Введение к работе
Актуальность темы.
Хронический аденоидит (ХА) занимает ведущее место в общей структуре лор-заболеваемости у детей дошкольного и младшего школьного возраста и составляет от 20 до 56 % заболеваний верхних дыхательных путей (Портенко Г М , Графская Н А , 2002, Мельников М Н и др , 2005) Хронический аденоидит характеризуется сравнительной стойкостью, а в выраженных случаях - малой обратимостью патологического процесса Связь хронического аденоидита с поражением отдельных органов и систем крайне разнообразна, а число сопряженных заболеваний насчитывает несколько десятков (Пальчун В Т , 1995, YamaokaM etal, 1997)
Указанные факторы негативно сказываются на развитии детского организма и приводят к снижению способности к обучению (Кочетков П А, 1999) Обострение хронического аденоидита является одной из основных причин нетрудоспособности по уходу за ребенком дошкольного возраста (Цветков Э А и др , 1996) Таким образом, хронический аденоидит наносит весьма значительный медицинский и социально-экономический ущерб Последнее обстоятельство подчеркивает актуальность проблемы данной патологии и придает ей социальный оттенок
Несмотря на многочисленные работы по изучению хронического аденоидита, остаются актуальными проблемы выявления донозологических изменений, определяющих особенности морфо-функционального статуса, вопросы поиска адекватных и эффективных методов в медицинской реабилитации больных с хроническими воспалительными заболеваниями (Боброва С В, 2002) К сожалению, имеющиеся на сегодняшний день исследования не раскрывают механизмов нарушения функциональной активности клеток при воспалении у пациентов с хроническим аденоидитом, не отвечают на вопрос о первичности этих нарушений, их физиологичности и биологической функции, корреляции с маркерами воспаления, включая первичные и вторичные медиаторы при формировании синдрома системного воспалительного ответа и системы компенсаторной противовоспалительной защиты
Следует признать, что недостаточно полно исследованы и систематизированы данные по патогенетическим механизмам регуляции воспалительной и иммунной реактивности, как на местном, так и на организменном уровне, среди которых цитокйновая сеть с их функциональными эффектами занимает центральное место (Кашкин К П, 1998, Хаитов Р М, Пинегин Б В , 2000)
Между тем, межклеточные взаимодействия определяются состоянием и самой клетки, предопределяя эффективность реализуемого иммунного ответа (Черешнев В А, Гусев Е Ю , 2001, Камышников В С, 2004, Титов В Н, Лисицын Д М, 2005)
С этих позиций большой интерес вызывает изучение не только межклеточных взаимодействий, но и состояние мембранных процессов в клетке, зависящее от баланса в системе «перекисное окисление липидов -антиоксидантная система» Малочисленность, дискретность и противоречивость
имеющихся на сегодня данных не позволяет выработать универсальный подход к пониманию механизмов функционирования системы антиоксидантной защиты в условиях развития хронического аденоидита (Боброва С В , 2005)
Принимая во внимание дискутабельность вопросов целесообразности антибиотикотерашш, неоднозначности подхода к аденоидэктомии, высокой частоте рецидивов после операции, в настоящее время представляется важным разработка новых консервативных комплексных подходов к лечению хронического аденоидита с использованием патогенетически обоснованной терапии (Исакова О П , 1998, Самотокин М Б , 1999, Антонив В Ф и др , 2004, Гаджимирзаев Г А , 2005)
Поиск нетоксичных, безвредных препаратов, полученных из экологически чистого природного сырья, сводящих к минимуму риск возникновения побочных и аллергических реакций и обладающих иммуномодулирующим, метаболическим, эрадикационным эффектами приобретает большое значение и диктует актуальность проблемы (Боброва С В, 2006) В работах ряда исследователей (Т И Гаращенко с соавт, 1998, Блохин Б М и др , 2002, Del Mar, 1992, Becker S, 1995, Fnese К H, 1997) показана высокая клиническая эффективность натуральных препаратов комплексного действия в терапии хронических заболеваний лимфоаденоидного кольца, чем обусловлен приоритет выбранной нами фармакологической коррекции
Модифицированные эффекты натуральных препаратов интересны с позиций увеличения резервных возможностей организма противостоять окислительному стрессу путем мобилизации механизмов биорегуляции и повышения надежности естественных систем обезвреживания свободных радикалов и перекисей при хроническом воспалении (Гельцер Б И, 2005)
Указанные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования, направленного на уточнение характера повреждения, особенностей иммуно-воспалительного процесса при хроническом аденоидите
Цель исследования.
