Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Патогенетические и диагностические аспекты нестабильной стенокардии 12
1.2. Особенности эндогенного липолиза и перекисного дисбаланса у больных с острым коронарным синдромом 20
1.3. Электрофизиологические параметры электрической нестабильности миокарда 27
ГЛАВА II. Характеристика клинического материала и методов исследования
2.1 Общая характеристика клинического материала 44
2.2. Оценка маркеров электрической нестабильности миокарда..49
2.3. Биохимические методы исследования 52
ГЛАВА III. Показатели вариабельности ритма сердца, дисперсии интервала QT и поздних потенциалов желудочков у больных нестабильной стенокардией
3.1. Показатели вариабельности ритма сердца 58
3.2. Показатели дисперсии интервала QT 67
3.3. Показатели поздних потенциалов желудочков 69
ГЛАВА IV. Содержание свободных жирных кислот и состояние процессов липопероксидации и антиокислительного статуса в крови больных нестабильной стенокардией
4.1. Состояние процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты крови в зависимости от наличия желудочковых аритмий 74
4.2. Содержание СЖК и глицерола в плазме крови 77
ГЛАВА V. Корреляционные зависимости электрофизиологических и метаболических параметров при нестабильной стенокардии с желудочковыми нарушениями ритма сердца
5.1. Корреляционные взаимоотношения между величинами различных электрофизиологических показателей 84
5.2. Корреляционные взаимоотношения между величинами электрофизиологических и метаболических показателей...86
ГЛАВА VI. Обсуждение полученных результатов 89
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы. 105
- Патогенетические и диагностические аспекты нестабильной стенокардии
- Общая характеристика клинического материала
- Показатели вариабельности ритма сердца
- Состояние процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты крови в зависимости от наличия желудочковых аритмий
Введение к работе
Актуальность проблемы. Известно, что у больных с острым коронарным синдромом уже с первых часов от начала заболевания достаточно часто регистрируются желудочковые аритмии, которые могут быть предвестниками внезапной смерти [Грацианский НА, 1996; Голицын СП., 2002; Мазур НА 2003]. Так, по данным НА. Мазура (2004) у 157 больных ишемической болезнью сердца (ИБС), которые внезапно умерли во время суточного монито-рирования ЭКГ, в 83,4% случаях непосредственной причиной смерти были фатальные желудочковые аритмии.
Высоко информативными методами прогнозирования развития фатальных желудочковых аритмий у пациентов ИБС являются современные инструментальные исследования - холтеровское мониторирование ЭКГ [Тихоненко В.М., 2001; Шубик Ю.В., 2001 ], изучение вариабельности ритма сердца [Яве-лов И.С., 1997; Болдуева СА, 2002; De Ferrari G.M. et. al, 1995], поздних потенциалов желудочков [Татарченко И.П., 1997; Пархоменко О.М., 2000; Silverman М.Е. et. al. 1995] и дисперсии интервала QT [Потапова Н.П. 1997; Пархоменко Ю.В., 2003; Schneider СА 1997]. Данные, полученные при комплексном изучении вариабельности сердечного ритма, поздних потенциалов желудочков и дисперсии интервала QT у больных острым инфарктом миокарда и хронической сердечной недостаточностью, являются высокоинформативными маркерами прогнозирования жизнеугрожающих аритмий у этих пациентов [Шляхто Е.В., 2001; Болдуева С А, 2002].
Вместе с тем при нестабильной стенокардии подобных исследований по изучению электрической нестабильности миокарда практически нет.
Известно, что основным энергетическим субстратом кардиомиоцитов являются жирные кислоты [Оганов Р.Г., 1972; Титов В.Н., 2002; Braunwald Е., 1994], концентрация и состав которых значительно меняется при различных вариантах течения ИБС [БелякАА, 1983; Захарова Е.В., 1987; ГоворинА.В., 1992]. Повышение уровня жирных кислот и продуктов перекисного окисления лииидов (ПОЛ) в сыворотке крови у пациентов ИБС связывают с высокой симпатической активностью вегетативной нервной системы [Борохова ИА, 1988; Вахляев В.Д., 2000].
