Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к комплексному лечению больных с далеко зашедшей стадией пролиферативнои диабетической ретинопатии (обзор литературы) 13
1.1. Современные взгляды на патогенез пролиферативной диабетической ретинопатии 13
1.2. К вопросу о классификационных категориях диабетичекой ретинопатии 17
1.3. Клинические проявления далеко зашедшей стадии диабетической ретинопатии 21
1.4. Соматический статус больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической 23
1.5. Современные взгляды на лечение больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии 27
1.5.1. Возможности консервативного лечения больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии 27
1.5.2. Методы хирургического лечения больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии 28
1.5.3 Современная традиционная витреоретинальная хирургия при пролиферативной диабетической ретинопатии 29
1.5.4 Особенности анестезиологического сопровождения при витреоретинальной хирургии 34
1.6.Исследования качества жизни в медицине 38
Собственные исследования
Глава 2. Материалы, методы исследования 41
2.1. Общая характеристика больных 41
2.2. Методы диагностики и лечения больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии 44
2.3. Технология традиционной витреоретинальной хирургии при далеко зашедшей стадии пролиферативной диабетической ретинопатии 49
2.4. Методика оценки качества жизни 51
2.5. Программа клинических исследований и методы статистической обработки 54
Глава 3. Соматический статус больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии и его влияние на выбор метода анестезии при витреоретинальной хирургии 57
3.1. Состояние соматического статуса больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии 57
3.2. Оптимизация анестезиологического пособия у больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии при выполнении щадящей витреоретинальной хирургии с учетом их соматического статуса и проводимой общей терапией 59
Глава 4. Эффективность технологии щадящей витреоретинальной хирургии при далеко зашедшей стадии пролиферативной диабетической ретинопатии, её обоснование 69
4.1. Обоснование и особенности технологии щадящей Витреоретинальной хирургии при далеко зашедшей стадии пролиферативной Диабетической ретинопатии 69
4.2. Повторные хирургические вмешательства у больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии после щадящей витреоретинальной хирургии. Особенности и результаты 83
4.3. Исследование качества жизни— важный дополнительный метод оценки эффективности лечения пациентов с низкими зрительными функциями при далеко зашедшей стадии пролиферативной диабетической ретинопатии 94
Заключение 102
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Литература 114
Приложения 132
- Соматический статус больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической
- Оптимизация анестезиологического пособия у больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии при выполнении щадящей витреоретинальной хирургии с учетом их соматического статуса и проводимой общей терапией
- Повторные хирургические вмешательства у больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии после щадящей витреоретинальной хирургии. Особенности и результаты
- Исследование качества жизни— важный дополнительный метод оценки эффективности лечения пациентов с низкими зрительными функциями при далеко зашедшей стадии пролиферативной диабетической ретинопатии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Успехи современной эндокринологии и фармацевтической отрасли привели к росту продолжительности жизни больных сахарного диабета (М.И. Балаболкин, 1995; Е.С. Либман, Е.В. Шахова, 2003). При этом одной из серьезных проблем в данной популяции больных является увеличение общего количества больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии (С.Ю.Анисимова, С.И.Анисимов, В.М.Шелудченко, 2002; А.М.Южаков, 2003; Klein R., Klein В.Е., Moss S.E., 1992). Именно большая длительность заболевания при СД увеличивает вероятность развития таких осложнений, как ретинопатия, диабетическая нефропатия, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и др. Выполнение витреоретинальной хирургии (ВРХ) в условиях современных монопрофильных офтальмологических центров у пациентов—с—далеко—зашедшими—проявлениям»—пролиферативной диабетической ретинопатии во многих случаях становится невозможным из-за наличия у них тяжелой сопутствующей патологии (Л.И.Балашевич, 2004). Кроме того, проведение общепринятой витреоретинальной хирургии, основанной на обязательном тщательном удалении всей пролиферативной ткани, предполагает продолжительное хирургическое вмешательство (Я.И.Глинчук, А.Г.Югай, А.В.Киселев, 1988; Г.Е.Столяренко, С.В.Сдобникова, 1996, 1997; Л.И.Балашевич, 2004). Подобный радикализм сопряжен с высоким риском интраоперационных осложнений со стороны структур глаза и организма больного в целом (Toletino F. et al., 1989; Peyman G.,1994). Новое понимание роли тракционного компонента в стимуляции интраокулярной пролиферации, основанное на экспериментальных и клинических наблюдениях позволяют оптимизировать традиционные подходы современной витреоретинальной хирургии при лечении соматически тяжелых больных (М.М.Шишкин,
Э.В.Бойко, 2000, 2002; В.Эль-Жахадар, 2000; Suarez Leoz М. et al., 2001). Таким образом, вопросы лечения больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной тяжелым общесоматическим статусом в настоящее время чрезвычайно актуальны и имеют важное социальное значение.