Выявить особенности иммуно-воспалительного процесса при хроническом аденоидите у детей, разработать и обосновать клинически эффективный метод фармакологической коррекции данной патологии
Задачи исследования.
Оценить состояние иммунной системы при хроническом аденоидите у детей по уровням концентраций интерлейкина-ір, интерлейкина-4, фактора некроза опухолей-а
Изучить реакции перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной системы в мембранах эритроцитов у пациентов с хроническим аденоидитом
Провести сравнительную оценку клинической эффективности комбинированной терапии с использованием несинтетического натурального препарата комплексного действия и общепринятой терапии хронического аденоидита
Научная новизна.
Впервые в нашем исследовании проведена оценка выраженности воспалительных и иммунных процессов при формировании и развитии хронического аденоидита и выявлено, что для данного патологического процесса характерно достоверное повышение концентрации провоспалительных цитокинов - интерлейкина-ір (ИН-ір), фактора некроза опухолей-а (ФНО-а), что свидетельствует о развитии системного воспалительного ответа При этом выявлено значительное повышение противовоспалительного цитокина -интерлейкина-4 (ИН-4), что свидетельствует о нарушении гуморального иммунного ответа, приводящем к усилению воспалительно-деструктивных процессов в глоточной миндалине
Впервые нами показано, что развитие хронического аденоидита у детей характеризуется интенсификацией и обратимостью процессов перекисного окисления липидов в периферической крови, что свидетельствует о преобладании локального окислительного стресса и местных деструктивных процессов
Впервые в нашем исследовании установлено наличие достоверных коррелятивных связей между активностью глутатион-Б-трансферазы (Г-S-T), глутатиоипероксидазы (ГПО), каталазы и содержанием малонового диальдегида (МДА) при хроническом аденоидите, отражающие взаимосвязь процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты с развитием синдрома адаптационного напряжения
Впервые нами определено, что у пациентов с хроническим аденоидитом при снижении активности каталазы, глутатион-8-трансферазы происходит увеличение активности глутатиоипероксидазы, преимущественно пероксидазный путь разрушения генерируемой перекиси водорода, что свидетельствует об их первичности при данной нозологии, возможности использования в качестве дополнительных критериев оценки тяжести заболевания
Впервые в проведенной нами работе показано, что включение в схему терапии хронического аденоидита несинтетического препарата природного происхождения, приготовленного из естественного, экологически чистого сырья, содержащего сверхмалые концентрации материальных субстанции, с комплексным механизмом действия вызывает достоверное снижение содержания провоспалительных цитокинов - интерлейкина-1р\ фактора некроза опухолей-а, продуктов перекисного окисления липидов, повышение концентрации интерлейкина-4, стабилизацию ферментативного звена антиоксидантной системы (активности каталазы, глутатион-8-трансферазы, глутатиоипероксидазы) При этом происходит также достоверное снижение количества лейкоцитов и уменьшение скорости оседания эритроцитов по сравнению с больными, получавшими общепринятую терапию, что свидетельствует о снижении уровня эндогенной интоксикации и о снижении степени выраженности воспалительно-деструктивных процессов
Практическая значимость.
Разработаны дополнительные диагностические критерии степени выраженности хронического аденоидита и объективного контроля эффективности
лечения больных с помощью исследования активности процессов липопероксидации, антиоксидантной защиты и цитокинопродукции
На основе полученных данных с учетом интегративного подхода разработан и внедрен метод комбинированной терапии хронического аденоидита у детей с использованием препарата, содержащего сверхмалые дозы материальных субстанций, позволяющий свести к минимуму появление токсических, аллергических и иных побочных эффектов в лекарственной терапии, сочетающийся с нормализующим влиянием на про- и антиоксидантное равновесие в клеточных мембранах, высокой клинической эффективностью
Разработан способ индивидуального прогнозирования неэффективности медикаментозной терапии и риска оперативного вмешательства при хроническом аденоидите у детей
Положения, выносимые на защиту.