Катехоламины усиливают эндогенный липолиз и сенсибилизируют миокард к действию высоких концентраций жирных кислот [Шляхто Е.В., 2001], способствуют развитию синдрома нарушения утилизации последних [Неверов И.В., 1991] и активируют процессы ПОЛ при коронарной недостаточности [МингазетдиноваЛ.Н., 1993; Дмитриев Л.Ф., 1995; Хышиктусв Б.С, 2003]. Повышенное содержание свободных жирных кислот и интермедиатов ПОЛ в
РОС. НАЦИОНАЛЬНА* І 3
СНКЛНОТЄКА I
СНіпрЙур- я ,я I
сыворотке крови больных ИБС, наряду с кардиотоксическим эффектом, оказывают выраженное аритмогенное действие [Борохова ИА, 1983; Шляхто Е.В., 2001]. С высоким содержанием жирных кислот и продуктов ПОЛ в крови пациентов нестабильной стенокардией связывают и неблагоприятный исход заболевания на стационарном этапе [Говорин Л.В., 1993].
В этой связи, актуальными являются исследования, позволяющие установить патогенетическую взаимосвязь между содержанием жирных кислот и продуктов ПОЛ в сыворотке крови больных нестабильной стенокардией с показателями вариабельности сердечного ритма, поздних потенциалов желудочков и дисперсии интервала QT, отражающих электрическую нестабильность миокарда.
Установление подобной взаимосвязи у пациентов нестабильной стенокардией, осложненной желудочковой аритмией, возможно, раскроет закономерности метаболических и электрофизиологических изменений в формировании электрической нестабильности миокарда, что позволит патогенетически обосновано использовать эффективные лекарственные средства для предупреждения развития внезапной смерти у этой категории больных.
Цель исследования:
Установить патогенетическую взаимосвязь между уровнем жирных кислот, содержанием продуктов липопероксидации в сыворотке крови и показателями вариабельности ритма сердца, поздних потенциалов желудочков и дисперсией интервала QT у больных нестабильной стенокардией в зависимости от наличия желудочковых аритмий.
Задачи исследования:
Изучить показатели вариабельности ритма сердца, поздних потенциалов желудочков и дисперсии интервала QT у пациентов нестабильной стенокардией в зависимости от наличия желудочковых аритмий.
Исследовать уровень жирных кислот и основные параметры системы "ПОЛ-антиоксиданты" в сыворотке крови при нестабильной стенокардии с желудочковыми нарушениями ритма и без таковых.
Определить характер корреляционных взаимоотношений между электрофизиологическими характеристиками миокарда и содержанием свободных жирных кислот, глицерола, показателей ПОЛ крови больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма.
Научная новизна. Впервые в логической взаимосвязи раскрыты закономерности изменений показателей вариабельности ритма сердца, поздних по-
тенциалов желудочков, дисперсии интервала QT, содержания жирных кислот и глицерина, а также параметров системы "ПОЛ-антиоксиданты" в крови больных нестабильной стенокардией в зависимости от наличия желудочковых аритмий.
У больных нестабильной стенокардией регистрируются нарушения вегетативного обеспечения сердечного ритма, характеризующиеся снижением-общей вариабельности ритма сердца и вагусных влияний, наряду с активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы, которые наиболее выражены у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма. Увеличение дисперсии интервала QT выявлено в группе больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда.
У больных нестабильной стенокардией с желудочковыми аритмиями поздние потенциалы желудочков зарегистрированы в 4 раза чаще, чем в группе пациентов без желудочковых аритмий.
Установлено, что исследование временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца, выявление поздних потенциалов желудочков и дисперсии интервала QT у больных нестабильной стенокардией позволяет с высокой долей вероятности прогнозировать развитие фатальных желудочковых аритмий в первые сутки госпитализации.
