Острая сердечная недостаточность у больных с нижними инфарктами миокарда в сочетании с инфарктом правого желудочка Волков Дмитрий Николаевич

Содержание к диссертации

Стр.

Принятые в тексте сокращения 5

Введение 8

Глава 1 Инфаркт миокарда правого желудочка. Обзор литера
тур ы 14

1. Краткая историческая справка 14

2. Патогенез инфаркта правого желудочка 14

3. Клиническая картина и диагностика инфаркта мио- 17 карда правого желудочка

1.3.1. і j /Электрокардиография 18

2. Инвазивные методы диагностики инфаркта миокарда 20 правого желудочка

3. Ультразвуковая диагностика инфаркта миокарда пра-21 вого желудочка

1.4. Лечение инфаркта миокарда правого желудочка 25

1.5. Заключение 27

Глава 2 Материалы и методы исследования 28

2.1. Клиническая характеристика больных 28

2.1.1. Клиническая характеристика больных с ЭКГ призна-29

ками инфаркта миокарда задней стенки левого желу
дочка, правого желудочка и клиническими признака
ми правожелудочковой недостаточности

4. Клиническая характеристика больных с ЭКГ призна-31 ками инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка и клиническими признаками правожелудочковой недостаточности

5. Клиническая характеристика больных с ЭКГ призна- 32 ками инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка и правого желудочка^без признаков правожелудочковой недостаточности

6. Клиническая характеристика больных с ЭКГ призна- 34 ками инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка, без признаков правожелудочковой недостаточности

2.2. Характеристика методов исследования 36

1. Клинические, электрокардиографические и лабора-36 торные методы исследования

2. Зхо-допплерографические методы исследования 39

2.3. Статистическая обработка данных исследования 50

Глава 3 Факторы, влияющие на течение острого периода у 51

больных с инфарктом задней стенки левого желудочка

и инфарктом правого желудочка

3.1. Возрастные и половые различия пациентов 51

Влияние возраста и пола на вовлечение миокарда пра- 51

вого желудочка в зону ишемического поражения

Влияние возраста на течение острого периода инфарк- 53

та миокарда

Длительность болевого приступа 55

Влияние сопутствующей патологии на вероятность 57 возникновения ОИМ ПЖ и течение острого периода

ОИМ у пациентов с ОИМ ЗСЛЖ и ОИМ ПЖ

Хроническая ишемическая болезнь сердца 58

Артериальная гипертензия 58

Нарушения сердечного ритма 59

Хроническая сердечная недостаточность 61

Нарушения углеводного обмена 63

Хроническая обструктивная болезнь легких 65

Этапность течения ОИМ и феномен прекондициони- 66
рования у больных с ОИМ ЗСЛЖ и ОИМ ПЖ

Клинические варианты начала ОИМ, их влияние на 67 возникновение ОИМ ПЖ и течение острого периода

ОИМ ЗСЛЖ и ОИМ ПЖ

Особенности течения острого периода ИМ у больных 70

с ОИМ ЗСЛЖ и ОИМ ПЖ

Нарушения ритма и проводимости 70

Желудочковые нарушения ритма 71

Наджелудочковые нарушения ритма 72

Синоатриальные блокады 73

Нарушения атриовентрикулярной проводимости 74

Временная эндокардиальная стимуляция 75

Влияние поражения миокарда правого желудочка на 75

чес

Анализ ЭКГ у больных с ОИМ ЗСЛЖ и ОИМ ПЖ 76

Связь ЭКГ признаков ОИМ ПЖ и клинических при- 77
знаков ОПЖН с частотой развития осложнений в ост
ром периоде ИМ ЗСЛЖ и ИМ ГОК

ЭХО-допплерография в диагностике острого инфаркта 81 миокарда правого желудочка и острой правожелудоч-

ковой недостаточности

Сравнительных анализ данных ЭХО-допплерографии. 81

Левый желудочек, левое предсердие и аорта 81

Ультразвуковые характеристики правых камер серд- 84

ца

Дилатация правого желудочка, как признак его ише- 84
мического повреждения

2. Индекс спадения нижней полой вены, как характери- 85 етика систолической функции правого желудочка

