Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления о патогенезе атеросклерозе и ишемических повреждений миокарда 11
1.2. Современные подходы к лечению и профилактике ИБС 21
1.3. Физические основы и биологические эффекты электромагнитного излучения миллиметрового диапазона. Использование в клинической практике 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Программа и дизайн исследования 47
2.2. Методы диагностики и лечения, применявшиеся у больных ИБС 49
2.3. Общая клиническая характеристика больных 54
2.4. Методы статистического анализа 57
Глава 3. Сравнительный анализ влияния различных схем комплексной терапии на клиническое состояние больных стенокардией 62
3.1. Особенности клинического состояния при различных схемах лечения ИБС 62
3.2. Влияние комплексной терапии на толерантность к физической нагрузке 70
3.3. Особенности показателей липидного обмена 72
3.4. Особенности влияния КВЧ-терапии на динамику состояния центральной гемодинамики 74
3.5. Сравнение эффективности воздействия различных схем комплексной терапии на показатели систолической функции миокарда левого желудочка у больных стабильной стенокардией напряжения 92
3.6. Сравнение эффективности воздействия различных показателей различных методов комплексного лечения на показатели диастолической функции миокарда левого желудочка больных стенокардией 97
Глава 4. Особенности выживаемости и динамики рецидивов у пациентов стабильной стенокардией напряжения при использовании различных вариантов комплексной терапии 101
4.1.Динамика показателей смертности и выживаемости пациентов с ИБС при использовании различных вариантов лечения 103
4.2. Динамика нефатальных рецидивов ИМ у обследованных больных при использовании различных вариантов лечения 112
Заключение 121
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературных источников 133
Приложения 165
- Современные подходы к лечению и профилактике ИБС
- Особенности клинического состояния при различных схемах лечения ИБС
- Сравнение эффективности воздействия различных схем комплексной терапии на показатели систолической функции миокарда левого желудочка у больных стабильной стенокардией напряжения
- Динамика нефатальных рецидивов ИМ у обследованных больных при использовании различных вариантов лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца в связи с широким распространением продолжает оставаться одной из наиболее важных проблем теоретической и практической медицины. Её актуальность и социально–экономическая значимость определяются высоким уровнем заболеваемости, инвалидизации и смертности в первую очередь среди трудоспособного населения.
В настоящее время сердечно–сосудистые заболевания продолжают занимать лидирующее положение в структуре смертности развитых европейских государств (Sans S. et al., 2003). В нашей стране их удельный вес среди всех причин смерти составляет более 50%, что делает Российскую Федерацию европейским лидером по уровню смертности от этих заболеваний; при этом более 90% летальных исходов обусловлены развитием острого инфаркта миокарда или мозгового инсульта (Демографический ежегодник России: стат. сборник, 2004). Заболеваемость ИБС среди мужского населения в возрасте 50–59 лет составляет 19,5%, из них 11,5% – стенокардия напряжения. Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: от 2–5% среди мужчин в возрасте 45–54 лет до 11–20% в возрастной группе 65–74 лет, среди женщин, соответственно, – с 0,5–1,0% до 10–14% (Mittelmark M. B. et al., 1993; Smit E. et al., 2002). После перенесенного первого инфаркта миокарда стенокардия напряжения наблюдалась у половины больных (Kannel W. B. et al., 1972).
На основе целого ряда крупномасштабных эпидемиологических исследований в превентивной кардиологии разработана основная концепция факторов риска ИБС, главными из которых считаются дислипидемия, артериальная гипертензия, гиподинамия, избыточная масса тела, стресс и курение (Бехбудова Д. А. и соавт., 1996; Чазова Л. В. и соавт., 1999; Egger M. et al., 1999).
По данным Р.Г. Оганова и Г.Я. Масленниковой (2000), распространенность традиционных факторов риска развития ИБС за последние 20 лет в России существенно не изменилась по сравнению со странами Западной Европы, тогда как заболеваемость и смертность заметно увеличились.
Традиционно сложившееся и прошедшее оценку с точки зрения принципов доказательной медицины лечение стабильной стенокардии напряжения, основанное на применении патогенетических средств (моно – и динитраты, бета–адреноблокаторы, антагонисты кальция, дезагреганты и антикоагулянты), в некоторых ситуациях не позволяет достичь необходимого результата преимущественно у больных с длительным анамнезом, перенесших инфаркт миокарда и с клиническими признаками сердечной недостаточности. В некоторых случаях терапия невозможна из–за побочных эффектов назначаемых препаратов, плохой переносимостью медикаментозной терапии, и, что немаловажно в современных условиях, – их высокой стоимостью.
Одной из актуальнейших задач современной кардиологии является поиск новых эффективных методов терапии, позволяющих усилить и/или закрепить эффект, достигнутый рациональным назначением медикаментозной терапии. Это привело к тому, что во многих областях официальной медицины, в том числе и в кардиологической практике, все чаще используются такие немедикаментозные методы воздействия (перформированные физические факторы), как электромагнитное излучение миллиметрового диапазона (ЭМИ ММД) или излучение крайне высоких частот. Использование этого физического фактора с терапевтической целью получило название – КВЧ–терапия.