Также можно считать недостаточно изученными современные подходы к оценке отдаленных функциональных результатов хирургического лечения больных с далеко зашедшей стадией ПДР. Общепринятые оценки по изменению остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде в таких случаях не всегда информативны. Это связано с тем, что выраженность дегенеративных изменений сетчатки и зрительного нерва уже до операции не позволяет ожидать заметного улучшения показателей остроты зрения у данной категории пациентов (Л.И.Балашевич и др., 2004).
В последнее время при проведении медицинских исследований для оценки эффективности лечения различных категорий больных все большее число ученых стало применять изучение качества жизни (КЖ) (Б.В.Ханалиев, 2008). Анализируя параметры КЖ, можно более объемно представить суть клинической проблемы, выбрать наиболее рациональный подход к лечению и оценить его эффективность, опираясь как на традиционные клинические показатели, так и на оценки, данные пациентом. Пока не изучено влияние хирургического лечения на качество жизни больных в отдаленные сроки трудно судить в полной мере о достоинствах и недостатках того или иного вида хирургического вмешательства (А.А.Новик, 1999).
В доступной научной периодике отсутствуют работы, посвященные комплексному анализу результатов витреоретинальной хирургии у больных с диабетом и низкими зрительными функциями, включающие оценку КЖ пациентов в послеоперационном периоде.
Цель исследования: оптимизация методов лечения больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии в условиях многопрофильного стационара. Задачи исследования
Изучить общее состояние пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии, поступающих в клинику офтальмологии для выполнения ВРХ.
Разработать технологию щадящей ВРХ пациентам с далеко зашедшей стадией ПДР и оценить её эффективность.
3. Изучить особенности послеоперационного периода у пациентов
с далеко зашедшей стадией ПДР в зависимости от вида
анестезиологического пособия.
4. Определить место показателей качества жизни (КЖ) в
комплексе клинических, лабораторных и хирургических методов
исследования больных с далеко зашедшей стадией ПДР с тяжелой
сопутствующей патологией до и после хирургического лечения.
Научная новизна работы
На основании результатов клинических наблюдений доказана ведущая роль тракционного компонента в развитии и прогрессировании пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии. Исключена необходимость тщательного удаления остающихся после сегментации островков пролиферативной ткани как источников последующей репролиферации. Обоснована щадящая витреоретинальная хирургия в условиях регионарной анестезии при лечении больных с далеко зашедшей стадией ПДР, имеющих тяжелую соматическую патологию. Впервые при оценке результатов хирургического лечения данной категории больных применена методика изучения качества жизни. Положения, выносимые на защиту 1. Для пациентов СД с далеко зашедшей стадией ПДР характерно поражение других органов и систем, что обуславливает их тяжелое соматическое состояние и требует участия в лечебном процессе
специалистов различного профиля.
Разработанный метод щадящей ВРХ базируется на современном понимании патогенеза пролиферативной ДРП и роли тракционного компонента в развитии патологического процесса. Клинические наблюдения подтверждают эффективность устранения тракционного компонента и отказ от обязательного, при традиционной ВРХ, удаления фиксированных к сетчатке остатков пролиферативной ткани.
Применение метода щадящей ВРХ при лечении пациентов с далеко зашедшей стадией ПДР уменьшает число осложнений, характерных для такой хирургии, сокращает время оперативного пособия и позволяет в большинстве случаев выполнять ВРХ в условиях регионарной анестезии.
Применение предложенного метода щадящей ВРХ в комплексе лечебно-профилактических мероприятий улучшает результаты лечения пациентов с далеко зашедшей стадией ПДР по сравнению с традиционной ВРХ.
Практическая значимость результатов работы
Лечение пациентов СД с далеко зашедшей стадией ПДР, имеющих тяжелую соматическую патологию, целесообразно осуществлять в условиях офтальмологических отделений многопрофильных стационаров с обязательным привлечением к лечебному процессу специалистов терапевтического профиля.
Применение щадящей ВРХ пациентам с тяжелой соматической патологией способствует сокращению времени оперативного пособия, дает возможность осуществлять его в условиях регионарной анестезии, что благотворно влияет на состояние углеводного обмена, снижает риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Предложенный метод удаления силиконового масла после ВРХ на афакичпом глазу или при наличии осложненной катаракты позволяет избежать дополнительного повреждения структур периферии глазного дна.
Применение метода оценки качества жизни у пациентов с низкими зрительными функциями после ВРХ позволяет более полно
характеризовать результаты лечения данной категории больных.
Внедрение в практику
Предложенный метод лечения больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии внедрен в клинике офтальмологии Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова, офтальмологическом центре ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского», офтальмологического отделения Областной клинической больницы Ленинградской области. Материалы и основные выводы диссертационной работы включены в лекционный курс и использованы в учебном процессе кафедры глазных болезней института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова Росздрава», в подготовке клинических ординаторов, на циклах усовершенствования и повышения квалификации врачей.
