Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Системная красная волчанка: современные аспекты течения и прогноза 12
1.2. Медицинская антропология и ее значение в клинической практике 27
1.3. Применение методов математического моделирования и компьютерных технологий при изучении системной красной волчанки 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Верификация диагноза системной красной волчанки и общая характеристика больных 38
2.2. Методика антропометрического обследования 47
2.3. Методика обучения компьютерных нейронных сетей 51
2.4. Методы статистического анализа 52
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Глава 3. Особенности клинического течения и предикторы рецидивов системной красной волчанки
3.1. Частота, причины и особенности клинического течения рецидивов системной красной волчанки на ранних этапах заболевания 55
3.2. Предикторы рецидивов системной красной волчанки на ранних этапах заболевания
3.3. Влияние рецидивов системной красной волчанки на характер течения волчаночного процесса 89
ГЛАВА 4. Структура соматотипов у женщин с системной красной волчанкой, особенности развития и течения рецидивов в зависимости от соматотипа 98
4.1. Структура соматотипов и антропометрическая характеристика женщин с системной красной волчанкой 98
4.2. Особенности клинического течения системной красной волчанки у пациенток различных соматотипов 113
ГЛАВА 5. Использование компьютерных нейронных сетей с целью выявления наиболее значимых параметров прогнозирования рецидивов системной красной волчанки 127
Заключение 139
Выводы 155
Практические рекомендации 157
Список литературы
- Медицинская антропология и ее значение в клинической практике
- Методика обучения компьютерных нейронных сетей
- Предикторы рецидивов системной красной волчанки на ранних этапах заболевания
- Особенности клинического течения системной красной волчанки у пациенток различных соматотипов
Введение к работе
Актуальность проблемы. На сегодняшний день системная красная волчанка (СКВ) является одним из самых сложных диффузных заболеваний соединительной ткани (Насонова В. А., 2001). Несмотря на то, что прогноз СКВ в последние годы значительно улучшился (Сентякова Т. Н., 2003; Urowitz М. В., 2000; Nived О., 2002), лечение этого заболевания остается весьма трудной задачей. Вопросы оценки характера течения СКВ и его прогнозирования на самых ранних стадиях болезни остаются актуальными.
С учетом волнообразного мультивариантного течения заболевания до сих пор имеются трудности в диагностике таких состояний при СКВ, как «ремиссия» и «обострение» (Александрова О.Л., 2001; Formiga F., 1999; Petri М. J., 1999; Mirzayan M.J., 2000). Возможные причины развития обострений СКВ проанализированы в ряде исследований (Иванова М.М., 2001; Kim W.U., 1999; Badsha Н., 2002; Gladman D.D., 2002), но остаются малоизученными вопросы предикторов обострений (Ананьева Л.П., 1988; Mittal С, 1999; Petri М., 1999), а также влияния развития обострений, особенно рецидивирующих, на дальнейший характер течения СКВ.
СКВ является генетически детерминированным заболеванием (Ракитянская И.А., 1998; Sestak A.L.; 1999; Koskenmies S., 2001), а в последние годы значительно вырос интерес к изучению влияния конституциональных особенностей организма на развитие и течение заболеваний. Исследований, посвященных изучению соматических типов у больных СКВ, а также их влиянию на характер течения болезни, в том числе и на возникновение рецидивов, до настоящего времени не проводилось. С учетом этиологических факторов развития СКВ, среди которых ведущее значение придается генетическим, гормональным и иммунологическим (Елисеева Л.Н., 1999; Ширинский B.C. 2004; Van Gerensven М., 1997; Lahita R. G., 1999; Tan L. K., 2002; ), исследование в конституциональном аспекте больных с СКВ является обоснованным и актуальным.
С учетом большого числа факторов, влияющих на характер течения СКВ, в том числе и на развитие рецидивов, с целью прогнозирования характера течения СКВ оптимально использование современных компьютерных технологий, в частности нейросетевого программирования.