3. Взаимное влияние систолической функции левого и 87 правого желудочков

1. Состояние систолической функции левого желудочка.. 89

2. Состояние систолической функции правого желудоч- 89 ка

3. Влияние систолической дисфункции правого желу- 90 дочка на сократительную функцию миокарда левого желудочка

4. Характеристика нарушений систолической функции 91 правого желудочка

5. Диастолическая функция миокарда правого желудоч- 93 ка

6. Острая правожелудочковая недостаточность 94

1. Основные причины и механизмы формирования ост-94 рой правожелудочковой недостаточности

2. Анализ причин формирования острой правожелудоч- 96 ковой недостаточности у больных с изолированным инфарктом миокарда задней стенки левого желудочка

и больных с инфарктом миокарда правого желудочка..

4.6.3. Диагностика правожелудочковой недостаточности 97

Глава 5 Обсуждение результатов и заключение 100

Выводы 132

Практические рекомендации 134

Список литературы 135

Приложение 1 150

5 Принятые в тексте сокращения

А/П.24ч - наличие ангинозных приступов в предшествовавшие инфаркту

24 ч.

АВ - атриовентрикулярный (-ая)

АД - артериальное давление

АДОТ амплитуда движения основания трикуспидального клапана

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

ВЭКС - временная электрокардиостимуляция

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЛА - диаметр легочной артерии

ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

ДЛЖД - конечно - диастолический размер левого желудочка

ДЛЖС - конечно - систолический размер левого желудочка

ДЛП - диаметр левого предсердия

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ЗС - задняя стенка левого желудочка

ИМ - инфаркт миокарда

ИМ ЗСЛЖ - инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка

ИМ ПЖ - инфаркт миокарда правого желудочка

ИС НПВ - индекс спадения нижней полой вены

КДД - конечное диастолическое давление

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

Л д/п — летальность по другим причинам

Л к/ш — летальность из-за развития кардиогенного шока

Л р/м - летальность из-за разрыва свободной стенки левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

Н/Д - нет данных

НПВ - нижняя полая вена

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОПЖН - острая правожелудочковая недостаточность

ПЖ - правый желудочек

ПП — правое предсердие

ПТ — предсердная тахикардия

СА - синоатриальная блокада

САД систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СДОТ - скорость движения основания трикуспидального клапана

ВЗ ЛЖ. — скорость замедления трансмитрального кровотока в фазу быстро
го наполнения ЛЖ

ВЗ ПЖ — скорость замедления транстрикуспидального кровотока в фазу
быстрого наполнения ПЖ

ВУ ПЖ — скорость ускорения транстрикуспидального кровотока в фазу
быстрого наполнения ПЖ

ТЗСД - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу

ТЗСС — толщина задней стенки левого желудочка в систолу

ТМЖПД — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу

ТМЖПС - толщина межжелудочковой перегородки в систолу

ТМК - трансмитральный кровоток

ТП — трепетание предсердий

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УО - ударный объем

7
ФВ - фракция выброса левого желудочка

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФП — фибрилляция предсердий

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

VA — пиковая скорость трансмитрального кровотока в фазу систолы

предсердия
VE - пиковая скорость трансмитрального кровотока в фазу быстрого

наполнения ЛЖ VTI СДОТ - временной интеграл скорости движения основания трикуспи-

дального клапана Ср.Д. в ПП — среднее давление в правом предсердии

Введение к работе

На протяжении последнего столетия неуклонно' отмечался рост числа больных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Несмотря на развитие кардиологии, кардиохирургии, интервенционной кардиологии, фармакологической индустрии и повышении качества первичной медико-профилактической помощи, число пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС) в индустриально развитых странах постоянно увеличивается. Наиболее опасным, угрожающим жизни проявлением ИБС является инфаркт миокарда, общая летальность при котором достигает 35%. Особо сложным периодом в течении инфаркта миокарда являются первые трое-четверо суток. Именно в это время наиболее высока вероятность возникновения жизнеуг-рожающих осложнений - нарушений сердечного ритма и проводимости, развития острой сердечно-сосудистой недостаточности, разрывов миокарда.