Дисбаланс провоспалительных цитокинов - ИЛ-1р и ФНО-а и повышение концентрации противовоспалительного цитокина - ИЛ-4 в сыворотке крови у детей с хроническим аденоидитом приводит к интенсификации свободнорадикалыюго окисления липидов в мембранах клегок и усилению воспалительно-деструктивных процессов в носоглоточной миндалине
Хронический аденоидит характеризуется обратимым избыточным накоплением в мембранах эритроцитов высокотоксичных продуктов липопероксидации (малонового диальдегида) на фоне преимущественного угнетения ферментативного звена антиоксидантной системы (глугатион-S-грансферазы, каталазы)
3 Использование комбинированной терапии хронического аденоидита с
применением препарата природного происхождения комплексного действия
приводит к снижению степени деструкции и активности процессов
липопероксидации, активации гуморального звена иммунной системы, снижению
частоты обострений и рецидивов, удлинению сроков ремиссии
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую работу Муниципального учреждения здравоохранения «Городская детская больница № 8» г Красноярска (главный врач - М Ю Маслова)
Материалы исследования включены в учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедры интегративной медицины и гомеопатии Новосибирского государственного медицинского университета (НГМУ), курса оториноларингологии ФПК и ППВ НГМУ, кафедры патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии в раздел «Воспаление» (НГМУ).
Апробация материалов диссертации.
Основные положения диссертации доложены на XII симпозиуме русско-японского медицинского обмена (г Красноярск, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию НГМА и кафедры оториноларингологии, «Актуальные проблемы современной
оториноларингологии» (г Новосибирск, 2005), на XVI научно-практической конференции «Место и возможности гомеопатігческого метода в практическом здравоохранении» (г Санкт-Петербург, 2006), на XVI Московской международной гомеопатической конференции «Развитие гомеопатического метода в современной медицине» (г Москва, 2006), на XVII съезде оториноларингологов России (г Нижний Новгород, 2006), на ежегодной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гомеопатии» в рамках Дня российской гомеопатии (г Москва, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Социально-экологические проблемы природопользования в центральной Слбири» (г Красноярск, 2006), на Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В И Воячека, «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» (г Санкт-Петербург, 2006), на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г Москва, 2006), на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г Москва, 2007), на конгрессе «Традиционная медицина-2007» (г Москва, 2007), на VII Конгрессе Российского общества ринологов (г Ростов-на Дону, 2007), на ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гомеопатии» (г Санкт-Петербург, 2007), на совместном заседании кафедры патологической физиологии, кафедры интегративной медицины и гомеопатии, курса оториноларингологии ФПК и ПИВ и проблемной комиссии «Функциональные основы гомеостаза» Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск, 2007)
Публикация результатов исследования.
По теме диссертационного исследования опубликовано 16 печатных работ Получено положительное решение о выдаче патента от 01 03 2007 на полезную модель «Устройство для взятия биологического материала с поверхности носоглоточной миндалины» по заявке № 2007100568/22(000592) от 09 01 2007 с датой приоритета 09 01 2007
Объем н структура диссертации.
Диссертация изложена на 171 странице печатного текста Работа состоит из введения, 4-х глав - обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение собственных результатов, выводов, практических рекомендаций Список использованной литературы включает в себя 146 источников, из них зарубежных - 47 Работа иллюстрирована 23 таблицами, 28 рисунками, 5 фотографиями
Весь полученный материал собран, обработан, проанализирован и интерпретирован лично автором
МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика обследованных групп.
В ходе рандомизированного проспективного контролируемого простого слепого клинического исследования обследовано 87 детей в возрасте от 3-х до 10-и лет Из числа обследованных 50,6 % (44 чел ) составили девочки, 49,4 % (43 чел ) составили мальчики
Все обследованные были разделены на три группы
1-я (основная группа) - 39 пациентов с верифицированным оториноларингологом, аллергологом диагнозом хронический аденоидит, которым на фоне общепринятой терапии (ирригации по Proetz А физиологическим раствором и протаргола интраназалыго) для фармакологической коррекции иммуно-воспалительных нарушений при хроническом аденоидите применяли курс терапии препаратом «Тонзилотрен», содержащим растительные и минеральные компоненты, комплексного действия в общепринятой дозировке (фирма DHU, Германия) Данный препарат зарегистрирован Министерством здравоохранения и социального развития РФ (Регистрационный номер 012166/01 от 28 07 2000),
2-я (группа сравнения) - 32 пациента с хроническим аденоидитом, которым применялась общепринятая терапия ХА (ирригация по Proetz А физиологическим раствором и протаргол (интраназально),
3-я (контрольная группа) - составили 16 здоровых детей
Длительность хронического аденоидита составила от 6-й месяцев до 5,5 лет Максимальное количество пациентов имели хронологию течения заболевания до 3-х лет У большинства пациентов частота обострений — от 3-х до 6-й раз Определен статистический портрет пациента, обращающегося на амбулаторный прием Как правило, это ребенок с хронологией заболевания до 3-х лет и частотой обострений до 6-й раз в год
Критерии отбора предусматривали верифицированный диагноз, отсутствие тяжелой соматической патологии в анамнезе, отсутствие терапии в течение предшествующего месяца, информированное согласие родителей детей
Из исследования были исключены пациенты, имеющие клинически значимые гемопоэтические, метаболические, сердечно-сосудистые заболевания, патологию органов пищеварения, почек, психические заболевания или другие
Проведение клинического исследования одобрено Локальным этическим комитетом
Методы обследования.
