Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Симптоматические (вторичные) эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (обзор литературы) 12
1.1. Эндоскопические дифференциально-диагностические признаки острой симптоматической язвы и острой язвы при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 14
1.2. Дифференциально-диагностические отличия симптоматических язв и эрозий от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки по совокупности клинических данных 16
1.3. Эрозивно-язвенные поражения Дьёлафуа 19
1.4. Стрессовые язвы и эрозии 26
1.5. Лекарственные язвы и эрозии 32
1.6. Эндокринные язвы и эрозии 41
1.7. Гастордуоденальные язвы и эрозии при некоторых других заболеваниях внутренних органов 45
1.7.1. Язвы и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, развившиеся на фоне заболеваний органов пищеварения 45
1.7.2. Язвы и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, развившиеся на фоне хронических обструктивных болезней лёгких 48
1.7.3. Язвы и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, развившиеся на фоне заболеваний органов сердечно-сосудистой системы 49
1.7.4. Язвы и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с сахарным диабетом 50
1.7.5. Язвы и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, развившиеся на фоне хронических заболеваний почек 50
1.7.6. Язвы и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, развившиеся на фоне других заболеваний 51
1.8. Желудочно-кишечное кровотечение 52
Глава 2 Материалы и методы исследования 56
2.1 Общая характеристика пациентов с острыми эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. Статистический анализ 56
2.2 Методика проведения эзофагогастродуоденоскопии 63
2.3 Методика проведения аргонно-плазменной коагуляции 64
Глава 3 Результаты исследования и их обсуждение 65
3.1. Результаты исследований 65
3.1.1 Эндоскопическая характеристика острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки 65
3.1.2 Частота выявления эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от клинического диагноза пациентов 84
3.1.2. Морфологические дифференциально-диагностические различия между отдельными вариантами острых поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки 89
3.1 .3. Желудочно-кишечное кровотечение - как осложнение симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки 99
3.1.4. Острое повреждение слизистой оболочки желудка по типу Дьёлафуа (клинический пример) 102
3.1.5. Симптоматические эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (клинический пример) 109
3.2. Обсуждение 111
Заключение 126
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список литературы 131
- Эрозивно-язвенные поражения Дьёлафуа
- Желудочно-кишечное кровотечение
- Эндоскопическая характеристика острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки
- Острое повреждение слизистой оболочки желудка по типу Дьёлафуа (клинический пример)
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
В гастроэнтерологии принято разграничивать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (как самостоятельное заболевание) и симптоматические (вторичные, острые) гастродуоденальные язвы и эрозии (Василенко В X, 1972) Исторически, одними из первых, кто описал вторичные язвы желудка, были В Curling (1842) - ожоговые острые язвы и Н Cushing (1932) - острые язвы желудка при опухолях мозга, после нейрохирургических операций, черепно-мозговых травм, G Dieulafoy (1898) - простая, острая язва Дьелафуа и A Douthwait (1938)- острые язвы желудка после применения ацетилсалициловой кислоты, R Zollinger и Е Ellison (1955) — острые язвы желудка, сочетанные с опухолью островков поджелудочной железы, не связанной с Р-клетками Вопросы, связанные с острыми послеоперационными гастродуоденальными язвами и эрозиями освещали Скрябин О Н (1994), Мизиев И А (1999)
Согласно классификации (Гребенев А Л, Шептулин А А, 1995) к симптоматическим язвам желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) относятся простая язва Дьелафуа (Exulceratio simplex Dieulafoy), стрессовые язвы, лекарственные язвы, эндокринные язвы, гастродуоденальные язвы при некоторых других заболеваниях внутренних органов (язвы желудка и ДПК, развившиеся на фоне заболеваний органов пищеварения, хронических обструктивных болезней легких, заболеваний органов сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваний почек, на фоне других заболеваний)
В настоящее время в мире отмечается значительное увеличение частоты острых эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК, а также связанных с ними осложнений (Лапина Т Л, 2003, Кулакова Е В, 2004, Kassem А М, 2004, RoUhauser С, 2005) Среди предрасполагающих факторов можно выделить рост тяжелого травматизма, развитие оперативной техники и анестезиологии, что позволяет проводить обширные, ранее невыполнимые операции, усовершенствование возможностей реанимации и интенсивного лечения больных, находящихся в критических