Апробация материалов работы
Результаты диссертационного исследования представлены на VIII съезде офтальмологов России (2005 г., Москва), VI Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2005» (2005 г., Москва), научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2006» (2006 г., Москва), а также на научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз» (Москва, 2006 г.).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 8 научных работ, одна из которых - в издании, рекомендуемом ВАК для опубликования результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации
Соматический статус больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической
Диабетическая ретинопатия относится к поздним осложнениям СД, к моменту её развития у большинства пациентов уже имеется такая серьезная сопутствующая патология как ишемическая болезнь сердца (ЙБС), сердечная недостаточность (СН), артериальная гипертония (АГ), нарушениями ритма сердца (НРС). Инфаркты миокарда (Cheung N. et al., 2008) достоверно чаще развиваются у пациентов с пролиферативной стадией диабетической ретинопатии [94]. Среди пациентов с ДР все чаще регистрируются лица, перенесшие аортокоронарное шунтирование (АКШ), баллонную коронарную ангиопластику (БА), имплантацию электрокардиостимулятора [25].
Поражение почек является еще одним характерным осложнением СД. Исследований посвященных изучению взаимосвязи между диабетической нефропатией, нейропатией и ДР в современной литературе явно недостаточно. По данным Анциферова М.Б. и др. (1995), частота развития диабетической нефропатии колеблется от 40 до 50% у больных инсулинзависимым диабетом и от 15 до 30% у больных инсулиннезависимым диабетом [1]. Среди пациентов с ПДР признаки нефропатии диагностируются в 59,5% [54; 122]. Известно, что наличие диабетической нефропатии ускоряет развитие пролиферативной ДР [18;88]. По данным многофакторного анализа, выполненного Chandy A. et al. (2008), для больных со II типом СД и нефропатией характерно одновременное поражение глаз и сосудов сердца.
Противоречивые данные опубликованы в специальной литературе относительно корреляции между ПДР и риском инсульта у пациентов с СД. Так, по данным Petitti D. et al. (1995) у пациентов с тяжелыми проявлениями ПДР риск развития ишемического инсульта чрезвычайно высок [94]. По данным других авторов (Klein R. et al., 2002), выраженность ПДР не связана с риском развития инсульта, но по их же данным острое нарушение мозгового кровообращения достоверно чаще развивается у пациентов с ПДР (по сравнению с пациентами без диабета) [117; 119].
Коррекция имеющихся нарушений (углеводного обмена, артериального давления) порой продолжается длительно, тем самым увеличивая предоперационный период и сроки пребывания больного в стационаре, что невыгодно с экономической точки зрения. Имеющаяся тяжелая соматическая патология у пациента с далеко зашедшей стадией ПДР требует индивидуального подхода1 к выбору того или иного метода лечения, вида анестезии при оперативном вмешательстве. По рекомендации рабочей группы ВОЗ (1998г.) пересмотрены диагностические критерии и предложена новая этиологическая классификация СД с учётом роли гипергликемии как повреждающего фактора. На основании последнего, были доказаны преимущества интенсивной терапии диабета для достижения нормогликемии в предотвращении или замедлении прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений [88; 165]. Достижение и поддержание нормогликемии, требуемых значений артериального давления и содержания липидов на протяжении всей жизни больного стали приоритетными целями комплексного лечения.
Однако следует обратить особое внимание на такую проблему, как патогенетическая связь взаимно отягощающих заболеваний: СД и АГ, диабетическая нефропатия (ДН), ишемическая болезнь сердца (ИБС), что существенно увеличивает риск интра- и послеоперационных сердечно сосудистых осложнений [4]. Существует мнение, что ИБС на фоне СД увеличивает свойственные ему гемодинамические сдвиги атеросклеротическо - обтурационного характера и отягощает течение ДР [87].
В клинической практике, как показывают эпидемиологические исследования, проведенные в России и других странах, контроль АД у лиц с СД остается неудовлетворительным. Отсутствие адекватного снижения АД при применении антигипертензивных препаратов связано с множеством причин: длительное использование монотерапии, недостаточной мотивацией пациентов, отсутствием систематического мультидисциплинарного и интенсивного врачебного наблюдения [107].
У пациентов с СД и с артериальным давлением, превышающим 144\82 мм рт.ст., существенно повышен риск возникновения сердечнососудистой патологии (на 56%), инсультов (на 44%), прогрессирования ретинопатии (на 34%), снижения зрения (на 47%) и смерти (по данным UK Prospective Diabetes Study, 1998). Канюхов В.Н. и Краснова Т.Б. (2001) считают, что если АД в предоперационном периоде превышает 210Ш0 мм рт.ст., то необходима коррегирующая терапия в течение не менее 2-х недель [25].
Следующим важным параметром является уровень гликозилированного гемоглобина (HbAlc). По данным UKPDS (UK Prospective Diabetes Study, 1998) снижение уровня содержания HbAlc на 1% у пациентов с СД 2-го типа приводит к снижению риска развития микроангиопатии на 37% и смертности, связанной с диабетом, на 21% [6].
