Введение к работе
Актуальность темы. Заболеваемость сахарным диабетом является актуальной проблемой современной медицины, больные диабетом составляют 1-2 % от общей численности населения. Количество больных сахарным диабетом, по подсчетам ВОЗ, составляет 180 млн. человек и к 2010 году повысится до 230 млн. В последнее десятилетие отмечается рост сосудистых осложнений сахарного диабета, особенно в промышленно развитых странах (Рядно-ва В. Д., 1998).
С ростом заболеваемости сахарным диабетом повышается количество пациентов, страдающих сосудистыми осложнениями и, в первую очередь, диабетической ретинопатией. Диабетическая ретинопатия, занимающая 2-3 место среди всех причин слепоты (Бранчевский С. Л. и др., 1994), выявляется у 30-90 % больных сахарным диабетом (Балаболкин М. И., 2000).
Диабетическая ретинопатия — это высокоспецифичное поражение сетчатки, характерное как для инсулинозависимого, так и инсулиннезависимого сахарного диабета. Несмотря на совершенствование методов контроля за состоянием больных сахарным диабетом, потеря зрения остается важной проблемой (Беляева М. И., 1979; ГлинчукЯ. И. и др., 1990). Это связанно в первую очередь с тем, что на начальных стадиях болезни больные не предъявляют никаких жалоб, а так же с тем, что начальные стадии трудно выявить без применения специализированной техники (Нестеров А. П., 1997).
Существуют стандартные методы лечения диабетической ретинопатии, такие как лазеркоагуляция сетчатки, криокоагуляция, витрэктомия, склеро-пластика, медикаментозная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и трофики сетчатки. Но, за исключением лазеркоагуляции сетчатки, остальные методы не снижают риск наступления слепоты (Астахов Ю. С. и др, 2004).
В настоящее время сложилось убеждение, что лазеркоагуляция сетчатки является наиболее эффективным методом лечения диабетической ретинопатии. По данным ВОЗ своевременно проведенная лазеркоагуляция сетчатки позволяет в 70 % случаев предотвратить наступление слепоты. Лазерхирур-гическое лечение должно быть направлено на устранение ишемии сетчатки и разрушение неоваскулярных комплексов; на создание зон хориоретинальной адгезии, способствующей улучшению трофики сетчатки и уменьшению ре-тинальной гипоксии (Астахов Ю. С. и др., 2004). Ретинальная гипоксия является инициатором выработки вазопролиферативного фактора, провоцирующего рост новообразованных сосудов и соединительной ткани.
Вполне очевидно, что лазеркоагуляция сетчатки является достаточно травматичным вмешательством как для сетчатки, которая является тончайшей высокоорганизованной нервной структурой, так и для глаза в целом.
По данным литературы (Астахов Ю. С, Шадричев Ф. Е., 2001; Балаше-вич Л. И., 2004) имеются сведения о том, что у значительного числа пациентов (10-60 %) отмечаются различные послеоперационные осложнения, в том
числе и поздние, развивающиеся на 3-8 неделях после проведения дазеркоагуляции сетчатки. К этим осложнениям относятся: увеличение макулярного отека, формирование ретинальных, преретинальных геморрагии и гемо-фтальма, усиление неоваскуляризации, формирование эпиретинальных мембран в зоне коагуляции.
В литературе имеются данные о патогенетической сущности данных осложнений. Так, в частности, ряд авторов считает, что они являются результатом реакций иммунокомпетентных клеток в тканях глаза, обусловленных нарушением целостности гемато-офтальмического барьера при проведении коагуляции сетчатки (Стукалов С. Ей др., 1997). Е. Л. Сорокин (1996) выявил, что после сеанса панретинальнои дазеркоагуляции сетчатки в слезной жидкости резко повышаются процессы ПОЛ на фоне снижения ее антиокси-дантной активности, что является важным патогенетическим фактором развития вторичной альтерации. Эта биохимическая ответная реакция сетчатки на лазерное вмешательство укладывается в общепринятое представление об ответной реакции стресс-лимитирующих систем организма на окислительный стресс, каковым является лазерная коагуляция сетчатки (Сорокин Е. Л., 1998), тесно сопряженной в своем развитии с посттравматическим воспалением. Кроме того, в окружающие ткани выбрасываются токсичные продукты распада коагулированной сетчатки (Сорокин Е. Л., 2001).