состояниях, широкое применение ульцерогенных лекарственных препаратов (Каратеев А Е, Насонов Е Л, 2006), улучшение диагностики гастродуоденальных язв и эрозий в результате применения современного эндоскопического оборудования
Кроме того, не снижается показатель случаев желудочно-кишечных кровотечений, источниками которых являются острые повреждения слизистой оболочки желудка и ДПК (Singh G, 2004, Laporte J, 2004, Sone Y , 2005, Шварц Г , 2005)
Весь спектр проблем, касающихся диагностики и терапии, симптоматических эрозивно-язвенных поражений, особенно значимо представлен в работе многопрофильного стационара, где присутствуют пациенты всех категорий, входящих в группы риска по их развитию
В ряду методов и средств ведения таких больных очевидна роль эндоскопической службы, организация работы которой должна строится с учетом выявления и лечения пациентов с острыми эрозивно-язвенными повреждениями желудка и ДПК
Таким образом, несмотря на длительную историю изучения симптоматических гастродуоденальных язв и эрозий, в рассматриваемой проблеме остаются нерешенными или требующими уточнения целый ряд вопросов К ним относятся удельный вес различных первичных причин в происхождении острых эрозивно-язвенных повреждений, эндоскопические и морфологические различия разных видов этих поражений, частота и интенсивность кровотечений при них, прогностическое значение симптоматических эрозивно-язвенных поражений в условиях современного многопрофильного стационара Освещению этих вопросов и посвящена наша работа
Цель исследования. Оценка значения и места гастроинтестинальной эндоскопии в диагностике и лечении симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях многопрофильного стационара
6 Задачи исследования:
Оценить и систематизировать эндоскопическую картину симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки
Изучить соотношение морфологических изменений у больных с эрозивно-язвенными поражениями с данными эндоскопии
Рассмотреть возможную зависимость развития эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов многопрофильного стационара от характера основного заболевания и\или клинического синдрома
Проанализировать частоту и интенсивность желудочно-кишечных кровотечений при симптоматических эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки и эффективность используемых методов лечения
Научная новизна.
Установлена высокая частота выявления острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при эндоскопическом обследовании больных, что существенно влияет на диагностическую и лечебную работу многопрофильного стационара Изучены особенности возникновения симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки Определена структура причин, вызывающих эти повреждения, связанных с конкретными нозологическими формами или клиническими синдромами Установлены степень и факторы риска развития кровотечений у больных данной группы Обоснована тактика ведения пациентов, имеющих острые гастродуоденальные язвы и эрозии, с приоритетом эндоскопических методов как средства диагностики и терапии Практическая значимость работы.
Доказана важность своевременной диагностики и точного определения вида острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки Обоснована необходимость тщательного индивидуального подхода к пациентам, получающим лекарственные препараты, в том числе нестероидные противовоспалительные средства,
обладающие побочными ульцерогенными свойствами Определено прогностическое значение острых гастродуоденальных эрозий и язв в развитии желудочно-кишечного кровотечения Выработана и предложена диагностическая схема ведения пациентов, входящих в группы риска по возникновению симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки Основные положения, выносимые на защиту.
Больные с симптоматическими эрозивно-язвенными поражениями составляют значительную часть среди эндоскопически обследованных пациентов многопрофильного стационара
Эндоскопическое и морфологическое исследования позволяют оценить характер поражения и его специфику
Являясь вторичными по отношению к основному заболеванию, возникшие симптоматические эрозивно-язвенные поражения способствуют утяжелению состояния пациентов и требуют тщательного прогнозирования и неотложных лечебных мероприятий
Четвертая часть острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается кровотечением различной интенсивности и требует экстренного эндоскопического вмешательства для диагностики и лечения
Апробация диссертации состоялась 9 июня 2007 года на совместной конференции кафедр гастроэнтерологии и эндоскопии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 3 в центральной печати Материалы диссертации докладывались на Девятой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003), 5-ом СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро - 2003» (Санкт-Петербург, 2003), 31-ой научной конференции Смоленской медицинской академии и Российского общества гастроэнтерологов (Смоленск, 2003) Объём и структура работы.
