Введение к работе
Актуальность темы исследования
Тромбоэмболия легочной артерии по праву считается одним из тяжелейших и катастрофически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью. С легочной эмболией неизбежно сталкиваются представители как хирургических, так и терапевтических специальностей, поскольку она может возникнуть в самых различных клинических ситуациях [Александер Дж.К., 2004].
Актуальность проблемы определяется в настоящее время, во-первых, тем, что ТЭЛА является третьей по частоте причиной внезапной смерти после ишемической болезни сердца и инсульта [Руксин В.В., 1998]; во-вторых, значительным увеличением частоты послеоперационных и посттравматических эмболии, чаще возникающих после сложных и обширных хирургических вмешательств [Arcasoy S.M., Kreit J.W., 1999]; в-третьих, значительным увеличением частоты легочных эмболии при самых различных заболеваниях [Бокарев И.Н., Попова Л.В., Кондратьева Т.Б., 2005]; в-четвёртых, диагностика ТЭЛА - трудная задача для практикующих врачей, обусловленная тем обстоятельством, что клиническая картина ТЭЛА часто ассоциируется с обострением основного заболевания (ишемическая болезнь сердца, инсульт и т. д.) или является одним из осложнений онкологических заболеваний, травм, обширных операций [Александер Дж.К., 2004; Бокарев И.Н., Попова Л.В., Кондратьева Т.Б., 2005; Руксин В.В., 1998].
В современной медицинской науке идёт активный поиск путей более
эффективной диагностики ТЭЛА, что ознаменовалось в последние 20 лет
заметными успехами, обусловленными прежде всего, разработкой и внедрением в
клиническую практику высокоинформативных радионуклидных,
ангиографических и функциональных методов диагностики и лечения. Изучаются клинические проявления эмболии легочной артерии у разных групп больных [Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг А.П., 1999]. Исследуются возможности неивазивной диагностики - с помощью сцинтиграфии [Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., 1999; Folsom A.R., Aleksic N., Wang L., et al., 2002; Konstantinides S., Geibel A, Heusel G., et al., 2002], компьютерной томографии
[Яковлев В.Б., Яковлева М.В., 2000; Mikkola К.М., Patel S.R., Parker J.A., et al., 1997; McColl M.D., Ramsay J.E., Tait R.C., et al., 1997], исследуются изменения в системе гемостаза при венозном тромбозе и ТЭЛА [Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., 1999; Яковлев В.Б., Яковлева М.В., 2000], проводится оценка возможностей ферментной диагностики ТЭЛА [Кеагоп С, Gent М., Hirsh J., et al., 2005; Krivec В., Voga G., et al.,1997], но эти методы ещё недостаточно изучены, требуют специальной техники, обученного персонала, высокозатратны, то есть осуществимы в высокоспециализированных научно-медицинских центрах.
На данный момент в большинстве лечебно-профилактических учреждений диагностика тромбоэмболического поражения малого круга кровообращения по-прежнему проводится на основании клинических проявлений и традиционных низкочуствительных методов исследования - электрокардиографии, ультразвуковом исследовании, безконтрастной рентгенографии органов грудной клетки, что зачастую ведёт к роковым диагностическим ошибкам, а в итоге - к росту летальности. По данным многочисленных патологоанатомических исследований при жизни диагноз ТЭЛА устанавливается в 60-80% наблюдений [Мазаев П. Н., Куницын Д. В., 1979; Руксин В.В., 1998; Arcasoy S.M., Kreit J.W., 1999]. Летальность среди пациентов без патогенетической терапии с немассивными формами ТЭЛА составляет более 40%, при массивной ТЭЛА достигает 70% [Бокарев И.Н., Попова Л.В., Кондратьева Т.Б., 2005; Корнев Б.М., Козловская Л.В., Попова Е.Н., Фомин В.В., 2003], а при своевременно начатой терапии колеблется от 2 до 8%, причём 80% больных с ТЭЛА - это больные терапевтических стационаров [Бокарев И.Н., Попова Л.В., Кондратьева Т.Б., 2005; Корнев Б.М., Козловская Л.В., Попова Е.Н., Фомин В.В., 2003; Руксин В.В., 1999; Agnelli G., Becattini С, Kirschstein Т.,2002].