Благодаря таким эффектам ЭМИ ММД, как положительные изменения в системе гемостаза, реологии крови; повышение функциональной активности сосудистой стенки; стимуляция антиоксидантной защиты; нормализация иммунной реактивности организма; антигипертензивное действие, у больных ИБС улучшается микроциркуляция, уменьшается ишемия миокарда, улучшается его функция, возрастает толерантность к физической нагрузке (Ананьева Г.В. и соавт., 1994; Ганелина И.Е. и соавт., 1994; Паршина С.С., 1994; Лебедева А.Ю., 1996; Федулаев Ю.Н., 1996; Киричук В.Ф., Головачева Т.В., Карченова Е.В., 1999).
В доступной нам литературе не было обнаружено данных о влиянии на отдаленный прогноз течения заболевания курсов КВЧ–терапии в программах комплексной вторичной профилактики у больных стабильной стенокардией напряжения. Учитывая вышеизложенное, представляет интерес дальнейшее изучение клинической эффективности данного немедикаментозного метода лечения.
Цель исследования
Оценка клинического течения, динамики рецидивирования и смертности у больных стабильной стенокардией по данным проспективного наблюдения при комплексном лечении с использованием КВЧ–терапии.
Задачи исследования
-
Выявить особенности клинического течения заболевания у больных стабильной стенокардией на фоне различных вариантов КВЧ–терапии в сочетании с традиционным медикаментозным лечением.
-
Проанализировать изменения показателей липидного обмена у больных со стенокардией напряжения при различных вариантах КВЧ–терапии.
-
Оценить изменения основных параметров центральной гемодинамики и нагрузочных функциональных проб на фоне комплексного лечения с использованием КВЧ–терапии.
-
Проанализировать эффективность используемых методов КВЧ–терапии у больных стабильной стенокардией напряжения на основе оценки динамики ремиссии и смертности с использованием методов анализа выживаемости.
-
Разработать практические рекомендации по выбору оптимальной методики КВЧ–терапии в программе комплексной коррекции и профилактики осложнений у больных со стенокардией напряжения с использованием КВЧ–терапии.
Научная новизна исследования
Впервые на основе результатов длительного проспективного клинического наблюдения достаточно большой выборки больных стабильной стенокардией:
подтверждена клиническая эффективность КВЧ–терапии, потенцирующей результаты традиционного антиангинального лечения;
выявлены положительные изменения показателей центральной гемодинамики, толерантности к физической нагрузке, более выраженные при применении КВЧ–терапии с длиной волны 7,1 мм;
существенно повышены информативность и надежность верификации клинической эффективности различных методов лечения больных со стабильной стенокардией за счет дополнения традиционной оценки особенностей клинического течения заболевания элементами доказательной медицины – сравнительным анализом структуры причин смертности и данных статистического моделирования динамики фатальных и нефатальных рецидивов заболевания в отдаленном периоде наблюдения на основе методов анализа выживаемости;
проведен доказательный анализ влияния различных схем КВЧ – терапии на динамику ремиссии и показатели смертности больных со стабильной стенокардией напряжения;
определены и доказательно обоснованы преимущественные предпочтения в выборе длины волны при назначении КВЧ–терапии.
Практическая значимость
Рекомендовано к клиническому применению в составе комплексной программы лечения больных со стабильной стенокардией использовать КВЧ–терапию с длиной волны 7,1 мм. Обоснована целесообразность раннего ее назначения.
Показано, что данная методика достаточно хорошо переносится больными и способствует вторичной профилактике ИБС в отдаленном периоде заболевания.
Внедрение результатов исследования в практическую деятельность
Результаты исследования внедрены в работу планового кардиологического отделения стационара и амбулаторно–поликлинической службы медико–санитарной части Саратовского подшипникового завода, Комитета здравоохранения Администрации г. Саратова, специализированных кардиологических отделений и врачей – кардиологов амбулаторного звена муниципальных ЛПУ.
Материалы диссертации внедрены в учебно–педагогическую работу кафедры терапии ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Включение КВЧ–терапии с длиной волны 7,1 мм в программу комплексной терапии улучшает клиническое течение и прогноз больных стабильной стенокардией напряжения, позволяя расширить арсенал методов немедикаментозной терапии при осложненных формах заболевания.
-
Одним из механизмов терапевтического воздействия КВЧ–терапии с длиной волны 7,1 мм может являться его положительное влияние на систолическую и диастолическую функции миокарда.
-
Положительное влияние КВЧ–терапии с длиной волны 7,1 мм на параметры гемодинамики у больных стабильной стенокардией напряжения позволяет рекомендовать его как один из методов патогенетической коррекции хронической сердечной недостаточности и вторичной профилактики при ишемической болезни сердца.
-
Практические рекомендации по улучшению вторичной профилактики осложненных форм ИБС.
-
Методология комплексной оценки клинической эффективности комплекса лечебно – профилактических мероприятий у больных стабильной стенокардией.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Первом Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» – Москва, 2002; 4–й Международной научно–практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» – Москва, 2003; 5–й межрегиональной электронной научно–практической конференции с международным участием – Барнаул, 2003.
Результаты исследования представлены в 6 печатных работах, в том числе 2 информационно – методических письмах, утвержденных Министерством здравоохранения и социальной поддержки Саратовской области и Комитетом здравоохранения Администрации г. Саратова.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и 2 приложений. Список литературы содержит 130 отечественных и 82 зарубежных источника. Работа изложена на 178 страницах машинописи, иллюстрирована 19 таблицами, 10 рисунками.