Диссертационная работа изложена на' 7 у страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и
методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 89 отечественных и 76 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 11 диаграммами и 20 рисунками
Эрозивно-язвенные поражения Дьёлафуа
В 1898 г. французский хирург Georges Dieulafoy впервые описал случай массивного желудочного кровотечения из язвенного, плоского дефекта слизистой оболочки проксимального отдела желудка небольших размеров. Дьёлафуа доказал, что источником кровотечения был аррозированный крупный сосуд, близко расположенный к слизистой оболочке желудка.
Патогенез. Простая язва Дьёлафуа (Exulceratio simplex Dieulafoy) поверхностное изъязвление, возникающее в результате аррозии петлеобразно извитых довольно крупных артерий подслизистой основы желудка. В 75 % случаев (по данным зарубежной литературы) располагается в проксимальном отделе желудка, около 6 см от кардии, на передней или задней (чаще) стенке.
Проявляется массивным кровотечением, угрожающим жизни больного [Савельев В. С, Буянов В. М., Балалыкин А. С, 1977].
Обнаружение крупных артериальных стволов в подслизистой основе определённых участков желудка может быть объяснено помимо явных аномалий некоторыми особенностями его кровоснабжения. Известно, что от крупных желудочных артерий, образующих перигастральный круг, отходят первичные ветви, которые, в свою очередь, делятся на вторичные и образуют субсерозное сплетение. Боковые ветви идут сквозь мышечную оболочку в подслизистую основу, из них формируется подслизистое сплетение, особенно хорошо выраженное в передней и задней стенках желудка, на малой кривизне оно отсутствует.
Работами D. Voth (1962) и др. было показано, что параллельно малой и большой кривизне желудка в 3-4 см от них располагается зона шириной 1-2 см, где первичные ветви желудочных артерий проходят, не разделяясь сквозь собственную мышечную оболочку в подслизистую основу, изгибаются в виде дуги, образуют сплетение, из которого ретроградно отходят сосуды, питающие мышечные слои. При образовании в этой зоне (D. Voth удачно называет её «сосудистой ахиллесовой пятой желудка») острых язв и эрозий, может произойти аррозия весьма крупного сосуда и массивное кровотечение. В то же время и само изъязвление может быть обусловлено давлением расширенных сосудов на слизистую оболочку [D. Voth, 1962].
Артерии окружены сопровождающими их мышечными волокнами. Им придают большое значение в фиксации сосудов и образовании так называемой стоячей петли. Это приводит к тому, что при аррозии артерии стенки её не спадаются, и не наступает инвагинации, обеспечивающей обычно спонтанную остановку кровотечения из аррозированных сосудов.
Язвы Дьёлафуа в последние годы стали называть болезнью Дьёлафуа [Fockens Р., Tytgat G. N., 1996]. Если считать, что причина их - порок развития, то можно действительно, говорить о болезни. Однако, если прав D. Voth с его концепцией «ахиллесовой пяты», то следует считать, что речь идёт об острой язве, но имеющей своеобразную локализацию. В пользу последней точки зрения свидетельствует описание случаев острых язв при длительной портальной гипертензии, которые морфологически не отличались от язв Дьёлафуа [Leone О., Zanelli М, 1997].
Не последнюю роль в патогенезе заболевания играют пептический фактор, механические повреждения слизистой оболочки желудка, пульсация подлежащих артерий, гипертоническая болезнь, атеросклероз, нарушения гормонального гомеостаза.
G. L. Juler (1984) к патогистологическим характеристикам синдрома Дьёлафуа относит:
1. Извилистая, диспластически изменённая артерия ниже собственной мышечной пластинки слизистой оболочки;
2. Большая толстостенная вена, соседствующая с артерией;
3. Отсутствие значительной воспалительной реакции в крае слизистого дефекта;
4. Утолщенная собственная пластинка слизистой оболочки;
5. Подинтимный фиброз в извитой артерии;
6. Потеря эластических волокон в близлежащей с некротизированным участком стенке артерии.
