Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы 11
1.1 Распространенность, этиология и патогенез НАА I 1
1.2 Характер структурных изменений в артериях при ЫАА 13
1.3 Клинические синдромы и характер течения НАА 14
1.4 Клинико-лабораторпые критерии НАА 22
1.5 Возможности визуализирующих методов в диагностике НАА
1.5.1. Ультразвуковое исследование сосудов (дуплексное сканирование)...24
1.5.2. Магнитно-резонансная ангиография 26
1.5.3. Мультиспиральпая компьютерная ангиография 28
1.5.4. Рентгеноконтрастная ангиография 29
1.5.5. Возможность проведения дифференциальной диагностики между НАА и атеросклерозом с помощью визуализирующих методов диагностики (МСКТ, МРТ, УЗИ) 30
1.6. Лечение НАА 32
1.6.1. Медикаментозная патогенетическая терапия 32
1.6.2. Хирургическое лечение НАА 33
1.6.3. Лечение АГ у больных НАА 34
1.7. Заключение 37
Глава 2. Материалы и методы 38
Глава 3. Результаты собственных наблюдений 45
3.1. Клиническая характеристика больных 45
3.2. Особенности клинического течения неспёцифического аортоартсриита в основной группе больных 46
3.2.1. Синдром общевоспалительных реакций, обусловленный в сопоставлении с лабораторными критериями воспалительного процесса 46
3.2.2. Синдром арісрпальной гипертензпн
3.2.2.1. Возможности определения степени тяжести АГ у больных 49
3.2.2.2. Возможности проведения суточного мониторирования АД у больных НАА 55
3.2.3. Клинические симптомы, обусловленные поражением ветвей дуги аорты у больных НАЛ 3.2.4. Клинические симптомы, обусловленные поражением горакоабдомпналыюго отдела аорты у больных НА А 61
3.2.5. Клинические симптомы, обусловленные поражением бифуркации аорты у больных НАА 62
3.2.6. Клинические симптомы, обусловленные наличием аортальной недостаточности у больных НАА 66
3.2.7. Клинические симптомы, обусловленные поражением легочной артерии у больных НАА 68
3.2.8. Клинические симптомы, обусловленные аневризматического у больных НАА 70
3.2.9. Клинические симптомы, обусловленные обусловленных поражением коронарных артерий 73
3.3. Оценка методом МСКТ-ангиографии состояния сосудистой стенки у больных НАА 75
3.3.1. Сравнительная характеристика состояния сосудистой стенки у нацией гов с НАА в сопоставлении с контрольной группой здоровых лиц 76
3.3.2 Характеристика изменений сосудистой стенки у больных НАА поданным МСКТ-ангиографии в сопоставлении с УЗИ высокого разрешения 78
3.4. Оценка методом МСКТ-ангиографии локализации и выраженности степотического процесса у больных НАА и у больных с раси росі раненным атеросклерозом (группа сравнения) 79
3.4.1 Сравнительная характеристика локализации и выраженности изменений сосудистой стенки у больших с НАА и у больных с распространенным атеросклерозом по данным МСКТ-ангиографии 80
3.4.2 Сравни іельная характеристика локализации и выраженности изменений сосудистой стенки у больных с НАА без признаков атеросклеротических изменений и у больных с распространенным атеросклерозом по данным МСКТ-ангиографии 82
3.4.3 Сравнительная характеристика локализации и выраженности изменении сосудистой стенки у больных с сочетанием НАА и атеросклеротических изменений и у больных НАА без аіеросклеротическпх изменений с НАА по данным МСКТ-ангиографии
3.5.Анализ изменений сосудистой стенки у больных НАА в динамике на фоне патогенетической терапии 87
3.5.1. Сравнительная характеристика изменения
сосудистой степки у больных с НАА в активной фазе воспалительного процесса и в стадии ремиссии 89
3.5.2. Оценка в динамике состояния сосудистой стенки на фоне противовоспалительной терапии методом УЗИ высокого разрешения 93
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 94
Вы вод ы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы
- Клинические синдромы и характер течения НАА
- Особенности клинического течения неспёцифического аортоартсриита в основной группе больных
- Клинические симптомы, обусловленные наличием аортальной недостаточности у больных НАА
- Сравнительная характеристика локализации и выраженности изменении сосудистой стенки у больных с сочетанием НАА и атеросклеротических изменений и у больных НАА без аіеросклеротическпх изменений с НАА по данным МСКТ-ангиографии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Неспецифический аортоартериит (НАА) относится к числу редких сосудистых заболеваний, для которых характерно нарушение кровообращения в различных артериальных бассейнах, что обуславливает многообразие клинических проявлений данной патологии. При этом постепенное развитие патологического процесса с чередованием стадий активности воспаления и ремиссий способствует формированию компенсаторных механизмов, в связи с чем в некоторых случаях заболевание может не иметь четких клинических проявлений, что затрудняет его своевременную диагностику.