Современные подходы к лечению и профилактике ИБС
Общими терапевтическими подходами у больных с верифицированной ИБС являются коррекция факторов риска, антиангинальное лечение, применение дезагрегантов и использование перформированных факторов. Эти подходы являются общепринятыми и обычно рекомендуются всем больным. Недавние исследования позволяют считать, что снижение уровня холестерина плазмы положительно влияют на ишемию миокарда у пациентов с подтвержденной ИБС: обследовали 40 человек с ангиографически верифицированной ИБС, повышенным уровнем ЛПНП и, по крайней мере, с одним эпизодом депрессии сегмента ST при ЭКГ-мониторировании. Методом случайной выборки пациенты помещались на диету с пониженным содержанием холестерина (разработанная Американской кардиологиче-ской ассоциацией) в сочетании с приемом ловастатина, либо плацебо. Через 6 месяцев у больных, получавших ловастатин, отмечались более низкие уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП, значительное уменьшение количества эпизодов депрессии сегмента ST. Уменьшения количества и продолжительности эпизодов ишемии авторы объясняли улучшением функции эндотелия (Casella G., et al., 2004).
Терапевтическая тактика, направленная на уменьшение общего времени ишемии, полное купирование эпизодов характерных смещений сегмента ST и транзиторных дефектов перфузии миокарда, по" данным сцин-тиграфии миокарда, включает применение медикаментозных средств (нитратов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция) и/или проведение реваскуляризации миокарда путем ангиопластики, либо коронарного шунтирования. Для сравнения эффективности различных препаратов в этом отношении у больных ИБС было проведено несколько рандомизированных контролируемых исследований.
Изучение влияния атенолола на ишемию миокарда - ASIST было первым рандомизированным плацебо-контролируемым исследованием, показавшим положительное влияние бета-адреноблокаторов на частоту возникновения ишемии миокарда и хорошие клинические результаты. В период исследования назначение атенолола в дозе 100 мг через 4 недели привело к существенному снижению количества и длительности эпизодов ишемии миокарда в сравнении с плацебо по данным 48-часового холтеров-ского мониторирования. Стабильный период течения заболевания без осложнений был более длительным у больных, получавших атенолол, при этом наиболее убедительным предикторов периода выживаемости без коронарных событий явилось отсутствие эпизодов ишемии при холтеров-ском мониторировании через 4 недели от начала лечения.
В исследовании Circadian Anti-ischemic Program in Europe — CAPE (Gold P.W., et al., 1998) изучалась эффективность амлодипиііа у больных со стабильной ИБС и более чем с четырьмя эпизодами ишемии по данным 48-часового холтеровского мониторирования. По сравнению с плацебо амло-дипин значительно уменьшал количество и длительность ишемических эпизодов и их последствий в виде тахикардии, повышении АД.
При изучении эффективности воздействия амлодипина и атенолола на выраженность ишемии миокарда, проведенного в Канаде (CASIS), пациенты со стабильной ИБС, выявленной при тредмил-пробе, были рандо-мизированы для назначения амлодипина и плацебо, атенолола и плацебо или комбинации обоих препаратов (Gregory Y.H., 1997). Результаты наблюдения показали, что амлодипин был более эффективен в отношении ишемии, возникающей в период физической нагрузки, в то время, как атенолол оказался более эффективным в плане уменьшения выраженности ишемии миокарда при амбулаторном наблюдении. Комбинация двух препаратов по эффективности была выше, нежели применение одного из них.
В работе по изучению влияния бисопролола на общее время ишемии, Total Ischemic Burden Bisoprolol Study - TIBBS, пациенты со стабильной стенокардией, положительными результатами нагрузочных тестов и более с чем двумя эпизодами транзиторной ишемии миокарда, по данным холтеровского мониторирования, рандомизировались для назначения бисопро-лола или нифедипина продленного действия. Уменьшение- выраженность ишемии, по данным нагрузочных тестов и холтеровского мониторирования, наблюдалось во всех трёх группах исследования, однако, комбинация препаратов была в большей степени эффективна, чем использование каждого в отдельности. Частота ежегодных конечных точек (смерть или нелетальные сердечно-сосудистые осложнения) не различалась между группами атенолола и нифедипина.
Основной работой по лечению бессимптомной ишемии считается «Пилотное исследование асимптоматической ишемии миокарда»(АС1Р) (DiMarko С, et al., 2000), так как только в нём проводилось сравнение эффективности медикаментозных и хирургических методов лечения больных ИБС. В исследование включались 558 больных с ангиографически подтвержденной ИБС и изменениями коронарных сосудов, с показаниями к проведению реваскуляризации или ангиопластики. Все пациенты по тактике лечения были разделены на несколько групп: 1) лечение, проводимое под контролем частоты и количества приступов стенокардии (183 пациента), 2) терапия, направленная на уменьшение выраженности ишемии мио-карда (183 пациента), 3) лечение, ориентированное на проведение реваскуляризации (192 пациента). Через 12 недель амбулаторная ишемия не выявлялась у 39% больных, тактика, лечения которой ориентировалась на количество приступов стенокардии, у 41 % больных группы, тактика, лечения которой была направлена на выраженность ишемии и у 55% больных группы хирургического лечения. Через год период выживаемости без сердечно-сосудистых осложнений был достоверно длительнее в группе больных, подвергшихся реваскуляризации, по сравнению с группами медикаментозного лечения (Rutherford J., Braunwald Е., 1992). Эти исследование позволяет сделать несколько важных выводов: реваскуляризация превосходит медикаментозное лечение по периоду без сердечно-сосудистых осложнений, между группами медикаментозного лечения не отмечалось существенных различий в периодах выживаемости. В сравнении двух медикаментозных режимов лечения было показано, что комбинация атенолола с нифедипином в большей степени уменьшает выраженность ишемии, чем комбинация дилтиазема и изосорбида динитрата.