В свете изложенного комплексное, проспективное исследование частоты, причин развития, особенностей клинического течения рецидивов и их влияния на прогноз СКВ на ранних этапах болезни с учетом конституциональных и клинико-лабораторных особенностей заболевания, а также прогнозирование их развития является актуальным и обоснованным. Своевременный учет факторов, имеющих неблагоприятное прогностическое значение, позволит индивидуализировать терапевтическую тактику и улучшить результаты лечения при данной патологии
Цель исследования
В проспективном исследовании изучить клинические и
ассоциированные с соматотипами особенности,ді]рйІй"ЯМі!ЙЕЙ течения
} БИ6ЛИОТИСА,
Ч»
) С Пет
О»
системной красной волчанки на ранних этапах развития патологического процесса для разработки прогностических критериев возникновения обострений заболевания.
Задачи исследования
-
Установить частоту и причины развития рецидивов системной красной волчанки, выделить клинико-лабораторные варианты рецидивов СКВ и проанализировать особенности их течения.
-
Выделить предикторы обострений СКВ и оценить влияние рецидивов на характер течения заболевания в процессе трехлетнего проспективного наблюдения.
-
Изучить конституциональные особенности у женщин с СКВ и их ассоциации с характером течения и развитием рецидивов заболевания.
-
Использовать методику компьютерных нейронных сетей для выделения наиболее значимых прогностических параметров с пелью прогнозирования рецидивов и характера течения системной красной волчанки на ранних этапах заболевания.
Научная новизна
Впервые проведено проспективное исследование у больных с СКВ, проживающих на территории Красноярского края, по изучению частоты и причин рецидивов на ранних этапах заболевания.
Проведена оценка значения ведущих клинических и лабораюрных проявлений в дебюте СКВ, влияющих на вероятность развития рецидивов на ранних этапах болезни. Выделены два основных клинико-лабораторных варианта рецидивов СКВ. Проведен анализ особенностей течения данных вариантов рецидивов и их влияния на харакіер течения на ранних этапах заболевания. Изучено влияние рецидивов на ближайший прогноз СКВ в процессе проспективного трехлетнего наблюдения.
Впервые изучены конституциональные особенности у женщин с СКВ и их влияние на характер течения заболевания.
В результате исследования на основе компьютерных нейронных сетей создана экспертная система прогнозирования развития рецидивов и характера течения СКВ на ранних этапах заболевания путем комплексной оценки возрастных, клинико-лабораторных и конституциональных параметров.
Практическая значимость работы
При оценке характера течения СКВ, в частности при прогнозировании рецидивов, рекомендуется использовать комплексный подход с учетом возрастных, клинико-лабораторных и конституциональных особенностей.
Выявление групп «риска» развития рецидивов у больных СКВ позволит более дифференцированно проводить профилактические и лечебные мероприятия, что будет способствовать улучшению прогноза СКВ
Предлагается к применению способ многофакторной оценки ближайшего прогноза у женщин с СКВ с использованием методики обучения компьютерных нейронных сетей. Собрана база данных, содержащая информацию о 213 пациентках, которая может использоваться в дальнейшем для программного обеспечения индивидуального прогнозирования рецидивов и исходов СКВ
Положения, выносимые на защиту
-
Частота развития и число рецидивов СКВ, их причины и характер течения ассоциируются с возрастом пациенток, характером течения волчаночного процесса, величиной индекса активности (SLEDAI), ИП и ведущими клинико-лабораторными проявлениями в дебюте заболевания. С учетом особенностей клинического течения рецидивов СКВ целесообразно выделение двух клинико-лабораторных вариантов: типичное обострение и обострение по типу волчаночного криза.
-
Оценка конституциональных особенностей больных СКВ с использованием методики соматотипирования может служить одной из важных характеристик для формирования группы больных, имеющих предрасположенность к неблагоприятному течению заболевания.
-
Методика компьютерных нейронных сетей позволяет выделить наиболее значимые критерии прогнозирования рецидивов и характера течения СКВ.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований внедрены в клиническую практику нефроревматологического отделения Краевой клинической больницы. Вытекающие из результатов исследования теоретические положения и практические рекомендации используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней №2 Красноярской государственной медицинской академии. По результатам работы оформлено и внедрено рационализаторское предложение «Способ прогнозирования характера течения и рецидивов системной красной волчанки у пациенток различных соматотипов» (№ 2387 от 02 декабря 2004г.). Разработаны методические рекомендации для врачей «Рецидивы системной красной волчанки (причины, особенности клинического течения и прогностические предикторы развития)».
