Введение к работе
Актуальность проблемы. Острый коронарный синдром (ОКС) актуален внезапностью развития, непредсказуемым течением, динамичностью состояния, высокой летальностью. Более того, данный синдром объединяет достаточно разнородную группу больных с точки зрения тяжести поражения коронарного русла, состояния сократительной способности левого желудочка, риска хирургического вмешательства, сопутствующей патологии, возраста и т.д.
Разработка новых и совершенствование уже существующих методов восстановления коронарного кровотока, широкое внедрение в клинику дезагрегантов последнего поколения продиктовало необходимость принятия новых «Рекомендаций по ведению больных с острым коронарным синдромом» (АСА/АНА, 2000; Всероссийское научное общество кардиологов, 2001). Тем не менее, данные многоцентровых рандомизированных исследований, на которых основывались основные положения «Рекомендаций...», не сформировали единого мнения по ряду вопросов.
Цель лечения ОКС - своевременное восстановление коронарного кровотока. Для хирургической реваскуляризации миокарда как одного из эффективных методов лечения сохраняются вопросы, требующие дальнейшего изучения. Так, в крупном рандомизированном исследовании VANCW1SH была продемонстрирована высокая (до 44%) периоперационная летальность при экстренной хирургической реваскуляризации миокарда, выполненной в период лабораторных проявлений инфаркта. Схожие результаты получены и Braxton J. (1995) с соавт., поданным которых летальность у больных, подвергшихся коронарному шунтированию в период 48 часов от момента
развития Q-волнового инфаркта миокарда, осложненного ранней постинфарктной стенокардией достигает 50%. Последующий мета-анализ подтвердил, что операция, выполненная в первые 48 часов инфаркта миокарда является независимым предиктором летальности.
Однако, например, в фундаментальном исследовании De Wood М. и Berg R. (1984) аортокоронарное шунтирование в остром периоде инфаркта миокарда выполнялось у 701 пациента, при этом показатель госпитальной летальности составил 4.4%. Другие авторы (Athanasuleas С, 1987; Curtis J., 1991; Kirklin J. 1993) также не выявили связи между сроками выполнения АКШ от начала инфаркта миокарда и смертностью. Столь существенные различия по данным даже крупных центров требует дальнейшего накопления и анализа клинического опыта.
Рекомендации Американской Ассоциации кардиологов по ведению больных с ОКС придают определенное значение имеющемуся опыту клиники при выборе лечебного подхода у этой категории больных. Не только в условиях нашей страны основной поток пациентов с острым коронарным синдромом поступает в стационары неинвазивного профиля. Вопросы преемственности лечения с кардиохирургическими центрами не имеют отработанных принципов и эффективных путей взаимодействия (Rasmussen L, 2004).
В этой связи обобщение результатов особенностей лечебной тактики у этой категории больных, является одной из важных задач современной кардиологии и кардиохирургии, что подчеркивает актуальность и полезность данной работы.
Цель исследования: изучить возможности и оптимизировать алгоритмы диагностики и лечения больных с острым коронарным синдромом в условиях кардиохирургического стационара.
Задачи исследования:
-
Определить возможности неинвазивной диагностики для выработки тактики и лечения больных с ОКС в условиях кардиохирургического стационара.
-
Оценить непосредственные и в течение года наблюдения результаты эндоваскулярного, хирургического и консервативного лечения больных с острым коронарным синдромом.
-
Проанализировать причины осложненного течения и летальности больных с острым коронарным синдромом, госпитализированных в кардиохирургический стационар и оптимизировать их профилактику.
-
Определить показания к консервативному, интервенционному и хирургическому видам лечения острого коронарного синдрома.
-
Определить эффективность и возможность средств вспомогательного кровообращения в лечении острого коронарного синдрома
-
Оценить возможность применения дезагрегантной терапии у больных с острым коронарным синдромом и с сопутствующей гастродуоденальной патологией.
Работа выполнена в клинико-диагностическом отделении (руководитель - д.м.н., проф., член-корреспондент РАМН Бузиашвили Ю.И., отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов (руководитель - д.м.н. проф. Алекян Б.Г.), отделении сочетанного поражения коронарных и периферических артерий (руководитель-д.м.н. Сигаев И.Ю.).