Исходя из выше изложенного, достаточно очевидно, что актуальность
изучения ТЭЛА в настоящее время по-прежнему очень высока и волнует умы
многих учёных и клиницистов, достигнуты большие успехи в раскрытии основных
причин развития ТЭЛА, детально исследуются патофизиологические механизмы,
появились новые методы диагностики и лечения этого грозного осложнения,
интенсивно разрабатываются вопросы профилактики венозных
тромбоэмболических осложнений.
Вместе с тем, данные о распространённости ТЭЛА в лечебно-профилактических учреждениях города крайне скудны и разобщены. До настоящего времени недостаточно разработаны тактические мероприятия при подозрении на ТЭЛА и вопросы организации оказания специализированной медицинской помощи больным ТЭЛА. По-прежнему регистрируется большой процент ошибок при постановке диагноза больным ТЭЛА. Отсутствует общепринятый, чёткий алгоритм выполнения диагностических и лечебных мероприятий при подозрении на ТЭЛА. Не проводилось репрезентативных клинико-патологоанатомических исследований, позволяющих установить частоту ТЭЛА, наиболее характерные ошибки при её диагностике. Уделяется недостаточно внимания мероприятиям по профилактике тромбоэмболических осложнений.
Систематизация имеющихся данных, проведением клинико-патологических параллелей, изучение эффективности различных способов диагностики, причин диагностических ошибок и летальности, а также эффективных мер профилактики -является необходимым шагом для повышения качества диагностики, лечения и предупреждения развития ТЭЛА.
Цель исследования
Изучить частоту новых случаев тромбоэмболии ветвей легочной артерии среди умерших в стационарах г. Томска за период с 2003 по 2007 гг. и провести клинико-патологоанатомические сопоставления с оценкой эффективности предшествовавшей врачебной тактики, а также определить краткосрочный прогноз частоты встречаемости ТЭЛА.
Задачи исследования
1. Изучить частоту новых случаев и локализацию ТЭЛА по данным
патологоанатомических и клиническо-инструментальных исследований в
стационарах г. Томска в 2003-2007 гг.
2. Оценить удельный вес летальности при ТЭЛА у больных с
кардиологической и терапевтической патологией в структуре общей летальности в
стационарах г. Томска в 2003-2007 гг.
Изучить частоту встречаемости и взаимосвязь факторов риска ТЭЛА в разных возрастных группах в стационарах г. Томска в 2003-2007 гг.
С использованием математического моделирования определить степень
влияния факторов риска и врачебной тактики на возникновение ТЭЛА.
5. На основе математического моделирования оценить краткосрочный прогноз частоты новых случаев ТЭЛА среди умерших в стационарах г. Томска.
Научная новизна
Впервые на основе данных патологоанатомического и клинико-инструментальных исследований определена частота новых случаев тромбоэмболии ветвей легочной артерии среди умерших в стационарах г. Томска в 2003-2007 гг., которая составила 5,7% от общего количества аутопсий. Удельный вес летальности по причине ТЭЛА больных с терапевтической патологией составил 61,8%, из них с сердечно-сосудистыми заболеваниями - 86,3%.
Впервые установлено, что основным источником ТЭЛА помимо наиболее распространённого тромбоза в системе нижней полой вены (65,1%) в 25,6% явился тромбоз правых полостей сердца, в том числе при остром инфаркте миокарда в 23,9% случаев и при аритмиях в 45,1% случаев, треть из которых составила фибрилляция предсердий.