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI Сибирской научно-практической конференции «Актуальные вопросы консервативной и инвазивной кардиологии» (Красноярск, 2001); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Краевой клинической больницы, (Красноярск, 2002); научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины. Новые технологии» (Красноярск, 2002); Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции (Абакан, 2002, Красноярск
2003); IV международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003); первом Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003); Всероссийской научной конференции «Доказательная медицина» (Красноярск, 2003); Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2003, 2004); на заседании Красноярского краевого научно-практического общества терапевтов (Красноярск, 2003); международном Российско-Японском симпозиуме (Ниагата, 2004).
Публикации
По результатам диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 14 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает в себя 125 отечественных и 168 иностранных источника, и 3-х приложений.
Медицинская антропология и ее значение в клинической практике
При оценке характера течения и активности волчаночного процесса в нашей стране в основном используются критерии классификации, которая предложена В.А. Насоновой [70, 71]. Зарубежные исследователи и в последнее время российские клиницисты используют для оценки активности волчаночного процесса предложенный ARA/ACR в 1992г. индекс активности СКВ SLEDAI [139, 178], а также индексы SLAM и ECLAM [158, 181, 256, 273, 281], которые помогают объективно оценить колебания активности волчаночного процесса в течение болезни. Наиболее распространенным в нашей стране и сопоставимым с классификацией В.А. Насоновой является определение активности по SLEDAI [4, 96].
Для оценки прогноза важным является не только уровень активности СКВ, но и наличие кумулятивного повреждения органов и систем у больных СКВ и, как следствие, уровень качества жизни больного. Международная Организация Сотрудничества Клиник Системной Волчанки (Systemic Lupus International Collaborating Clinics - SLICC) при содействии Американской Коллегии Ревматологов (ACR) разработала систему оценки поражения организма у больных СКВ - индекс повреждения (ущерба) (SLICC/ACR Damage Index) [179, 256].
Предлагается использование показателей SLEDAI и SLICC/ACR Damage Index для оценки активности СКВ в динамике на фоне патогенетической терапии и для прогнозирования течения заболевания [173, 139, 166, 177, 178, 181]. Доказано, что длительно сохраняющиеся высокие показатели индекса активности SLEDAI и высокие значения SLICC/ACR Damage Index в дебюте СКВ ухудшают жизненный прогноз [237, 250, 260, 261, 265, 269] .
Особый интерес представляет анализ различных признаков заболевания и влияния их на прогноз СКВ на ранней стадии заболевания. Своевременный учет факторов, имеющих неблагоприятное прогностическое значение, позволил бы индивидуализировать терапевтическую тактику на самых ранних этапах и улучшить результаты лечения. Еще в 50-60-е гг. проводились попытки прогнозирования течения СКВ с помощью выделения специфических маркеров [167, 222, 176]. В последнее десятилетие этому вопросу уделяется большое внимание как со стороны российских [31, 40, 53, 61, 108], так и зарубежных исследователей [182, 247, 267, 274, 280, 181]. Однако до настоящего времени нет единой комплексной системы прогнозирования характера течения СКВ, и работа в этом направлении остается актуальной.
Возрастной фактор в аспекте СКВ обсуждается давно, и в настоящее время доказано отрицательное влияние на прогноз развитие заболевания у женщин молодого возраста до 25 лет, в то же время у пожилых отмечено более мягкое начало и течение болезни [49, 108, 244]. Многими авторами признается, что наиболее неблагоприятный прогноз СКВ встречается в группе больных с началом болезни в возрасте до 25 лет [40, 235] и особенно у подростков в возрасте 14-18 лет [7, 28, 109]. Именно в молодом возрасте отмечается наибольшая активность СКВ, чаще развиваются люпус-нефрит, поражение ЦНС, кожные васкулиты на фоне злокачественного течения болезни [146, 213]. М.М. Иванова [41] предлагает использовать в качестве возрастной границы 40 лет, так как именно у больных старше 40 лет было отмечено улучшение выживаемости и, как правило, не требовалось проведение интенсивной терапии. Выявлен высокий уровень выживаемости в группе больных с дебютом заболевания в возрасте 10-12 лет. Но до настоящего времени нет единого мнения при определении четкой границы между «молодым» и «старым» возрастом, так как имеются большие вариации в уровне нормального старения как в физиологическом, так и психологическом аспектах. Поэтому необходимо решить экспертным путем вопрос о границе, разделяющей «молодых» и «старых» при СКВ.
