Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Методы профилактики 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Клинико-анатомический анализ историй болезней умерших больных 37
2.2.1. Клиническая характеристика больных, проходящих стационарное лечение по поводу ТЭЛА .39
2.2.2. Методы исследования больных с ТЭЛА 40
2.2.3 Методы лечения 44
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 46
Глава 3. Результаты ретроспективного анализа историй болезней, умерших от ТЭЛА пациентов 47
3.1. Частота и своевременность диагностики ТЭЛА у умерших больных. Распределение больных по возрасту, полу, профилю отделения 47
3.2. Результаты анализа факторов риска по результатам архивных историй болезней 49
3.3. Результаты анализа клинической картины заболевания и физикальных данных 50
3.4. Результаты анализа инструментальных методов исследования: ЭКГ, рентгенографии лёгких, лабораторных данных 52
3.5. Характеристика диагностического алгоритма 54
Глава 4. Клинические результаты обследования и лечения больных с ТЭЛА 57
4.1. Клинические результаты обследования 57
4.2. Гемодинамический статус больных с ТЭЛА до и после лечения 63
4.3. Клинические результаты лечения 69
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список литературы 89
- Методы статистической обработки результатов исследования
- Результаты анализа факторов риска по результатам архивных историй болезней
- Результаты анализа клинической картины заболевания и физикальных данных
- Гемодинамический статус больных с ТЭЛА до и после лечения
Методы статистической обработки результатов исследования
Статистическая обработка материала проводилась с применением пакета электронных таблиц Microsoft Excel, а статистические расчёты - с использованием программы STATISTICA 6.0. Значимость средних значений показателей проверяли с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при р 0,05. (р - вероятность справедливости утверждения об отсутствии различий). С целью оценки удельного веса в структуре обшей госпитальной летальности, выявления частоты диагностированной и не диагностированной ТЭЛА, как непосредственной причины смерти, а также определения возможности своевременного формирования диагностического алгоритма на основании клинических, функциональных и данных рутинных методов обследования, нами был проведён ретроспективный анализ архивных историй умерших больных 33 ГКБ за период с 1999 по 2002 гг. (за 4 года). За указанный период времени умерло 4376 пациентов в отделениях различного профиля. В 200 случаях непосредственной причиной летального исхода по данным аутопсии была тромбоэмболия лёгочной артерии, что составило 4,6% от общей летальности. На диаграмме №1 представлено распределение 200 историй болезней по полу пациентов. Среди умерших больных от ТЭЛА мужчин было 61 (30,5%), женщин - 139 (69,5%). Средний возраст женщин составил 72,25±4,8 лет и статистически не отличался от среднего возраста мужчин - 66,73±5,1 год (р 0,05), причём в 60,5% случаев возраст превышал 50 лет (121 история болезни). Пациенты терапевтического профиля из 200 умерших от ТЭЛА составили 141 человек (70,5%), а хирургического профиля - 59 человек (29,5%). Структура распределения историй болезней по профилю заболевания представлена на диаграмме №2. Диаграмма №2. Структура распределения историй болезней умерших пациентов от ТЭЛА в зависимости от профиля заболевания. На диаграмме №3, на основании патологоанатомических протоколов вскрытия (200 историй болезней из 4376 умерших), представлено сопоставление частоты прижизненной постановки диагноза и анатомической находки ТЭЛА, явившейся непосредственной причиной смерти пациентов. Диаграмма №3. Распределение историй болезней по частоте диагностированной и недиагностированнон ТЭЛА. Как видно из диаграммы №3, прижизненный диагноз ТЭЛА с назначением патогенетической терапии был поставлен в 34% случаев (68 историй болезней), в 20% (50 историй болезней) диагноз был поставлен после смерти пациента на основании анализа клинических проявлений осложнения и в 46% (92 истории болезни) ТЭЛА была выявлена как патологоанатомическая находка. При тщательном ретроспективном анализе историй болезней больных умерших от ТЭЛА, была выявлена следующая частота факторов риска, способствующая развитию этого осложнения: 1. Возраст старше 50 лет - 121 историй болезни (60,5%). 2. Сердечно-сосудистые заболевания -178 историй болезни (89%). 3.Хронические обструктивные заболевания лёгких - 157 историй болезни (78,5%). 4. Длительный постельный режим - 172 истории болезни (86%). 5. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей - 121 историй болезни (60,5%). 6. Тромбы в ушке правого предсердия - 42 историй болезни (21%). 7. Оперативные вмешательства - 44 историй болезни (22%). 8. Онкологические заболевания - 22 истории болезни (11%). 9. Варикозная болезнь вен нижних конечностей - 16 историй болезни (8%). Диаграмма №4. Частота факторов риска, предшествующих ТЭЛА. 10. ТЭЛА в анамнезе - 10 историй болезни (5%).