Изучение содержания свободах жирных кислот (СЖК) и глицерола, а также показателей системы "ПОЛ-антиоксиданты" в крови больных нестабильной стенокардией показало, что при наличии фатальных аритмий значительно чаще выявляется синдром нарушения утилизации неэстерифицированныхжир-ных кислот и высокий уровень ТБК-активных продуктов у этой категории больных.
Впервые выявлены патогенетические взаимосвязи между электрофизиологическими показателями электрической нестабильности миокарда и величинами СЖК, глицерола и продуктов ПОЛ.
Так, значения показателей вариабельности ритма сердца, характеризующих симнатотонию (LF, LF/HP), прямо коррелируют с величинами СЖК, коэффициента СЖК/глицерол (г= 0,38 - 0,49), а между последними и показателем SDNN, характеризующим общую вариабельность, регистрировались обратные средней силы связи. Параметры поздних потенциалов желудочков (QRStot, LAS-40) находились в прямой корреляции с уровнем СЖК и соотношением СЖК/глицерол (г=0,42 - 0,33). Показатели ТБК-активных продуктов отрицательно коррелировали с параметров ВРС - pNN50%, характеризующим парасимпатические влияния.
Теоретическая и практическая значимость работы. В работе были
установлены особенности изменений показателей электрической нестабильности миокарда и параметров обмена и пероксидации липидов у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма и без таковых. Анализ результатов корреляционного анализа позволил определить значение и место выявленных нарушений в генезе желудочковых аритмий у пациентов с нестабильной стенокардией. Предложена концептуальная схема последовательности включения патогенетических механизмов электрической нестабильности миокарда при нестабильной стенокардии с желудочковыми нарушениями ритма.
По комплексной оценке инструментально-лабораторных показателей, включающих изучение показателей вариабельности ритма сердца, дисперсии интервала QT, поздних потенциалов желудочков, а также определение содержания СЖК, глицерола и ТБК-активных продуктов в сыворотке крови можно прогнозировать высокий риск развития фатальных желудочковых аригмий у больных нестабильной стенокардией в 1-е сутки госпитализации.
Положения, выносимые на защиту:
У больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма выявлена выраженная электрическая нестабильность миокарда, маркерами которой являются: снижение вариабельности ритма сердца, симпа-тотония, выявление поздних потенциалов желудочков и увеличение дисперсии интервала QT.
У больных нестабильной стенокардией развивается синдром нарушения утилизации СЖК миокардом и повышение содержания ТБК-активных продуктов в сыворотке крови, которые наиболее выражены в группе пациентов с желудочковыми нарушениями ритма.
Электрофизиологические параметры электрической нестабильности миокарда и изученные метаболические показатели патогенетически взаимосвязаны и могут быть использованы как маркеры риска развития фатальных желудочковых нарушений ритма у больных нестабильной стенокардией.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на конгрессе кардиологов стран СНГ, Санкт-Петербург, 2003 года; на Российском Национальном конгрессе кардиологов, Москва, 7-9 октября, 2003 года; на X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме "Якутия - 2003", г. Якутск, 22-25 августа 2003 года; Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЧГМА, г. Чита, 1-2 октября 2003 года, на
межкафедральной апробации кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, биохимии Читинской медицинской академии (2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 8 таблицами и 10 рисунками. Указатель литературы включает 128 работ отечественных и 129 - зарубежных авторов.
Патогенетические и диагностические аспекты нестабильной стенокардии
На протяжении многих лет нестабильная стенокардия рассматривалась как самостоятельный синдром, занимающий промежуточное положение между хронической стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда [33,92,106,107,108,140]. Однако в последние годы было показано, что нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, несмотря на различие в их клинических проявлениях, являются следствием одного и того же патофизиологического процесса [30,35,36,92,107]. Кроме того, как при нестабильной стенокардии, так и при остром инфаркте миокарда регистрируется достаточно высокий процент внезапной смерти [30,33,35,108,109,140]. В настоящее время эти клинические состояния объединены термином «острый коронарный синдром» [107]. Наиболее полное определение ОКС дано экспертами Американского общества кардиологов/Американской ассоциации сердца (АСС/АНА), понимающих под ним любое сочетание клинических признаков, заставляющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Этот синдром включает в себя: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, а также нестабильную стенокардию [119,140,255].