Для лечения пациентов со стабильными формами ИБС широко используются пероральные и перкутанные формы нитраты. С начала 80-х годов прошлого столетия опубликованы результаты многих исследований, в которых показано, что после нескольких недель или даже дней приема нитратов обычного или ретардного действия их антиишемический и гемо-динамический эффекты ослабевают, причем развитие толерантности усиливается с нарастанием суточной дозы (Blann A.D., et al., 1997). Обычно рекомендуемый 8-12 часовой безнитратный период предотвращает развитие толерантности, но сердце больных в течение этого интервала оказывается «незащищенным» от ишемии (Аронов Д.М., 1995, Arato М., et al., 1986). Кроме этого, описаны результаты наблюдений, свидетельствующие о развитии «рикошетной» ишемии миокарда при прерывистом назначении нитратов, которая обычно носит безболевой характер, чем в данной ситуации является наиболее опасной (Вейн A.M., Поморцева И.В., 1999, Ляки-шев А.А. и соавт., 1991,Оганов Р.Г., Жуковский Г.С., 1987, Carney R.M., et al., 2000). Поскольку эпизоды ишемии могут возникать в любое время суток, использование нитратов в качестве монотерапии не может считаться приемлемым для подавления ишемии, по этой причине клиницисты рекомендуют использовать ретардные оральные формы органических нитратов в комбинации с бета-адреноблокаторами либо антагонисты кальция (Быстрова М.М., Бритов А.Н., 1999,Вёрткин А.Л. и соавт., 1989, 1995, Голиков А.П. и соавт., 1990, Кокурина Е.В. и соавт., 2000, Кондратьев В.В. и соавт., 2000, Симонова О.Н., Бондаренко Б.Б., 1991, Blann A.D., et al., 1997, Hansson G., et al., 2000).
Судя по некоторым исследованиям, можно предположить, что нитраты оказывают опосредованное воздействие на метаболизм миокарда через разгрузку сердца, способствую переводу липидов в углеводы (Inoue А. etal., 1999).
Как известно, бета-адреноблокаторы были предложены в качестве препаратов «первой линии» в лечении ИБС вследствие того, блокада или уменьшение симпатического влияния на сердце предупреждает появление зон низкой перфузии миокарда, вазоконстрикцию коронарных сосудов и снижению потребности миокарда в кислороде (Anischkow N.N., 1913, Hansson G., et al., 2000).
На настоящий момент установлено, что бета-адреноблокаторы, помимо влияния на показатели гемодинамики, непосредственно воздействуют на метаболизм миокарда, в частности, вызывают снижение потребления миокардом свободных жирных кислот, вызывают возрастание утилизации глюкозы и глутамата, а также экскрецию миокардом лактата, иными словами использование бета-адреноблокаторов приводит к увеличению клеточной энергии миокарда при неизменном потреблении кислорода и других субстратов метаболизма (Сидоренко Б.А., Грацианский Н.А., 1992, Мазур Н.А.,1988, Моисеев B.C., 1996).
Особенности клинического состояния при различных схемах лечения ИБС
Влияние различных схем комплексной терапии на состояние центральной гемодинамики у больных стенокардией сопровождалось рядом клинических изменений в состоянии пациентов. В частности, на фоне поддерживающего лечения было выявлено снижение интенсивности приступов, их продолжительности и уменьшение необходимых доз нитроглицерина во всех наблюдаемых группах, включая группу сравнения.
Для оценки эффективности различных вариантов терапии использовались следующие критерии: частота приступов стенокардии и суточная потребность в нитроглицерине.
Эффективность лечения считалась отличной при полном исчезновении ангинозных приступов и полной отмене нитроглицерина, при восстановлении толерантности к обычным физическим нагрузкам после курсового лечения.
Хорошим результат считался в том случае, когда число ангинозных приступов и суточная потребность в нитроглицерине уменьшались на 75% от исходного.
К пациентам с удовлетворительным результатом, были отнесены те у которых число приступов стенокардии и суточная потребность в нитроглицерине после лечения уменьшались на 50% от исходного.
Неудовлетворительными считались результаты, при которых состояние пациентов после курсового лечения существенно не изменилось, потребность в нитроглицерине после лечения уменьшалась менее, чем на 50% от исходного.
Следует отметить, что ни у одного пациента в процессе наблюдения не отмечался неудовлетворительный результат. Оценка клинической эффективности терапии по степени антианги-нального эффекта у пациентов различных групп представлены в таблице 3.1. Приведены данные сравнительного анализа за 5 - летний период наблюдения, так как в последующем численность пациентов начала снижаться по независящим от нас причинам, корректность дальнейших оценок была невелика.
В дальнейшем ангинозные приступы полностью купировались, потребность в дополнительном приеме нитроглицерина не наблюдалась.