Результаты анализа факторов риска по результатам архивных историй болезней
Наиболее характерной жалобой больных являлась внезапно возникшая необъяснимая одышка, носящая инспираторный характер, усугубляющаяся при переводе больного в положение стоя или сидя (средняя ЧДД в исследовании составила 24,76 ± 2,3 в 1 минуту), которая была зафиксирована в 194 историях болезни (97%). К числу других субъективных симптомов относились боли в грудной клетке, носившие разнообразный характер и локализацию (Диаграмма №5): периферические-плевральные (усиливающиеся при глубоком вдохе) - были зафиксированы в 26 историях болезни (13%), стенокардитические - в области сердца - в 54 случаях (27%), боли в правом подреберье (из-за резкого увеличения печени) - в 15 случаях (7,5%). Диаграмма №5. Процентное распределение локализации болей у больных с ТЭЛА по данным историй болезней. Церебральные нарушения (Диаграмма №6) в виде заторможенного состояния отмечено в 180 историях болезни(90%), синкопальные состояния и судороги в 95 случаях (47,5%), с прогрессированием патологического процесса в тяжёлых случаях - комы, обусловленные гипоксией головного мозга из-за низкого давления (САД ниже 80 мм рт ст) и артериальной гипоксемии (рОг ниже 70 мм рт ст), было выявлено в 86 историях болезни (43%), наличие кашля было зафиксировано в 36 случаях (18%), кровохарканье - в 80 историях болезни (40%). 190% Диаграмма №6. Частота неврологических и лёгочных симптомов по данным по данным историй болезни. Данные объективного осмотра, зарегистрированные в историях болезни представлены в диаграмме №7: 1. Одышка. ЧДД 20 в минуту - 97% случаев. 2. Тахикардия 100 в минуту (средняя ЧСС составила -108,2+11,2 ударов в 1 минуту) была зарегистрирована в 96% случаев. 3. Гипотензия (средние цифры АД составили 101,4±9,2/62,1±2,1 мм.рт.ст.) в 90% случаев. 4. Вздутие шейных вен и другие признаки острой правожелудочковой недостаточности (увеличение печени) - 73,5% случаев. 5. Цианоз или выраженная бледность кожных покровов - в 57,5%. 6. Влажные хрипы в легких - в 35% историях болезни. 7. Лихорадка- в 21,5% историях болезни. 100% Диаграмма №7. Частота наличия физикальных признаков ТЭЛА. 3.4. Результаты анализа инструментальных методов исследования:ЭКГ, рентгенографии лёгких, лабораторных данных При анализе данных инструментальных методов обследования (ЭКГ, Р-графия) получены следующие результаты: 1. ЭКГ-признаки острого лёгочного сердца (синдром McGinn-Whit) - появление патологических зубцов S[Qm; отрицательный Tm,AVF- - были выявлены в 103 историях болезни (51,5%). 2. Р- pulm - в 40 историях болезни (20%). 3. Депрессия ST в правых грудных отведениях в 86 историях болезни (43%). 4. Признаки полной или неполной блокадой правой ножки пучка Гиса у 55 больных (27,5%). 5. Различные нарушения ритма (предсердные и желудочковые) и проводимости -у 94 больных (47%), 6. Отсутствие изменений - у 30 больных (15%) (Диаграмма№ 8).