Угроза со стороны сердечно-сосудистой патологии у пациентов с СД сохраняется и после благополучно выполненного хирургического вмешательства. Так одним из частых осложнений раннего послеоперационного периода является развитие ИМ, летальность при котором составляет 36-70% (Булгар С.Н. 2002; Болыпунов А.В. с соавт.,2003). Частота сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД и ИБС в течение 6 месяцев после хирургии катаракты равнялась 4,1% [7]. По данным других авторов риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, имеющих сочетанную соматическую патологию с безболевой ишемией миокарда, повышается до 30% [25;94]. Таким образом, подводя итог данному подразделу, можно сказать, что пациенты с ПДР в большинстве своем имеют тяжелую сопутствующую патологию жизненно важных органов и систем. При поступлении в офтальмологическое отделение такие пациенты в преобладающем числе случаев требуют дополнительного обследования, подбора адекватной терапии, коррекции имеющихся нарушений. При выполнении операций данная категория больных требует обязательного участия анестезиолога.
Однако, в доступной литературе нет сведений об Ьсобенностях предоперационной подготовки больных с далеко зашедшей стадией ПДР и тяжелой соматической патологией и тактики ведения в раннем послеоперационном периоде.
Оптимизация анестезиологического пособия у больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии при выполнении щадящей витреоретинальной хирургии с учетом их соматического статуса и проводимой общей терапией
Витреоретинальные реконструктивные оперативные вмешательства, выполняемые больным с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии, относятся к наиболее продолжительным и травматичным офтальмологическим операциям. Анестезия в таких случаях должна обеспечить не только адекватное обезболивание, но и гарантированную акинезию глаза на всех этапах операции при условии минимального общего воздействия на организм пациента. S. Charles с соавторами (2002) рекомендуют при длительности оперативного вмешательства более 90 минут применение методик общей анестезии. Поэтому, в своей практике большинство хирургов выполняют эти операции в условиях общей или сочетанной анестезии с тотальной миоплегией и ИВЛ [53, 120,]. Однако известно, что у больных с сахарным диабетом, при выполнении им хирургических вмешательств в условиях общей анестезии, регистрируются нарушения механизмов ауторегуляции сосудов головного мозга [117] повышается риск артериальной гипер- или гипотензии [8]. В первые часы послеоперационного периода побочные действия общей анестезии проявляются в виде тошноты, рвоты, озноба [56]. В ближайшем послеоперационном периоде у больных отмечается снижение диуреза, изменение кислотно- щелочного равновесия, возбуждение [26]. Неймарк М.И. и Калинин А.П.[44] отмечают, что в течение первых суток после операции у соматически тяжелых больных могут наблюдаться выраженная астения, гипотония, гипергликемия. Стоит отметить и редко встречаемые в послеоперационном периоде осложнения, например - стойкая потеря слуха в течение 2-х лет у пациентки на стороне операции после выполнения ей офтальмологической операции по поводу диабетической ретинопатии, проводимой под общей анестезией [144].
При выполнении общей анестезии увеличивается объем и продолжительность предоперационного обследования и подготовки пациентов, растет потребность в дополнительном привлечении к процессу лечения эндокринологов, кардиологов, нефрологов, неврологов, а в ближайшем послеоперационном периоде возрастает риск возникновения осложнений со стороны внутренних органов.
Регионарная блокада в сочетании с умеренной седатацией наиболее подходит для соматически тяжелой группы больных с ПДР. Такой вид анестезии для данной категории больных, учитывая тяжесть основного заболевания и сопутствующих ему осложнений, мог бы стать методом выбора. Традиционно, применяемый в офтальмологии для регионарной анестезии раствор лидокаина, не обеспечивает достаточный для таких продолжительных операций (3-4 часа и более) сенсомоторный блок. Для того, чтобы изменить эту ситуацию, нами проведено исследование клинической эффективности субтеноновой блокады ропивакаином — местным анестетиком нового поколения амидного типа, отличающимся большей продолжительностью эффекта, меньшей токсичностью и более низким риском тяжелых гемодинамических нарушений при случайным внутрисосудистом введении. Препарат представляет собой изотонический водный раствор без консервантов, обладающий как анестезирующим, так и анальгезирующим эффектом [140,153]. Сочетание лидокаин + ропивакаин представляется более выгодным (табл.9), так как при введении такой смеси в субтеноновое пространство начало анестезии отмечается через 3-10 минут (действие лидокаина), а действует в среднем 5 часов (действие ропивакаина).
С целью изучения особенностей течения операционного и ближайшего послеоперационного периода в зависимости от вида анестезии все пациенты основной группы (п=80) были разделены на три подгруппы. Пациентам первой подгруппы (п = 25) операцию выполняли в условиях общей анестезии, пациентам второй подгруппы (п = 30) — в условиях местной субтеноновой анестезии (2 % раствор лидокаина 3 ml) в сочетании с нейролептоанельгезией, пациентам третьей подгруппы (п =25) — для местной субтеноновой анестезии применяли смесь 2% раствора лидокаина до 1,0 мл с 2,5 мл 0,75% раствора ропивакаина.
