перед приступом такие пациенты отмечают «покалывания» в пальцах кистей рук и стоп, их онемение, иногда - судороги, головные боли (чаще в затылочной и височной областях), умеренные головокружения - всё это симптомы, характеризующие ГВС. Психологические исследования по тесту Айзенка показали, что дети с ГВС чаще всего (в 80% случаев) имеют интравертированный тип (Жбанкова, 1989).
У больных бронхиальной астмой выше, чем у здоровых детей, показатели тревожности, агрессивности, эгоизма и зависимости от матери. По данным, полученным А.Ю. Потоцким и И.Н. Николаевой (1989), у практически здоровых людей на этапе формирования нервно-психического механизма патогенеза бронхиальной астмы имеются невротические реакции, которые чаще всего могут быть охарактеризованы как истеро- и неврастеноподобные. Н.П. Бехтеревой (1974) было разработано представление о церебральном информационном поле болезни, под которым понимается сохраняемая в долгосрочной памяти информация о проявлениях заболевания, о тех ограничениях, которые она накладывает на деятельность организма и личности. На основе него формируется психологическая зона информационного поля болезни, появляются патологические респираторные стереотипы. СЮ. Куприяновым (1985) было высказано предположение о том, что в формировании бронхообструктивного синдрома участвуют психосоматические факторы и соматические расстройства.
Капнографическое исследование у таких больных подтверждает наличие гипокапнии (РдСОг в выдыхаемом воздухе - 3,2 об%, при норме 4,5об %) и склонность к дыхательному алкалозу (РаСОг ниже 35 мм. рт. ст.) (Жбанкова, 1989).
При БА с ГВС отмечается относительно более высокий уровень нервно-мышечной возбудимости. Об этом говорит большая частота положительных результатов пробы Труссо-Бондсдорфа и симптома Хвостека, отчётливая тенденция к гипокальцемии (у больных Саион - 1,08, у здоровых детей - 1,24 мкмоль і) (Жбанкова, 1988). При оценке функционирования неспецифических систем мозга также были выявлены отклонения (Кутин, 1988). Исследования метаболических процессов в головном мозге при помощи ЯМР-спектроскопии показывают значительные изменения метаболизма некоторых аминокислот (в частности, lactate/N-acetyl aspartate) во время длительной гипервентиляции в большинстве отделов коры, но не в базальных ганглиях, что косвенно подтверждает мысль о первичности психо-эмоциональных нарушений в патогенезе ГВ-расстройств (Dager et al., 1997).
Индивидуальная склонность к гипервентиляции сопряжена с артериальной и венозной гипокапнией и повышенной реакцией на С02 (Bebuck, 1973). Это проявляется «ощущением» одышки у больных БА, которая «накладывается» на нарушение бронхиальной проходимости, в результате больные БА с ГВС чувствуют себя хуже, чем больные без ГВС. Известно, что реактивность бронхов зависит от функционального состояния ЦНС. Для высоко-эмоционального типа больных характерно повышение порога распознавания бронхиального сопротивления, по сравнению с уравновешенным и "ригидным независимым" типами. Чувствительность к метахолину и гистамину хорошо коррелирует с повышенной гипнабильностью больных (Бреслав, 1994).
Произвольный, двигательно-соматический уровень управления дыханием включает в себя супрабульбарные отделы мозга, в том числе двигательную зону коры больших полушарий, которая и является центральным звеном системы произвольного управления дыханием.
Все дети с бронхиальной астмой имеют исходно повышенный тонус симпатической системы. Находясь в процессе становления механизмов регуляции вегетативной нервной системы, они, по существу, являются потенциальными «гипервентиляторами».
Высокая степень кортикализации обуславливает известную независимость регуляции дыхания от хеморецептивных и механорецептивных обратных связей, а также вариабельность паттернов дыхания у отдельных индивидов (Бреслав, 1994).
Связь между активностью высших отделов мозга и центрального дыхательного механизма - двусторонняя, помимо влияния, которое оказывают надствольные структуры на дыхание, последнее в свою очередь многосторонне влияет на дыхание (Stencak et al., 1988). Это содержалось ещё в древней системе «йога», в которой наблюдается стремление использовать влияние режима дыхания на процессы высшей нервной деятельности для управления психическим состоянием человека (Бреслав, 1994).
В то же время известны такие феномены, как приобретённая гипоксическая "глухота" жителей высокогорья, снижение вентиляторной реакции на гиперкапнию и гипоксию, брадипноический тип дыхания у водолазов (Lahiri et al., 1977; Caruana-Montaldo et al., 2000).