У пациентов с хорошим лечебным эффектом (54,2%) снижение потребности в нитроглицерине на 50% происходило на 4-5 день от начала воздействия, и на 75%) к 10 дню и сохранялась в дальнейшем. Удовлетворительный эффект отмечался у 17,2% пациентов и к 10 дню уменьшалась на 50% от исходного уровня, сохранялась в дальнейшем.
Неудовлетворительный эффект имел место у 6,9%) пациентов, потребность в нитроглицерине снижалась до 19%, что было связано с длительным анамнезом, перенесенным в прошлом инфарктом миокарда.
Во второй группе наблюдения, получавших комплексную терапию по схеме 2, отличный лечебный эффект имелся у 13,8%) больных, хороший эффект - 45%, удовлетворительный - 20,6%, неудовлетворительный - 20,6%.
Среди пациентов группы сравнения отличный эффект от терапии не отмечался, хороший - 34,5%, удовлетворительный - 39,5% , неудовлетворительный - 27,6%.
При сравнительном анализе степени клинической эффективности отмечался более выраженный эффект в группе больных А. По отношению к группе сравнения у этих больных была достоверно большая доля случаев отличного и хорошего эффекта (р 0,05) и меньшая доля случаев неудовлетворительного эффекта (р 0,05). Кроме того, у пациентов группы В наблюдалось меньше случаев удовлетворительного эффекта (р 0,05). Эффектив-ность комплексной терапии превосходила эффективность медикаментозного лечения только по наличию случаев отличного эффекта (р 0,05).
Через год в группе А у 30% пациентов с отличным лечебным эффектом при назначении комплексной терапии потребность в нитроглицерине уменьшилась на 75%. В дальнейшем ангинозные приступы полностью купировались, и потребность в дополнительном приеме нитроглицерина не наблюдалась. У пациентов с хорошим лечебным эффектом (44,2%) снижение потребности в нитроглицерине происходило на 50% и в дальнейшем сохранялось, что на 10% меньше чем на первом году наблюдения - это связано с увеличением количества пацинетов с отличным эффектом. Удовлетворительный эффект отмечался у 16,8% пациентов и сохранялся в дальнейшем.
Неудовлетворительный эффект в группе А на втором году наблюдения не отмечался.
В группе В отличный лечебный эффект был отмечен у 24,3% больных, хороший эффект - 46,7%, удовлетворительный - 29%, неудовлетворительный эффект не наблюдался.
Среди пациентов группы сравнения отличный эффект от терапии не отмечался, хороший - 50,6%, удовлетворительный - 36,8%, неудовлетворительный - 12,6%.
При сравнительном анализе степени клинической эффективности более выраженный эффект отмечался в группе больных А . При сравнении с группой сравнения у этих больных было достоверное различие по сумме отличного и хорошего эффекта (р 0,05) и меньшему количеству случаев неудовлетворительного эффекта (р 0,05). Кроме того, у пациентов группы В наблюдалось меньше случаев удовлетворительного эффекта (р 0,05). Эффективность комплексной терапии превосходила эффективность медикаментозного лечения только по наличию случаев отличного эффекта (р 0,05).
Оценка клинической эффективности терапии на третьем году наблюдения по антиангинальному эффекту у пациентов различных групп показала, что в группе А у 33% пациентов с отличным лечебным зффеї-том при назначении комплексной терапии уменьшилась потребность в нитроглицерине на 75% и ангинозные приступы полностью купировались, й потребность в дополнительном приеме нитроглицерина не наблюдалась.
У пациентов с хорошим лечебным эффектом (45,2%) снижение потребности в нитроглицерине происходило на 50% и в дальнейшем сохранялось, что на 13% меньше чем на первом году наблюдения - это связано с увеличением количества пациентов с отличным эффектом. Удовлетворительный эффект отмечался у 12,8% пациентов и сохранялся в дальнейшем.
Неудовлетворительная эффективность в группе А на третьем году наблюдения не отмечался.
В группе В наблюдения отличный лечебный эффект имелся у 29,3% больных, хороший эффект - 50,7%), удовлетворительный - 20%, неудовлетворительный эффект не наблюдался.
Среди пациентов группы сравнения отличный эффект от терапии не отмечался, хороший - 58,6%), удовлетворительный - 30,8%), неудовлетворительный- 10,6%.
При сравнительном анализе степени клинической эффективности отмечался более выраженный эффект в группе больных А. При сравнении с группой сравнения у этих больных было достоверное различие по сумме отличного и хорошего эффекта (р 0,05) и меньшему количеству случаев неудовлетворительного эффекта (р 0,05). Кроме того, у пациентов группы В наблюдалось меньше случаев удовлетворительного эффекта (р 0,05). Эффективность комплексной терапии превосходила эффективность медикаментозного лечения только по наличию случаев отличного эффекта (р 0,05).
Оценка клинической эффективности терапии на четвёртом году наблюдения по антиангинальному эффекту у пациентов различных групп представлены в таблице 3.4.
В группе А у 49%о пациентов с отличным лечебным эффектом при назначении комплексной терапии по схеме 1 уменьшилась потребность в нитроглицерине на 75% и ангинозные приступы полностью курировались, и потребность в дополнительном приеме нитроглицерина не наблюдалась.
У пациентов с хорошим лечебным эффектом (40,2%) снижение потребности в нитроглицерине происходило на 50%о и в дальнейшем сохранялось, что на 13%) меньше чем на первом году наблюдения - это связано с увеличениєм количества пациентов с отличным эффектом. Удовлетворительный эффект отмечался у 10,8% пациентов и сохранялся в дальнейшем.