Пусковым механизмом в развитии нестабильной стенокардии является разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки в коронарных артериях [19,107,248,259], в результате чего нарушается ее эндотелиальный покров, и тромбоциты прикрепляются к экспонированным в просвет сосуда тромбогенным массам субэндотелия [29,36,53,92,103,104]. Доказательством этого послужили исследования английских морфологов M.Davies and A.Thomas (1986), которые обнаружили в 74 из 100 вскрытий, умерших от ИБС в первые 6 часов от начала симптомов, внутрипросветный тромб [164]. Причём все тромбы были расположены в местах разрывов богатых липидами атеросклеротических бляшек, в большинстве своём тромботиче-ские массы проникали внутрь через трещину бляшки, тем самым увеличивая её размеры. Параллельно процессу адгезии происходит активация и агрегация тромбоцитов [36,53,91,103,259]. Именно тромбоцитарные агрегаты составляют основу первичного пристеночного тромба, образование которого может привести к развитию нестабильной стенокардии, а его увеличение и укрепление нитями фибрина - к окклюзии сосуда и инфаркту миокарда [36,53,92,103,181].
Кроме того, известно, что у больных нестабильной стенокардией часто обнаруживаются нормальные или малоизменённые коронарные артерии [1,104,132,149,150]. Работами A.Maseri и соавт. (1982) доказана роль спазма коронарных артерий в патогенезе нестабильной стенокардии [212]. Склонность к спазму может быть результатом дисфункции эндотелия в сегменте, расположенном вблизи атеросклеротической бляшки, или нарушения реакции сосуда в месте самой атеросклеротической бляшки [36]. Спазм артерии с повреждённым эндотелием вызывает, по-видимому, и дисбаланс в равновесии тромбоксана Аг и простациклина (ППг), которые являются метаболитами арахидоновой кислоты [36,50,58,158]. Тромбокса-ны образуются в тромбоцитах и, выделяясь в кровоток, являются мощными проагрегантами и вазоконстрикторами, а простациклин синтезируется в эндотелиальных клетках сосудов и обладает противоположным действием, т.е. вазодилатирующим и антиагрегантным [50,58,103,158].
Особое место в регуляции коронарного кровообращения занимает вегетативная нервная система (ВНС) [22,80]. Известно, что активность вегетативной нервной системы влияет на возникновение ишемии миокарда и её проявлений [9]. Например, увеличение симпатической активности повышает потребность миокарда в кислороде и может вызвать стенокардию и, наряду с ваготонией, способствует развитию вазоспазма [193,213,245]. Также показана связь симпатической нервной системы с появлением безболевой ишемии миокарда [39] и протективное воздействие на миокард парасимпатической нервной системы [166].
В экспериментальных, и клинических исследованиях показано, что повышенная симпатическая активность увеличивает электрическую нестабильность миокарда, а парасимпатические влияния оказывают противоположное действие [97,100,111]. Наличие вегетативного дисбаланса является ведущим звеном в патогенезе возникновения фатальных желудочковых аритмий, которые, как известно, являются основной причиной внезапной смерти больных с острым коронарным синдромом [16,126,127]. Особенности вегетативных нарушений достаточно подробно изучены при инфаркте миокарда [16,128,152,154,162,186,196,205,216,222,236], однако комплексные исследования вегетативной регуляции сердечного ритма встречаются лишь в единичных случаях при нестабильной стенокардии [191,209] и данные их весьма противоречивы [127].
