Введение к работе
Актуальность проблемы
Нестабильная стенокардия (НС) - период обострения ишемической болезни сердца (ИБС), угрожающий развитием инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной смертью. Несмотря на лечение, возникновение повторных инфарктов миокарда и смерть от сердечно-сосудистых заболеваний в госпитальном периоде остаются на уровне 6-8%. Кроме того, частота их возникновения достаточно высока и при длительном наблюдении (6-8 % в год в течение последующих 2 лет) (Yusuf S. et al., 1998). Таким образом, существует необходимость выработки стратегии уменьшения как ближайшего, так и отдаленного риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений (Mehta S.R., Eikelboom J.W., Yusuf S., 2000). С целью единообразного подхода к этой категории больньж рабочей группой экспертов во главе с Е. Braunwald была разработана классификация нестабильной стенокардии, учитывающая "остроту" заболевания и наличие причин, способствующих его прогрессированию (Hamm C.W., Braunwald Е., 2000).
Данные клинических исследований свидетельствуют об увеличении тяжести нестабильной стенокардии от класса I к классу Ш (van Miltenbuig-van Zijl AJ. et al., 1995; Mann J.M. et al., 1998; Calton R. et al., 1998) и более тяжелом течении нестабильной стенокардии формы С по сравнению с формой В (Calton R. et al., 1998). В то же время не существует единого мнения о различии степени тяжести нестабильной стенокардии форм А и В, а, следовательно, и единого подхода к лечению больньж. Одни авторы описывают нестабильную стенокардию формы А как более "легкую" и предлагают ограничиться применением антиангинальных препаратов (Braunwald Е., 1998; Therox P., Fuster V., 1998; Verheugt F.WA., 1999). Другие авторы отмечают большую частоту возникновения инфаркта миокарда и внезапной смерти в течение последующего года при нестабильной стенокардии формы Апо сравнению с формой В (Scirica В.М., Cannon СР., McCabe С.Н., 2002). В то же время и те, и другие авторы не указывают, какая именно экстракардиальная причина была у больньж нестабильной стенокардией формы А. Разнообразные клинические проявления нестабильной стенокардии могут отражать различные патогенные механизмы в пределах атеросклеротической бляшки (Mann J.M., Kaski J.S., Pereira W.I., 1998). Следовательно, возможно различие основных звеньев патогенеза при нестабильной стенокардии форм А и В. Такими звеньями являются не только повышенная
прокоагулянтная активность крови, но и снижение антикдпоппніипіі' цінити і и
РОС НАЦИОНАЛЬНА*
реологические нарушения. | - —еиклиОТЕКА
Gtlmpftrpn/1
09 У»Ч*" 1^.-4
Протеин С (ПрС) и его кофактор протеин S (IIpS) — важнейшие естественные антикоагулянты, которые, наряду с антитромбином III участвуют в поддержании системного кровотока (Jespeisen J, 1996). Основным механизмом антикоагулянтного действия ПрС является расщепление факторов свертывания Va и Villa, ускоряющих две ключевые реакции системы свертывания крови - активацию фактора X и протромбина (Kisiel W. et al., 1977). Прв ускоряет инактивацию факторов Va и Villa, являясь кофактором протеина С (Walker F.J., 1981; Баркаган З.С., 1988). Имеются данные о независимых от ПрС противосвертывающих свойствах Прв, который способен связываться с факторами Va и Ха и напрямую тормозить фактор Ха (Heeb MJ. et al., 1994). Важную роль в нарушении антикоагулянтного действия системы протеина С может играть резистентность Va фактора к активированному протеину С (РАПС) (Dahlback В , CarlssonM., Svensson P.J., 1993)
Сведения о связи между наличием нарушений в системе протеина С и риском ишемической болезни сердца противоречивы, при этом недостаточно изучено, связаны ли нарушения с дефицитом протеинов С и S либо с резистентностью Va фактора к активированному протеину С. Одни исследователи приводят данные о низком уровне ПрС у больньж с перенесенным инфарктом миокарда (Cortellaro М. et al., 1992), другие не выявляют снижения уровня ПрС у больньж стенокардией по сравнению со здоровыми лицами (Затейщиков ДА, Аверков ОВ., Грацианский НА, 1991). По данным одних авторов, связь мутации V фактора с возникновением артериальных тромбозов не выявлена (Gardemann A et al., 1999; Boekholdt S. M. et al, 2001; Klaus J. et al., 2002). В то же время ряд авторов приводит данные о связи мутации V фактора с возникновением раннего инфаркта миокарда (Avellone G. et al., 2001; Csaszar A. et al., 2001; Cone O. et al., 2002).
Комплексного исследования нарушений в системе протеина С при нестабильной стенокардии в литературе встречено не было.
Несмотря на множество препаратов, применяемых для коррекции гемореологических нарушений, ни один из них не обладает доказанным влиянием на реологические свойства крови и важную составную аптикоагулянтного звена системы гемостаза - систему протеина С, вследствие чего становится актуальным поиск новьж средств воздействия на антикоагулянтную активность крови и гемореологию при нестабильной стенокардии. В связи с этим представляют интерес информационные методы воздействия, реализующие свое действие на молекулярном уровне, к которым относят электромагнитное излучение миллиметрового диапазона и воздействие сверхмалыми дозами лекарственных препаратов природного происхождения.