Особенностью клинического течения заболевания является формирование различных синдромов в зависимости от степени и локализации поражения сосудистого русла (Покровский А.В., 1979).
Известно, что своевременное и раннее начало лечения препятствует прогрессированию заболевания и развитию осложнений. В то же время особенно сложна диагностика НАА в начальные сроки заболевания в связи с неспецифичностью лабораторных и клинических проявлений. Кроме того, в некоторых случаях у больных НАА наблюдается развитие атеросклероза, что затрудняет оценку вариантов течения НАА и требует анализа критериев дифференциальной диагностики этих заболеваний. У большинства больных НАА развивается артериальная гипертония (АГ), которая нередко приобретает рефрактерное к медикаментозной терапии течение. Однако, адекватная оценка тяжести АГ часто затруднена в связи с выраженной асимметрией артериального давления (АД) и наличием градиента между показателями на обеих верхних конечностях, а также между верхними и нижними конечностями в зависимости от локализации патологического процесса. До настоящего времени не разработаны критерии оценки уровня АД у этой категории больных НАА, не сформировано представление о суточном профиле АД, что затрудняет подбор адекватной антигипертензивной терапии. Кроме того, не разработан подход к оценке АД в амбулаторных условиях – к осуществлению самоконтроля АД в сложных клинических ситуациях, когда адекватная оценка АД возможна только на нижних конечностях.
На протяжении ряда лет в диагностике локализации и распространенности поражения артерий при НАА ведущая роль принадлежала рентгеноконтрастной ангиографии. Вместе с тем внедрение в клиническую практику неинвазивных методов исследования расширяет диагностические возможности. Применение новых неинвазивных методов диагностики, таких как ультразвуковое дуплексное сканирование, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) может позволить выявить ранние изменения стенки аорты и магистральных артерий до возникновения стадии гемодинамически значимых нарушений, своевременно начать адекватное медикаментозное лечение и замедлить прогрессирование заболевания(Hara M.et al., 1999).
Результаты проводившихся ранее исследований по изучению возможностей применения различных неинвазивных методов диагностики поражения сосудистого русла демонстрируют их достоинства в определении локализации и характера поражения магистральных артерий у больных НАА (Yamada, 2000; Itasawa, 2001; Atalay, 2001;). Вместе с тем, требует определения место каждого из этих методов для диагностики состояния различных сосудистых бассейнов.
Целесообразность применения МСКТ-ангиографии у больных НАА обоснована в немногочисленных исследованиях (Jefrey, 2003). Актуальность изучения возможностей применения МСКТ-ангиографии у больных НАА определяется наличием преимуществ данного метода перед традиционными ангиографическими исследованиями, а именно возможностью оценить степень поражения аорты и ее ветвей одномоментно на значительном протяжении, что особенно важно, учитывая, что для НАА характерно поражение артерий с образованием стенозов и окклюзий (Покровский А.В. и соавт., 2002). Поэтому применение МСКТ-ангиографии позволяет проводить оценку толщины стенки пораженного сосудистого сегмента, что может способствовать выявлению ранних структурных изменений еще до формирования стенозов (Choe Y., 1999). Также перспективным представляется применение МСКТ-ангиографии для динамического наблюдения за больными, для контроля за эффективностью проводимой терапии.
Таким образом, имеющиеся в настоящее время немногочисленные наблюдения не позволяют сформировать четкое представление о значимости МСКТ-ангиографии для диагностики НАА, отдельных синдромов заболевания, особенно на ранних стадиях развития патологического процесса.
Изучение диагностических возможностей МСКТ-ангиографии в сопоставлении с показателями ультразвукового исследования (УЗИ) высокого разрешения, а также клинико-биохимическими критериями заболевания, может способствовать своевременному выявлению НАА и его адекватному лечению.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить отдельные синдромы неспецифического аортоартериита и особенности их клинического течения в сопоставлении с характером поражения аорты и ее ветвей с помощью неинвазивных методов диагностики
-
Проанализировать клинические симптомы, обусловленные НАА в сопоставлении с лабораторными критериями воспалительного процесса для суждения об активности заболевания.
-
Сопоставить выявленные на основании проведенных инструментальных исследований изменения с клинико-лабораторными критериями активности воспалительного процесса и особенностями клинического течения заболевания у больных НАА.
-
Оценить степень тяжести АГ у больных НАА с учетом характера поражения сосудистого русла.
-
Оценить методом МСКТ-ангиографии состояние сосудистой стенки для выявления ранних признаков заболевания у больных НАА в сопоставлении с контрольной группой здоровых лиц.
-
Оценить методом МСКТ-ангиографии локализацию и выраженность стенотического процесса у больных НАА и в группе сравнения у больных с распространенным атеросклерозом.
-
Сравнить выявленные изменения методами МСКТ- ангиографии и УЗИ высокого разрешения в исследуемых группах.
-
Оценить выявленные методом МСКТ-ангиографии и УЗИ высокого разрешения изменения в сосудистой стенке в динамике через 6-12 месяцев медикаментозной противовоспалительной терапии.