Расширенные сосуды в подслизистой основе находят и при сравнительно редком заболевании неясного генеза - антральной васкулярной эктазии («арбузный» желудок, «watermelon stomach»), впервые описанном в 1984 году [Jabbari М., Cherry R, Lough J, 1984]. Наблюдается преимущественно у женщин и нередко связано с аутоиммунными заболеваниями или заболеваниями соединительной ткани. Диагностируется обычно при часто рецидивирующих желудочных кровотечениях, приводящих к тяжёлой хронической железодефицитной анемии. При эндоскопии находят полосовидные гиперемированные повреждения слизистой оболочки, благодаря которым и появился описательный термин - арбузный желудок. Такая картина не совсем специфична и иногда может наблюдаться при гастрите, причём биопсия не всегда может выявлять морфологические признаки заболевания, которые хорошо видны при изучении препаратов резецированных желудков [Kruger R., Ryan М, 1987]. В отличие от синдрома Дьёлафуа, при этом заболевании имеется гиперплазия слизистой оболочки, фибромускулярная гиперплазия собственной пластинки и фибриновые тромбы в капиллярах. В то же время стенки расширенных сосудов не изменены.
Клиника. Клинически вышеперечисленные поражения желудка либо протекают бессимптомно, либо проявляются желудочно-кишечным кровотечением (струйным или в виде просачивания). Кровотечение из острых поражений Дьёлафуа часто «прерывистое», то есть под воздействием общих гемостатических трансфузий оно (кровотечение) может самостоятельно останавливаться на какой-то промежуток времени. В таком случае при эндоскопии можно видеть стигмы недавно перенесённого кровотечения, но источник обнаружить не удаётся, поэтому диагностика поражений Дьёлафуа может быть трудна для эндоскописта. По данным многих авторов (Norton I D, 1998; Lee Y Т, 2003; Romaozinho S М, 2004), около 30 % больных с такой патологией нуждаются в повторных эндоскопиях, прежде чем источник кровотечения будет обнаружен. В связи с этим в эндоскопической практике используют провокационные тесты, например с эфедрином, для быстрого обнаружения источника кровотечения и проведения надёжного эндоскопического гемостаза. Все подобные мероприятия проводят под контролем анестезиологов и реаниматологов. Эфедрин - симпатомиметик, стимулирует а-, Р-адренорецепторы, тем самым стимулирует сердечную деятельность и повышает систолическое давление, является периферическим вазоконстриктором (артерии, вены). Возможно, именно с этим кардиоваскулярным эффектом эфедрина связана «провокация» артериального струйного кровотечения из повреждения Дьёлафуа. Как было уже сказано выше гистопатологические характеристики поражений Дьёлафуа следующие: артерии в подслизистой основе извилистые, диспластически изменённые, в стенках сосудов мало циркулярных эластических волокон, определяется подинтимный фиброз в извитых артериях. Понятно, что использование эфедрина в качестве стимулирующего средства для обнаружения источника кровотечения при повреждениях Дьёлафуа не может быть рекомендовано всем пациентам, т. к. 40-60 % таких больных имеют сердечно-сосудистые заболевания [Brullet Е, 2005].
При хронической кровопотере эффективна эндоскопическая диатермокоагуляция сосудов. При использовании Nd.-YAG-лазера результативность лечения оказалась более высокой. Заболевание может рецидивировать, но повторные курсы такой эндоскопической терапии обычно оказывают хороший эффект [Gostout С. J., Ahlquist D. А., 1989].
М. П. Королёв, Т. А. Волерт (2006) приводят результаты обзора литературы по проблеме синдрома Дьёлафуа. По словам авторов, большинство статей, посвященных этому заболеванию, были опубликованы в конце 80-х, начале 90-х годов. Во всех публикациях идёт речь о поиске оптимального метода лечения при кровотечении из поражения Дьёлафуа. М. П. Королёв, Т. А. Волерт считают методом выбора для лечения такого рода кровотечения - оперативное вмешательство (прошивание стенки желудка до мышечного слоя капроновыми или шёлковыми нитями (не кетгутом!) с перевязкой кровоточащей артерии или иссечение патологически изменённых участков.