.В контрольной группе (ВРХ по традиционной методике; п=25) все реконструктивные витреоретинальные операции выполнены в условиях общей анестезии.
Для регионарной анестезии использовали методику субтенонового введения местного анестетика с помощью тупоконечной канюли через разрез конъюнктивы размеров 1,5-2 мм в нижне-внутреннем квадранте в 3-4 мм от лимба. Данный вид анестезии в настоящее время находит все более широкое применение в офтальмологии благодаря своей безопасности по сравнению с традиционной ретробульбарной анестезией [153].Общую анестезию пациентам основной группы (первая подгруппа, п=25) выполняли в тех случаях, когда ожидаемое время операции могло превышать 3 часа, а также при затруднении вербального контакта с пациентом, нежелании самого пациента «присутствовать» при операции. В основном этот метод анестезии был применен у больных с наиболее тяжелыми формами ПДР с выраженной фиброваскулярной пролиферацией при наличии регматогенной отслойки сетчатки.
Алгоритм проведения общей анестезии пациентам первой подгруппы основной группы не отличался от такового в контрольной группе: вечером, накануне операции и утром в день ее выполнения назначали феназепам внутрь по 1- 2 мг, на операционном столе — внутривенно 2,5 — 5 мг мидозалама; вводную анестезию осуществляли внутривенным введением пропофола 1,5-2 мг/кг, фентанила 3 — 5 мкг/кг; миоплегию- пипекурониума бромидом 4-6 мг. Во всех случаях общую анестезию дополняли регионарной субтеноновой. Поддержание анестезии — внутривенной инфузией пропофола (1-2 мг/кг/час), болюсным (по 0,1 мг) введением фентанила; ИВ Л кислородо-воздушной смесью, в условиях нормовентиляции.
Если по плану операции ее продолжительность могла составить более 2 часов или в связи с возможностью выполнения экстрасклерального пломбирования (предупреждение возникновения окуловисцеральных рефлексов), у пациентов молодого возраста или у больных с тяжелой сопутствующей патологией, регионарную блокаду лидокаином сочетали с общей анестезией пропофолом и фентанилом (1-я подгруппа основной группы больных и контрольная группа).
Фентанил вводили болюсно по 0,1 мг при появлении первых признаков недостаточной анальгезии, но не реже, чем через 30 мин. На 3-м часу анестезии и в дальнейшем до окончания операции доза фентанила достоверно увеличивалась (3 мкг/кг/час и 4,5 мкг/кг/час соответственно), что свидетельствовало о прекращении действия местной анестезии.
Повторное введение лидокаина, выполненное 7 пациентам этой группы для обеспечения лучшей анальгезии и акинезии глаза, существенно снижало потребность в дополнительном введении фентанила.
Эффективность анестезиологической защиты в каждой из подгрупп оценивали на основании данных неинвазивного мониторинга (ЧСС, АД, SatCb), анализа особенностей течения операционного и послеоперационного периодов, частоты и структуры послеоперационных осложнений.
Через 15-25 мин (17±5 мин) после окончания оперативного вмешательства, на фоне восстановленного сознания, мышечного тонуса и эффективного самостоятельного дыхания больных экстубировали.
Качество интра- и послеоперационного обезболивания оценивали по шкале Lo Martire N. et al.: ТІ- наличие боли в области глаза в начале операции; Т2- наличие боли сразу после окончания операции (для 1 и 2 подгрупп основной группы — после восстановления сознания и экстубации больного); ТЗ- появление боли через час после операции; Т4- наличие выраженной боли к концу дня после операции.
Так в течение первого часа после операции (Т2 - ТЗ) только 4 пациента из 1 подгруппы основной группы (15%) отметили наличие умеренной боли в зоне операции, но уже через 6 час дополнительное обезболивание наркотическими анальгетиками потребовалось 10 пациентам (40 %) (в контрольной группе 24% и 44% соответственно). Основными жалобами в обеих сравниваемых группах в ближайшем послеоперационном периоде были одинаковыми: общая слабость, головная боль 48 % против 52%; тошнота у 24% и 32% соответственно. Коррекции артериального давления потребовалась 12% из первой подгруппы и 16% из контрольной группы. Рвота отмечена у 28% больных первой подгруппы и у 32% контрольной группы. Полученные различия мы связываем с длительностью оперативного вмешательства- в первой подгруппе время операции меньше и процент характерных жалоб ниже при одинаковой методике общей анестезии. Коррекция углеводного обмена в ближайшие 3-4 дня потребовалась 48% и 56% больных соответственно. Последнее мы связываем с общим влиянием оперативного вмешательства на организм (стресс) и тем, что на возвращение к привычному режиму питания в среднем уходило до 1,5 суток.
У больных 2-й подгруппы через 5-10 мин после субтенонового введения лидокаина у всех был достигнут необходимый для начала оперативного вмешательства уровень анестезии (анальгезии и акинезии глаза), и у большинства (67%) больных этот уровень анестезии сохранялся в течение 80-100 мин, т.е. практически до окончания операции без дополнительного введения местного анестетика.