В последнее время в общей патологии повышение эффективности лечения воспалительных процессов связывают с применением регионарных блокад, подавляющих афферентные раздражающие импульсы из патологического очага и улучшающих микроциркуляцию, нарушение которой приводит к возникновению воспалительного процесса (Ардасенов А. В. и др., 2004). Братко В. И. (2000) была доказана эффективность крылонёбно-орбитальной блокады для купирования эксудативно-воспалительной реакции органа зрения после экстракции катаракты на фоне сахарного диабета. Данный метод позволил снизить количество воспалительных осложнений, снизить вероятность послеоперационного болевого синдрома. Использование лимфатических путей доставки лекарственных средств позволило значительно повысить концентрацию препаратов в кровеносных сосудах конъюнктивы и склеры оперированного глаза (Бочаров В. Е. и др.,1999).
Таким образом, совершенствование методик регионарных блокад и изучения механизмов их действия, внедрение лимфотропных методик в оф-тальмохирургии создает предпосьшки для создания, апробации и внедрения более совершенных способов профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных сахарным диабетом после панретинальнои дазеркоагуляции сетчатки. Для этого совместно с сотрудниками Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Росзд-рава была разработана и внедрена в практику блокада образований крыло-небной ямки (первая и вторая ветви тройничного нерва, g. cihare, g. pterygopalatine у больных с ретинопатией на фоне сахарного диабета после панретинальнои дазеркоагуляции сетчатки.
Цель исследования. Изучить особенности деструктивно-воспалительных реакций на местном уровне у больных с диабетической ретинопатией после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки и разработать патогенетически обоснованный метод их коррекции в послеоперационном периоде.
Задачи исследования;
Изучить содержание уровней аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости и выраженность послеоперационной воспалительно-эксудативной реакции у пациентов с диабетической ретинопатией на 1 сутки после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки.
Оценить динамику изменений изучаемых показателей у больных с диабетической ретинопатией на 14 сутки панретинальной лазеркоагуляции на фоне стандартной схемы лечения и использования введения комплекса лекарственных препаратов в область регионального лимфоколлектора.
Разработать патогенетически обоснованный метод лечения и провести сравнительную клинико-офтальмологическую оценку его эффективности у пациентов с диабетической ретинопатией после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки, относительно стандартной схемы ведения послеоперационного периода.
Научная новизна. Впервые показано, что у пациентов с диабетической ретинопатией на 1 сутки после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки на местном уровне тестируют выраженность деструктивно-воспалительных процессов, что подтверждается наличием послеоперационной воспалительно-эксудативной реакции, достоверно высокими уровнями аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости.
Впервые показано, что при использовании разработанного метода лечения, основанного на введении комплекса лекарственных препаратов в область крылонебной ямки, происходит более выраженное, чем при использовании стандартной схемы ведения послеоперационного периода, снижение выраженности деструктивно-воспалительных процессов на местном уровне, что подтверждается достоверным, относительно контрольной трупы снижением уровней аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов в слезной жидкости.
Практическая значимость исследования. Разработан и запатентован метод лечения диабетической ретинопатии патент на изобретение №2270025, использование которого у пациентов с ретинопатией на фоне сахарного диабета после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки позволяет достичь выраженного клинико-офтальмологического эффекта, который проявляется в улучшении функционального состояния органа зрения, по сравнению со стандартной схемой ведения послеоперационного периода и снизить выраженность деструктивно-воспалительных процессов на местном уровне.
Определенны показания и противопоказания для проведения курса кры-лонёбных блокад у больных с ретинопатией на фоне сахарного диабета в послеоперационном периоде после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки.
Положения, выносимые на защиту:
У пациентов с диабетической ретинопатией после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки определяется выраженность деструктивно-воспалительных процессов.
Использование разработанного метода лечения, заключающегося во введении комплекса лекарственных препаратов в область регионарного лимфатического коллектора, является патогенетически обоснованным и клинически эффективным.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на научно-практической конференции молодых ученных НГМА «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004), на V молодежной научной конференции СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2004), на первом сибирском съезде лим-фологов с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, получен патент на изобретение
Сведения о внедрении в практику. Теоретические и практические положения диссертационной работы внедрены в практику клиники научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Росздрава, МУЗ ГКБ № 1 города Новосибирска.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», описания результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Библиография включает в себя 195 источника литературы (136 отечественных и 59 зарубежных) Работа иллюстрирована 21 таблицей и 20 рисунками.
Весь материал данного исследования получен и проанализирован лично автором.