Особую роль в патогенезе ИБС занимает стресс. Показано, что у больных с нестабильной стенокардией достаточно часто регистрируются психопатологические нарушения, которые преимущественно представлены различными вариантами депрессии [29]. Эти аффективные расстройства вносят существенный вклад в патогенез дестабилизации коронарной недостаточности у этой категории больных, вызывая усиление атероген-ных сдвигов в липопротеидном спектре, способствуя повышению уровня свободных жирных кислот в сыворотке крови с развитием синдрома нарушения их утилизации; увеличивая активность процессов перекисного окисления липидов с угнетением антиоксидантной защиты и активируя тромбоцитарное звено гемостаза [29].
Неослабевающий интерес к проблемам нестабильной стенокардии связан с высоким риском развития у этой категории больных инфаркта миокарда и внезапной смерти, которые по данным разных авторов составляют от 8 до 64% [29,31,34,65,69,82,107,141,158,247]. Эта группа больных довольно гетерогенна в отношении прогноза [109,121]. Ранняя и адекватная оценка коронарного риска, вероятности наступления внезапной карди-альной смерти, развития инфаркта миокарда позволяет ответить на ряд важных вопросов: нужна ли госпитализация, каким будет ближайший риск развития инфаркта миокарда и внезапной смерти, какова оптимальная стратегия лечения (консервативная или хирургическая), каким будет последующий прогноз? При оценке риска важно установить градации его измерения. Риск частоты смерти и развития инфаркта миокарда может быть низким, промежуточным и высоким [109,119]. При низком риске частота смерти и инфаркта миокарда на протяжении 30 дней не превышает 1%, при промежуточном составляет 1—5%, при высоком превышает 5% [119]. Набор признаков развития неблагоприятных исходов у больных нестабильной стенокардией должен быть минимальным, все они должны быть независимыми и оцениваться как можно раньше.
Общая характеристика клинического материала
Настоящее исследование проведено у 108 мужчин с различными клиническими вариантами стенокардии. Средний возраст пациентов составил 51,2 ±8,3 года. Все исследования проведены в клинике факультетской терапии Читинской государственной медицинской академии (ректор - заслуженный врач РФ, профессор, д.м.н. А.В. Говорин).
У 87 больных диагностирована нестабильная стенокардия и у 21 -стабильная стенокардия II функционального класса по классификации Канадской ассоциации кардиологов. Среди пациентов нестабильной стенокардией выделены следующие клинические варианты стенокардии: впервые возникшая стенокардия - 23 больных и прогрессирующая стенокардия - 64 больных.
Стандартизация показателей производилась на группе 16 здоровых мужчин, средний возраст которых составил 36,7±2,63 года. Критериями исключения пациентов из исследования являлись: S больные старше 60 лет; S выраженная сердечная недостаточность (ПБ, III ст.); S нарушения ритма и проводимости (фибрилляция предсердий, синоау-рикулярная и атриовентрикулярная блокады, блокады ножек пучка Ги-са); S сосудистые заболевания головного мозга (ишемический инсульт, геморрагический инсульт); S гипертермия; S сахарный диабет; S злокачественные новообразования, болезни крови, анемия; S хроническая почечная недостаточность; S хроническая печеночная недостаточность; S артериальная гипертензия (II-III ст.); S хроническая обструктивная болезнь лёгких; S хронический алкоголизм; Помимо общеклинического обследования, включавшего сбор анамнеза, физикальное обследование, всем больным проводилось комплексное лабораторное и инструментальное исследование: клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы (мочевина, креатинин, глюкоза, электролиты крови, общий холестерин, спектр липопротеидов), ЭКГ, эхо-кардиография.
При поступлении в стационар лечение больных нестабильной стенокардией начиналось с внутривенного струйного введения гепарина с последующей его инфузией или подкожным введением в переднюю брюшную стенку под контролем времени свёртывания крови, при отсутствии противопоказаний; при необходимости проводилась внутривенная инфу-зия нитроглицерина. Антиангинальная терапия у этих пациентов была представлена: нитратами и Р-адреноблокаторами (78,3%), нитратами и ан-тагонистами Са группы верапамила и дилтиазема (16,2 и 5,5% -соответственно), все препараты назначались в терапевтических дозах.