Результаты анализа клинической картины заболевания и физикальных данных
При анализе данных инструментальных методов обследования (ЭКГ, Р-графия) получены следующие результаты: 1. ЭКГ-признаки острого лёгочного сердца (синдром McGinn-Whit) - появление патологических зубцов S[Qm; отрицательный Tm,AVF- - были выявлены в 103 историях болезни (51,5%). 2. Р- pulm - в 40 историях болезни (20%). 3. Депрессия ST в правых грудных отведениях в 86 историях болезни (43%). 4. Признаки полной или неполной блокадой правой ножки пучка Гиса у 55 больных (27,5%). 5. Различные нарушения ритма (предсердные и желудочковые) и проводимости -у 94 больных (47%), 6. Отсутствие изменений - у 30 больных (15%) (Диаграмма№ 8). Рентгенографические признаки ТЭЛА (синдром Флешнера): Рентгенографические признаки ТЭЛА малоспецифичны, однако, их наличие повышает вероятность диагностики ТЭЛА и играют большую роль в дифференциальной диагностике с синдромосходными заболеваниями. В нашем исследовании распределение признаков, обнаруженных при рентгенографии в прямой и боковой проекциях было следующее: 1. Высокое стояние купола диафрагмы было зарегистрировано в 87 историях болезни (43,5%). 2. Увеличение правого желудочка в 115 историях болезни (57,5%). 3. Обеднение лёгочного рисунка - 55 случаев (27,5%). 4. Выбухание дуги легочной артерии - в 88 наблюдениях (44%). 5. Расширение верхней полой вены - в 38 случаях (19%). 6. Плевральный выпот - в 19 случаях (9,5%). 7. Пневмония - в 28 случаях (14%). 8.
Дисковидные ателектазы - 48 случаев (24%) (Диаграмма №9). На основании тщательного анализа историй болезни умерших от ТЭЛА пациентов, в зависимости от частоты встречаемости, были выставлены диагностические бальные оценки факторам риска, клиническим признакам и инструментальным методам обследования, характерным для ТЭЛА (таблица №5). Присвоение величины диагностического балла наииболее характерным для ТЭЛА факторам риска и клинико-инструментальным признакам осуществлялось на основании их частоты (% встречаемости) с делением на 10 и округлением полученного результата в сторону ближайшего целого числа. Например: одышка- 97%, диагностический балл-10, - синдром McGinn-White на ЭКГ - 51,5%, диагностический балл - 5, симптом Вестермарка при рентгенографии - 27,5%, диагностический балл - 3, увеличение ГЩФ 10 мкг/мл - 54%, диагностический балл - 5. Для определения алгоритма диагностики ТЭЛА только по данным клинических признаков и рутинных методов обследования, была проведена оценка диагностической значимости суммы баллов в выявлении ТЭЛА. По данным историй болезни умерших больных сумма количества баллов колебалось от 45 до 65. Средняя величина суммы баллов диагностических критериев ТЭЛА составила 53±4,2 балла, при этом максимальное количество историй болезней -178 (89%) имели от 48 до 56 баллов (р 0,001 - третий порог вероятности безошибочных прогнозов). Таким образом, подобное совпадение с результатами патологоанатомических данных уровней суммы диагностических баллов при ТЭЛА позволяет с 90% точностью ставить диагноз ТЭЛА на основании только клинических данных по сумме баллов достигшей 50 и более, без проведения инвазивных, специфичных для ТЭЛА методов исследования (ангиографии легочной артерии, изотопная сцинтиграфии, контрастной компьютерной томографии). Клинические результаты обследования За период с 2000 по 2004 года под нашим наблюдением в стационаре находилось 55 больных с прижизненно поставленным диагнозом ТЭЛА, которым проводилась комбинированная специфическая терапия. Возраст наблюдаемых больных колебался от 24 до 76 лет. Основная масса пациентов - 46 больных (83%) - была в возрасте старше 50 лет, средний возраст составил - 64,5±5,4 года (Диаграмма №10). Женщин было 24 пациентки (43,6%), мужчин - 31 пациент (56,4%) (Диаграмма №11).