Многочисленные исследования посвящены определению влияния на прогноз заболевания отдельных клинических и лабораторных проявлений СКВ. Люпус-нефрит - типичное проявление СКВ. Поражение почек на ранних этапах заболевания встречается у 50% больных, а с течением времени этот показатель увеличивается до 80% [145, 171]. Развитие волчаночного гломерулонефрита является неблагоприятным фактором для дальнейшего прогноза СКВ, особенно его нефротического варианта, что отмечается многими авторами [28, 90, 217, 259]. Так, у больных с нефритом 5-летняя выживаемость составила 54%, а без нефрита - 100% [35, 105, 228, 233]. Факторами, отрицательно влияющими на прогноз больных с волчаночным нефритом, являются протеинурия более 1г/л, повышение уровней артериального давления и креатинина сыворотки крови на ранних этапах заболевания [31, 41, 145, 205, 234]. Особенно неблагоприятным считается развитие волчаночного нефрита в дебюте и в течение первого года заболевания [99, 94, 141, 151, 259].
Поражение нервной системы (НС) также является одним из основных клинических признаков СКВ и может проявиться задолго до полисиндромной картины заболевания [198, 230, 283]. Влияние поражения НС на прогноз СКВ остается спорным. Доказано, что поражение НС при СКВ в период высокой активности по частоте смертельных исходов сопоставимо с поражением почек [31, 38, 195, 198, 252], но некоторые авторы при стабильном течении болезни отмечают отсутствие выраженного отрицательного влияния поражения ЦНС на прогноз СКВ [197,199, 205, 225]. Капилляриты, стойкий и выраженный синдром Рейно, распространенное ливедо также являются факторами неблагоприятного прогноза [25, 27].
Методика обучения компьютерных нейронных сетей
Охлаждение и развитие ОРВИ, как причина рецидива, встречались во всех возрастных группах и составили в группе юношеского возраста 23,0% случаев, в группах зрелого возраста 1 и 2 - соответственно 18,0% и 27,5% случаев, а в группе больных пожилого возраста - 40% случаев. Однако достоверных различий в группах не выявлено.
При анализе частоты случаев инсоляции, как причины обострений, в анализируемых возрастных группах выявлено, что наибольший процент рецидивов, связанных с инсоляцией, отмечался среди пациенток юношеского возрастного периода и зрелого возраста 1 (соответственно в 14,8% и в 12,4% случаев), а в зрелом возрасте 2 данная причина регистрировалась только в 5,0% случаев (р 0,05), В группе больных пожилого возраста данная причина обострений отсутствовала. Эта особенность связана с более активным образом жизни в молодом возрасте и определенными косметическими предпочтениями молодых женщин.
Обострения, связанные с присоединением сопутствующей патологии, в юношеском возрастном периоде встречались в 3,3% случаев, в зрелом возрасте 1 - в 4,5% случаев. В то же время в зрелом возрасте 2 и в пожилом возрасте частота случаев обострений, связанных с данной причиной, была значительно больше и достигла соответственно 20% (р 0,05; р 0,01) и 40% случаев (р 0,01). При этом отличался и характер сопутствующей патологии. В юношеском возрасте и зрелом возрасте 1 - это были туберкулез легких (1 случай), вирусный гепатит В и С (2 случая), пневмония (2 случая) и 1 случай оперативного лечения по поводу аппендицита, тогда как в старшей возрастной группе резко возрастало число случаев оперативного лечения, как триггера обострений (8 случаев): по поводу желчнокаменной болезни (4 случая), мочекаменной болезни (2 случая), миомы матки (2 случая) и только 1 случай развития туберкулеза легких и 1 пневмонии.
Беременность или роды, как причины, приводящие к развитию обострения, были выявлены в 4,6% случаев и регистрировались только у пациенток молодого возраста - в юношеском и зрелом возрасте 1, где они соответственно составили 8,2% и 4,5% случаев (р 0,05). При этом 90% пациенток были хорошо информированы о том, что беременность может значительно ухудшить течение болезни. Помимо вышеперечисленных особенностей молодых больных, в данном случае имеет значение отсутствие детей, рожденных до развития заболевания. В старшей возрастной группе эта проблема отсутствует, так как уже, как правило, имеются устойчивые семейные связи и дети, рожденные до развития заболевания.