У 23 больных, средний возраст которых составил 48,8±4,7 года, диагностирована впервые возникшая стенокардия.
Заболевание в этой группе возникало не более чем за 3 месяца до госпитализации в стационар и характеризовалось интенсивными нарастающими болями, жгучего и давящего характера за грудиной с преимущественной иррадиацией в левую руку, плечо, левую лопатку. Ангинозные приступы провоцировались физической и/или эмоциональной нагрузкой и купировались после приёма нитроглицерина или после прекращения нагрузки. От момента возникновения приступов стенокардии до госпитализации болевой синдром имел явную отрицательную динамику: боли становились интенсивнее, увеличивалась болевая зона и зона иррадиации, болевой синдром сопровождался яркой вегетативной окраской (бледность кожных покровов, холодный пот, чувство страха смерти), заметно снизилась толерантность к физической нагрузке. У большинства больных (16 человек - 71,8%) приступы провоцировались как физической, так и эмоциональной нагрузкой. В 28,2% случаев (7 человек) при госпитализации отмечены приступы стенокардии покоя. 1-ая стадия хронической сердечной недостаточности выявлена у 9 пациентов (39,13%), у остальных (60,87%) признаков хронической сердечной недостаточности не было. В первый месяц заболевания в стационар поступило 14 больных (60,86%), из них 8 пациентов (57,14%о) в первую неделю появления приступов стенокардии; во 2-й месяц -6 (26,09%) и 3-й - 3 (13,05%).
При общем клиническом обследовании (общий анализ крови, сывороточные ферменты: аспарагиновая аминотрансфераза - ACT, креатинин-фосфокиназа - КФК, лактатдегидрогеназа - ЛДГ) отклонений не выявлено.
По данным холтеровского мониторирования у 7 (30,43%) пациентов были выявлены желудочковые нарушения ритма III — V градаций по Lown (одиночные ранние, парные, политопные, аллоритмированные) и у 1 (4,34%) пациента, кроме вышеперечисленных нарушений ритма, зарегистрировано 18 эпизодов пробежек желудочковой тахикардии. Ишемические изменения выявлены у 2 пациентов в виде косонисходящего сегмента ST относительно изоэлектрической линии на ОДмВ и более через 0,08 с после точки j продолжительностью в среднем 12,4±3,7 мин.
По ЭКГ в 12 стандартных отведениях у пациентов этой группы изменений не выявлено. В стационаре при проведении медикаментозной терапии в большинстве случаев удалось стабилизировать, состояние больных. Однако, несмотря на проводимые лечебные мероприятия, у 2-х больных развился инфаркт миокарда: в первые трое суток у 1 пациента - крупноочаговый пе-реднеперегодочный и у 1 пациента на восьмые сутки пребывания в стационаре развился распространенный мелкоочаговый переднебоковой инфаркт миокарда. Таким образом, на стационарном этапе нефатальный инфаркт миокарда группе больных с впервые возникшей стенокардией развился у 2-х больных, что составило 8,69%.
Прогрессирующая стенокардия выявлена у 64 больных, средний возраст которых составлял 52,4±3,6 года. Длительность предшествующей стенокардии составила от 8 месяцев до 11 лет (7,3±1,6 года). До дестабилизации состояния у 8 (12,5%) пациентов была стабильная стенокардия напряжения I функционального класса и у 56 (87,5%) - стабильная стенокардия П-Ш функционального класса. Клиническая картина прогрессирующей стенокардии у данных больных была представлена изменением характера, интенсивности и длительности ангинозных приступов, появлением приступов в покое, снижением толерантности к физической нагрузке, повышение дозы принимаемого нитроглицерина за сутки. Длительность нестабильного состояния перед поступлением колебалась от 1 месяца до 1 суток ив среднем составила 10,6±3,7 сут.. У 19 (29,68%) пациентов выявлена прогрессирующая стенокардия напряжения, а у остальных больных (70,32%), приступы стенокардии возникали и в покое.