Установлено, что отвлечение внимания, медитация ведут к снижению частоты дыхания и облегчают его произвольную задержку (Farrow et al., 1982; Alpher et al., 1986). Открывание глаз, созерцание пустого экрана, в большей степени слушание текста, сопровождаются учащением дыхания При этом музыкальный ритм, или дыхание другого человека могут становиться пейсмеккерами частоты дыхательных движений (Наггег, 1970; Guz et al., 1985; Shea et al., 1987; Haas et al., 1986), а аутогенное погружение продлевает апноэ на 25% (Миняева, 1987).
Таким образом можно сделать вывод о высокой «обучаемости» определённому паттерну дыхания, что можно использовать в терапии гипервентиляционного синдрома.
Методы исследования внешнего дыхания
Примерами аппаратных методик по тренировке дыхательных мышц с комплексным использованием технических средств двух типов являются аппаратные устройства, позволяющие контролировать усилия дыхательной мускулатуры и достигать заданных пределов. Они создают дополнительное сопротивление вдоху и выдоху, повышающее нагрузку на дыхательную мускулатуру (Зильбер, 1986). Для контроля используется простейший колокольный спирометр, движения которого наблюдает сам больной. Для удобства рядом со спирометром устанавливается линейка. Использовался и зарубежный аналог в виде так называемого «пробуждающего» спирометра с поплавками в виде окрашенных шариков, которые больной поднимал своим вдохом до определённой отметки.
Другой метод позволял контролировать электромиограмму дыхательной мускулатуры с обратной связью для дозирования мышечных усилий (Зильбер, 1986). Регулярные тренировки помогали достигнуть высоких положительных результатов у больных ХОБЛ. К сожалению, эти методы не были по достоинству оценены практическими врачами, так как не каждая клиника могла себе позволить такую громоздкую и дорогую аппаратуру. Подобные методы использовались в основном за рубежом (CTDonnell et al., 1988; O Donnell et al., 1988; Petrof et al., 1990; Mahler et al., 1991). Проводился нагрузочный тренинг у пациентов с положительным давлением на вдохе в 4-5 см. в. ст. для разгрузки мышц вдоха. Из 8 пациентов у 5 отмечалось уменьшение одышки. Так называемый предельный тренинг (ПМТ) представлял собой физические упражнения для развития силы и выносливости мышц плеча и предплечья. При лечении этим методом у 72 больных ХОБЛ снизился уровень дыхательной недостаточности (Ries et al., 1988; Ellis et al., 1991).
Тренировка мышц вдоха добавочным сопротивлением (RIMT) приводит к увеличению силы и резистентности дыхательных мышц. В этой методике используется сопротивление внешнего устройства с визуальной обратной связью. D.A.Mahler (1990) и A.Harver et al. (1989) проводили исследования с RIMT среди больных ХОБЛ. В подгруппе больных, которые достигли необходимого уровня интенсивности тренировок, было отмечено улучшение различных функциональных, а также субъективных показателей дыхания (Belman et al., 1986; Guyatt et al., 1987; Harver et al., 1989; Redline et al., 1990; Mahler, 1990). С внедрением в практику капнографов появилась возможность терапии гипервентиляционных нарушений (Усманова, 1985; Roth, 2005). Методика основывалась на принципе обратной связи под контролем данных капнографа и кардиомонитора. Показания капнографа фиксировались самописцем, и больной должен был добиваться заданных значений изменением паттерна дыхания. Этот способ тоже оказался неудобным, трудным для восприятия больного, тем более что применять его предполагалось в педиатрической практике. Пациент должен был дышать так, чтобы отклонение стрелки капнографа было плавным и доходило до 4,4%-5,1% содержания С02 при частоте дыхания 14-16 в минуту. Следующий вдох должен был производиться по достижении стрелкой наивысшего значения. Занятия с использованием аппаратуры проводились 1 раз в день и 2-3 раза без контроля, самостоятельно. При этом курс полного обучения продолжался в среднем 2 недели, а затем больной выписывался из стационара и в течение 2-3 недель приходил заниматься в клинику только 1 раз в неделю. Через 2 месяца от начала занятий он посещал поликлинику 1 раз в месяц.
Результаты такого лечения были исследованы, в частности, на кафедре детских болезней 1-го Московского мед. института (Усманова, 1985). Наблюдались дети в возрасте старше восьми лет. При этом было отмечено, что применение метода способствовало снятию начавшегося приступа без медикаментов у большинства детей с лёгким и среднетяжёлым течением бронхиальной астмы, предотвращению и урежению приступов, удлинению регдиссии, ограничению количества используемых бронхолитиков.