Цель исследования
Выявление особенностей клинического течения, показателей антикоагулянтного звена системы гемостаза и реологических свойств крови у больньж нестабильной стенокардией.
Задачи исследования
-
Выявить особенности клинического течения первичной и вторичной нестабильной стенокардии.
-
Исследовать показатели антикоагулянтного звена системы гемостаза, в том числе системы протеина С, у больньж первичной и вторичной нестабильной стенокардией.
-
Выявить особенности гемореологических параметров у больньж первичной и вторичной нестабильной стенокардией.
-
Исследовать влияние комбинированной медикаментозной терапии с использованием ЭМИ ММД, гомеопатического препарата "Пумпан" при их раздельном и совместном применении на клиническое течение, параметры антикоагулянтного звена гемостаза и реологические свойства крови у больньж нестабильной стенокардией.
-
Разработать для внедрения в практику критерии дифференцированного назначения курса ЭМИ ММД и гомеопатического препарата "Пумпан" в качестве дополнительных методов лечения при нестабильной стенокардии.
Научная новизна
Впервые установлено, что степень выраженности нарушений антикоагулянтного звена системы гемостаза различна при первичной и вторичной нестабильной стенокардии. У больньж первичной нестабильной стенокардией отмечено снижение активности физиологических антикоагулянтов, в то время как у больньж вторичной нестабильной стенокардией активность антикоагулянтов сохранена.
Впервые выявлено, что у больньж нестабильной стенокардией имеются нарушения в системе протеина С, степень которьж зависит от формы нестабильной стенокардии. Нарушения в системе протеина С не обусловлены резистентностью Va фактора к активированному протеину С.
Впервые обнаружено, что степень выраженности гемореологических нарушений различна при первичной и вторичной нестабильной стенокардии. При первичной нестабильной стенокардии выявлены умеренное повышение вязкости крови, агрегации эритроцитов, уменьшение степени доставки кислорода к тканям. При вторичной нестабильной стенокардии отмечены высокие значения вязкости крови, агрегации
эритроцитов, деформируемости эритроцитов и низкая степень доставки кислорода к тканям.
Впервые исследовано влияние совместного применения ЭМИ ММД и комплексного гомеопатического препарата "Пумпан" на клиническое течение нестабильной стенокардии, динамику реологических параметров и параметров антикоагулянтного звена системы гемостаза.
Практическая значимость
-
Изучены особенности клинического течения, реологических параметров и параметров антикоагулянтной защиты при первичной и вторичной нестабильной стенокардии.
-
Предложен алгоритм назначения того или иного дополнительного метода лечения в зависимости от формы нестабильной стенокардии.
Положения, выносимые на защиту
-
Клиническое течение первичной и вторичной нестабильной степокардии имеет свои особенности. Первичная нестабильная стенокардия характеризуется более высоким удельным весом безболевой ишемии миокарда и менее выраженным антиангинальным эффектом терапии по сравнению со вторичной нестабильной стенокардией. Наличие экстракардиальной причины при вторичной нестабильной стенокардии, в данном случае кризового течения артериальной гипертензии, не приводит к более тяжелому течению заболевания. Стабилизация состояния при вторичной нестабильной стенокардии обусловлена устранением экстракардиальной причины.
-
Степень выраженности нарушений антикоагулянтного звена системы гемостаза и реологических свойств крови различна при первичной и вторичной нестабильной стенокардии. При первичной нестабильной стенокардии выявлены реологические нарушения и снижение антикоагулянтной защиты, при вторичной нестабильной стенокардии отмечены нарушения реологических свойств крови, активность антикоагулянтов сохранена.
-
Использование КВЧ-терапии и гомеопатического препарата "Пумпан" в комплексном лечении нестабильной стенокардии повышает клиническую эффективность общепринятого медикаментозного лечения, улучшает реологические свойства крови и повышает активность основных антикоагулянтов, что позволяет отнести их к методам патогенетической терапии данного заболевания.
Внедрение результатов исследования Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре терапии факультета повышения квалификации и профессиональной
переподготовки специалистов Саратовского государственного медицинского
университета. Результаты работы внедрены в практику лечения больньж нестабильной стенокардией в кардиологических отделениях ММУ "МСЧ СПЗ-3" г. Саратова. Апробация работы и публикации
Основные положения работы и результаты исследований были доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции «Вопросы гомеопатии в современной медицине» (Саратов, 2001,2002,2003), ХП международной гомеопатической конференции (Москва, 2002), Второй Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (Саратов, 2002), ХШ международной гомеопатической конференции «Развитие гомеопатического метода в современной медицине» (Москва, 2003), XII Российском симпозиуме с международным участием "Миллиметровые волны в медицине и биологии" (Москва, 2003), XIV международной гомеопатической конференции "Развитие гомеопатического метода в современной медицине" (Москва, 2003), ХГХ съезде физиологического общества им. И.П. Павлова (Екатеринбург, 2004), на расширенном заседании Ученого Совета Саратовского ПИИ кардиологии МЗ РФ с кафедрами Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2004).
По теме диссертационного исследования опубликованы 14 работ. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственньж исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 157 названий трудов отечественных и 264 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 35 рисунками.