Повторные хирургические вмешательства у больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии после щадящей витреоретинальной хирургии. Особенности и результаты
Хирургическое лечение пациентов с далеко зашедшей стадией ПДР в большинстве случаев не ограничивается одним оперативным пособием (Балашевич Л.И. и др., 2004; Cooper В., et al., 2004). Выполнение повторных оперативных вмешательств обусловлено особенностью технологии хирургического лечения пациентов с подобной патологией или возникшими послеоперационными осложнениями (Куликов B.C., 2005; Hershberger V., et al., 2004).
В связи с вышесказанным, представляется необходимым изучение причин повторной госпитализации пациентов с далеко зашедшей стадией ПДР в зависимости от методики выполнения ВРХ.
После первого этапа ВРХ (табл.12) 62,5% пациентов основной группы были повторно госпитализированы: из них у 66,0% (табл.13) она носила плановый характер, а у остальных 34,0% — была обусловлена возникшими в послеоперационном периоде осложнениями.
Плановая госпитализация в большинстве случаев осуществлялась через 1-3 месяца после 1-го этапа хирургического лечения. О возможной необходимости многоэтапного хирургического лечения пациентов информировали при первичном осмотре в клинике.
У 62,5% пациентов основной группы причины повторной госпитализации были обусловлены необходимостью последующего этапа лечения. У двадцати из них наблюдений (40%) плановая госпитализация была обусловлена необходимостью удаления силиконового масла из витреальной полости. Еще у трех пациентов (6%) её причиной была необходимость имплантации интаокулярной линзы (ИОЛ) на глазах с послеоперационной афакией. Десять больных были госпитализированы для выполнения (завершения) сеансов панретинальной лазеркоагуляции.
В контрольной группе плановая повторная госпитализация осуществлялась реже (26,3%) и также была связана с необходимостью выполнения 2 этапа хирургического лечения. Так двум пациента (10,52%) удалили силиконовое масло и четверым (21,05 %) имплантировали ИОЛ в афакичный глаз. Внеплановая повторная госпитализация в основной группе потребовалась семнадцати (34,0%) пациентам и была связана с осложнениями послеоперационного периода, частота и характер которых приведены на рис.19.
Пациентам основной группы внеплановая повторная госпитализация после ВРХ потребовалась реже: 21,25% против 56% в контрольной группе (р=0,0064). При этом внеплановая госпитализация (в 34% случаев в основной группе и в 73,68% в контрольной группе, р=0,0042) определялась развитием осложнений и никак не прогнозировалась при первичной вьшиске из стационара. Её сроки составляли от 2 недель до нескольких месяцев. В общей сложности пациентам основной группы, потребовавшим повторной госпитализации, выполнено 137 повторных вмешательств: из них по 2 операции вьтолнено 33 пациенту, по 3 операции- 11, по 4 операции - 6, а 14 пациентам контрольной группы было выполнено 60 операций: пяти пациентам - по 3 дополнительных оперативных пособия, еще пяти — по 4 пособия. В четырех наблюдениях потребовалось проведение 5 и более операций.
Анализируя формальные причины плановой повторной госпитализации в обеих группах можно сказать, что на первый взгляд они одинаковы. Но стоит отметить то, что большая частота плановых операций в основной группе связана с плановой этапностью лечения данных больных, что связано с принципом щадящего подхода ВРХ. За счет этого уменьшается объем и время первого этапа оперативного вмешательства, снижается риск интраоперационных осложнений.
Так, при лечении пациентов основной группы мы не стремились одномоментно с ВРХ выполнять факоэмульсификацию. Последнюю мы чаще проводили вторым этапом одномоментно с удалением силиконового масла. Известно, что после удаления катаракты у многих пациентов с ПДР регистрируется быстрое прогрессирование пролиферативного процесса [16]. Собственные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что удаление катаракты вторым этапом одновременно с удалением СМ через несколько недель после ВРХ не сопровождается выраженным воспалительным и пролиферативным ответом.
Проведенный анализ свидетельствует о том, что более частые осложнения в контрольной группе обусловлены более радикальным характером ВРХ. Так, ретинотомию выполняли почти в 3 раза чаще, чем в основной группе (24% против 7,5%, р=0,0425). Радикальный подход при выполнении ВРХ, необходимость дополнительных манипуляций в связи с частыми интраоперационными осложнениями у пациентов контрольной группы — все это обуславливает больший объем оперативного пособия, что приводит к увеличению времени операции в среднем до 4,5±0,2 часов (в основной в среднем 2,2±0,3 часа, р 0,001). Соответственно у пациентов контрольной группы в послеоперационном периоде наблюдается более выраженная воспалительная и пролиферативная реакция. Как видно из рис. 19, основные причины внеплановой повторной госпитализации в обеих группах были одинаковыми, но их частота была различной. Так, у пациентов основной группы достоверно реже отмечено развитие гемофтальма на фоне фиброваскулярной пролиферации в области склеростом (17,6% против 35,7%, р=0,0289); передне-гиалоидная пролиферация в контрольной группе зарегистрирована в 7,1% наблюдений при полном отсутствии таких осложнений в основной группе (р=0,046).