Частота случаев рецидивов, связанных с нервными стрессами в группе пациенток юношеского возраста, составила 1,6%, в зрелом возрасте 1 данная причина регистрировалась в 5,6% случаев (р 0,05), а в зрелом возрасте 2 она регистрировалась в 7,5% случаев (р 0,05). У пациенток пожилого возраста данная причина отсутствовала.
Случаи рецидивов с неустановленной причиной, спровоцировавшей обострение, регистрировались во всех возрастных периодах, кроме пожилого возрастного периода, и достоверных различий между собой по частоте встречаемости не имели.
Таким образом, причины, провоцирующие обострение СКВ очень разнообразны и имеют определенные возрастные особенности, что важно для проведения адекватных профилактических мероприятий. Так, у пациентов юношеского возраста и зрелого возраста 1 (от 16 до 35 лет) большее значение необходимо уделять разъяснительной работе по использованию и возможным побочным эффектам препаратов патогенетической терапии, ведению правильного образа жизни, профилактике беременностей. В старшей возрастной группе - в зрелом возрасте 1 и пожилом возрасте (от 36 лет и старше) - необходимо делать акценты на профилактику развития сопутствующей патологии.
Общее число рецидивов составило 195 случаев, от 1 до 4 обострений за период наблюдения, т.е. в среднем 1,8±0,02 обострений на 1 больную, однако не все обострения однородны по характеру течения. С учетом вышеизложенного материала и значимости выделения такого проявления СКВ, как аутоиммунный волчаночный криз, дальнейший анализ особенностей клинического течения СКВ в группе больных с рецидивами заболевания позволил выделить два основных типа рецидивов: типичное обострение и обострение по типу аутоиммунного волчаночного криза (рис. 5). Из 106 пациенток с рецидивами СКВ в течение трех лет наблюдения типичное обострение диагностировано у 92 пациенток (86,8%), а у 14 пациенток (13,2%) обострения протекали по типу волчаночного криза. При этом у трех пациенток за время наблюдения имело место развитие повторных волчаночных кризов. Типичное обострение Обострение по типу ВК Рис.5. Частота различных вариантов рецидивов СКВ (п=106). В соответствии с современной классификацией ВК при рецидивах регистрировали следующие типы кризов: классический люпус-криз - 5 пациенток (35,7%), гематологические люпус-кризы - 7 пациенток (50,0%), реже диагностировали церебральные кризы - 2 пациентки (14,3%), абдоминальные люпус-кризы не регистрировались. При сравнении частоты встречаемости различных типов кризов в дебюте СКВ и при рецидивах заболевания выявлено, что классический люпус-криз, гематологические и церебральные люпус-кризы одинаково часто встречаются как в дебюте СКВ, так и при рецидивах заболевания (р 0,05). Для более детального изучения особенностей течения обострений СКВ в анализируемой группе пациенток мы провели оценку клинического течения различных вариантов рецидивов СКВ на момент последнего обострения и выявили следующие особенности (табл. 3).
Возраст пациенток с развитием рецидивов по типу ВК был достоверно меньше в сравнении с пациентками с типичными обострениями СКВ (р 0501). Величина показателя SLEDAI и ИП в группе с рецидивами по типу волчаночного криза также была достоверно выше, чем аналогичные показатели в группе с типичными обострениями заболевания (р 0,01-0,05).
Предикторы рецидивов системной красной волчанки на ранних этапах заболевания
У пациенток субатлетического соматотипа дебют заболевания примерно с одинаковой частотой встречается в юношеском возрастном периоде и зрелом возрасте 1 - соответственно 31,5% и 45,5%. В зрелом возрасте 2 имеет место тенденция к снижению частоты дебютов у женщин субатлетического типа - 22,7%, однако в сравнении с пациентками юношеского возрастного периода и зрелого возраста 1 достоверных различий не достигает (р 0,05). В пожилом возрасте дебюты СКВ у женщин субатлетического соматотипа не диагностировались. Достоверного влияния возраста на частоту дебютов у женщин данного соматотипа не выявлено.
