Введение к работе
Актуальность проблемы
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) является одним из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний в терапевтической практике, а также послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющих на их течение и исход.
Практическая значимость проблемы ТЭЛА в настоящее время определяется явным нарастанием частоты легочных эмболии при самых разнообразных заболеваниях, значительным увеличением частоты послеоперационных и посттравматических эмболии, чаще возникающих при сложных хирургических вмешательствах; кроме этого, ТЭЛА становится третьей по частоте причиной смерти в высокоразвитых странах, уступая только ишемической болезни сердца и инсультам (П.В. Ипатов и соавт., 2005).
До недавнего времени эта патология считалась относительно редкой, имеющей четко очерченную клиническую и рентгенологическую картину.
На сегодняшний момент, по результатам Фрамингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причём на хирургических больных приходитсяся 18%, а 82% составили больные с терапевтической патологией. При этом при жизни больных подозрение на ТЭЛА, как возможную причину смерти, высказывалось в отношении 64% хирургических больных и только 26% - терапевтического профиля (A.M. Шилов и соавт., 2004).
В отличие от хирургической практики, где разработана стратификация риска больных, подвергающихся хирургическому вмешательству, а эффективность профилактики ТЭЛА гепарином доказана в многочисленных исследованиях, (Н.Н. Хасабов и соавт., 2006; Е. В. Покровская и соавт., 2004) в терапевтической клинике вопросы диагностики и профилактики изучены недостаточно и, прежде всего, это связано с большим разнообразием внутренней патологии.
Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью течения заболевания и высокой летальностью, но и трудностями своевременной диагностики этого осложнения из-за полиморфизма развивающихся клинических синдромов. По данным многочисленных патологоанатомических исследований (П.К. Пермяков, 1991) в 50 - 80% случаев ТЭЛА не диагностируется вообще, а во многих случаях ставится лишь предположительный диагноз.
Метод ультразвукового исследования сердца (эхокардиография) позволяет оценить комплекс изменений размеров, формы, структуры, и функциональных свойств миокарда под влиянием различных факторов. Динамическое эхо кардиографическое наблюдение пациентов с ТЭЛА позволяет реально оценить темпы и особенности ремоделирования миокарда, а вместе с тем предположить и, возможно, предотвратить развитие осложнений (В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева, 2005).
Процессы ремоделирования миокарда достаточно хорошо изучены в отношении левого желудочка (Саидова М. А. И соавт., 2005; Мазур В.В. и соавт.,
2005). При ТЭЛА, особенно рецидивирующей, правые отделы сердца страдают в первую очередь. Однако исследований, касающихся этой проблемы, чрезвычайно мало. Оценка этих изменений, их характера, длительности, исходов, особенно при проведении тромболизиса практически не исследованы. Изучение этих процессов позволит у ряда больных предупредить развитие хронической сердечной недостаточности.
Таким образом, для клинической практики имеет значение проведение исследований, направленных на раннюю диагностику, изучение клинических вариантов течения ТЭЛА, оценку факторов риска развития ТЭЛА, особенностей ремоделирования сердца. Анализ полученных результатов позволит предложить оптимальные рекомендации для подбора индивидуальной терапии пациентов, перенесших ТЭЛА, а предупреждение патологического ремоделирования поможет реально уменьшить число осложнений и замедлить процесс декомпенсации сердечно-сосудистой системы.
Цель работы - оптимизация диагностики, лечения, повышение эффективности первичной и вторичной профилактики тромбоэмболии лёгочной артерии на основе изучения особенностей её течения и характера ремоделирования сердца.
Задачи исследования
1. Оценить частоту и роль факторов риска в развитии тромбоэмболии лёгочной
артерии.
2. Уточнить клинические особенности течения тромбоэмболии лёгочной арте-
рии.
3. Изучить ремоделирование миокарда правых отделов сердца и изменения в
лёгких при тромбоэмболии лёгочной артерии в острый период заболевания по данным эхокардиографии и материалов морфологического исследования.
4. Определить роль ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних ко-
нечностей в диагностике источника эмболии и выборе тактики лечения больных.
5. Проанализировать особенности вторичного ремоделирования миокарда пра-
вого желудочка у больных тромбоэмболией лёгочной артерии на фоне тромболитической терапии.
Научная новизна исследования
Установлены основные факторы риска ТЭЛА, клинические проявления в зависимости от пола больных.
Доказана возможность неинвазивных (лучевых) методов в современной диагностике и выборе терапии больных ТЭЛА.
Впервые изучены особенности позднего ремоделирования миокарда правого желудочка при ТЭЛА в зависимости от проводимой терапии.
Показана положительная роль тромболитической терапии на процессы позднего ремоделирования миокарда правого желудочка.
Практическая значимость работы
Использование ЭхоКГ-исследования и ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей даёт возможность для более точной, своевременной диагностики и лечения тромбоэмболии лёгочной артерии.
Назначение троболитической терапии у пациентов, с обнаруженными по данным ЭхоКГ признаками острого лёгочного сердца и выявленным «свежим» источником эмболии, замедляет процессы позднего ремоделирования миокарда правого желудочка.
Динамическое ЭхоКГ - исследование через 6 месяцев у пациентов, перенёсших тромбоэмболии лёгочной артерии, даёт возможность раннего выявления признаков хронической лёгочной гипертензии, а так же профилактики развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности.
Положения, выносимые на защиту
Учёт кфакторов риска, оценка классических и редких клинических проявлений тромбоэмболии лёгочной артерии имеет важное значение для диагностики, современного выбора методов обследования и лечения данного осложнения.
Методы ЭхоКГ и УЗИ вен нижних конечностей являются неинвазивными и доступными в диагностике тромбоэмболии лёгочной артерии, выявлении источника эмболии. Результаты данных исследований имеют высокую достоверность и информативность.
Включение, по показаниям, в алгоритм лечения троболитической терапии предупреждает процессы позднего ремоделирования миокарда правого желудочка и способствует снижению риска развития хронической сердечной недостаточности.
Внедрение результатов в практику
Полученные результаты используются в работе отделений неотложной кардиологии № 1 и № 2, хирургических отделениях, в травматологии, гинекологии, отделении анестезиологии и реанимации МЛПУ «Клиническая Больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска, а также в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии Смоленской государственной медицинской академии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 статей, из них 2 в центральной печати, в том числе 1 - в журнале, действующего «Перечня ... ВАК».
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, четырех глав - "Обзор литературы", "Материалы и методы исследования", "Результаты собственных исследований", "Обсуждение результатов исследования", а также выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 рисунками, содержит 19 таблиц. Список литературы включает 344 работы, из них 102 отечественных и 242 зарубежных.
![Частота и особенности диагностики тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4294/191481.png "Частота и особенности диагностики тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда [Электронный ресурс] Прохорова Ирина Викторовна")