Впервые установлена корреляционная зависимость между отдельными факторами риска ТЭЛА: возраст и гиподинамия (R=0,83, р<0,1); возраст, гиподинамия и ХСН (R=0,38, р<0,05); возраст и количество койко-дней пребывания в стационаре (R=0,48, р<0,05).
На основе данных линейного регрессионного моделирования установлено, что в 44,9% случаев фатальной ТЭЛА определяющими явились факторы риска (возраст, гиподинамия, ХСН), а в 54,1 % - диагностические ошибки: объективные трудности диагностики и кратковременность пребывания больных в стационаре -36,0%, недоучёт клинических данных - 14,4%, недообследование больного -11,8%, ассоциированные с неадекватной лечебной тактикой.
С учётом результатов математического прогнозирования частота новых случаев массивной ТЭЛА в стационарах г. Томска в 2008-2010 гг. увеличится в среднем на 12,8%.
Практическая значимость работы
Выявленные особенности возникновения новых случаев ТЭЛА в стационарах г. Томска в последние годы и прогнозирование частоты встречаемости ТЭЛА на ближайший период могут стать основой планирования органами
здравоохранения мероприятий по улучшению диагностики и совершенствованию лечебной и профилактической помощи при ТЭЛА в лечебно-профилактических учреждениях города. Данные анализа врачебной тактики могут способствовать выработке ориентиров своевременной современной диагностики и лечебных мероприятий, что позволит снизить летальность при этой патологии. Оптимизация диагностического процесса при верификации ТЭЛА создаст условия более качественного оказания медицинской помощи с меньшими материальными затратами, что немаловажно в условиях функционирования страховой медицины.
Реализация результатов исследования
Материалы исследования, клинико-патологоанатомические сопоставления новых случаев ТЭЛА в стационарах г. Томска в 2003-2007 гг. используются в клиниках Томского военно-медицинского института, МСЧ №2 г. Томска, ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, в учебном процессе при подготовке слушателей Томского военно-медицинского института.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены на семинаре «Лечение
и профилактика артериальных и венозных тромбозов», Томск, ГУ НИИ
кардиологии ТНЦ СО РАМН, 2006г; на конференции «Артериальная гипертония:
органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние
проблемы», ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, 2006г; на научно-практической
конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск.
Диагностика, интенсивная терапия при неотложных состояниях на
догоспитальном этапе», Томский военно-медицинский институт, 2006г.; на II съезде кардиологов Сибирского Федерального округа. ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, 2007; на межрегиональной научно-практической конференциии: «Актуальные проблемы кардиологии». ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, 2008.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале перечня ВАК.
Объём и структура диссертации
Объём и структура изложена на 139 страницах машинописного текста,
содержит 28 таблиц и 8 рисунков. Состоит из введения, четырёх глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Последний включает 191 источник, в том числе - 164 зарубежных автора.
Основные положения, выносимые на защиту:
В стационарах г. Томска среди умерших, подвергнутых аутопсии в 2003-2007 гг., ТЭЛА в 5,7% явилась универсальным осложнением различных по этиологии заболеваний, при этом наибольший удельный вес имела терапевтическая патология (61,8%), среди которой преобладали сердечнососудистые заболевания (86,3%). Тромбоэмболия ветвей легочной артерии как непосредственная причина смерти отмечалась в 50,9% и как фактор риска, осложнивший основное заболевание, в 49,1% случаев.
Основными источниками ТЭЛА явились: в 65,1% случаев тромбоз в системе нижней полой вены, в 25,6%. - тромбоз правых отделов сердца, в том числе при остром инфаркте миокарда (23,9%) и при различных видах аритмий (45,1%), треть из которых составила фибрилляция предсердий.
На основе данных линейного регрессионного анализа доказано, что в 44,9% случаев возникновения фатальной ТЭЛА определяющее значение имели вариации факторов риска (возраст, гиподинамия, ХСН и др.), а 54,1% случаев -вариации диагностических ошибок (объективные трудности диагностики и кратковременность пребывания больных в стационаре - 36,0%, недоучёт клинических данных - 14,4%, недообследование больного - 11,8%), ассоциированных с неадекватным объёмом лечебных воздействий.