Показано, что МСКТ-ангиография позволяет установить системный характер поражения артериального русла, оценить его количественно и проводить дифференциальный диагноз с мультифокальным атеросклерозом. При помощи МСКТ-ангиографии возможна диагностика поражения коронарных артерий и устеновление диагноза коронариита.
Изучены преимущества и определены показания к проведению УЗИ и МСКТ –ангиографии с целью диагностики поражений различной локализации.
Впервые обоснована возможность применения у больных НАА автоматических осциллометрических приборов высокого класса точности для осуществления самоконтроля АД на нижних конечностях.
Разработан методический подход к определению степени тяжести АГ у пациентов с гемодинамически значимым поражением подключичных артерий. Изучена взаимосвязь между степенью тяжести АГ и типом поражения сосудистого русла при НАА.
Показано, что для оценки наличия, распространенности поражения артерий, выявления ранних изменений, характерных для НАА, необходим дифференцированный подход: проведение МСКТ-ангиографии для оценки наличия и распространенности поражения артерий, для выявления поражения ветвей легочной артерии. Кроме того, определены возможности МСКТ-ангиографии в установлении диагноза коронариита – в сопоставлении с клиническими симптомами, нагрузочными пробами и данными лабораторных исследований. С целью выявления поражения сонных артерий, особенно на ранних стадиях, предпочтительнее использовать УЗИ высокого разрешения.
Показано, что для анализа особенностей течения НАА необходим комплексный подход с проведением МСКТ-ангиографии в сочетании с оценкой клинических симптомов и данных лабораторных методов исследования; такой подход может быть рекомендован для динамического наблюдения за состоянием сосудистого русла и суждения об активности воспалительного процесса.
Разработан подход к определению степени тяжести АГ для вариантов течения НАА, когда измерение АД на верхних конечностях не позволяет достоверно оценить уровень АД: на основании разработанного регрессионного соотношения определены возможности адекватной оценки тяжести АГ, исходя их данных, полученных при измерении систолического АД (САД) на нижних конечностях.
Обоснованы преимущества и важность использования у больных НАА автоматических осциллометрических приборов высокого класса точности для самоконтроля АД на нижних конечностях.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ: дифференцированный подход к выбору метода диагностики характера и локализации поражения сосудистого русла, а также методика определения степени тяжести АГ у пациентов с гемодинамически значимым поражением подключичных артерий внедрены в практику клинической и научной деятельности отдела системных гипертензий НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 28 декабря 2010 года на межотделенческой конференции НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РК НПК МЗ и СР РФ. Диссертация рекомендована к защите.
ПУБЛИКАЦИИ И СООБЩЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 11 работ. Основные результаты исследования доложены на Всероссийских (Казань, 2007г, Волгоград, 2009г) Европейских (Милан 2009г, Осло 2010г) конгрессах по артериальной гипертонии
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает источников. Работа проиллюстрирована таблицами и рисунками.
Клинические синдромы и характер течения НАА
Неспецифический аортоартериит - хроническое воспалительное заболевание, ведущее к стенозпрованию аорты и магистральных артерий с последующе] ! вторичной ишемией соответствующих органов и тканей.
Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том. что НАА чаще встречается в Японии, Индии, Китае, в странах Латинской Америки. Достаточно крупным материалом располагают и Российские авторы [10.23]. Обращается внимание не некоторые географические особенности распространения НАА различной локализации: в Японии чаще наблюдаются поражения восходящей аорты и ветвей ее дуги, в Росси преобладает аортит брахиоцефальиых артерий и сочетанное поражение ветвей дуги аорты и торакоабдомипального отдела аорты, в странах Юго-Восточной Азии - почечных артерий и нисходящего отдела аорты.
Этиология НАА до настоящего времени окончательно не установлена. Согласно современным представлениям, НАА является мультмфакторпым заболеванием и в его возникновении играет роль ряд факторов внешней среды, а также наследственная предрасположенность [5]. Исследования, проведенные в различных этнических группах, позволили установить, что НАЛ является заболеванием, связанным с генами HLA 1 и 11 классов [59, 65, 82]. При этом в этнических группах азиатского происхождения НАА ассоциирован с группой аллелей гена HLA-B 5. Кроме того, имеются данные, позволяющие сделать вывод о генетических различиях между «восточным» и «западным» НАА. Высказывается предположение, что эти различия могут определять гетерогенность клинических форм заболевания, из которых для «западных» характерно более мягкое течение [140].
По данным Dong. Kimura в Японии и Корее развитие НАА ассоциировано с группой аллелей гена HLA А10, В5, Bw52, DR2 и ІЖ4 [64. 129]. Kasuya и соавт. в своей работе показали связь частоты развития коронариита и вовлечения миокарда в патологический процесс при НАА с аллелем гена MLA Bw52 [80]. В США выявлена ассоциация развития НАА с аллелем гена HLA В22 [631.