Наиболее интенсивное лечение данной патологии обычно проводится в первые сутки пребывания больного в палате интенсивной терапии. Для своевременного начала терапии очень важна точная диагностика и оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы больных с острым инфарктом миокарда. Инфаркты миокарда передней и боковых стенок левого желудочка традиционно считаются наиболее опасными, поскольку при такой локализации инфаркта из процесса сокращения одновременно исключается значительная масса миокарда левого желудочка, увеличивая, тем самым, вероятность развития острой сердечной недостаточности.

Изолированный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка имеет более, благоприятное течение и прогноз, однако при вовлечении в инфарктную зону миокарда правого желудочка течение заболевания, у этих больных может ухудшаться. Обширное повреждение правого желудочка может приводить к тяжелым гемодинамическим нарушениям, существенно увеличивать риск возникновения аритмий и ухудшать прогноз заболевания.² Вовлечение в инфарктную зону миокарда правого желудочка увеличивает частоту жизнеуг-

9 рожающих осложнений до 64% и повышает летальность до 31%. ' В последнее время большое значение в процессе развития ИБС придают ряду сопутствующих патологических состояний, таких как длительное повышение артериального давления, нарушения углеводного обмена, хроническая патология легких. В многочисленных исследованиях были получены убедительные доказательства, свидетельствующие об утяжелении течения ИБС и ухудшении отдаленных прогнозов у пациентов с сочетанием ИБС и хронической обструктив-ной болезнью легких, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, ожирением.¹¹²'¹¹⁸'¹² '¹²⁴ В то же время вопрос, касающийся возможного влияния этих патологических состояний на течение острого периода ИМ задней стенки левого желудочка и ИМ правого желудочка, а также на возможность распространения ишемического повреждения на миокард правого желудочка, остается относительно неизученным.

Важной проблемой, также не утратившей своей актуальности до настоящего времени, остается ранняя диагностика инфаркта миокарда правого желудочка. Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда правого желудочка, безусловно, являясь высокочувствительными и специфичными, не всегда, однако, позволяют поставить окончательный диагноз и провести дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями. Общепринятые ультразвуковые признаки ишемического поражения миокарда правого желудочка, такие как дилатация правого желудочка, нарушение колабирования нижней полой вены, имеют низкую специфичность. Оценка кинетики свободной стенки правого желудочка не всегда возможна в связи с техническими сложностями проведения исследования и особенностями формы правого желудочка. В связи с этим разработка новых критериев диагностики нарушения систолической функции миокарда правого желудочка является достаточно актуальным вопросом, требующим детального изучения.

10 Цель исследования

Изучение особенностей течения острого периода инфаркта миокарда у больных с нижними инфарктами и у больных с инфарктом миокарда правого желудочка.

Задачи исследования

1. Изучение связей между предшествовавшими инфаркту миокарда патологическими состояниями и количеством осложнений в первые трое суток течения инфаркта миокарда как у больных с изолированными нижними инфарктами, так и с сочетанием нижнего инфаркта миокарда левого желудочка с инфарктом правого желудочка.

2. Изучение влияния феномена ишемического прекондиционирования на течение острого периода инфаркта миокарда у больных нижними инфарктами и инфарктами правого желудочка.

3. Оценка значимости электрокардиографических признаков ишемического повреждения миокарда правого желудочка в диагностике инфаркта правого желудочка.

4. Изучение эхокардиографических признаков нарушений систолической функции правого желудочка.

Научная новизна

5. Продемонстрировано выраженное негативное влияние, оказываемое рядом хронических заболеваний (ХОБЛ, ГБ, СД, ожирение) на течение острого периода инфаркта у больных с инфарктом миокарда правого желудочка.

6. Применены допплерографические методики оценки систолической функции миокарда правого желудочка.

3. Разработаны ультразвуковые критерии диагностики острой право-желудочковой недостаточности у больных с ишемическим повреждением миокарда правого желудочка

4. Проведена оценка клинической значимости электрокардиографических и ультразвуковых критериев острого ишемического повреждения миокарда правого желудочка.

Положения, выносимые на защиту

1. Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда правого желудочка (элевация сегмента S-T в отведениях V3R, V₄r) выявляются у 40% больных с нижними инфарктами, однако тяжелые нарушения систолической функции миокарда правого желудочка развиваются только у 75% этих больных.