В соответствии с данными прогностического математического моделирования увеличение удельного веса массивной ТЭЛА, наблюдавшееся в 2003-2007 гг., продолжится в 2008-2010гг. в среднем на 12,8%.
Краткая характеристика клинического и патологоанатомического материала
(объекта исследования) и научных методов исследования
В ходе исследования, в соответствии с поставленными задачами, было
проведено ретроспективное клинико-патологанатомическое исслеование в группе из 442 больных с диагностированной прижизненно и/или посмертно ТЭЛА и умерших в стационарах города Томска за период с 01.01.03г. по 31.12.07г.
С целью определения частоты ТЭЛА при различных заболеваниях нами проанализированы протоколы вскрытий и историй болезни больных, умерших в стационарах г.Томска, данные ОГУЗ «Бюро медицинской статистики».
Для достоверного анализа нами разработана анкета, куда заносились необходимые данные (паспортные сведения об умершем, диагноз при поступлении, клинический и патологоанатомический диагнозы, факторы риска, клинические данные, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, проведённое лечение, сведения о наличии диагностических ошибок и т. д.).
При проведении системного патологоанатомического исследования использовался метод полного извлечения органов (полная эвисцерация по Шору) [Шор Г.В., 1925].
Техника патологоанатомического исследования лёгких на предмет наличия тромбов и органов послуживших источником ТЭЛА (глубокие вены голени, сердце (особенно правое предсердие) и др.) проводилась следующим образом: при наличии патологоанатомических изменений лёгкие описывались по бронхолёгочным сегментам [Струкова А. П., Серова В. В., Саркисова Д. С, 1990]. Если имелись патологические изменения в области корня лёгкого, лёгкие исследовались в комплексе. При обнаружении в сосудах тромбов дальнейшего отсечения также не производилось, а выяснялась распространенность тромбоза к периферии и к центру в главные стволы лёгочной артерии или лёгочных вен.
Состояние сосудов лёгких оценивалось путём вскрытия их по ходу. При обнаружении тромба на том или ином уровне легочной артерии, проводился поиск источника тромбообразования и определялась причина смерти пациента (послужил ли выявленный тромбоз непосредственной причиной смерти или только усугубил течение основного заболевания).
Учитывая частоту причин тромбообразования, последовательно производился поиск тромбов в системе поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, начиная с дистальных отделов и заканчивая подвздошными венами. Для этого производились продольные разрезы по ходу вен с визуализацией тромбов и, при их наличии, взятие материала на дальнейшее исследование.
Техника вскрытия сердца «по току крови» осуществлялась следующим образом: сначала вскрывалась правое предсердие (не отсекая ушко полностью) и
правый желудочек, далее ветви лёгочной артерии, затем левое предсердие и левый желудочек и, наконец, аорта. При осмотре полости правого предсердия, оценивался характер его содержимого, определялся объём предсердий, толщина их стенок и состояние внутренней поверхности. Проверялось состояние венечного синуса и перегородки, где ранее имелось овальное окно. Осматривалась предсердная поверхность трехстворчатых клапанов, проверялась проходимость отверстия. При детальном осмотре полостей сердца описывалось состояние крови, определялось ее количество, распределение красных и белых участков в посмертных свертках. Проводилось удаление содержимого сердца, полости промывались водой, определялись их объём, конфигурация и производились измерения. Особое внимание обращалось на состояние эндокарда (наличие пристеночных тромбов между трабекулами и в ушках предсердий).
Следует отметить, что при использовании этого и других методов патологоанатомических исследований в 1-2% случаев источников ТЭЛА обнаружить не удаётся [Савельев B.C., 2003], причины этого факта требуют дальнейшего изучения.