Неудовлетворительная эффективность в группе А на третьем году наблюдения не отмечалась.
Во второй группе наблюдения, получавших комплексную терапию по схеме 2, отличный лечебный эффект имелся у 41,3% больных, хороший эффект — 48,7%, удовлетворительный - 10%, неудовлетворительный эффект не наблюдался.
Среди пациентов группы сравнения отличный эффект- от терапии не отмечался, хороший - 68,6%, удовлетворительный - 25,8%), неудовлетворительный- 5,6%).
При сравнительном анализе степени клинической эффективности отмечался более выраженный эффект в группе больных А, чем в группе сравнения. У этих больных было достоверное различие по сумме отличного и хорошего эффекта (р 0,05) и меньшему количеству случаев неудовлетворительного эффекта (р 0,05). Кроме того, у пациентов группы В наблюдалось меньше случаев удовлетворительного эффекта (р 0,05). Эффективность комплексной терапии превосходила эффективность медикаментозного лечения только по наличию случаев отличного эффекта (р 0,05).
Сравнение эффективности воздействия различных схем комплексной терапии на показатели систолической функции миокарда левого желудочка у больных стабильной стенокардией напряжения
В проведенном нами исследовании определено положительное влияние немедикаментозных методов, применяемых в составе комплексного лечения больных стабильной стенокардией, на функциональное состояние миокарда. Выраженность влияния различных методов неодинакова. Средние показатели систолической функции миокарда у больных стенокардией, получавших терапию по различным методикам, приведены, а таблице 3.11.
В таблице 3.12. представлены данные о величине изменения систолических показателей центральной гемодинамики у больных стенокардией разных клинических групп.
В процессе наблюдения у больных исследуемых групп происходило достоверное нарастание фракции выброса ЛЖ, и величина изменения описываемого показателя была одинаковой, достоверно отличаясь от аналогичного у пациентов группы сравнения.
Изменения конечно-систолического объема ЛЖ к концу наблюдения было достоверным во всех группах, кроме группы сравнения, но в большей степени уменьшение КСО ЛЖ наблюдалось у больных, получавших КВЧ-терапию с длиной волны 7,1 мм. Величина изменения КСО омела достоверное различие с аналогичными показателями у больных, получавших КВЧ-терапию с длиной волны 5,6 мм и группой сравнения (р 0,05).
Ударный объем крови увеличивался (р 0,05) к концу наблюдения у всех групп, но только у пациентов, получавших КВЧ-терапию с длиной волны 7,1 мм, величина изменения ударного объема крови была достоверно выше, чем в группе сравнения (р 0,05).
Заметно отличалось влияние КВЧ-терапии с длиной волны 7,1 мм на среднюю скорость аортального кровотока. Она достоверно увеличивалась (р 0,05) у больных группы В, и снижалась (р 0,05) у наблюдаемых группы сравнения. КВЧ-терапия с длиной волны 5,6 мм не оказывала заметного влияния на среднюю скорость аортального кровотока - увеличение этого показателя не носило достоверного характера. При сравнении величина изменения средней скорости аортального кровотока во всех основных клинических группах была достоверно больше, чем в группе сравнения, а увеличение этого показателя в группе больных, получавших КВЧ-терапию с длиной волны 7,1 мм, было более выраженным, чем в группе больных, получавших КВЧ-терапию с длиной волны 5,6 мм.
Интегральная скорость аортального кровотока имела аналогичную динамику по группам, но преимущественного влияния КВЧ терапии с длиной волны 7,1 мм на этот показатель не выявилось. Во всех основных клинических группах величина изменения интегральной скорости аортального кровотока имела достоверные отличия от аналогичного показателя в группе сравнения.
В процессе наблюдения выявлялась разная реакция ЧСС и минутного объема крови на медикаментозную терапию. У больных стенокардией, получавших КВЧ-терапию с длиной волны 7,1 мм, уменьшилась ЧСС (р 0,05), что сопровождалось соответственно снижением минутного объема крови (р 0,05). Величина изменения минутного объема крови достоверно отличалась от аналогичного показателя в группе больных, которым применялась КВЧ-терапия с длиной волны 5,6 мм. Что достоверно отличалось от группы сравнения. При сравнительном анализе эффективности различных схем комплексной терапии больных стенокардией определено, что имеются некоторые особенности влияния их на сократительную функцию миокарда в зависимости от наличия клинических симптомов недостаточности кровообращения. Степень изменения некоторых систолических показателей в различных группах в зависимости от наличия недостаточности кровообращения представлено в таблице 3.13.
У больных стенокардией, получавших КВЧ-терапию с длиной волны 7,1 мм, фракция выброса увеличивалась независимо от наличия или отсутствия признаков недостаточности кровообращения. Изменения ФВ у пациентов с клиническими признаками недостаточности и без наличия достоверно не различалась. Повышение ФВ у больных стенокардией при назначении КВЧ-терапии с длиной волны 5,6 мм происходило достоверно как у пациентов с клиническими симптомами недостаточности кровообращения, так и без них, но прирост ФВ был достоверно выше у последних (р 0,05).