В качестве функциональных критериев эффективности предложенного метода лечения использовали уменьшение показателей обструкции и эмфиземы по данным спирографии, нормализацию газового состава крови (РаСС 2 и РаОг), уменьшение капнографических признаков неравномерности вентиляции лёгких, снижение возбудимости дыхательного центра на увеличение С02 (Усманова, 1985).
Лечение по подобной методике проводилось с использованием в контуре биологической обратной связи капнографа и электромиографа для наблюдения за движениями диафрагмы. В ходе исследования доказана эффективность метода, улучшение капнографических показателей и снижение гипервентиляции у больных бронхиальной астмой (Абросимов и др., 1981). Исследование результатов лечения больных астмой по аналогичной методике проводились также A.U.Khan (1977), L.Zanus (1984), T.Katsura (1987), а также многими другими (Темпер и др., 1986; Абросимов и др., 1991; Федосеев и др., 1991; Червинская и др., 1997; Ловицкий и др., 1997; Esteve et al., 1996; Ceugniet et al., 1996).
F.Esteve (1996) с коллегами изучал влияние тренинга дыхательного паттерна (ВРТ - breathing pattern training) с использованием визуальной обратной связи на дисплее у двадцати лиц с ХОБЛ на показатели OOBj и ФЖЕЛ. Пациенты исследуемой группы получали реабилитационное лечение по традиционной программе, а также проходили тренинг, состоящий из 30-35 сессий ВРТ. Статистический анализ показал, что, в отличии от контрольной группы, получавшей только традиционное лечение, у пациентов экспериментальной группы ОФВі и ФЖЕЛ увеличились в среднем на 22 и 19% соответственно. В контрольной группе изменения этих показателей были статистически незначимыми.
А.А. Сметанкиным разработан метод «немедикаментозного психофизиологического лечения бронхиальной астмы», который заключается в увеличении амплитуды респираторной синусовой аритмии и релаксационного абдоминального дыхания через сжатые губы (Lerher et al., 2000). Результативность этого метода на 94 пациентах с бронхиальной астмой проявлялась в достоверном снижении потребления стероидов в экспериментальной группе, а также улучшении лёгочной функции. Различий результатов по степеням тяжести астмы выявлено не было (Lehrer et al., 2004).
Исследование информативных признаков ГВС у взрослых
Исследования последних лет показали, что биоуправление или биологическая обратная связь оказывает свое действие преимущественно путем снижения тревожности и страха, что в значительной мере определяет эффективность метода при астме у детей (R.Fried, 1987; Gardner et al, 1996; Lehler, Vaschilo, 2004; Bruton et al., 2005 и др.). В настоящем разделе была поставлена задача оценить эффективность воздействия игрового биоуправления на детей с различными видами тревожных расстройств.
Для исследования влияния тренингов респираторного биоуправления на психологический статус пациентов с целью прояснения механизмов его воздействия изучался уровень тревожности и тип и направление реакции на фрустрирующую ситуацию до и после проведения тренингов (в среднем - 9 тренингов по 30 минут). Обследуемая группа состояла из 9 детей, находящихся на стационарном лечении в детском психо-соматическом отделении клиники института физиологии СО РАМН возрастом от 5,5 до 16 лет: 4 ребёнка с диагнозом бронхиальная астма, атопическая, послеприступный период (1 ребёнок с бронхиальной астмой лёгкой, 1 - тяжёлой и 2 - средней степени тяжести) и 5 детей, не страдающие бронхиальной астмой, со следующими основными диагнозами: органическое астеническое расстройство (3 ребёнка), атопический дерматит, вне обострения (2 ребёнка). Для исследования уровня тревожности были использованы соответствующие возрастам методики: Р. Тэммла, М. Дорки, В. Амена, CMAS, Спилбергера-Ханина (Бурлачук и др., 1999; Тэммл и др., 2001; Астапов, 2004) . Для статистической обработки результатов в данной группе состояние тревожности подразделили на высокий, средний и низкий уровень тревожности (табл. 3.4).
Исходное состояние группы характеризовалось высоким уровнем тревожности: из 9 человек у 8 был выявлен высокий уровень тревожности и у 1 ребёнка - средний. После прохождения этими детьми тренингов респираторного биоуправления было выявлено достоверное (р=0,008) снижение показателей уровня тревожности в целом по группе. У двух детей тревожность осталась на прежнем высоком уровне, у одного пациента после прохождения тренингов респираторного биоуправления трезожность повысилась со среднего уровня до высокого.