Научная новизна: Обобщены и проанализированы клинические результаты множественного стентирования, изучена эффективность антиагрегантов нового поколения, определены
особенности лечения ОКС при развитии отека легких и
кардиогенном шоке. На диагностическом этапе разработаны
критерии диагностики синдром-обусловливающей артерии,
определена прогностическая значимость
электрокардиографических и эхокардиографических данных. Определены предикторы неблагоприятных кардиальных исходов у больных ОКС.
Практическая значимость. Определены показания к консервативному, интервенционному и хирургическому методам лечения. Представлены диагностические и лечебные алгоритмы, в т.ч. при осложненных формах острого коронарного синдрома. Выводы и практические рекомендации могут быть использованы в практике кардиологических и кардиохирургических центров России и СНГ.
Положения, выносимые на защиту. Пациенты с острым коронарным синдромом представляют неоднородную группу, нуждающуюся в строго дифференцированном подходе к выбору необходимой медицинской помощи: консервативная терапия, эндоваскулярное, хирургическое лечение. Данные неинвазивной диагностики (определение синдром-обусловливающей артерии, наличия резидуального стеноза, жизнеспособного миокарда в зоне кровоснабжения клинико-зависимой артерии) позволяют в кратчайшие сроки принять решение о наиболее оптимальной тактике.
Выполнение коронарографии и ad-hoc коронарной ангиопластики со стентированием показано при остром инфаркте миокарда длительностью до 12 часов, ранней постинфарктной стенокардии. Предикторами неблагоприятных исходов являются поздняя госпитализация, резистентность к консервативной терапии, множественное поражение коронарных артерий и
наличие симптомов острой сердечной недостаточности. Консервативная терапия в вышеуказанных случаях не оправдана. Хирургическая реваскуляризация миокарда является эффективным способом лечения больных ОКС с критическим многососудистым поражением коронарных артерий и механическими осложнениями инфаркта миокарда.
Выживаемость пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий в группе интервенционного лечения сопоставима с выживаемостью больных после хирургической реваскуляриэации миокарда. Однако возврат стенокардии и потребность в повторной госпитализации достоверно выше в фуппе инвазивной кардиологии.
Определенная часть больных с острым Q-волновым инфарктом миокарда умирают в период ожидания хирургической реваскуляризации, особенно при наличии многососудистого критического поражения коронарных артерий. В этих случаях наиболее оправдано выполнение гибридных вмешательств, что позволяет достоверно снизить летальность и провести аортокоронарное шунтирование в запланированные сроки.
У больных ОКС с развившейся острой сердечной недостаточностью (отек легких или кардиогенный шок) внутриаортальная баллонная контрпульсация позволяет уменьшить ее симптомы. Тем не менее, наряду с медикаментозной коррекцией и использованием систем вспомогательного кровообращения следует немедленно проводить коронарографию с решением вопроса о методе экстренного восстановления кровотока. Предварительная стабилизация клинического состояния не оправдана. Более того, выполнение экстренных эндоваскулярных процедур должно сочетаться с вмешательством на коронарной артерии, кровоснабжающей большую область жизнеспособного миокарда,
что будет способствовать быстрому восстановлению сократительной функции сердца.
При сопутствующей гастродуоденальной патологии (поверхностный гастродуоденит, эрозивный гастродуоденит) одновременное назначение дезагрегантов и противоязвенной терапии позволяет достичь желаемого уровня агрегации тромбоцитов и снизить риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.
Реализация результатов работы: Результаты
исследования внедрены и находят применение в клинической
практике клинико-диагностического отделения, отделения
рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и
сосудов, отделения сочетанного поражения коронарных и
периферических артерий, НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, а
также могут быть рекомендованы к использованию в других
кардиохирургических и кардиологических центрах,
кардиореанимациях больниц.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (С.-Петербург, 2002; Москва, 2003), VIII-XI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001-2004), международной конференции «Неинвазивная диагностика ишемической болезни сердца: настоящее и будущее» (Москва, 2001), V-VII ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. (Москва, 2000-2004), на объединенной научной конференции НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 29 апреля 2004 года).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, втом числе 1 монография, 1 глава в монографии, 2 главы в практическом руководстве, 10 статей.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 243 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы, 22 рисунка. Список литературы включает 332 источника: 76 работ отечественных и 256 - зарубежных авторов.