Желудочно-кишечное кровотечение
Важно ещё раз подчеркнуть, что острые симптоматические эрозии и язвы часто являются причиной желудочно-кишечных кровотечений и занимают (как причина) второе место после язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Проблема острых желудочно-кишечных кровотечений уже не одно десятилетие остаётся актуальной. Высокий уровень летальности [Чернов В. Н., 1998 - 70-90%; Мизиев И. А., 1999 - 35-80%, Фёдоров Е. Д., 2000 - Ю-35%] во многом определяется увеличением общего числа больных с желудочно-кишечными кровотечениями (со значительной долей пациентов пожилого и старческого возраста), сохраняющимися разногласиями по поводу показаний, сроков и объёма оперативного вмешательства. Кроме того, нередко желудочно-кишечное кровотечение является первым и единственным клиническим проявлением острого поражения желудка и/или двенадцатиперстной кишки [Панцырев Ю. М., Михалёв А. И., Фёдоров Е. Д., Кузеев Е. А., 2000].
В этой связи велика роль эндоскопической службы стационара, с помощью которой осуществляется:
- Диагностика источника, характера и активности желудочно-кишечного кровотечения;
- Возможность воздействия на источник кровотечения через эндоскоп и осуществление временного или постоянного гемостаза;
- Прогнозирование рецидива кровотечения и контроль эффективности проведённого эндоскопического лечения [Савельев В. С, Буянов В. М., Балалыкин А. С, 1977].
По данным эндоскопии различают следующие виды кровотечения, имеющие значение, как для диагностики, так и для выбора метода эндоскопического лечения (Forrest J. А., 1974):
- Продолжающееся в момент эндоскопического исследования кровотечение (т. п. Forrest I) для язвенных кровотечений (Forrest la - продолжающееся струйное аррозивное кровотечение, Forrest lb - продолжающееся капиллярное, в виде профузного просачивания, кровотечение).
- Остановившееся на момент эндоскопического осмотра кровотечение со стигмами (следами недавно перенесённого кровотечения) в дне и/или краях источника (Forrest II) для язвенных кровотечений (Forrest Па - видимый крупный тромбированный сосуд, Forrest lib - плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток, Forrest Пс - мелкие тромбированные сосуды в виде тёмно-коричневых или тёмнокрасных пятен).
- Отсутствие видимых признаков кровотечения (Forrest III).
Умеренные или массивные кровотечения часто наблюдаются из острых множественных эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки. При осмотре кровоточит вся поверхность слизистой оболочки. Слабое кровотечение чаще отмечается при единичных эрозиях и острых язвах, за исключением повреждения слизистой оболочки желудка по типу Дьёлафуа, при котором наблюдается струйное артериальное кровотечение.
Из сказанного выше следует: осложнением симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки является желудочно-кишечное кровотечение, которое требует неотложной эндоскопической диагностики и возможного лечения.
Таким образом, при многих заболеваниях внутренних органов могут возникать вторичные (симптоматические, острые) эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, патогенетически связанные с основным (фоновым) заболеванием.
Симптоматические гастродуоденальные эрозии и язвы отличаются стёртыми, малосимптомными, нередко атипичными клиническими проявлениями, характеризуются склонностью к осложнённому течению.
Характерно отсутствие язвенного анамнеза.
Острые симптоматические эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются причиной желудочно-кишечных кровотечений и занимают (как причина) второе место после язвенной болезни.
Кроме того, анализ литературы показал, что, несмотря на длительную историю изучения, в том числе эндоскопического, симптоматических (вторичных) эрозивных и язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, в рассматриваемой проблеме остаётся не решённым или требующим уточнения целый ряд вопросов,
К ним относятся: удельный вес различных первичных причин (заболеваний или мероприятий при интенсивной терапии\реанимации) в происхождении симптоматических эрозивных и язвенных поражения; эндоскопические и морфологические различия разных видов этих поражений; частота и интенсивность кровотечений при них; прогностическое значение различных симптоматических эрозивно-язвенных поражений в условиях современного многопрофильного стационара и ряд других. Освещению этих вопросов и посвящена наша работа.