Изменение КСО ЛЖ было также достоверным и однонаправленным у больных стенокардией с признаками недостаточности кровообращения и без них, получавших КВЧ-терапию с длиной волны 7,1 мм. Выраженность этих сдвигов достоверно не отличалась. При назначении КВЧ-терапии с длиной волны 5,6 мм КСО ЛЖ достоверно уменьшался (р 0,05) лиші у больных без клинических признаков недостаточности кровообращения. Степень изменения КСО ЛЖ в обеих подгруппах имела достоверное различие.
Средняя скорость аортального кровотока в процессе наблюдения достоверно увеличивалась у больных стенокардией с признаками недостаточности кровообращения получавших КВЧ-терапию с длиной волны 7,1 мм. У больных без явлений недостаточности кровообращения увеличение было недостоверно. Одинаковая направленность изменений средней скорости аортального кровотока отразилась на достоверности различий величины изменения средней скорости аортального кровотока в наблюдаемых группах (р = 0,075). Иная динамика этого показателя к концу наблюдения была у больных, которым проводилась КВЧ-терапия с длиной волны 5,6 мм, увеличение этого показателя было достоверным и более выраженным у больных стенокардией без недостаточности кровообращения, а величина изменения в обеих подгруппах достоверно отличалась (р 0,05).
В процессе наблюдения отмечалась еще одна особенность влияния КВЧ-терапии с длиной волны 7,1 мм на центральную гемодинамику. Уменьшение минутного объема крови в этой группе у лиц без недостаточности кровооб-ращения было достоверно (р 0,05), а у больных с недостаточностью кровообращения достоверного изменения этого показателя не наблюдалось.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что воздействие ЭМИ ММД выбранных длин волн оказывает благоприятное влияние на систолические показатели центральной гемодинамики, тем самым, улучшая сократительную функцию миокарда. Наибольшее положительной воздействие оказывает КВЧ-терапия с длиной волны 7,1 мм независимо от наличия клинических признаков недостаточности кровообращения. Более того, у больных стенокардией с признаками недостаточности кровообращения положительный эффект проявляется в большей степени. КВЧ-терапия с длиной волны 5,6 мм улучшает систолические показатели в первую очередь у больных стенокардией, не имеющих клинических проявлений недостаточности кровообращения.
Динамика нефатальных рецидивов ИМ у обследованных больных при использовании различных вариантов лечения
Для проведения изолированной оценки динамики нефатальных рецидивов в исследуемых группах больных при расчетах были элиминированы случаи летальных исходов, а в качестве итогового сценария рассматривались повторные случаи острых коронарных событий (ИМ), закончившиеся наступлением очередной ремиссии. Результаты оценки динамики одного из основных параметров ремиссии - кумулятивной доли ремитентов (оценка параметров функции Каплана - Мейера) - приведены на рис. 4.5.
При оценке приведенных на рисунке результатов расчетов прежде всего обращает на себя внимание следующая особенность: если до 3 лет динамика рецидивирования ИМ в группах наблюдаемых больных была весьма сходной (от 6% до 8% рецидивов в год от общего числа больных), то в последующих интервалах наблюдения в группах В и С частота рецидивов сократилась в 2 - 2,5 раза, то среди больных, получавших КВЧ-терапию с длиной волны 7,1 мм (группа А) прежние темпы рецидивирования сохранялись в течение первых пяти лет наблюдения, посл чего частота нефатальных рецидивов в этой группе сокращалась в несколько раз, практически до нуля.
Аналогичная закономерность была выявлена и при анализе динамики мгновенного риска нефатального рецидива ИМ в группа; обследуемых больных (рис.4.6). На графиках приведены результаты расчетной оценки данного показателя в различные сроки наблюдения, причем сплошной линией показаны данные конкретных наблюдений, а прерывистой - графики экстраполирующей функции, отражающие динамику оцениваемого показателя.
Приведенные результаты расчетов свидетельствуют, что в группах В и С динамика мгновенного риска нефатального рецидива была сходной - в течение всего периода наблюдения данный показатель снижался, причем практически во всех интервалах наблюдения значения экстраполирующей функции в группе сравнения были в 1,5 раза ниже, чем в группе больных, получавших КВЧ-терапию 5,6 мм. В то же время, в группе пациентов, получавших КВЧ-терапию 7,1 мм, мгновенный риск нефатального рецидива в течение всего периода наблюдения возрастал.
На первый взгляд, данный феномен можно было бы интерпретировать как свидетельство отрицательного воздействия ЭМИММД. Тем не менее, подобный вывод представляется чересчур поверхностным, поскольку в контексте динамики остальных показателей (как будет показано ниже) подобные изменения функции мгновенного риска нефатального рецидива выглядят не столь однозначно негативными.
Далее была проанализирована динамика всех рецидивов (не фатальных и приведших к летальному исходу). На рис.4.7 приведены параметры оценки функции Каплана - Мейера.
Это подтвердила и статистическая проверка: при значении коэффициента хи = 2,627216 и числе степеней свободы df = 2 различия между группами недостоверны: р = 0,26886.
Принимая во внимание несущественную разницу суммарной динамики рецидивирования (летальные исходы + нефатальные рецидивы ИМ) в сравниваемых группах больных на фоне отмеченных выше различий динамики летальности, достаточно логичным представлялось предположение об изменении соотношения фатальных и нефатальных рецидивов за счет снижения смертности.
Говоря иными словами, под влиянием немедикаментозной коррекции могло происходить снижение частоты тяжелых (летальных) форм рецидивов, в результате чего заметно большее число пациентов вступало в средние и поздние интервалы наблюдения.