В Институте Клинической Кардиологии им. Мяспикова было проведено генетическое обследование больных НАА русского происхождения, по данным которого наличие АГ DR1 HLA класса II, а также антигенов А2 и В 41 HLA класса I может рассматриваться как один из факторов риска развития НАА у индивидов русского происхождения. Носительство аллелей DR 1 может служить предиктором развития НАА с более мягким течением и менее обширным поражением сосудистого русла [8].
Многочисленные исследования по установлению этиологии НАЛ показали, что часто пусковым механизмом в развитии НАА является инфекционный процесс, однако, специфических микроорганизмов, вызывающих данное заболевания до настоящего времени не обнаружено 105].
Одной из распространенных теорий развития заболевания считалась взаимосвязь развития НАА с микобактерией туберкулеза, однако в дальнейшем данное предположение не подтвердилось [96].
В последнее время, наиболее обоснованными являются аутоиммунные механизмы развития неспецифического аортоартериита. Предполагается, что в развитии заболевания задействованы как гуморальные, так и клеточные механизмы иммунитета [13]. По данным некоторых авторов аутоантитела к эндотелию клеток аорты являются ключевым механизмом развития ЫАА[1011.
Ассоциация НАА с наличием в плазме крови перинуклеарпых и цитоплазматических антинейтрофильных антител также подтверждает роль аутоиммунных механизмов в развитии заболевания [3, 18, 67]. Ряд исследователей описывают связь развития НАА с ревматоидным артріпом. системной красной волчанкой, болезнью Крона, саркоидозом и амилоидозом, что также свидетельствует в пользу аутоиммунных процессов при НАА [43, 127, 128]. В основе поражения сосудистого русла при НАА лежит иммунное воспаление, затрагивающее преимущественно проксимальные сегменты магистральных артерий и собственно аорту. Патологический процесс начинается с Vasa Vasorum. в эндотелии которых находится триггерный антиген. Предполагают, что циркулирующие иммунные комплексы осаждаются в сосудистой стенке, ингибируют естественные аптикоагулянтпые системы, что приводит к повреждению сосудистой стенки и локальному тромбообразованпю. Особое значение в патогенезе заболевания придают нарушениям клеточного иммунитета, что подтверждается фактами развития НАА при иммуиодсфицитных состояниях. Исследования показали, что образование иммунных комплексов происходит на фоне дефицита Т-клеточного звена в ответ на хроническую инфекцию [4]. 1.2. Характер структурных изменений в артериях при НАА
Впервые в 1856 году D.Savori на основании результатов паталого-анаїомическою вскрытия привел наблюдение стеноза ветвей дуги аорты у молодой женщины с аневризмой грудного отдела аорты [99]. М. Takayasu в 1908 году на XXII Всемирном конгрессе офтальмологов описал изменение стенки сосудов сетчатки, сопровождающееся атрофией зрительного нерва у 21-летней японской девушки с синкопальпыми состояниями [114J. Спустя 20 лет различные группы экспертов, включая Американскую Ассоциацию ревматологов предложили использовать термин «Артериит Такаясу» для обозначения следующей триады симптомов: отсутствие пульса на лучевых артериях, повышенная чувствительность каротидного синуса и изменение артерий сетчатки. В дальнейшем, благодаря работам японского патолога T.Nasu удалось выявить морфологические особенности НАА на разных стадиях заболевания [87]. В России морфологическая картина НАА была детально изучена М.А.Голосовской в 60-70 годы [6,7].
На основании изучения патогистологического материала Т. Nasu (1969) выделяем 3 последовательных стадии воспаления при НАЛ [88]: гранулематозно-воспалительиую, для которой характерно формирование гранулем: диффузно-пролиферативную, при которой отмечается клеточная инфильтрация вновь образованных тканей; фиброзную стадию, включающую выраженные фиброзные изменения.
В зависимости от степени активности воспалительного процесса при НАА в стенке сосудов происходят различные структурные изменения, выявляемые с помощью инструментальных методов исследования. Вместе с тем. как правило при НАА в различных сегментах аорты при проведении цитологического исследования можно видеть развитие всех фаз патологического процесс с преобладанием одной из них.
При проведении цитологического исследования сосудистой стенки при НАА в острой фазе воспаления отмечается выраженная грапулематозная воспалительная реакция с обильными клеточными инфильтратами. В медпп аорты определяются Т-хелперы. Т-киллеры, макрофаги, выделяющие мощный цитолитический фактор (перфорин) [101].
Следует отметить, что деструктивные изменения при НАЛ происходят исключительно в адвеитицип и меди пораженного сосуда. Изменения пнтп.мы при этом носят вторичный (реактивный) характер. С наступлением стадии ремиссии, гранулемы постепенно исчезают, а на их месте развивается плотная фиброзная ткань [5].