При оценке общего состояния пациентов обеих групп, поступавших на повторное лечение после первой госпитализации, нами отмечено ухудшение общего состояния: у девятнадцати (38%) пациентов основной группы и у девяти (47,4%) контрольной. В основном это было связано с декомпенсацией углеводного обмена, что проявлялось участившимися случаями гипогликемии и потребовало коррекции инсулинотерапии. Длительное нарушение углеводного обмена у большинства пациентов, поступивших повторно, подтверждено уровнем гликозилированного гемоглобина крови — фракции НЬАІс: у 56% из основной и у 84% из контрольной группы (р=0,0065) этот показатель был 8,4% (норма 6,5 %)
Более частая декомпенсация углеводного обмена у пациентов контрольной группы может быть обусловлена тем, что пациентам контрольной группы ВРХ выполняли в условиях общей анестезии в 100% наблюдений, а в основной группе - в 31,25% (р 0,001). Отрицательное влияние общей анестезии на соматическое состояние пациентов с тяжелыми формами ПДР были рассмотрены нами ранее (см. главу 3.2).
Как известно, после ВРХ по поводу ПДР продолжительность жизни почти половины таких больных даже в случае благоприятного исхода операции ограничивается сроком в 2-4 года из-за тяжелой сопутствующей патологии (наблюдение Балашевича Л.И. с соавт., 2004). По нашим данным, за время проведения исследования в сроки от 1-3 лет умерло 5 больных: двое из контрольной группы (8%), трое из основной (3,75%). Во всех случаях причиной смерти стала нарастающая сердечная недостаточность. Несмотря на приведенное различие, говорить о статистической достоверности не представляется возможным из-за малого числа наблюдений.
Особенностью проведения повторных витреоретинальных вмешательств после ранее выполненной ВРХ является трудность выбора оперативного доступа. Это связано с тем, что в зоне традиционного доступа (плоская часть цилиарного тела (ЦТ)), уже имеются рубцы после предыдущей операции. Повторные хирургические вмешательства (как плановые, так и внеплановые) в таких случаях всегда связаны с дополнительной травмой анатомических структур этой зоны. Особенно наглядно это видно на примере традиционного подхода, который имел место в прошлом при повторной хирургии у пациентов контрольной группы. В связи с тем, что плоская часть ЦТ считается зоной наиболее безопасного хирургического доступа к витреальным структурам, большинство хирургов при выполнении повторной ВРХ опять используют этот доступ. При этом, происходит формирование еще трех дополнительных склеростом при наличии уже рубцующихся трех склеростом после предыдущей ВРХ (одна -для инфузионной канюли, две — для рабочих инструментов). Все это можно трактовать как 6 проникающих ранений в зоне ЦТ. Экспериментальные и клинические исследования ряда авторов [20, 86] свидетельствуют о повышенной реактивности структур этой зоны при её ранениях. Таким образом, более высокий процент развития локальной пролиферации в области склеростом, а возможно и передне-гиалоидной фиброваскулярной пролиферации, у пациентов контрольной группы можно объяснить дополнительными повреждениями II анатомической зоны (классификация открытой травмы глаза от 2002 года). Это подтверждается результатами ретроспективного анализа причин повторной внеплановой госпитализации: у 36,8% пациентов контрольной группы были обнаружены выраженные проявления локальной пролиферации в области склеростом с тракционным смещением периферической сетчатки, а в основной — у 12,0% (р=0,0105).
Исследование качества жизни— важный дополнительный метод оценки эффективности лечения пациентов с низкими зрительными функциями при далеко зашедшей стадии пролиферативной диабетической ретинопатии
В главе I было отмечено, что проблема реабилитации больных с далеко зашедшей стадией ПДР до настоящего времени остается нерешенной. В частности, существуют различные точки зрения о целесообразности хирургического лечения пациентов с далеко зашедшей стадией ДР: известно, что даже после успешно выполненной ВРХ с хорошим анатомическим результатом зрительные функции у данной категории больных остаются на уровне светоощущения или нескольких «сотых».
Методика оценки результатов хирургического лечения пациентов с далеко зашедшей стадией ЦЦР только по остроте зрения (в большинстве случаев заведомо низкой) не может быть признана исчерпывающей. При определении эффективности лечения данной категории пациентов целесообразно изучать не только остроту зрения с градацией от 0,1 и выше, но и широкий круг параметров, отражающих субъективную оценку пациентом своего состояния. В реализации этого комплексного подхода важную роль играет оценка качества жизни больного.