Пик дебютов СКВ среди женщин эурипластического соматотипа приходится на зрелый возраст 1 и 2, где их частота достигает соответственно 30,4% и 56,5% (р 0,05) и значительно превышает аналогичный показатель в юношеском возрастном периоде - 13,0% (р 0,05; р 0,01) и в пожилом возрасте - 4,3% (р 0,01; р 0,01). Степень риска развития болезни у пациенток эурипластического соматотипа зрелого возраста 1 выше, чем в юношеском возрастном периоде в 2,9 раза (OR - 2,9; ДИ - 1,001-8,401), а в сравнении с женщинами пожилого возраста в 9,6 раза (OR - 9,6; ДИ - 2,045 45,349). Аналогичная тенденция прослеживается и у женщин эурипластического соматотипа зрелого возраста 2 с увеличением степени риска развития болезни в сравнении с женщинами юношеского возрастного периода в 7,3 раза (OR - 7,3; ДИ - 2,610-20,471), а в сравнении с женщинами пожилого возраста в 24 раза (OR - 24,0; ДИ - 5,100-110,902).
Частота дебютов СКВ у женщин неопределенного соматотипа имела тенденцию к увеличению в зрелом возрасте 2 и пожилом возрасте в сравнении с пациентками юношеского возрастного периода и зрелого возраста 1, однако достоверных различий не достигала.
Таким образом, проведенный анализ показал, что у женщин с СКВ имеются конституциональные особенности в сравнении с женщинами группы сравнения и популяции края. У пациенток с СКВ выявлено достоверно более высокие показатели ИМТ, абсолютных и относительных показателей жирового компонента и достоверное снижение аналогичных показателей мышечного компонента тела, что вероятнее всего обусловлено дисбалансом эндокринной формулы, лежащим в основе гормональной теории развития системной красной волчанки. Аналогичных исследований мы не встретили, однако единичные исследователи отмечают, что женщины с ИМТ более 22 кг/м2 имеют более высокий риск развития СКВ в сравнении с женщинами с более низким уровнем ИМТ [138].
Кроме того, проведенный анализ соматотипической диагностики показал, что риск развития данного заболевания выше у женщины пикнического, эурипластического и неопределенного соматотипов соответственно в 8,7, 1,6 раза и 5,5 раза, имеющих более высокие показатели ИМТ и жирового компонента тела. Риск развития заболевания ниже среди женщин стенопластического и атлетического соматотипов соответственно в 3,2 и 1,9 раза по отношению к группе сравнения, имеющих более низкие показатели ИМТ и величины жирового компонента тела.
Интересным является выявленная достоверная взаимосвязь частоты дебютов СКВ у женщин различных соматотипов с возрастным периодом, что подтверждает гормональную теорию развития заболевания и различия в эндокринной формуле у женщин различных соматотипов, которая может изменяться в течение жизни.
Максимальный риск развития заболевания у женщин стенопластического соматотипа регистрируется в юношеском возрастном периоде, а у женщин атлетического соматотипа в зрелом возрасте 1. Выявленная тенденция к увеличению числа дебютов СКВ у женщин пикнического, эурипластического и неопределенного соматотипов с увеличением возраста и жирового компонента тела еще раз свидетельствует о значительном влиянии эстроген/андрогенового дисбаланса на развитие данной патологии.
Обобщая полученные результаты исследования, следует отметить, что конституциональная и соматотипическая идентификация позволяет предположить развитие заболевания и, следовательно, расширяет возможности врача по проведению не только лечебно-диагностических, но и профилактических мероприятий для каждого конкретного пациента.
Особенности клинического течения системной красной волчанки у пациенток различных соматотипов
При оценке влияния развития ВК в дебюте заболевания на вероятность развития рецидива выявлено, что ВК в дебюте увеличивает риск развития рецидива СКВ в течение первых трех лет наблюдения в 5,7 раза в сравнении с пациентками с типичным началом болезни.