1. Анкетирование родителей с использованием разработанной балльной шкалы. Было применено для изучения данных анамнеза, субъективных и объективных симптомов заболевания Анкета содержит перечень вопросов с предложенными вариантами ответов, которые помогают оценить выраженность наиболее значимых симптомов, послуживших критериями хронического аденоидита Значимость признака определялась экспертным путем На основе результатов анкеты формировалась балльная шкала, где каждый симптом
оценивался в различное количество баллов в зависимости от интенсивности его
проявлений
Общее количество вопросов в созданной балльной шкале составляет 32 Предложенная балльная шкала позволяет не только суммарно оценить
тяжесть симптомов ХА, но и разработать математический метод прогнозирования
неэффективности медикаментозной терапии и риска оперативного вмешательства
2. Эндоскопическое исследование носоглотки проводили по методике
М Р Богомильского и Т И Гаращенко (1995)
Развернутый анализ периферической крови осуществлялся на автоматическом гематологическом анализаторе «Ошх» фирмы «Culter» (Франция)
Бактериологическое исследование биологического материала с поверхности носоглоточной миндалины, используя вакуумные пробирки «Cultiplast»
Цитоморфологическое исследование биологического материала с поверхности носоглоточной миндалины проводили после взятия с помощью запатентованного устройства в мазках-отпечатках с окраской по Романовскому-Гимза и подсчетом количества клеточных элементов на 100 клеток
Биохимическое исследование: определение содержания продуктов перекисного окисления липидов в экстрактах эритроцитов - малонового диальдегида (спектрофотометрический метод И Д Стальной, Т Г Гаришвили, 1977), диеновых конъюгатов (спектрофотометрический метод И Д Стальной, 1977), определение содержание активности ферментов антиоксидантной системы - глутатионпероксидазы (по Beutler, 1990), глутатион-5-трансферазы (фотометрический метод Habig W Н, 1974), каталазы (метод М А Королюк с соавт, 1988), супероксиддисмутазы (по Т В Сирота, 1999).
7. Иммунологическое исследование: определение концентрации
интерлейкинов-1,4, фактора некроза опухолей-а в сыворотке крови.
Исследования выполнялись на тест-системах РгоСоп IL-ip, РгоСоп IL-4, РгоСоп TNF-a производства ООО «Протеиновый контур» г Санкт-Петербург по инструкции производителя Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре Multiskan МСС 340 при длине волны 450 нм Для определения концентрации интерлейкинов и фактора некроза опухолей-а в анализируемых образцах строился калибровочный график по «средним» оптической плотности каждого стандартного раствора
8. Статистическая обработка полученных данных. Статистические
вычисления производились в прикладных компьютерных программах MS Excel
2000 и SPSS vl2 0 for Windows Для статистического анализа использовался
широкий спектр методов (Гланц С Г , 1998)
Вариационные ряды для каждого признака подвергались изучению характера распределения с использованием тестов Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка В работе использовались подходы описательной статистики Рассчитывались средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (5), ошибка средней арифметической (т), медиана (Me), а так же 25 и 75 перцентиль (Р25 и Р75) В таблицах и рисунках информация представлена в виде (М±га) При
выявлении различий двух групп вычислялся критерий Стыодепта (t), критерий хи-квадрат (х2). В случае если при вычислении критерия хи-квадрат среди ожидаемых чисел оказывались значения меньше пяти, - для определения достоверности различий использовался точный критерий Фишера При сравнении нескольких групп применялся дисперсионный анализ с вычислением критерия Тьюки
При сравнении параметрических показателей до и после лечения использовался Т-тест для парных значений, непараметрических - критерии Вилкоксона и Мак-Нимара
В случае если распределение признаков носило характер параметрического распределения, вычислялись коэффициеигы корреляции Пирсона, иначе коэффициенты корреляции Кендаля
Достоверными считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95 % и выше