Анализ результатов исследования (25 пациентов контрольной группы и 25 пациентов основной группы) с применением t-критерия Стьюдента свидетельствует о наличии достоверной разницы (табл. 15) по большинству шкал ГОК между пациентами в сравниваемых группах (рис.21, таб.16). Различия отсутствовали между группами только по шкалам «общее здоровье» (р=0,079) и «боль и дискомфорт в области оперированного глаза» (р=0,056). Отсутствие различия по шкале «общее здоровье», вероятно, обусловлено наличием одинаково тяжелой сопутствующей патологией у пациентов обеих групп. Отсутствие различия по шкале «боль и дискомфорт в области оперированного глаза» связано с тем, что исследование проводилось через три месяца после хирургического лечения. К этому сроку различие особенностей течения раннего послеоперационного периода между двумя группами, отмеченное нами выше, нивелируются.
Воспалительные явления в области оперированного глаза, болевой компонент, характерные для первых недель после традиционной ВРХ (контрольная группа), в большинстве случаев полностью купировались через 1-1,5 мес.
Стойкое и достоверное улучшение качества жизни по остальным семи шкалам связано с состоянием зрительных функций.
Так, в основной группе показатель шкалы «общее зрение» был достоверно выше, чем в контрольной. Большинство пациентов этой группы отмечали, что они стали лучше видеть после операции. Среди них реже регистрировали случаи односторонней слепоты (4%). Ухудшение зрения в отдаленном послеоперационном периоде, связанное с неблагоприятным течением заболевания (рецидивирующие гемофтальмы, развитие неоваскулярной глаукомы и др.) у пациентов контрольной группы отмечено достоверно чаще (см. рис. 19 главы 4.3).
При сравнении показателей «Активность вблизи» зарегистрированы статистически значимые различия между основной и контрольной группой. Большинство пациентов основной группы (44%) лучше ориентировались в привычной обстановке: использовали ручные инструменты, готовили пищу, производили мелкий ремонт вещей, а у 40% вновь появилась возможность читать крупный шрифт с лупой. В контрольной группе соотношение составило 24% к 12%.
Несмотря на то, что прибавка зрения порой незначительна, но качественные показатели находятся в зависимости коррелируют со стойкими результатами визометрии среди пациентов основной группы (р 0,05), что может свидетельствовать о том, что степень нарушения зрения у них достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы, Так, большинство пациентов из основной группы отметили более уверенную ориентацию в пространстве вне дома (оценка КЖ по шкале «активность вдали»), 56% из них смогли ориентироваться на улице по крупным надписям на магазинах, домах, самостоятельно спускаться с лестницы и придорожных бордюров (в сравнении с 12% в контрольной группе). В связи с зарегистрированными улучшениями пациенты основной группы чаще посещали культурно-развлекательные центры (спортивные мероприятия, концертные залы и другие места для проведения досуга).
При анализе следующей шкалы стоит отметить, что большинство пациентов основной группы улучшили свое «Социальное функционирование», о чем свидетельствует расширении ранее ограниченных социальных контактов: возможность общения с друзьями, родственниками вне своего дома. Так, 60% респондентов основной группы (в сравнении с 28% в контрольной группе) заметили, что при разговоре они могут не только слышать, но и различать реакцию собеседника.
При исследовании «ролевых ограничений» отмечено затруднение в достижении чего-либо в своей деятельности, что большинство пациентов обеих групп связывали со зрением. В то же время среди больных основной группы достоверно чаще встречались те, кто возобновили прерванную из-за слабовидения общественную деятельность в связи с уменьшением выраженности нарушения зрительных функций.
Показатели КЖ оценивали также по шкале «цветное зрение». Пациентов способных самостоятельно выбирать и комбинировать одежду, переходить дорогу с учетом светофора, просматривать телевизионные программы оказалось достоверно больше в основной группе, чем в контрольной: 56% в сравнении с 28%.
Улучшение по шкале «периферическое зрение» было зарегистрировано у 64% пациентов основной группы и лишь у 6% в контрольной, что позволило им более уверенно ориентироваться в сумерках и тем самым повысить самостоятельность.
Исследование качества жизни больных с далеко-зашедшей стадией ПДР и тяжелой сопутствующей патологией до и после хирургического лечения позволяет получить убедительные доказательства эффективности данного метода лечения.
Оценка ЮК пациентов дает возможность сравнивать эффективность различных технологий в витреоретинальной хирургии (традиционной и щадящей).
Результаты исследования, полученные с использованием опросника, созданного на базе VFQ-25, позволили сделать следующее заключение:
- параметры КЖ у больных после хирургического лечения по технологии щадящей ВРХ лучше, чем при использовании традиционной методики;
- через 3 месяца после операции улучшение показателей КЖ у пациентов основной группы коррелировало с повышением зрительных функций.
Таким образом, полученные результаты продемонстрировали информативность метода изучения КЖ при оценке эффективности щадящей витреоретинальной хирургии при лечении больных с далеко зашедшей стадией ПДР, имеющих тяжелую сопутствующую патологию. С помощью специальных технологий исследования КЖ врач получает важную дополнительную информацию о состоянии больного. Данный подход к оценке результатов лечения является надежным методом доказательной медицины, который может найти широкое применение в витреоретинальнои хирургии.