Эндоскопическая характеристика острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки
При оценке эндоскопической картины, имеющейся у обследованных пациентов, мы использовали критерии, отвечающие общепринятым положениям международной эндоскопической классификации OMED. В соответствии с этим выявленные при эндоскопии изменения квалифицировались следующим образом:
1. Плоские или неполные эрозии эндоскопически определяли как поверхностные дефекты слизистой оболочки, не превышающие 0,5 см, с плоскими ровными краями, дно покрыто фибрином и\или гематином.
2. «Полные» или хронические эрозии выявляли как выбухания слизистой оболочки округлой формы, обычно более яркой окраски, чем окружающая слизистая оболочка, диаметром от 0,3 до 0,7 см с втяжением в центре.
3. Острые язвы представляли собой плоские, поверхностные дефекты слизистой оболочки размерами от 1 до 1,5 см с чёткими краями круглой, овальной, полигональной формами. Дно таких язв неглубокое, покрыто фибрином и некротическими массами, после отторжения которых - серо-красное. Иногда в дне виден аррозированныи сосуд или включения гематина.
Из таблицы следует, что большая часть вторичных поражений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта локализуется в желудке и представлена эрозиями (59%). Эрозии были плоскими (простыми) у 186 (63%) больных, «полными» - у 17 (6%) больных, и у 92 (31%) пациентов выявлены оба варианта эрозивных поражений желудка (см. диаграмму 6).
Симптоматические эрозивно-язвенные поражения желудка обнаружили у 177 (36 %) пациентов, среди них острые язвы желудка были выявлены в 170 (96 %) случаях, а язвы, сочетанные с эрозиями желудка - в 7 (4 %) наблюдениях.
Острые эрозии и язвы слизистой оболочки желудка были множественные и выявлялись в теле и антральном отделах.
Симптоматические эрозивно-язвенные поражения двенадцатиперстной кишки выявлены у 24 (5%) больных, из них у 18 (76%) пациентов острые эрозии и язвы ДПК были сочетаны с эрозиями желудка, у 5 (18%) человек определялись изолированные эрозии ДПК, а у 1 (6 %) пациента обнаружили изолированные острые язвы ДПК.
Острые эрозии и язвы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки также носили множественный характер и определялись в луковице и нисходящем отделах ДПК.
Результаты нашего исследования показали, что все пациенты с острыми эрозивно-язвенныи поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки (497 случаев) поступали для эндоскопической диагностики из различных отделений стационара. Распределение больных с симптоматическими ЭЯПЖ и ДПК по отделениям стационара в зависимости от клинического диагноза представлено в таблице 8.
Доля мужчин с вторичными острыми эрозиями и язвами значительно превышает 50% в отделениях хирургии, гнойной хирургии, реанимации, кардиореаимации, инфекционном отделении; доля мужчин в отделениях ревматологии, эндокринологии меньше 50%, в остальных отделениях стационара мужчины и женщины с симптоматическими ЭЯПЖ и ДПК распределились примерно одинаково с незначительным перевесом доли мужского населения.
Распределение пациентов по отделениям стационара в зависимости от среднего возраста больных с симптоматическими ЭЯПЖ и ДПК представлено в таблице 10 и диаграмме 7.
Из таблицы следует, что средний возраст пациентов, находящихся в отделениях хирургии, ревматологии, кардиохирургии, послеоперационном совпадает и находится в диапазоне 50-59 лет (средний возраст - 55 лет); средний возраст пациентов, находящихся в отделениях реанимации, кардиореанимации, блоке гнойной хирургии также совпадает и находится в возрастной группе 60-69 лет (средний возраст 66 лет); средний возраст больных с острыми ЭЯПЖ и 12 п. к. отделений кардиологии, терапии, эндокринологии, травматологии, приёмного определяется в диапазоне 40-49 лет (средний возраст - 47 лет). У части пациентов средний возраст оказался ниже - 25 лет (больные инфекционного отделения) и выше - 76 лет (пациенты блока интенсивной неврологии).
В примерно одинаковых соотношениях по половому признаку распределились пациенты с ИБС, стабильной стенокардией, гипертонической болезнью (ГБ), неврологическими заболеваниями, в том числе инсультами.
Соотношение пациентов в зависимости от клинического диагноза и возраста представлено в таблице 12 и диаграмме 8.