Гемодинамический статус больных с ТЭЛА до и после лечения
Из 55 больных с ТЭЛА у 23 пациентов (41,8%) с целью уточнения объёма поражения лёгочных сосудов и выбора лечебной тактики производилась ангиография и мониторирование показателей центральной гемодинамики. По данным ангиографического исследования в 6 случаях имела место тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии: в 4 наблюдениях - в правое лёгкое (средняя доля - 6 сегмент, нижняя доля - 8, 9, 10 сегменты), у двух пациентов - в левое лёгкое (нижняя доля - 8, 9 сегменты). У 17 пациентов зарегистрирована тромбоэмболия крупных ветвей лёгочной артерии: правая ветвь лёгочной артерии - 5 случаев, верхняя и средняя долевые ветви правой лёгочной артерии - 4 случая, средняя и нижняя долевые ветви правой лёгочной артерии — 3 , левые верхне- и нижнедолевая лёгочные артерии — 3 случая, в 2-х наблюдениях зарегистрирована поражение левой нижнедолевой артерии (Рисунок №8). Как видно из рисунка, по данным ангиографических исследований, тромбоэмболия в правое лёгкое была в 69,6%, в левое лёгкое - в 30,4% наблюдений. Тромбоэмболия мелких ветвей зафиксирована в 26,1% случаев, крупных — в 73,9% наблюдений. Согласно данным ангиографического исследования и клинических проявлений 6 больных с ТЭЛА были отнесены к I группе («инфарктная пневмония»), 17 пациентов - ко II группе («острое лёгочное сердце»). Результаты регистрации показателей ЦТ в целом по группе до и после лечения в сравнении с нормативными показателями (12 практически здоровых пациентов) представлены в таблице №11. Как видно из таблицы №11, все показатели ЦТ (кроме ДЗЛА) превышали нормативные уровни давления в правых отделах сердца и лёгочной артерии, полученные при обследовании практически здоровых пациентов: давление в ПП у больных с ТЭЛА до лечения превышало нормативные показатели в 6,5 раз (на 544,9%), ПЖСАД - на 83,6%, ГТЖКДД - в 12 раз (на 1079%), ЛСАД - практически в два раза (на 92,65%), ЛДАД - на 81%, ЛсрАД - 84,2%, ОЛС - в 3 раза (на 216,8%), МОС был снижен практически в 2 раза (на 48,4%) (Диаграмма №13). Подобные изменения ЦТ в системе малого круга кровообращения свидетельствуют о значительных нарушениях кровообращения, с признаками перегрузки правых отделов сердца, с наличием блока между правым и левым желудочками на уровне артериального лёгочного русла, что манифестируется снижением МОС. Как видно из таблицы №12, в целом, в I группе к концу третьих суток лечения произошли статистически достоверные изменения в показателях центральной гемодинамики: давление в ПП снизилось на 52,3% (р 0,001), давление в ПЖ - на 21,8% КДД - на 60% (р 0,0001), ЛСАД - на 22% (р 0,01), ЛсрАД - на 26,3% (р 0,01), ОЛС - на 50,9% (р 0,001), что соответствует об улучшении гемодинамики в системе лёгочной артерии. В результате проведённого лечения, в целом, во II группе пациентов о ТЭЛА произошли следующие изменения в показателях ЦТ (таблица №13): давление в ПП снизилось на 38% (р 0,01), давление в ПЖ - на 27,0% (Р 0,01), КДД - на 47,8% (р 0,001), ЛСАД - на25,7% (р 0,01), ЛДАД - на 22,1% (р 0,01), ОЛС - на 31,9% (р 0,001), при этом имело место статистически недостоверное (р 0,05) снижение ДЗЛА на 20,8% и увеличение МОС на 9,2%, что свидетельствует о значительном улучшении гемодинамики в системе лёгочной артерии. Подобное улучшение показателей ЦТ стало возможно в результате «агрессивного» лечения: у 15 больных из 17 пациентов с тромбоэмболией крупных ветвей лёгочной артерии проводилось бужирование-фрагментация тромбоэмболов баллончиком катетера Svan-Ganza, с переводом их в категорию тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии.