Показатели вариабельности ритма сердца
Всем больным, поступившим в стационар с клиникой нестабильной стенокардии, в первые сутки проводили исследование вариабельности ритма сердца (ВРС). Определялись основные временные и спектральные показатели ВРС в течение 24-х часов. Контрольную группу составили 21 больной со стабильной стенокардией II ф.кл. (средний возраст 51,7±2,3 года) и группа здоровых - 16 мужчин (средний возраст 36,7±2,63 года).
Из временных показателей анализировались статистические: SDNN, характеризующий ВРС в целом и pNN50, определяющий преимущественно влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и геометрические: TINN, который оценивает вариабельность ритма сердца в целом, посредством вычисления величины основания треугольника, образованного гистограммой распределения синусовых интервалов R-R и их продолжительности. Спектральные показатели оценивались в мощности спектра высоких, низких и очень низких частот (HF, LF и VLF), кроме того, оценивался коэффициент баланса симпатической и парасимпатической активности (LF/HF).
Анализ вариабельности ритма сердца показал, что в группе больных стабильной стенокардией все временные показатели: SDNN- 161,9±11,01, pNN50% - 13,89±5,74 и TINN - 628,62±108,98 были достоверно ниже здоровых лиц: 226,81±8,55, 36,35±4,44 и 987,75±17,39, соответственно (р 0,01) (табл. 1). При сравнении спектральных показателей ВРС больных стабильной стенокардией со здоровыми лицами обращает на себя внима-ние снижение как вагусного, так и симпатического влияния вегетативной нервной системы (ВНС).
Так, показатель HF, характеризующий парасимпатические влияния, у больных стабильной стенокардией составил 6,75±0,79, у здоровых лиц 8,09±0,39 (р 0,05). Показатель LF, являющийся маркером симпатических влияний, у больных стабильной стенокардией составил 5,88±0,59 и 7,04±0,25, соответственно. По коэффициенту LF/HF , характеризующему дисбаланс вегетативной нервной системы, достоверной разницы не обнаружено.
Таким образом, у больных стабильной стенокардией выявлены нарушения вегетативного обеспечения сердечной деятельности, которые характеризуются снижением общей вариабельности ритма сердца за счет снижения активности как парасимпатического отдела ВНС, так и симпатического.
Наиболее выраженные изменения ВРС установлены у больных нестабильной стенокардией (НС). Как видно из данных, представленных в таблице 1, все изученные показатели ВРС у больных НС достоверно отличались от таковых у здоровых лиц.
Обращает на себя внимание достоверная разница показателей ВРС больных НС и стабильной стенокардией. Так, временные показатели пациентов НС составили: SDNN -101,19± 18,86, pNN50% - 7,93±2,19 и TINN -439,96±111,76, против 161,9±11,01, 13,89±5,74 и 628,62±108,98 стабильной стенокардией (р 0,01). Кроме этого, отмечено достоверное снижение спектрального показателя мощности высоких частот HF до 4,73±1,07 (р 0,05) и соответственно, повышение коэффициента вегетативного дисбаланса до 4,74±1,18(р 0,05).
То есть, у больных НС по сравнению с пациентами стабильной стенокардией, наряду со снижением общей ВРС, отмечено уменьшение ва-гусных влияний и увеличение активности симпатического отдела ВНС.
Все больные нестабильной стенокардией по результатам холтеров-ского мониторирования были разделены на две группы: в 1-ю вошли 46 больных (средний возраст 51,7±4,71 года) нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма 3-5 градации по Lown; 2-ю группу составили 41 больной (средний возраст 50,2±4,74) нестабильной стенокардией без желудочковых аритмий.
Состояние процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты крови в зависимости от наличия желудочковых аритмий
На сегодняшний день доказанной считается связь между повышенным уровнем симпатической активности и возникновением фибрилляции желудочков сердца [229], а также протекторным действием активности блуждающего нерва, которая может предупреждать возникновение фибрилляции сердца [162]. Другими исследователями установлена также достоверная зависимость между отдельными параметрами функционирования автономной нервной системы и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний [155,204], в частности повышенный риск смерти регистрируется у больных инфарктом миокарда со снижением вариабельности сердечного ритма [14,16,152,159].