Большинством зарубежных авторов отмечается отсутствие влияния уровня SLEDAI при первичной диагностике на выживаемость пациентов [141, 227, 241]. В то же время отмечается влияние на прогноз СКВ суммарного счета SLEDAI в течение первого года наблюдения [237, 250, 261, 265, 269]. Единичные зарубежные исследователи [163, 226] отрицают влияние уровня SLEDAI при первичной диагностике на вероятность рецидива СКВ. Однако в проведенном нами исследовании выявлена тесная положительная связь уровня SLEDAI при первичной диагностике с вероятностью рецидива СКВ в течение первых трех лет заболевания. У пациенток с уровнем SLEDAI от 11 до 20 баллов увеличивается риск рецидива в сравнении с пациентками с уровнем SLEDAI до 10 баллов при первичной диагностике в 9,5 раза. Выявлена положительная связь между вероятностью рецидивов на ранних этапах заболевания и уровнем SLEDAI при выписке из стационара при первичной госпитализации, а также тесная отрицательная связь в случае снижения уровня SLEDAI при выписке от исходного на 50% и более. Следовательно, целесообразно использование оценки SLEDAI не только при госпитализации в стационар, но информацию о прогнозе может дать и изменение индекса SLEDAI при выписке из стационара на фоне приема подавляющей дозы патогенетической терапии.
Мультивариантный характер поражения при СКВ подразумевает наличие множества клинико-лабораторных маркеров, выявляемых при первичной диагностике, которые могут оказывать влияние на прогноз болезни, в частности, на развитие рецидивов уже на ранних ее этапах.
Проведенный нами анализ выявил достоверное отрицательное влияние на развитие рецидивов СКВ нефрита с нефротическим синдромом, протеинурии более 3,5 г/сут, снижения уровня клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин, гипертензионного синдрома, наличия АФЛС, поражения центральной и периферической НС, гемолитической анемии, тромбоцитопении, лейкоцитоза. В то же время не выявлено достоверного влияния на риск развития рецидивов СКВ в течение первых трех лет наблюдения, лейкопении, лимфопении, LE - феномена, уровня ЦИК и сиаловых кислот. Кроме того, наличие положительного ревматоидного фактора достоверно снижало вероятность развития рецидива СКВ.
При оценке влияния уровня SLICC/ACR Damage Index на вероятность развития рецидивов выявлено, что частота выявления «раннего повреждения» при первичной диагностике в группе с рецидивным течением болезни достигала 72,6%. При этом высокий уровень ИП (SLICC/ACR Damage Index) в дебюте СКВ оказывал значительное отрицательное влияние на вероятность развития рецидивов СКВ в течение трехлетнего периода наблюдения.
На исходы волчаночного процесса на ранних этапах заболевания оказывает влияние большое число факторов, в том числе и наличие или отсутствие рецидивов заболевания. Выявлено, что к концу трехлетнего срока наблюдения ни у одной пациентки не было возможности полностью отменить патогенетическую терапию. Только у 5,2 % пациенток диагностирована полная ремиссия с приемом поддерживающих доз патогенетической терапии и при отсутствии каких-либо признаков активности волчаночного процесса в течение последних 6 месяцев. У 16,1 % пациенток диагностирована неполная ремиссия на фоне сохранения минимальной активности волчаночного процесса и продолжающегося приема патогенетической терапии. Активность волчаночного процесса сохранялась у 71,4% пациенток. По данным зарубежных авторов, ремиссия с полной отменой патогенетической терапии в течение первых 5 лет болезни достигается у 9,3% - 25% пациенток [158, 163, 196]. Вероятность достижения ремиссии возрастает с увеличением продолжительности заболевания.
На современном этапе частота летальных исходов в течение первых пяти лет болезни, по данным различных авторов, не должна превышать 2-5% [204], тогда как в нашей когорте частота летальных исходов за три года наблюдения была несколько выше и составила 7,5% случаев. Данная ситуация в значительной степени связана со спецификой работы Краевой клинической больницы.
При оценке влияния рецидивов на исходы волчаночного процесса к концу периода наблюдения выявлено, что наличие рецидива увеличивало риск сохранения активности волчаночного процесса к концу трех лет наблюдения в 2,9 раза.
Имеются единичные публикации о влиянии повторных рецидивов СКВ на выживаемость пациентов [266]. По данным нашего исследования, выявлено, что в группе с рецидивирующими обострениями в сравнении с группой пациенток, имеющих одно обострение за трехлетний период наблюдения, риск летальных исходов возрастает в 5,8 раза. Кроме того, наличие одного рецидива за три года наблюдения снижает вероятность достижения ремиссии у пациентки в 8,8 раза, тогда как наличие двух и более рецидивов - в 25,3 раза.