Для исследования реакции на фрустрацию использовался тест рисуночной фрустрации Розенцвейга, детский и взрослый его варианты (Бурлачук и др 1999; Елисеев, 2001) . Ведущим направлением реакции на фрустрацию явились экстрапунитивные реакции (54,2%) (табл. 3.5), при которых подчёркивается степень фрустрирующей ситуации, осуждается внешняя причина фрустрации и разрешение ситуации вменяется в обязанность другому лицу, предъявляются повышенные требования к окружающим. Интропунитивные и импунитивные реакции до начала тренингов были выражены слабо (20,8% и 25% соответственно) Каких-либо достоверньк изменений в реакции на фрустрацию в обследованной группе детей после окончания тренингов респираторного биоуправления выявлено не было. Однако увеличился процент импунитивных реакций, и снизился процент экстрапунитивных реакций, эти изменения приближались к достоверному (р=0,28 и 0,3 соответственно). Переход на импунитивный уровень служит показателем отсутствия напряжённости в ситуации фрустрации (Кукина, 2000; Сиваков 2001).
Чем чаще человек проявляет импунитивный тип реагирования, тем реже он нуждается в активной самозащите, чаще проявляет доверие и более открыт по отношению к окружающим. С точки зрения психологии личности импунитивный уровень более благоприятен, импунитивные реакции имеют отрицательную взаимосвязь с раздражительностью, уровнем агрессивности и враждебности, обидой, тогда как преимущественно экстрапунитивная направленность реакций свидетельствует о повышенной агрессии (Брель, 2004). Полученные данные говорят, как минимум, о тенденциях положительного влияния на психологический статуса пациентов. И очевидно, что данный аспект требует дальнейшего детального изучения. Для того чтобы установить частоту встречаемости гипервентиляционного синдрома среди детей города Новосибирска, мы провели исследование среди 162 детей, больных бронхиальной астмой, в возрасте от 7 до 15 лет, поступавших на обследование и лечение в Муниципальную детскую клиническую больницу скорой помощи N3 г. Новосибирска. У 82 детей, что составило 59%, был выявлен гипервентиляционный синдром, что соответствует литературным данным (Усманова Г.М., 1985; Жбанкова Н.Ю., 1989). В данном исследование были включены 63 ребёнка, которые составили группу наблюдения и контрольную группу. 19 детей, первоначально включенные в группу наблюдения, были выписаны до окончания курса терапии биоуправлением, поэтому в анализ настоящего исследования они не включались.
Функциональное состояние системы внешнего дыхания и клиническая характеристика до проведения игрового биоуправления
Достижение терапевтического эффекта предполагает активное участие пациента в процессе лечения, а также частые и длительные тренировки. У взрослых это достигается с помощью суггестивного воздействия со стороны лечащего врача или методиста, проводящего дыхательный тренинг, это малоэффективно в детской практике. Особую проблему представляет продолжительность тренировок: ребёнок не способен понять их необходимость, быстро устаёт в процессе тренинга (Гришин, 2002).
В связи с этим нами был предложен новый подход - использовать для коррекции гипервентиляционных нарушений технологию компьютерного игрового капнографического биоуправления. Была использована обработка данных, которая позволяет оценивать исходный дыхательный паттерн, проводить диагностику гипервентиляционного синдрома, а также контролировать процесс дыхательных тренировок в динамике.
Известно, что все компьютерные игры представляют эмоционально-стрессирующий фактор (Chang-Kook Yang, 2001). Однако это может иметь положительное значение, если компьютерные игры использовать для обучения. Это даёт возможность использовать медицинские компьютерные технологии для достижения большего терапевтического эффекта, конечно, при соблюдении мер предосторожности от «негативных воздействий», которые в большинстве своём предсказуемы и могут предупреждаться. В литературе мы не нашли сообщений (кроме собственных публикаций) об использовании компьютерных игр для коррекции дыхательных расстройств у детей. Также мы не нашли упоминаний об использовании в терапевтических целях игровой доминанты. Мы полагаем, что именно в тренингах биоуправления это может найти применение для привлечения ребёнка к процессу лечения, что позволит повысить эффективность терапии. Таким образом, ответ на вопрос о пользе и вреде компьютерных игр для нас был определен поставленной задачей. Применение капнографического игрового биоуправления при астме под контролем врача или психолога является примером положительного воздействия. В разработанной нами лечебной программе управление компьютерной игрой достигается с помощью дыхания пациента. При этом успех зависит от глубины и частоты дыхательных движений. Пациент получает виртуальные призы фактически за то, что он управляет своим дыханием.