2. Наличие в анамнезе хронической обструктивной болезни легких, длительно существующей гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения, застойной сердечной недостаточности не повышает вероятности развития инфаркта правого желудочка у больных с нижними инфарктами, однако существенно утяжеляет течение острого периода у больных с инфарктом правого желудочка.

3. Исследование амплитуды, скорости и интеграла скорости движения основания трикуспидального клапана является высокоинформативной методикой оценки систолической функции миокарда правого желудочка, практически не зависящей от качества визуализации и позволяющей проводить исследование сократительной функции правого желудочка в остром периоде инфаркта миокарда.

4. Вовлечение миокарда правого желудочка в зону ишемического повреждения и формирование гемодинамически значимого инфаркта миокарда правого желудочка существенно утяжеляет течение острого периода и

12 ухудшает прогноз заболевания у больных с инфарктами задней стенки левого желудочка.

Практическое значение работы

5. Полученные данные в определенной степени позволяют прогнозировать течение острого периода инфаркта миокарда у больных с инфарктом задней стенки левого желудочка и инфарктом правого желудочка.

6. Эхо-допплерографическое исследование позволяет проводить быструю и точную диагностику инфарктов правого желудочка.

7. Применение описанных ультразвуковых критериев, характеризующих систолическую функцию миокарда правого желудочка, позволяет оценивать степень правожелудочковой недостаточности и проводить коррекцию терапии, направленной на нормализацию сократительной функции правого желудочка.

Внедрение Результаты диссертационного исследования и применявшиеся методики внедрены в практику и используются в отделениях реанимации и интенсивной терапии Покровской больницы г. С-Петербурга; применяются в научных исследованиях и в учебном процессе кафедры кардиологии им. М.С.Кушаковского СПб МАЛО.

Апробация работы Результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Достижения и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2005).

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 5 глав (обзор литературы; материалы и методы исследования; факторы, влияющие на течение острого периода у больных инфарктом задней стенки левого

13 желудочка и инфарктом правого желудочка; ЭХО-допплерография в диагностике острого инфаркта миокарда правого желудочка и острой правожелудоч-ковой недостаточности; обсуждение результатов и заключение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 152 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц, 8 рисунков. Список литературы содержит 136 наименований (7 отечественных и 129 зарубежных авторов).

Похожие диссертации на Острая сердечная недостаточность у больных с нижними инфарктами миокарда в сочетании с инфарктом правого желудочка

Ремоделирование левого желудочка и формирование сердечной недостаточности у пациентов с инфарктом миокарда; влияние медикаментозной терапии флогэнзимом.Мельниченко Олеся Владимировна

Клинико-функциональные особенности хронической сердечной недостаточности у больных с сохраненной фракцией выброса левого желудочка после инфаркта миокардаШурупов, Владимир Сергеевич

Клинико-иммунологические и нейрогормональные механизмы развития ишемической дисфункции левого желудочка, сердечной недостаточности и возможности медикаментозной коррекции у больных, перенесших инфарктСтепачева Татьяна Александровна

Показатели структурно-функциональных изменений легких и сердца в оценке прогноза больных инфарктом миокарда в сочетании с хронической обструктивной болезнью легкихСлепынина Юлия Сергеевна

Клиническое течение ишемической болезни сердца, вариабельность ритма сердца, структурные изменения головного мозга у больных с перенесенным инфарктом миокарда в сочетании с депрессиейНонка, Татьяна Геннадьевна

Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]Золотова Татьяна Евгеньевна

Внутрикоронарная терапия острого инфаркта миокарда кардиоцитопротективными препаратами в сочетании с эндоваскулярной реперфузией миокарда.Колединский, Антон Геннадьевич

Оптимизация лечения больных пожилого и старческого возраста инфарктом миокарда посредством реваскуляризации в сочетании с инотропной стимуляцией и миокардиальной разгрузкойКривоносов Денис Сергеевич

Эффективность программы длительной физической реабилитации больных инфарктом миокарда по методике тредмилтренировок в сочетании с естественной ходьбойКиселева Елена Викторовна

Маркеры неблагоприятного прогноза у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с нарушениями углеводного обменаКаретникова, Виктория Николаевна