При этом, проведение ультразвуковой допплерографии позволяет выявить резкое утолщение стенок сосудов, расплывчатость контуров стенки артерии, нечеткую эхогенную структуру, что характерно для острой и подострой стадий заболевания. В хронической стадии НАА также можно выявить утолщение стенок сосудов, однако менее выраженное по сравнению с предыдущими стадиями 9J.
Особенности клинического течения неспёцифического аортоартсриита в основной группе больных
С целью проведения сравнительного анализа полученных при измерении результатов нами была дополнительно обследована группа из 10 пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертонией в возрасте от 27 до 72 лет (51.6 ± 14,7 года) без клинических проявлений поражения артерии нижних конечностей и признаков гемодинамически значимого поражения подключичных артерий по данным ультразвуковой допплерографии.
Измерение АД в обеих группах проводилось в положении больного лежа па спине последовательно на правом, затем левом плече с помощью автоматического осциллометрического прибора. Затем определение АД проводилось аускультативпым методом па правом и левом бедре при помощи традиционного тонометра для измерения АД, оснащенного специальной манжетой для определения АД на нижних конечностях (размерами 76.5x21 см). После этого выполнялось определение АД на обеих лодыжках с последующим повторным измерением АД на плечах с помощью прибора OMRON 705IT.
Повышенным уровнем АД при измерении на руках считали АД более 140/90 мм рт.ст. Расчет уровня систолического АД (САД) на плече исходя из данных, полученных при измерении САД на нижних конечностях проводился с использованием поправки в 15-20% в соответствии с данными литературы (Рекомендации), а также при помощи разработанного нами регрессионного соотношения: САД нк = САД вк хО,87+36 мм рт.ст., где САД вк и САД нк - систолическое АД, измеренное на плече и нижних конечностях, соответственно. Методы лабораторной диагностики
Помимо стандартного общеклинического обследования (общий и биохимический анализ крови, определение СОЭ) у всех больных НАА определялась активность воспалительного процесса: исследование уровня высокочувствительного СРВ (hsCRP). компонентов комплемента СЗ и С4, концентрации иммуноглобулинов А, М, G в сывортке крови проводили методом нефелометрии на анализаторе белков крови «Беринг Нефелометр» модели BN Pro Spec производства Dade-Behring Marburg GmbH. Германия с пользованием реактивов фирмы Dade-Behring. Определение уровня антител к кардиолипину классов IgM и IgG, атак же аугоаптител класса IgG к натпвной (двусппралыюй) и денатурированной (одпопитевой) ДНК проводилось методом иммунофермснтного анализа (ИФА) с использованием тест систем компании Orgentec Diagnostika GmbH, Германия. Измерение результатов проводили па микропланшетном ридере Anthos-2020 при длине волны 450 им в бихроматическим режиме с фильтром сравнения 600 им. Иммупофенотипировапие лимфоцитов периферической крови проводилось методом проточной цитофлуорометрии. Пробоподготовку проводили на сіанцпи TQ-Prep (Bekcman Coulter. США). Подготовленные пробы анализировали па проточном цитофлуориметре Cytomics FC 500 (Bekcman Coulter. США). Процент антигенположительных клеток, экспрессирующих дифференцировочные антигены, определяли в «гейте» лимфоцитов. В каждом образце накапливали не менее 10000 событии. Функциональная активность нейтрофилов цельной крови оценивалась по их способности поглощать частицы латекса. В качестве стимулятора использовали зимозан. Подсчет поглощенных частиц проводили в 100 нейтрофилах с использованием микроскопа Leica DMLS (Германия).
В группе сравнения проводился биохимический анализ крови с определением уровня общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ). У 5 из 15 (33.3%) пациентов определялись иммунологические показатели (IgA, М. G. СРБ). Инструментальные методы обследования
Все ультразвуковые исследования проводили в Отделе новых методов исследования (ОНМД) НИИ кардиологии РКНПК МЗ РФ (руководитель д.м.н. А.Н.Рогоза). Ультразвуковое дуплексное сканирование жстракраниалыюго отдела брахиоцефальных артерий было выполнено в В режпме с цветовым донплеровским картированием потоков линейными датчиками 7-12 МГц на ультразвуковых системах Acuson 128 ХР 10 (Siemens, Германия), VIVID 7 (GE), iU-22 (Philips). Обследовали обе ОСА; области бифуркаций ОСА с обеих сторон, внутренние и наружные сонные артерии (НСА). позвоночные артерии, брахиоцефальный ствол (ІЩС). подключичные артерии (ПкА). Сканирование проводилось в продольной и поперечной плоскостях с целью выявления сечения, в котором патологические изменения имели наибольшую выраженность Процент стеноза по диамсіру и площади поперечного сечения определяли в зоне максимального сужения просвета артерии. Изменения ультразвуковой картины, характерные для НАА, определялись как тубулярные пролонгированные стенозы преимущественно проксимальных сегментов сонных и подключичных артерий за счет структур различной ультразвуковой плотности.