Острое повреждение слизистой оболочки желудка по типу Дьёлафуа (клинический пример)
Примером острого повреждения слизистой оболочки желудка подтипу язвы или эрози№ является простая- язва (изъязвление, эрозия),Дьёлафуа. В этой связи приводим, клинический случай; из практики? эндоскопического отделения ЦКБУД Президента РФ:
21.10 2005 во 2-е хирургическое отделение больницы поступил больной С - ий С. А., 1970 г.р. Предварительный диагноз после сбора анамнеза и физикалыюго обследования - хронический панкреатит в стадии обострения..
При ЭГДС: пищевод свободно проходим, рельеф его: не изменён; слизиста нижней трети отёчная, рыхлая; гиперемирована. Определяется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке натощак большое количество мутного секрета с примесью жёлчи. Складки желудка по большой кривизне, передней и задней стенкам резко утолщены, воздухом расправляются хорошо, перистальтика активная. По вершинам складок слизистая резко гиперемирована. Слизистая антралъного отдела «пёстрая», с очагами гиперемии. В верхней трети тела желудка по задней стенке, ближе к большой кривизне, на расстоянии около 5-6смоткардии определяется эрозия до 0,5 см в диаметре, плоская, с неглубоким дном, покрытым фибрином без признаков активного и стигм перенесённого кровотечения. Признаков перифокального воспаления нет. Привратник проходим, луковица двенадцатиперстной кишки широкая, слизистая луковицы и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки без особенностей.
При биопсии края эрозии (1 кусочек слизистой) открылось массивное струйное артериальное кровотечение. Выполнены орошение дефекта слизистой оболочки аминокапроновой кислотой, коагуляция поверхности субстрата аргоновой плазмой. Кровотечение остановлено. Риск рецидива кровотечения высокий.
Заключение. Катаральный рефлюкс-эзофагит 1 степени выраженности. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Поверхностный гастрит. Острая эрозия желудка по типу повреждения Дъёлафуа. Осложнение при инструментальной щипцовой биопсии -активное струйное кровотечение. Гемостаз осуществлён методом аргоно-плазменной коагуляции. Риск рецидива кровотечения высокий.
Больной был направлен в отделение общей реанимации для проведения консервативного лечения и активного наблюдения.
Результат гистологического исследования: в слизистой тела желудка поверхностный отёк, полнокровие, очаговые свежие кровоизлияния, скудная лимфоидная инфильтрация, гиперплазия папиллярного эпителия.
При ЭГДС от 23.10.2005: пищевод (см. протокол от 21.10.2005). В э/селудке натощак незначительное количество прозрачной жидкости. Складки желудка утолщены, гиперемированы по вершинам, воздухом расправляются хорошо, перистальтика прослеживается. Слизистая во всех отделах желудка с очагами гиперемии. В области бывшей эрозии определяется незначительный отёк слизистой, плоский посткоагуляционный некроз размером до 0,8 см. Признаков кровотечения нет,
Заключение. Катаральный рефлюкс-эзофагит 1 степени выраэ/сенности. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Поверхностный гастрит. Острая эрозия желудка по типу повреждения Дъёлафуа. Состояние после перенесённого э/селудочно-кишечного кровотечения (2-е сутки). Эндоскопический гемостаз.
В течение дальнейшего консервативного лечения клинических признаков оіселудочно-кишечного кровотечения не отмечалось.
При ЭГДС от 06.11.2005: пищевод свободно проходим, слизистая и рельеф его не изменены. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке натощак незначительное количество прозрачной слизи, распределена диффузно, по всем отделам. Складки желудка незначительно утолщены, воздухом расправляются хорошо, перистальтика активная. Слизистая во всех отделах желудка гиперемирована. В области бывшей эрозии определяется плоское красное пятно до 0,7 см. Признаков активного и\или стигм перенесённого кровотечения нет. Перифокалъного воспаления не отмечено. Луковица и нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки без особенностей.
Заключение. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Поверхностный гастрит. Острая эрозия желудка по типу повреждения Дъёлафуа. Состояние после перенесённого желудочно-кишечного кровотечения (от 21.10.2005). Эндоскопический гемостаз.