В данной работе мы поставили целью определить эффективность игрового подхода в биоуправлении для коррекции гипервентиляционных нарушений при бронхиальной астме у детей, а также изучить длительность эффектов этого воздействия.
В наших исследованиях мы не проводили сравнение с классической группой контроля - применение биоуправления без компьютерных игр. Предварительные попытки применения биоуправления у маленьких пациентов показали, насколько трудно детям долго концентрировать свое внимание на обычной капнограмме. Монотонно меняющаяся линия СОг не могла долго поддерживать активное участие ребенка. Детям нетрудно объяснить необходимость тренинга, но очень трудно было концентрировать их внимание на дыхании необходимое по продолжительности время. В результате у детей, в отличие от взрослых, очень трудно достичь устойчивой способности контролировать свое дыхание. Разработанная нами компьютерная игровая визуализация, которая управляется дыханием ребенка, сразу изменила характер тренинга биоуправления. Дети без труда справлялись с длительными лечебными сессиями. Теперь не ребенок, а ассистент ограничивал время процедуры. Поэтому, чтобы не создавать стрессовую ситуацию психологической перегрузки у детей с астмой, мы отказались от классического подхода и не стали формировать группу с терапией биоуправлением без игровой программы. Достигнутая цель лечебного тренинга, по нашему мнению, даёт ребёнку старшего возраста возможность в экстремальной ситуации, провоцирующей приступ удушья, подавлять инстинктивное усиление дыхание. Которое, в свою очередь, утяжеляет обострение, делает его непрерывно -рецидивирующим и требует увеличение объёма терапии фармакологическими агентами.
Наше исследование показало, что под воздействием дыхательного тренинга с применением биологической обратной связи у обследуемых детей наблюдается достоверное влияние капнографического биоуправления на альвеолярную вентиляцию, о чем можно судить по показателю FetCC 2, значения которого отражают уровень РаСОг (Gardner, 1996). В группе наблюдения по окончанию терапии в большей степени снизилась ЧД по сравнению с группой контроля. Таким образом, в группе наблюдения в процессе лечебного тренинга удалось достичь устойчивого изменения паттерна дыхания. На основании этого можно сделать вывод, что тренинг биоуправления, нацеленный на снижение частоты дыхания и увеличения FetCC 2, приводит к изменению установочных характеристик дыхательного центра и повышению порога чувствительности к со2.
Подобные изменения при проведении тренинга биоуправления (возрастание FetCC 2 в конечной порции выдыхаемого воздуха, а снижение ЧД) наблюдала в своих исследованиях Г.М.Усманова (1985). Однако такая БОС-капнография у детей не вызывала достоверных изменений вышеназванных показателей. Устойчивые и значимые изменения паттерна дыхания при БОС-капнографии достигаются только у взрослых (Абросимов, 1981). Необходимо заметить, что при объективном контроле эффективности дыхательных тренингов без применения биоуправления большинство известных дыхательных методик достоверно не влияет на паттерн дыхания (Bowler et al., 1996; Cooper et al., 2003), что указывает на сохранение установочных характеристик регуляции дыхания на прежнем уровне.
В наших исследованиях было установлено, что в процессе лечения в стационаре на 24-30 день перед выпиской у детей обеих групп наблюдалось достоверное улучшение состояния: улучшалась вентиляционная способность лёгких, снизились выраженность клинических проявлений и потребность в бронхолитиках. Всё это отражало эффективность лечения базисной терапией на этапе обострения бронхиальной астмы (между окончанием острого периода - на 5-7 день заболевания до выписки из стационара).
Вместе с этим между группами было обнаружено достоверное различие в пользу капнографического биоуправления. В этой группе значительнее снизилась выраженность клинических проявлений. Большинство детей (78,8%), прошедших курс капнографического игрового биоуправления, не имело клинических симптомов вообще, в то время как у большинства пациентов, получавших только медикаментозную терапию (73,3%), контроль над симптомами заболевания не был достигнут. Эти результаты полностью согласуются с динамикой использования бронхолитиков. В группе с биоуправлением по сравнению с группой контроля потребность в бронхолитиках была ниже. В группе наблюдения 82% детей не нуждались в бронхолитиках вообще, а в контрольной группе таких было только 50%, и у 43% возникала потребность в бронхолитиках (1-2 раза в неделю), тогда как в группе с коррекцией ГВС таких детей было всего 15%.