Для измерения толщины комплекса интима-медиа в проксимальной. средней и дисталыюй трети правой и левой ОСА сканировали исследуемые участки в продольном сечении при синхронизации изображения с R-зубцом ЭКГ. Измерения ТИМ производили трижды в различных сердечных циклах, затем значения усреднялись. ТИМ более 0,9 мм рассматривали как утолщен не с іепкн ОСА.
У час їй больных проведена комплексная сфигмография с определением лодыжечно-плечевого индекса и скорости пульсовой волны в магистральных артериях.
Ультразвуковое дуплексное сканирование брюшного отдела аорты (ВА) и почечных артерии проводилось также при помощи ультразвуковой системы Vivid 7,GE, США.
Проведение ЭХО-КГ (Vivid 7,GE, CILIA) осуществлялось по стандартному протоколу, принятому в ОПМД.
Также у 10 больных НАЛ без признаков гемодинамически значимого поражения подключичных артерий проводилось суточное мониторировапие АД (BpLab. Н.Новгород). Оценивались среднесуточные, среднедневные. средпеночные показатели систолического и диастолического АД, индекс времени САД (ИВ САД), индекс времени диастолического АД (ИВДАД) в дневные п ночные часы, вариабельность (Вар) САД и ДАД . а также степень ночного снижения (СНС) АД. ІЗ Отделе лучевой диагностики РКП ПК 27 из 32 больных нсснецпфнческим аортоартериитом проведена МСКТ-апгиография аорты и ее ветвей. Пяти пациенткам в связи с имеющейся выраженной аллергической реакцией па йодсодержащее реитгепоконтрастное вещество проведена МР-аппюграфия различных бассейнов аорты и ее ветвей с дополнительным внутривенным контрастированием. Выполнено 32 первичных исследования и 10 исследований в динамике через 12 месяцев на фоне патогенетической терапии. 20 исследований выполнено па 4-х спиральном томографе (Sensation 4. Simens. Germany). 19 исследований проведено на 64-х спиральном томографе (Aquillion, 64, Toshiba. Japan).
При проведении МСКТ-ангиоі рафии использовали стандартную укладку пациента лежа на спине. І Іеред этим выполняли исследование без контрастного «усиления». В проекции нисходящего отдела аорты определялся норої плотности контрастирования. После этого при помощи автоматического инжектора со скоростью 4 мл/сек в кубитальпую вену вводилось 200 мл пеионного контрастного вещества (оптиреп. омнппак) с концентрацией йода 300-350 мг/мл. По достижении определенного ранее порога плотности в нисходящей аорте проводилось сканирование контрастировапных артерий от уровня проксимального сегмента ВСА до бифуркации общих подвздошных артерий на задержке дыхания (толщина среза 2 мм. время оборота трубки 500 мс, поле изображения 18- 23 см. матрица 512x512 для Sensation 4. Simens; толщина среза 0,5 мм, время оборота трубки 320 мс, поле изображения 18- 23 см, матрица 512x512 для Aquillion. 64. Toshiba) . При последующей обработке помимо стандартных двухмерных изображений использовалось создание многоилоскостных, трехмерных реконструкций, проекций максимальной интенсивности, что повышало информативность проводимого исследования.
Клинические симптомы, обусловленные наличием аортальной недостаточности у больных НАА
Таким образом, при наличии клинических проявлений, характерных для НАЛ, комплексная оценка лабораторных изменений в сочетании с данными, полученными при проведении МСКТ-ангиографии, позволяет подтвердить піп поражения сосудистого русла и фазу активности у пациентов с НАА. Оценка методом МСКТ-ангиографии состояния сосудистой стенки у больных НАА. Основные трудности диагностики НАА возникают на ранней стадии заболевания до возникновения гемодипамически значимых нарушений. поэтому важно выявить начальные структурные изменения в стенке артерий. В нашем исследовании предполагалась разработка различных подходов к анализу состояния сосудистой стенки у больных НАА.
С целью раннего выявления изменений стенки аорты и ее ветвей проведена сравнительная оценка наружного и внутреннего диаметров, а также толщины сосудистой стенки аорты и ее ветвей у больных НАА в сопоставлении с группой здоровых лиц. В связи с этим нами проведена сравнительная оценка наружного (ЫД) и внутреннего (ВД) диаметров, а также толщины сосудистой стенки (ТС) аорты и ее ветвей у больных НАА в сопоставлении с контрольной группой здоровых лиц.