Достаточно новым и современным методом прогнозирования электрической нестабильности миокарда является электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ-ВР). Возможности этого метода широко освещены как в отечественной [4,15,49,94], так и в зарубежной литературе [144,145,173,179]. Однако большая часть из них затрагивает проблему инфаркта миокарда, в то время как при нестабильной стенокардии такие работы единичны и результаты их иногда противоречивы [20,65].
Одним из неинвазивных маркеров нестабильности электрофизиологических свойств миокарда является дисперсия интервала QT, являющаяся достоверным прогностическим фактором развития фатальных аритмий у больных ишемической болезнью сердца [51,71,90, 118,215,217,257].
Комплексное изучение маркеров электрической нестабильности миокарда увеличивает прогностическую возможность данных методов в плане развития желудочковых нарушений ритма, а, следовательно, и риска внезапной смерти у больных коронарной недостаточностью.
Кроме электрофизиологических предвестников фатальных аритмий в литературе широко обсуждается вопрос о роли неэстерифицированных жирных кислот в аритмогенезе, избыток которых, возникающий в условиях гипоксии, может приводить к различного рода аритмиям [17,18, 76,89].
В этой связи представлялось важным изучение электрофизиологических маркеров электрической нестабильности миокарда в комплексе с метаболическими параметрами, а также установление патогенетических взаимосвязей между ними для выделения групп пациентов нестабильной стенокардией с высоким риском развития фатальных аритмий уже в первые сутки пребывания в стационаре.
В исследование было включено 87 больных нестабильной стенокардией и 21 больной стабильной стенокардией, которым проводилось комплексное исследование вариабельности ритма сердца, дисперсии интервала QT и поздних потенциалов желудочков. Изучались также продукты ли-попероксидации, общая антиокислительная активность и содержание СЖК в плазме крови.
При анализе полученных данных установлено, что у больных нестабильной стенокардией, по данным холтеровского мониторирования в 52% случаев регистрируются желудочковые нарушения ритма 3-5 градаций по Lown. Анализ результатов, полученных при исследовании ВРС, выявил, что у больных стабильной стенокардией наблюдается дисбаланс вегетативной нервной системы за счет снижения всех составляющих ВРС, что соответствует данным литературы [204,235]. Наиболее выраженные изменения вегетативного обеспечения сердечного ритма выявлены у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма. Наряду с достоверным снижением общей вариабельности ритма сердца за счет угнетения вагусной активности по сравнению с больными нестабильной стенокардией без желудочковых аритмий и больных стабильной стенокардией, наблюдалось усиление симпатической активности ВНС преимущественно в ранние утренние часы, что, как известно, может провоцировать развитие фатальных аритмий у этой категории больных.
Изучение дисперсии интервала QT у больных нестабильной стенокардией выявило зависимость этого параметра от наличия постинфарктного рубца. Больные нестабильной стенокардией были разделены на 3 группы в зависимости от наличия желудочковых аритмий и инфаркта миокарда с зубцом Q в анамнезе. Установлено, что дисперсия интервала QT достоверно увеличивалась (р 0,01) у больных с постинфарктным кардиосклерозом и желудочковыми аритмиями. По мнению многих авторов, увеличение дисперсии интервала QT у больных с постинфарктным кардиосклерозом связано с наличием и размером рубца в миокарде, который, по-видимому, и приводит к выраженным нарушениями неоднородности процессов репо-ляризации в этой зоне, что может лежать в основе развития желудочковых аритмий [90,93,224,231].
Нами установлено, что поздние потенциалы желудочков в 3,9 раза чаще выявлялись у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма. Полученные данные, вероятно, можно объяснить тем, что ППЖ указывают на наличие аритмогенного субстрата, появляющегося вследствие наличия зон замедленного проведения в участках ишемии и Рубцовых полях, которые являются пусковым механизмом, реализующим аритмическую готовность.