После визуализации тромбов для окончательного подтверждения патологоанатомического диагноза забирались образцы тромбов, которые помещались в фиксирующую смесь (нейтральный формалин) и направлялись для анализа в гистологическую лабораторию, где исследование материала проводилось по стандартной методике с заливкой образцов в парафин. С парафинового блока выполнялись срезы толщиной 5-6 мкм, которые окрашивались гематоксилин-эозином и исследовались под микроскопом.
При анализе историй болезни умерших пациентов с ТЭЛА анализировались результаты всех лабораторных и инструментальных методов исследования, проводившихся в стационаре.
Ультразвуковое исследование сердца проводилось с целью оценки внутриседечной и центральной гемодинамики, визуализации тромбов с помощью двухмерной ЭхоКГ, на аппаратах «Toshiba SSA-270A, Toshiba SSA-140A» (Япония), параллельно допплерографически регистрируя объёмную скорость кровотока (ОСК). ЭхоКГ выполняли в М и В - режимах по общепринятой
методике с использованием прекардиальной, супрастернальной и субкостальной позиции датчика с частотой 3,5МГц.
Рентгенография органов грудной клетки выполнялась с помощью палатных и стационарных рентгеновских аппаратов в прямой, а при необходимости, в боковой проекциях. Электрокардиограмма регистрировалась в 12 общепринятых отведениях в момент развития ТЭЛА и в динамике (2 раза и более).
Кроме того, больным проводились клинические анализы крови -определение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ, определялись показатели гемостаза - фибриноген, протромбиновое время, АЧТВ, MHO, указаний на исследование D-димера в анализируемых историях болезни не обнаружено.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ для компьютера PENTIUM - IV «Statistica for Windows». Статистическая закономерность проявлялись в обобщенных данных. Методами обобщения являлись группировки и расчет сводных показателей по совокупности в целом и по выделенным группам. В нашем случаи были произведены группировки, которые представлены в виде статистических таблиц, по половозрастным признакам, причинам смерти, факторам риска, количеству койко-дней. Был произведен статистический анализ структуры, то есть определен удельный вес отдельных элементов в общей численности совокупности. Для анализа изменения структуры совокупности во времени использованы обобщающие показатели структурных сдвигов: линейный коэффициент, квадратический коэффициент.
Для определения характерных размеров для всех признаков, которые участвовали в анализе смертности использовались обобщающие средние показатели. При расчете некоторых данных (средний возраст умерших, средние количество койко-дней и др.) были составлены вариационные ряды (ряды распределения), по которым определялись различия значений признаков.
При расчете средней величины интервальных рядов в качестве вариантов признака использовались значения середины интервалов. Для расчета колеблемости всех значений признака использовали среднее линейное отклонение и среднее квадратическое отклонение, дисперсию. Для оценки интенсивности
вариации, а, следовательно, и однородности изучаемой совокупности, был определен и проанализирован коэффициент вариации.
Для определения статистических связей был применен корреляционный анализ - частный случай статистической связи, при котором разным значениям переменной соответствуют разные средние значения другой переменной. С помощью парной корреляции и уравнения парной регрессии, проанализирована зависимость между возрастом умершего и количеством проведенных им в стационаре койко-дней до летального исхода. С помощью коэффициента множественной корреляции и уравнения множественной регрессии, проведена оценка взаимосвязей между двумя факторными признаками (оценочный фактор риска, оценочная ошибка) и результирующим признаком (количество умерших в стационаре). Для оценки корреляционных связей были также приведены коэффициенты детерминации и множественной детерминации. Для расчета коэффициентов уравнений регрессий и парной, и множественной был применен метод наименьших квадратов.
Для прогноза количества умерших от ТЭЛА на будущие периоды был составлен тренд y=a+b*t+c*t , на основании которого давалась точечная оценка прогноза на 2008-2010 гг. Для оценки результата, то есть интервала, в котором будет находится прогнозируемое значение, при заданной вероятности использовали критерий Стьюдента [Лисицына Ю. П., 1996; Стентон Гланц, 1998].