При анализе толщины стенки сосудов у больных ПАЛ наблюдалось достоверное ее отличие от группы нормы практически во всех сосудистых бассейнах за исключением обеих НСА, обеих почечных и верхней брыжеечной артерий. Возможно, отсутствие достоверных различий в этих бассейнах обусловлено наименьшей частотой встречаемости поражения данных локализаций у больных НАА в сравнении с другими сосудистыми бассейнами. Увеличение толщины стенки у больных НАА встречалось как за счет уменьшения внутреннего диаметра сосудов, так и за счет увеличения наружного диаметра. Максимальное уменьшение размера ВД у больных НАА в сравнении с группой нормы наблюдалось в бассейне обеих ПкА, в области правой ВСА и левой ПодА. В остальных сосудах достоверного отличия внутреннего диаметра в сравнении с группой 3 не выявлено. Как следует из представленных таблиц, достоверное увеличение размера НД в группе 1 в сравнении с группой 3 наблюдалось в бассейнах обеих ОСА, левой подключичной артерии, восходящего и нисходящего отделов аорты. Возможно, полученные данные обусловлены тем, что при НАА в воспалительный процесс преимущественно вовлекаются адвептиция и наружная часто меди и. которые в виде «муфты» окружают артерию. Интима всегда вовлекается в воспалительный процесс вторично. 3.3.2 Характеристика изменений сосудистой стенки у больных НАА по данным МСКТ-ангиографии в сопоставлении с УЗИ высокого разрешения. Выбор оптимального метода оценки состояния сосудистой стенки у больных НАА - важная практическая задача. Вместе с тем по данным литературы не всегда можно сделать однозначные выводы. Так, приводятся данные, где показаны возможности МСКТ-ангиографии, позволяющие обнаружить изменения сосудистой стенки брахиоцефальных артерий от 1 до 10 мм [86J. В тоже время, данные других авторов свидетельствуют о высокой точности УЗИ диагностики в бассейне сонных артерий у этой категории больных [98]. В связи с этим, одной из задач нашего исследования являлось сравнение выявленных методами МСКТ- ангиографии и УЗИ высокого разрешения изменений в сосудистой стенке у больных НАА и обоснование диагностических преимуществ обоих методов при исследовании различных сосудистых бассейнов. У 22 больных с НАА нами был проведен анализ данных,, полученных при измерении толщины стенки сонных артерий по результатам МСКТ-ангиографии, в сопоставлении сданными УЗИ высокого разрешения. Для оценки диагностической значимости каждого метода в определении ТС ОСА был применен статистический анализ, при котором сначала проверялась і ппотеза об отсутствии связи между результатами, полученными по данным МСКТ-ангиографии и УЗИ высокого разрешения. С помощью точного критерия Фишера данная гипотеза была отвергнута, и связь между результатами, полученными поданным УЗИ и МСКТ-ангиографии оказалась статистически значимой. Более того, было отмечено, что результаты УЗИ и МСКТ-ангиографии по данному критерию совпадают в 76,2% случаев и не совпадают в 23.8% случаев. Как оказалось, во всех несовпадающих случаях УЗИ являлось более точным методом, чем МСКТ-ангиография. (данная гипотеза проверена по критерию Мак-Немара %2, р=0,0003).
Таким образом, с целью выявления поражения ОСА у больных НАА УЗИ высокого разрешения позволяет выявлять изменения более точно, чем МСКТ-ангиография, в связи с чем этому методу следует отдавать предпочтение при исследовании ОСА, особенно с целью выявления начальных изменений на ранних стадиях заболевания.
Оценка методом МСКТ-ангиографии локализации и выраженности степотического процесса у больных НАА и у больных с распространенным атеросклерозом (группа сравнения). В пашем исследовании предпринята попытка разработки дифференциально-диагностических критериев НАА по данным МСКТ. С этой целью проведена сравнительная оценка локализации и выраженности степотического процесса у больных НАЛ и в группе сравнения у больных с распространенным атеросклерозом.
Для оценки локализации и выраженности изменений сосудистой стенки, сравнения полученных результатов в группах пациенток с НАА (группа 1)и атеросклерозом (группа 2) проведена МСКТ-ангиография. Сравнительная характеристика локализации и вьіраоїсеиности изменений сосудистой стенки у пациенток с НАЛ (группа 1) и у больных с распространенным атеросклерозом (группа 2) по данным МСКТ-ангиографии
Сравнительная характеристика локализации и выраженности изменении сосудистой стенки у больных с сочетанием НАА и атеросклеротических изменений и у больных НАА без аіеросклеротическпх изменений с НАА по данным МСКТ-ангиографии
В отечественной литературе ранее встречались данные о высокой частоте поражения бифуркации аорты у больных НАА, однако, в дальнейшем, с совершенствованием методов визуализации сосудистого русла выяснилось, что эту категорию пациентов составляют больные с ранними атеросклеротическими изменениями в аорте. По данным Datey (1982) частота выявления этого синдрома составила 18-22%[90].