Чтобы проверить эту гипотезу, далее мы исследовали структуру рецидивов в различные сроки наблюдения (рис.4.8). Результаты анализа, приведенные на рисунке, не просто подтвердили эти предположения, но и оказались весьма показательными в плане интерпретации описанных выше данных.
Прежде всего, на диаграммах четко видна существенная разница характера рецидивирования изучаемой патологии на фоне различных схем лечения. В частности, уже в ранние сроки наблюдения (12 — 24 месяцев) в группах больных, получавших КВЧ-терапию, происходило заметное смещение в сторону менее тяжелых (не фатальных) форм рецидивов. Особенно заметным снижение доли летальных исходов в структуре случаев рецидивов было среди больных, получавших КВЧ-терапию с длиной волны 7,1 мм - доля летальных случаев в общем количестве рецидивов через 12 месяцев не превысила 20%, остальные случаи рецидивирования были не фатальными. В то же время, в группе сравнения соотношение летальных случаев и нефатальных рецидивов ИМ через год наблюдения составляло 9:1.
В дальнейшем, вплоть до истечения 48 месяцев наблюдения, в обеих группах больных, принимавших курсы КВЧ-терапии, опять — таки наблюдалось существенное смещение структуры рецидивов в сторону менее тяжелых форм.
Если сопоставить отмеченный феномен с описанным выше увеличением частоты нефатальных рецидивов у пациентов, получавших КВЧ-терапию, по отношению к аналогичному показателю представителей группы сравнения (рис. 4.5), а также, принимая во внимание сходную динамику суммарной частоты различных форм рецидивов (см. рис.4.7), становится ясно, что особенностью клинической динамики ИБС у лиц, получающих КВЧ-терапию, является не увеличение частоты рецидивов, как это могло показаться на первых взгляд, а смещение структуры рецидивов в сторону менее тяжелых форм (снижение тяжести рецидивирующих исходов) ИБС. В результате снижения смертности в первой половине наблюдения на фоне КВЧ-терапии (особенно с длиной волны 7,1 мм) происходил сдвиг периода наиболее активного рецидивирования изучаемой патологии и смертности на поздний период (после 4-5 лет наблюдения). Совершенно очевидно, что это также следует отнести к числу свидетельств положительного влияния ЭМИ ММД.
В ходе динамического наблюдения выявились различия временных параметров ремиссии в основных группах в зависимости от выбранного метода воздействия ЭМИ ММД. Оценка мгновенного риска рецидива (качественный параметр) указывает на вероятность развития события к началу каждого интервала наблюдения. Данный показатель в группе сравнения к 5 году наблюдения достигал 0,12, тогда как на том же временном промежутке в группе больных, получавших КВЧ-терапию с длиной волны 5,6 мм, он равнялся 0,05, а в другой основной группе (КВЧ-терапия с длиной 7,1мм) приближался 0,03, то есть, практически в 4 раза меньше, чем в группе сравнения. Иными словами, к 5 году наблюдения острое коронарное событие могло развиться у 3 из 100 больных, получивших курс немедикаментозной профилактики, тогда как на фоне базовой медикаментозной терапии рецидив заболевания в те же сроки возникал у 12 человек из 100 больных, страдающих стенокардией. В отношении другого показателя выживаемости -кумулятивная доля ремитентов (количественный параметр) наблюдалась схожая ситуация. Группа сравнения по истечению срої- . наблюдения находилась в худшей ситуации, так в 4 году наблюдения доля пациентов с безрецидивным течением равнялась 0,35 (35%), а в группе больных получавших КВЧ-терапию 5,6 мм этот показатель также равнялся 0,35 (35%).
И, наконец, доля ремитентов к 4 году наблюдения в группе с КВЧ-терапией 7,1 мм равнялась 0,65 (65%) и к 5 году наблюдения 0,5 (50%), то есть клиническое течение практически у половины больных в этой группе носило безрецидивный характер.
Результаты анализа плотности вероятности рецидива (временного параметра) показали, что в группе сравнения пиковые значения показателя приходились на 3,5 - 4 годы наблюдения, в группе КВЧ-терапии 5,6 мм также на 3,5-4 год, тогда как в группе с КВЧ-терапией 7,1 мм - 4-4,5 год наблюдения. Это может расцениваться как еще одно свидетельство положительного модулирующего влияния КВЧ-терапии "па временные параметры ремиссии в отдаленном периоде наблюдения больных со стенокардией напряжения.
Резюмируя в целом приведенные выше результаты анализа смертности и временных параметров ремиссии у наблюдавшихся больных, следует отметить целый ряд выявленных нами положительных эффектов воздействия КВЧ-терапии на прогноз и клиническое течение заболевания:
- повышение стабильности и длительности ремиссии;
- изменение структуры клинических вариантов рецидивов заболевания в сторону преобладания более легких, не фатальных форм;
- сдвиг периода максимальной интенсивности рецидивирования на более поздние сроки;
- снижение смертности, особенно в период до 3 лет наблюдения. Полученные факты убедительно подтверждают клиническую эффективность КВЧ - терапии как немедикаментозного метода коррекции и третичной профилактики осложнений у лиц с ишемическими повреждениями миокарда. В частности, показано ее статистически достоверное положительное влияние на стабильность и продолжительность ремиссии у больных со стенокардией напряжения как с признаками РЖ, так и без осложнений.