В нашей рабоїе поражение инфрарепального отдела аорты было
выявлено в 1 случае и привело к субчотальному его сужению. У 2 пациенток отмечалось наличие окклюзии обеих ОПА. При этом поражения бедренных и подколенных артерий не отмечалось, что весьма характерно для НАА в оіличпе 01 атеросклероза. Следующим синдромом, зафиксированным в нашем исследовании, являлось наличие недостаточности аортального клапана. Формирование выраженной аортальной недостаточности было зафиксировано у 3 из 32 (9.4%) пациентов. У всех них оно было обусловлено поражением восходящего отдела аорты. В нашей работе аневризматическое расширение аорты было отмечено только у 2 из 32 (6,25%)пациенток с НАА. Во всех случаях имела месі о истинная аневризма аорты диффузного характера. Еще у 4 из 32 (12,5%) наблюдалась эктазия восходящего отдела аорты. В других отделах эктазий или аневризматических расширений аорты не встречалось. В литературе апевризматический синдром впервые был описан Ueno в 1967 году именно как диффузное аневризматическое поражение аорты. В дальнейшем в разных исследованиях частота встречаемости данной патологии колебалась от 2 до13% [94]. Однако, по данным японских. индийских и африканских авторов частота встречаемости аневризматического расширения может состави гь 30-33% [68, 35]. Аневризматическое поражение аорты является одним из критериев оценки тяжести заболевания. Помимо этого, синдромами, определяющими тяжесть течения НАА являются наличие поражения легочной артерии и ее ветвей и коронарный синдром. В нашей работе поражение легочной артерии было зафиксировано у 2 из 32 (6.25%) нацист ок. В одном случае был диагностирован субтотальный стеноз правой ЛА. Поражения данной локализации, по мнению S.Elshasser, 2000 относятся к чрезвычайно редким [130]. Чаще всего, процесс локализуется в лобариых и субсегментарных ветвях легочной артерии [103].
Кроме того, нами при проведении МСКТ-ангиографии у одной из пациенток было выявлено значительное утолщение сіенок общей, правой и левой легочных артерий без формирования значимого стенозирования. Жалоб, характерных для вовлечения в патологический процесс данного бассейна, пациентка не предъявляла.
В зарубежной и отечественной литературе, наиболее высокую частоту вовлечения в патологический процесс легочной артерии приводят авторы, проводящие ангиопульмонографию. Tallwar (1991) отмечает, что частота встречаемости поражения легочной артерии при НАА в целом составляет 9%о. а при проведении ангиопульмонографии достигает 20%о [46]. Y. Yamada при проведении 3-х мерной МРА отмечает вовлечение в патологический процесс ЛА у 10 из 20 (59%) пациентов [119]. Покровский А.В. в своей работе показал наличие изменений ЛА по данным аутопсии у 45% больных.
Наиболее редко встречающимся при НАА синдроме, по данным Wheeler її соавт. является коронарный [139]. В пашей работе проявления данного синдрома были выявлены у 2 из 32 (6,25%о) пациенток. У одной из этих пациенток, проведенные диагностические исследования не были подтверждены данными коронароапгиографии (КАГ): диагностированы ингактныс коронарные артерии, однако результаты МСКТ-короиарографии позволили выявить значимой сужение устьев правой коронарной и ствола левой коронарной артерии за счет равномерного утолщения стенок сосудов. Поданным литературы зафиксированы случаи развития острого инфаркта миокарда у молодых женщин с артериитом Такаясу [74, 84]. Оба случая имели неблагоприятный исход вследствие неправильной постановки диагноза и несвоевременно начатого лечения. В литературе встречаются единичные публикации, посвященные возможностям МСКТ-ангиографии в диагностике поражения коронарных артерий при НАА [70]. Развитие коронарного синдрома у больных НАА является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о тяжести течения заболевания.
Основные трудности диагностики НАА возникают на ранней стадии заболевания до возникновения гемодинамически значимых нарушений, поэтому важно выявить начальные структурные изменения в стенке артерий. В ліпературе встречаются единичные наблюдения доклинической стадии НАА. при которой, по данным неинвазивных методов диагностики (МРТ, МСКТ). выявлялись утолщения аорты [76, 120].
В пашем исследовании предполагалась разработка различных подходов к анализу состояния сосудистой стенки у больных НАА. С целью раннего выявления изменений стенки аорты и ее ветвей проведена сравнительная оценка наружного и внутреннего диаметров, а также толщины сосудистой стенки аорты и ее ветвей у больных НАА в сопоставлении с группой здоровых лиц. Планируемое нами исследование было направлено на разработку новых подходов к анализу характера поражения артериального русла у больных НАА на ранних стадиях заболевания, что способствовало бы своевременному началу медикаментозного лечения, и, таким образом, предотвращало бы дальнейшее прогресспрование заболевания.
Для оценки характера и распространенности поражения сосудистого русла в нашей работе пациентам проводилась МСКТ-ангиография. Целесообразность применения МСКТ ангиографии у больных НАА обоснована в немногочисленных исследованиях. Актуальность изучения возможностей применения МСКТ-апгиографии у больных НАА определяется наличием преимуществ данного метода перед традиционными ангиографическими исследованиями, а именно возможностью оценить степень поражения аорты и ее ветвей одномоментно па значительном протяжении, проводить оценку толщины стенки пораженного сосудистого сегмента. Поэтому применение МСКТ-ангиографии может способствовать выявлению ранних структурных изменений, выявить патологию еще до формирования стенозов
